DPOC exacerbação

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LAÉRCIO M. VALENÇA
ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA
Aumento agudo dos sintomas, 
diferente da variação do dia-a-dia
- Tosse
- Escarro
- Dispneia
GOLD, 2009
¡ Idade avançada
¡ Duração da doença
¡ Internação por DPOC no último ano
¡ Tosse produtiva
¡ Antibioticoterapia
¡ Comorbidades ( doença isquêmica do coração, 
insuficiência cardíaca crônica, diabetes melito)
¡ Refluxo gastroesofágico
VEF1 alto reduz o risco de exacerbação
¡História clínica
¡ Exame físico
¡ Radiografia de tórax
¡ Exames laboratoriais
¡Gasometria arterial
¡ Exame de escarro
¡ VEF1, PFE
¡ 50-60% das exacerbações são devidas a 
infecções respiratórias
¡ 10% a poluição ambiental
¡ 30% de etiologia desconhecida ou
associadas a: isquemia miocárdica, 
insuficiência cardíaca, aspiração ou
tromboembolia pulmonar
¡ Vírus podem ser detectados em um a 
dois terços das exacerbações usando:
- cultura
- sorologia
- métodos de PCR
¡ Vírus mais comuns: Rinovírus, influenza, 
parainfluenza, coronavírus e adenovírus
¡ Inflamação das células epiteliais das vias
aéreas
¡ Dano epitelial
¡ Estimulação dos receptores
muscarínicos
¡ Indução de mediadores inflamatórios
(citocinas, quimocinas)
¡ Eosinofilia das vias aéreas
¡ Infecções bacterianas desencadeiam de um 
terço a metade das exacerbações
¡ Agentes mais frequentemente isolados pela
broncoscopia:
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Streptococcus pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
¡ Exacerbações associadas com aquisição de 
novas cepas bacterianas > maior resposta imune
e resposta inflamatória
¡ Co-infecção com vírus
¡ Exame de escarro
- Gram e cultura
- Métodos moleculares
¡ Risco de Pseudomonas: hospitalização
recente, uso de antibióticos, VEF1< 50% pred, 
uso esteroides sistêmicos,
presença de Pseudomonas previamente
¡ Purulência do esputo
¡ 550 pacientes com exacerbação da
DPOC
¡ 20% com embolia pulmonar
(25% nos pacientes hospitalizados)
¡ TEP: causa, consequência ou
coincidência?
Modelo para avaliar probabilidade de TEP 
(Wells)
¡ Riscos na exacerbação de DPOC
- Ataque cardíaco: aumento de 100%
- AVC: aumento de 25%
¡ Infecções elevam fibrinogênio e 
interleucina-6
¡ Elevação do risco de trombos e eventos 
cardiovasculares
Donaldson GC et al. Chest 2010:137:1091
¡ Identificação e controle da causa da
exacerbação aguda
¡ Otimizar a função pulmonar administrando
broncodilatadores e outros agentes
farmacológicos
¡ Garantir oxigenação adequada e remoção das 
secreções
¡ Evitar a intubação, se possível
¡ Prevenir complicações da imobilidade, tais como
TEP e inaptidão física
¡ Dar atenção às necessidades nutricionais
¡ Manter PaO2 de 60 a 70 mm Hg e SaO2 de 90 a 
94%
¡ Máscaras Venturi permitem uma FIO2 mais
precisa (24,28, 31, 35, 40 ou 60%)
¡ Cânula nasal a: 1 L/min 24%
2 L/min 27%
3 L/min 30%
4 L/min 33%
5 L/min 36%
6 L/min 39%
¡ Correção inadequada da hipoxemia
¡ Piora da hipercapnia e acidose 
respiratória 
¡ Broncodilatadores de ação curta
- Agonistas beta2 
- Anticolinérgicos
¡ Corticosteróides
¡Antibióticos
¡ Beta agonistas de curta ação constituem a base 
do tratamento
¡ Nebulização x inalador dosimetrado –
igualmente eficazes
¡ Salbutamol spray com espaçador: 4-8 doses 
cada 1 a 4 horas
¡ Nebulização com salbutamol: 2,5 mg ou 10 
gotas diluidos em 3 mL cada 1 a 4 horas
¡ Doses de salbutamol de 5 mg não acarretam
impacto na espirometria ou desfecho clínico
(Nair S et al).
¡ Associação a beta2 agonista de curta ação
produz broncodilatação maior que cada
agente isoladamente
¡ Nebulização: 500 mcg (40 gotas) cada 4 horas
¡ Inalador dosimetrado com espaçador: 2 jatos
de 18 mcg cada 4 horas
¡ Pacientes estudados: 271
¡ Melhorou função pulmonar (100 mL)
¡ Reduziu fracasso do tratamento no prazo de 
30 dias (23 versus 33%)
¡ Reduziu fracasso do tratamento no prazo de 
90 dias (37 versus 48%)
¡ Reduziu duração da internação (8 versus 10 
dias)
Risco de hiperglicemia
Niewoehner DE et al. N Engl J Med 1999;340:1941
¡ Prednisona 40 a 60 mg uma vez ao dia
- Doses de 30-40 mg/dia podem ser 
igualmente eficazes
- Pico sérico uma hora após ingestão
¡ Duração do tratamento: 7 a 10 dias
Corticóides inalatórios: budesonida
¡ Usada frequentemente
¡ Indicações: exacerbações mais graves
- aumento da dispneia, do volume de escarro, 
da purulência, ventilação artificial
¡ Duração: 5 a 7 dias
¡ Escolha do medicamento
Antiviral: oseltamivir em caso de influenza
NÃO USAR:
¡ Substâncias muco-ativas (n-acetilcisteína)
- Eficácia não demonstrada
- Pode piorar broncoespasmo
¡ Teofilina/aminofilina
- Não tem efeito broncodilatador aditivo a 
beta2 agonistas e corticosteróides
- Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, 
tremores, palpitações, arritmias
¡ Ausência de benefícios de técnicas para
aumentar eliminação de muco:
- Tosse induzida
-Percussão e vibração torácicas
- Pressão positiva intermitente
- Drenagem postural
Pode provocar broncoespasmo
¡ INDICAÇÕES:
- Dispnéia moderada a grave
- Acidose com pH<7,35
- Hipercapnia com PaCO2>45
- FR>25
GOLD, 2009
¡ CONTRA-INDICAÇÕES:
- Estado grave
- Paciente não cooperativo
- Instabilidade hemodinâmica
- Secreções copiosas ou muito viscosas 
-Situações que impeçam uso da máscara
- Obesidade importante
GOLD, 2009
¡ Muitos pacientes não voltam à situação pré-
exacerbação
¡ Cerca de 14% dos pacientes morrem dentro
de 3 meses da admissão
¡ Pacientes com PaCO2 => 50 mm Hg: taxa de 
mortalidade de 33 a 43 % no período de 6 a 12 
meses
¡ 43 pacientes com DPOC falecidos nas
primeiras 24 horas da admissão por
exacerbação da doença
¡ Causa primária de morte pela autopsia: 
- Insuficiência cardíaca 37%
- Pneumonia 29%
- TEP 22%
- DPOC (insuf. resp aguda) 14%
Comorbidades presentes em 77% dos casos
¡ Suspensão do fumo
¡ Reabilitação pulmonar
¡ Uso adequado das medicações e da
técnica do aerossol dosimetrado
¡ Vacinação
¡ Prevenção de infecções
¡ Plano de ação para exacerbações? 
OBRIGADO!
¡ Resposta inadequada ao tratamento inicial
¡ Aumento marcado na dispnéia
¡ Incapacidade para se alimentar ou dormir 
¡ Piora da hipoxemia
¡ Piora da hipercapnia
¡ Acidose respiratória aguda
¡ Alterações mentais
¡ Diagnóstico incerto
¡ Alto risco de comorbidades tais como 
pneumonia, arritmia cardíaca, insuficiência 
cardíaca congestiva, diabetes melito, 
insuficiência renal ou hepática
¡ Vacina contra influenza anualmente
¡ Vacina com polissacarídio pneumocócico -
uma vez
- reforço único 5 anos depois se o paciente 
tem =>65 anos e tinha <65 anos quando a 
vacinação inicial foi feita