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INSULINAS TRATAMENTO DM

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INSULINAS – AULA ENDÓCRINO 4
Assim como o cortisol, a insulina é vital para a sobrevivência. 
90% da DM1 tem controle inadequado (HbA1c >7%) e DM2, 15%.
**Na fase I ocorre o pico de secreção de insulina pré-armazenada.
Os picos de insulina ocorrem após a ingesta de carboidratos.
Condições clinicas que exigem a insulinoterapia: 
Emagrecimento rápido (sinal especifico)
Falha dos agentes orais
Hiperglicemia grave ou cetonemia (indica DM-1)
Doença renal ou hepática (são CI para remédios via oral)
Gravidez
Infecção grave
Cirurgia
Pós IAM ou AVC
Hospitalização/evento medico associado ao diabetes.
No DM a hiperglicemia e a disfunção da célula beta são progressivas.
Insulinas: insulina basal liberada pela veia pancreática, sendo sempre produzida, mesmo em jejum e insulina pós prandial.
Ultra rápida é analoga (molecula diferente mas função é a mesma). Rápida é igual a nossa insulina. NPH (regular/rapida + protamina = diminui velocidade de solução. 
Ultra lenta: tresiba sem pcio, comoda, não tem muita variação no sangue, menor risco de hipoglicemia por não ter pico, ao contrário da ultra rápida.
Insulina aplicada SC como eczamero, se transforma em dimero e depoois em monomeros, sendo absorvidos pela rede capilar, essa velocidade de transformação é que caracteriza a velocidade de absorção insulinica. 
NPH: tem-se que misturar para homogeneizar a mistura; encontra-se no SUS, tem variação enorme de ação no mesmo individuo, tem risco de hipoglicemia. Administração >1x/dia.
Glargina: tem uma menos variação, mais constante. Administração 1x/dia.
Pré-misturas: maior comodidade. Deixa a desejar quando se faz necessário o ajuste de dose, visto que a proporção é fixa.
	MISTURAS
	INÍCIO
	AÇÃO MÁXIMA
	AÇÃO EFETIVA
	DURAÇÃO MÁXIMA
	90/10
90% NPH/10% IR*
	0,5 – 1
	Duplo pico
	10 – 16
	14 – 18
	80/20
80% NPH/20% IR*
70/30
70% NPH/30% IR*
	05 – 1
0,5 – 1
	Duplo pico
Duplo pico
	10 – 16
10 – 16
	14 – 18
14 – 18
	50/50
50% NPH/50% IR*
	0,5 – 1
	Duplo pico
	10 – 16
	14 – 18
	MIX 25
75% NPH e
25% Lispro
	2 – 4
<0,25
	6 – 10
0,5 – 1,5
	10 – 16
3 – 4
	14 – 16
4 – 6
 IR é insulina regular/rápida.
Metas TTO DM:
ARMAZENAMENTO:
DEVEM SER MANTIDAS REFRIGERADAS ENTRE 2 E 8°C (ENQUANTO NÃO FOREM ABERTAS) são proteínas que podem ser desnaturadas quando congeladas ou >30ºC.
UMA VEZ ABERTAS, PODEM SER MANTIDAS EM TEMPERATURA AMBIENTE E USADAS EM 30 DIAS diminui a potencia. 
AS INSULINAS SÃO AFETADAS PELAS MUDANÇAS DE TEMPERATURA
AS MISTURAS PREPARADAS PELOS PACIENTES PODEM FICAR REFRIGERADAS POR 21 A 30 DIAS
AS INSULINAS DEVEM SER PROTEGIDAS DA LUZ SOLAR DIRETA
DEVEM SER DESCARTADOS FRASCOS COM ASPECTO ANORMAL
USO INDIVIDUAL
Instrumentos disponíveis para aplicação: seringas com agulha acoplada, canetas injetoras e bombas de infusão.
Armazenamento: Permanecer em temperatura ambiente por 28 dias. Durante o transporte as insulinas podem ser mantidas em condições não refrigeradas, desde que não expostas ao calor ou frio excessivo.
Deve-se sempre obedecer o rodízio entre os locais de aplicação (face posterior do braço, abdome 2 dedos longe do umbigo, lombar, glúteos, face anterolateral da coxa), sempre fazendo uma prega cutânea – evitando um desconforto e a lipodistrofia (atrasa a absorção da insulina). 
Fatores que afetam a absorção de insulina: 
Exercício ou massagem no local da aplicação aumentam a velocidade de absorção;
Temperatura
Dose (U/kg/dia) - doses maiores atrasam a absorção e aumentam tempo de ação
Local de aplicação - mais rápido no abdômen (menos relevante com R e glargina)
Lipohipertrofia - atrasa absorção
Preferir abdome durante o dia (não exercita) e membros durante a noite (não exercita).
Sucesso da insulinoterapia:
EDUCAÇÃO do paciente; 
Escolha do esquema que melhor se adapte ao paciente;
Tratamento da hipoglicemia
Medições frequentes da glicemia capilar.
Perfil insulínico durante as 24h (sensibilidade à insulina é diferente ao longo do dia).
Necessidade “< > < >”
1ª parte da noite (00h – 3h) mais susceptível à hipoglicemia.
AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA POR GLICEMIA CAPILAR NO DM-1GLICEMIAS PRÉ-PRANDIAIS
(Desjejum, almoço, lanche, jantar)
Avaliam a dose de insulina basal
 GLICEMIAS PÓS-PRANDIAIS
 (Pós-desjejum, pós-almoço, pós-lanche, pós-jantar; 2h após qualquer refeição)
Avaliam as doses de insulinas de ação rápida ou ultra-rápida
MADRUGADA (~3h)
Avalia a dose basal noturna
ESQUEMAS
**Ver slides. 
Insulina basal Bedtime, usado como começo e acompanhando até precisar adicionar outras. 0,1-0,2 U/Kg/noite e ajuste de dose de 10%/semana. Sempre iniciar com dose menor. Dose noturna diminui a gliconeogenese hepatica, diminui o ganho de peso e diminui a hipoglicemia.
Glicemia pré-prandial Ok com HbA1c alterada hiperglicemia pós-prandial = entrar com UR ou com insulinemia plena (0,5U/Kg da basal 2/3 da dose pela manha e 1/3 a noite)
Basal-plus = Basal a noite e PP café (refeição mais importante); Insulina mais intensiva = 2 PP + 1B a noite; Insulina intensiva = 3PP + 2B; Opção de insulinização basal com 3 aplicações para evitar pico de glicemia. 
Esquema 9 = 3 PP + 3B; Esquema 12 = 1 glargina + 3PP.
Deve utilização agulhas para a administração de menor calibre possível (4mm).
Bomba de infusão: melhor TTO para DM-1, com sensor de monitorização continua e aplicação de insulina, funciona como pancreas artificial = novo CGMS 
INSULINOTERAPIA NO DM-1
Objetivos:
Níveis de HbA1c ............................................:	6% a 7%
Glicemias de jejum e pré-prandiais .............:	entre 70 mg/dl e 120 mg/dl
Glicemias pós-prandiais ...............................:	<160 mg/dl
Sem aumentar o risco de hipoglicemia
O TRATAMENTO INTENSIFICADO CONSISTE EM REALIZAR A SUBSTITUIÇÃO INSULÍNICA, IMITANDO DE FORMA DINÂMICA A SECREÇÃO PANCREÁTICA, UTILIZANDO DIFERENTES ESQUEMAS TERAPÊUTICOS ADAPTADOS ÀS NECESSIDADES DE CADA INDIVÍDUO. A ANTERIOR CONTEMPLA A UTILIZAÇÃO DE DOSES BASAIS E PRÉ-PRANDIAIS
CONDUTA DO TTO DM-2 APÓS FALHA EM HIPOGLICEMIANTES ORAIS.
A escolha do medicamento deve levar em conta:
os valores das glicemias de jejum e pós-prandial
da HbA1c;
o peso e a idade do paciente;
a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas;
as possíveis interações com outros medicamentos (menores com insulina); 
 reações adversas e as contra-indicações.
A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. 
Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêutico não ocorra, nem contraindicações a seu uso.
A insulinização pode ser necessária a qualquer momento durante a evolução do DM2 e mesmo no momento do diagnóstico.
A utilização da insulina é menos frequente do que deveria e seu início tende a ser tardio inércia terapêutica por ter muitas opções terapêuticas, risco de hipoglicemia e ajustes de doses.
Medo da picada
Medo de hipoglicemia
Significaria gravidade da doença
Aumentaria o risco de complicações
Dificultaria a rotina diária 
Dificuldade de manejo
Falta de conhecimento
Medo da hipoglicemia
Para BMI 29 kg/m e peso corporal entre 70-100 kg: a dose de insulina NPH ao deitar é de 0,2 – 0,5 U/kg peso. Em indivíduos obesos o requerimento pode ser maior.
Iniciar e ajustar a dose de insulina ao deitar ou antes de jantar ( 21h) em função da glicemia de jejum pela manhã. A automonitorização da glicemia de jejum é necessária.
ESQUEMA 1: eficaz em 70% dos diabéticos descompensados. 
◊ A dose inicial: 10 U-15U ou 0,2 U/kg/dia 
◊ Fazer ajustes até atingir glicemia de jejum inferior a 100-120 mg/dL, na ausência de hipoglicemias.
Titulação = adicionar 2 unidades a cada 3 dias até alcançar a meta de A1C < 7%.
ESQUEMA 2 = insulina basal + PP
ESQUEMA 3 = insulina basal + 2PP
ESQUEMA 4 = insulina basal + 3PP
DOSE PLENA:
Em pacientes nos quais não se alcançam os objetivos do controleglicêmico e/ou com perda de peso espontânea apesar de terapêutica adequada iniciar insulina
Dose em U/kg de peso: 0,2 – 0,5 U/kg/peso/dia, em obesos pode chegar a 1 U/kg/peso/dia.
Distribuição da dose diária calculada: 2/3 pela manhã e 1/3 à noite, ao deitar-se
HIPERGLICEMIA GRAVE NO DIAGNOSTICO
A insulina tem sido a mais efetiva medicação a ser acrescentada a MEV e metformina nos pacientes com HbA1c > 8,5%. Controle mais rápido e efetivo da glicotoxicidade.
 Quanto maior a A1C é necessário mais insulina basal e quando mais proximo a meta, mais impoortante a insulina pré-prandial. 
Hiperglicemia hospitalar/Diabetes
Em 2010, a ADA propôs o limite de 140 mg/dL, a partir do qual se define hiperglicemia hospitalar. 
Em pacientes com hiperglicemia recém diagnosticada recomenda-se que a hemoglobina glicada (Hba1c) seja medida; valores acima de 6,5% indicam existência previa de diabetes. 
Deve-se afastar a presença de anemia ou hemoglobinopatias como fatores de erro na interpretação da Hba1c.
Todo paciente, com ou sem diagnóstico prévio de diabetes, deve fazer uma glicemia na admissão hospitalar
Pacientes sem história de diabetes com glicemia superior a 140mg/dl deve ser monitorado por 24-48horas e se mantiver estes níveis , deve ser adequadamente tratado
Pacientes que recebam terapias hiperglicemiantes, como glicocorticoides, devem ser monitorados nas primeiras 48 horas. Se glicemia > 140mg/dl iniciar tratamento
Recomendamos que todo paciente diabético ou com hiperglicemia deve ter uma hemoglobina glicada determinada
A glicemia capilar é adequada para os vários controles diários
Sugerimos controle glicêmico antes das refeições e ao deitar nos pacientes com dieta e a cada 6 horas naqueles com dieta zero
Recomendamos uma meta glicêmica entre 140 e 180 mg/dl
Insulinoterapia é o tratamento de escolha para o paciente hiperglicêmico hospitalizado
Sugerimos a interrupção dos medicamentos orais e inicio da insulinoterpia para a maioria dos diabéticos tipo 2
Pacientes já tratados com insulina devem ser mantidos fazendo os devidos ajustes para manter a euglicemia
Sugerimos um esquema de insulina basal-bolus, evitando o esquema de insulina rápida conforme glicemia:
No momento da admissão, suspender os medicamentos orais ou injetável não insulínico.
Calcular a dose total de insulina diária = 0,5U/kg de peso corporal.
Em pacientes com mais de 70 anos ou com creatinina >2mg/dl, reduzir para 0,3U/kg/dia.
A dose total deve ser dividida: ½ glargina e ½ em análogo de ação ultrarrápida.
Glargina 1 x ao dia, sempre no mesmo horário. Pode ser substituída por NPH 2 a 3 x ao dia.
Insulina ultrarrápida ou Regular dividida em três doses antes das refeições principais.
AJUSTE DE DOSE DE INSULINA
Se a glicemia de jejum e pré-jantar estiver entre 100-140, na ausência de hipoglicemia, manter a dose.
Se a glicemia de jejum e pré-jantar estiver entre 140-180, na ausência de hipoglicemia, aumentar a dose total em 10% a cada dia.
Se a glicemia de jejum e pré-jantar estiver acima de 180, na ausência de hipoglicemia, aumentar a dose total em 20% a cada dia.
Se a glicemia de jejum e pré-jantar estiver entre 70-99, na ausência de hipoglicemia, diminuir a dose total em 10% a cada dia.
Se o paciente desenvolver hipoglicemia (<70), a dose deve ser reduzida em 20%.

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