SÍNDROMES CEREBELARES - anotações de aula + livro

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA III - NEUROLOGIA
SÍNDROMES CEREBELARES
Anatomia do Cerebelo
Estrutura ímpar com dois hemisféricos que são separados pelo vermis. Localiza-se posteriormente ao tronco encefálico e quarto ventrículo, e faz conexão com o tronco cerebral pelos pedúnculos cerebelares. Na substância branca, que fica internamente, temos quatro pares de núcleos: Denteado, fastigial, globoso e emboliforme. Acredita-se que o maior dos núcleos, o Denteado, seja responsável pelo tremor essencial (não comprovado ainda).
Divisão funcional do cerebelo e suas conexões: 
O cerebelo influencia os neurônios de seu próprio lado. Para isso, tanto suas vias aferentes quanto as eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, ou seja, vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. 
→ a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, ao contrário do que ocorre em lesões cerebrais. 
A. Vestibulocerebelo
As fibras aferentes trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importante para a manutenção do equilíbrio e da postura. 
As células de Purkinje modulam neurônios dos núcleos vestibulares (conexões eferentes) lateral e medial, que controlam a musculatura axial e extensora dos membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha, além de controlar os movimentos oculares e coordenar os movimentos da cabeça e dos olhos.
B. Espinocerebelo
Posterior: recebe sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e, em menor grau, somáticos, o que permite a avaliação do grau de contração dos músculos, a tensão nas cápsulas articulares e tendões, assim como as posições e velocidades dos movimentos das partes do corpo.
Anterior: recebe sinais motores que permitem avaliar o grau de atividade nesse trato. 
As conexões eferentes do trato espinocelular, permitem ao cerebelo influenciar os neurônios motores da medula situados do mesmo lado. A ação do núcleo interpósito (zona intermédia) sobre os neurônios motores controla os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados, enquanto a ação dos núcleos fastigiais (zona medial) controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura. 
C. Cerebrocerebelo:
Pela via córtico-ponto-cerebelar, chegam ao cerebelo informações oriundas de áreas motoras e não motoras do córtex cerebral. 
A zona lateral do cerebelo é onde se origina o trato corticoespinhal, através do qual o núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal dos membros responsáveis por movimentos delicados. 
Principais funções do cerebelo: manutenção do equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular, controle dos movimentos voluntários, aprendizagem motora e funções cognitivas específicas. 
Controle dos Movimentos Voluntários:
O mecanismo se dá em duas etapas: 1) planejamento do movimento e 2) correção do movimento já em execução. 
O planejamento é elaborado no cerebelo, a partir de informações trazidas pela via córtico-ponto-cerebelar, de áreas do córtex cerebral que expressam a 'intenção' do movimento. O 'plano' motor é então enviado às áreas motoras de associação pela via dento-tálamo-cortical. Essas áreas vão processar os dados do 'plano' motor que será, então, colocado em execução através da ativação de neurônios da área motora primária que, por sua vez, ativarão neurônios motores medulares através do trato corticoespinhal. 
Uma vez iniciado o movimento, este passa a ser controlado pelo espinocerebelo, que é informado das características do movimento em execução e é capaz de promover as devidas correções, agindo sobre áreas motoras e sobre o trato corticoespinhal. 
No planejamento motor:
O estímulo sai do córtex e desce (via cortico-ponto-cerebelar);
Cruza nos núcleos pontinos, fazendo sinapse com os neurônios do núcleo denteado;
Ao retornar para o córtex cerebral (via denteado-tálamo-cortical), passa pelo mesencéfalo cruzando novamente.
O estímulo chega na área 4 de Brodmann e então o movimento é executado.
Então percebemos que um estímulo que se iniciou no córtex vai ser modulado pelo hemisfério cerebelar contra-lateral (cruzamento pontino).
Lesão Cerebelar:
Os principais sintomas que ocorrem quando o cerebelo é lesado podem ser divididos em três categorias:
	1. Ataxia: incoordenação dos movimentos, principalmente em membros, sendo característica a marcha atáxica, na qual há também perda do equilíbrio. A incoordenação pode ainda se manifestar na articulação das palavras, levando o doente a falar com a voz arrastada;
	2. Perda do equilíbrio: o doente tende a abrir as pernas para ampliar sua base de sustentação, afim de se manter em posição ereta;
	3. Hipotonia: diminuição do tônus da musculatura esquelética.
O envolvimento global do cerebelo resulta em um quadro muito semelhante ao de uma embriaguez aguda, porém, com quadro psíquico normal. 
Síndromes Cerebelares:
A. Síndrome do Vestibulocerebelo: perda da capacidade de usar informações vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou na postura de pé, e perda do controle dos movimentos oculares durante a rotação da cabeça. 
- marcha com base alargada e movimentos irregulares das pernas (ataxia);
- tendência a quedas (tanto com os olhos abertos como fechados);
- ocorre com frequência em crianças menores de 10 anos, devido a tumores do teto do IV ventrículo, que comprime o nódulo do pedúnculo do flóculo → perda do equilíbrio com ataxia de tronco, nistagmo;
- em decúbito, não há incoordenação de movimento;
B. Síndrome do Espinocerebelo: o movimento normal é iniciado pela contração do agonista, e desacelerado pelo antagonista - essa graduação de movimento é perdida, levando o paciente a apresentar erros na execução motora.
- dismetria: redução na precisão de movimentos (cronologia, direção e extensão)
- tremor terminal;
- redução no tônus muscular;
- pode causar nistagmo e alterações na fala (o controle vocal está no vérmis);
C. Síndrome do Cerebrocerebelo: 
- atraso no início do movimento;
- decomposição do movimento multiarticular: um movimento que normalmente é fuido e contínuo, passa a ser realizado com dificuldade, realizado em etapas;
- disdiadococinesia: dificuldade em realizar movimentos rápidos e alternados;
- rechaço: ao se pedir ao paciente que force uma flexão de antebraço contra resistência, ao retirar a resistência, o braço do paciente tende a ir contra o rosto/tórax pela demora da ação da musculatura extensora.
- tremor: tremor característico, que se acentua ao final do movimento;
- dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo. Pode-se usar o teste "índex-nariz" 
Manifestações Cerebelares: 
Síndrome Cerebelar Vermiana: Instabilidade postural (uso de base alargada), nistagmo e marcha Ebriosa (“bêbado”). Manifestações basicamente axiais.
Síndrome Cerebelar Hemisférica: Tônus muscular reduzido, dismetria* (paciente erra o alvo, a direção do objeto), decomposição do movimento (movimento quebrado, não- harmonioso de flexores/extensores), tremor intencional (evidente no final do movimento), disdiadococinesia (incapacidade de fazer movimentos rápidos alternados) e fala estendida (silabada). Manifestações basicamente de periféricas/membros.
Testes para dismetria: Prova dedo-nariz para MMSS e Prova calcanhar-joelho-cristatibial para MMII, neste caso o paciente tem que estar deitado para evitar influência da gravidade.
Causas de Síndromes Cerebelares:
Intoxicação Alcoólica: a ingesta de álcool em excesso faz uma intoxicação cerebelar aguda que atinge o hemisfério cerebelar e o vermis. O uso crônico pode levar a atrofia cerebelar. Quando vemos um bêbado, conseguimos observar diversos sinais de Síndromes Cerebelares, tanto Vermiana quanto Hemisférica.
Disgenesia e Hipoplasia Cerebelares;
Traumas Cerebelares;
Esclerose Múltipla: desmielinização de natureza auto-imune, causando degeneração da substância branca do SNC;
AVE isquêmico ou hemorrágico;
Infecções: meningite;
Paraneoplasia:a síndrome cerebelar ocorre antes, durante ou depois do diagnóstico de tumor malígno, ocorre em geral nos linfomas e tumores de ovário;
Drogas: fenitoína e carbamazepina em níveis tóxicos.
A irrigação do cerebelo é feita pelo sistema vértebro-basilar posterior, que se divide em Artéria Cerebelar Postero-Inferior (ACPI), Artéria Cerebelar Antero-Inferior (ACAI) e Artéria Cerebelar Superior (ACS).
Tratamento: fisioterapia.
Bibliografia: 
Estrutura e Função do Cerebelo. In: MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 3ª. ed. São Paulo: Atheneu, 2014. Cap. 21. p. 205-216. 
Resumo de aula de: Anderson Rolim – 2014.2