Coxa e Joelho

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COXA E JOELHO
·	A cútis da coxa é inervada por:
1.	Ramos cutâneos dos nervos femoral e obsturatório;
2.	Nervos cutâneos lateral e posterior da coxa
3.	Nervo ilioinguinal
4.	Ramo femoral do nervo genitofemoral
5.	Pode haver participação de ramos cutâneos larerais dos nervos subcostais e iliohipogástrico.
·	Fáscia da coxa
A tela subcutânea contém muita gordura; na virilha, forma duas camadas separadas pelos linfonodos inguinais superficiais, pela veia safena magna e por vasos menores. 
Recobre o hiato safeno (fáscia crivosa, funde-se à bainha femoral e ao ligamento lacunar e , lateralmente à fáscia lata.
A fáscia da coxa (fáscia lata) está presa às porções subcutãneas do osso do quadril, do sacro e do cóccix e aos ligamentos inguinal e sacrotuberal. As expansões internas de sua face profunda até o fêmur formam os septos intermusculares lateral e medial, formando 3 compartimentos (anterior, posterior e medial).
A fáscia lata também se funde às inserções aponeuróticas do vasto medial e do lateral para formar os retináculos medial e lateral da patela. A parte da fáscia lata sobre o vasto lateral é espesssada e forma o trato iliotibial, que, por sua vez, se estende para dentro, em direção ao lábio lateral da linha áspera e da linha supracondilar lateral, como o septo intermuscular lateral. Acima, o trato continua para a crista ilíaca, como a aponeurose glútea. Abaixo, funde-se como retináculo lateral da petela. O glúteo máximo e o tensor da fáscia lata estão inseridos no trato.
Profundamente ao sartóriom as fibras fasciais formam a fáscia subsartorial, que liga o vasto medial aos adutores longo e magno e recore os vasos femorais no canal adutor.
O septo intermuscular medial estende-se da fáscia subsartorial para dentro, em direção á linha supracondilar medial e ao lábio medial da linha áspera.
-Hiato safeno
É uma abertura na fáscia lata, abaixo e lateralmente ao tubérculo púbico. Situa-se na frente da veia femoral, sendo que atravpes dela a veia safena magna passa para a veia femoral. A fáscia lata funde-se com o ligamento inguinal desde a espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. Ela se funde ao ligamento lacunar e , assim, atinge a linha pectínea, No tuberculo púbico, ela se reflete para baixo e lateralmente, ao lado da veia safena magna, formando a borda falciforme (corno inferior e superior_, que é aderente à bainha femoral.
É fechado pela fáscia crivosa, que é atravessada pela v. safena magna e por suas tributárias.
·	Bainha femoral:
As porções mais altas dos vasos femorais estão situados atrás do ligamento inguinal no compartimento vascular, situado no sulco entre o ilipsoas e o pectíneo. O iliopsoas e o nervo femoral ocupam o compartimento muscular, localizado mais lateralmente. Os dois compartimentos estão separados pelo septo iliopectíneo. Os vasos femorais e o canal femoral estão localizados medialmente e são envolvidos por uma bainha femoral. A parte anterior da bainha é atrevessada prlo ramo femoral do nervo genitofemoral e pela veia safena.
O canal femoral está na frente do pectíneo e contém gordura e vasos linfáticos. Sua extremidade superior é denominada ânulo femoral e é fechada pelo septo femoral. Pode conter linfonodos (cloqui).
·	Trígono Femoral
Contém os vasos e nervo femoral.
Limites:
	Lateral: borda medial do sartório.
	Medial: borda medial do adutor longo.
	Superior: ligamento inguinal.
	Teto: fáscia lata+fáscia crivosa.
	Assoalho: iliopsoas, pectíneo e adutor longo.
No trígono, a artéria é recoberta, anteriormente, pela bainha femoral, acima, pela fáscia crivosa, atrás, sobre o dorso da fáscia lata e sobre o psoas maior. Abaixo deste, é separada do pectíneo e do adutor longo pela veia femoral.
Abaixo, o nervo femoral dá os nervos safeno e para o vasto medial.
·	Canal adutor
-Conteúdo: vasos femorais, nervo safeno e nervo para o vasto medial.
-Limites:
	-Lateral: vasto medial.
	-Medial: adutor longo e adutor magno.
	-Superficialmente: recoberto pelo sartóio e pela fáscia subsartorial.
Região posterior da coxa
Músculos
·	São chamados de músculos do jarrete. 
·	Bíceps da coxa (é o mais leteral, sendo que sua cabeça profunda fica mais embaixo)
-Porção longa: 
Origem: Faceta medial do túber isquiático (juntamente como semitendíneo).
Algumas fibras são contínuas com oligamento sacrotuberal
Inervação: Porção tibial do nervo Isquiádico.
-Porção curta:
Origem: lábio lateral da linha áspera, porção superior da linha supracondilar lateral e do septo intermuscular lateral.
Inervação: porção fibular do nervo Isquiádico.
Inserção (as porções se unem em um único tendão): o tendão forma o limite lateral da fossa poplítea e desce para a cabeça da fíbula e para a fáscia da perna. Parte do tendão é prolongada para o ligamento colateral fibular, para o côndilo lateral da tíbia e para a fáscia adjacente.
·	Semitendíneo
Origem: faceta medial do túber isquiádico.
Inserção: Seu tendão cruza o semimebranáceo e insere-se na fáscia medial da tíbia, profundamente ao sartório e distalmente ao grácil (pata de ganso medial).
Inervação: porção tibial do nervo isquiádico.
·	Semimembranáceo
Origem: Faceta lateral do túber isquiádico e da porção contígua do ramo do ísquio.
Inserção: o tendão de inserção consiste em duas porções, superficial e profunda. Uma expansão da superficial volta-se pra cima e lateralmente, como ligamento poplíteo olbíquo da articulação do joelho; o restante forma a fáscia do poplíteo e está ligado à borda medial da tíbia. A parte profunda do tendão prende-se a um sulco no côndilo medial da tíbia e em um tubérculo abaixo do sulco.
AÇÕES: Extensores da coxa e flexores da perna. Quando os MI estão fixos, podem estender o tronco.
Nervos
·	Nervo cutâneo posterior da coxa.
·	Nervo Isquiádico: Entra na região glútea através do forame isquiádico maior, desce dob cobertura do glúteo máximo. Penetra na coxa, onde fica na frente do adutor magno, e é cruzado posteriormente pela porção longa do bíceps. No seu lado medial, encontram-se a artéria glútea inferior (que dá o ramo satélite para o nervo isquiádico.) e o nervo cutâneo posteior da coxa. Sua separação em nervos tibial e fibular comum geralmente ocorre no erço inferior da coxa. Se a divisão ocorrer antes, o fibular comum geralmente é mais posterior e perfura o piriforme.
Região medial da coxa
Músculos
·	Pectíneo
Forma a parte medial do assoalho do trígono femoral.
Origem: linha pectínea do pube.
Desce através do trocanter menor.
Inserção: metade superior da linha pectínea do fêmur.
Inervação: obturatório/femoral/obturatório acessório.
Ação: auxilia na adução. Estabilizador durante a flexão e a extensão.
·	Adutor longo
A borda medial desse músculo forma o limite medial do trígono femoral.
Origem: face femoral do corpo da pube, abaixo da crista.
Inserção: lábio medial da linha áspera.
Ação: adução.
·	Adutor curto
Oculto pelo adutor longo e pelo pectíneo.
Origem: Corpo e ramo inferior do pube,
Inserção: parte superior da linha áspera.
O ramo anterior do nervo obturatório passa na frente dele e o ramo posterior, atrás.
Inervação: nervo obturatório.
Ação: adução, estabilizador durante flexão e extensão e rotação medial.
·	Adutor magno
-Parte adutora: parte anterior e superior do músculo (adutor mínimo).
	Origem: ramo ísquiopúbico (entre o grácil e o obturatório externo), corpo da pube.
	Inserção: linha áspera.
	Inervação: nervo obturatório.
	Ação: adução (pode ter rotação medial).
-Parte extensora:
	Origem: túber isquiático e porção adutora do ramo
	Inserção: tuberérculo adutor.
	Inervação: porção tibial do nervo isquiádico.
	Ação: extensão.
Inserção: linha áspera, crista supracondilar medial e , por um tendão, no tubérculo adutor.
A inserção na linha áspera é interrompida por 3 ou 4 arcos fibrosos de ramos perfurantes da artéria femoral profunda. Entre a inserção na linha supracondilar medial e o tubérculo adutor existe um arco fibroso maio, a fim de dar passagem aos vasos femorais para dentro da fossa poplítea. 
Ação: adução, estabilização naflexão e extensão.
·	Grácil
Origem: margem inferior do corpo e do ramo inferior da pube.
Inserção: parte superior da face medial da diáfise da tíbia.
Inervação: n.obturatório.
Ação: flexão, adução e rotação medial (marcha).
Vasos e nervos
·	Artéria obturatória: é um ramo da íliaca interna. Seus ramos anterior e posterior giram ao redor da margem do forame obturado, irrigam os músculos adjacentes e anastomosam-se na margem inferior. O ramo posterior emite um ramo acetabular, que passsa pela incisura acetabluar e é a principal fonte dos ramos epifisiais médios para a cabeça do fêmur.
·	Nervo obturatório([L2],L3, L4 e [L5]. Emerge na margem medial do psoas maior, ao nível entrada na pelve, atrás dos vasos ilíacos comuns. Acompanha, passando por cima, os vasos obturatórios até o sulco obturatório, onde se divide em ramos anterior e posterior. Estes passam pelo forame obturado para atingir a coxa, onde são separados pelo adutor curto. Envia ramos para a juntura do quadril.	
	Ramos:
		Anterior: em frente ao obturatório externo e ao adutor curto, e atrás do pectíneo e so adutor lingo. Inerva o grácil, o dautor longo, o adutor curto e o pectíneo. Termina com um filamento para a artéria femoral e plexo subsartorial. Seus ramúculos e inervam a pele suprajacente e a juntuta do joellho.
		Posterior: perfura o obturatório externo, desce em frente ao adutor magno, atrás do adto curto, Termina atravessando o magno, atingindo a fossa poplítea e perfurando o ligamento poplíteo oblíquo, para inervar a juntuta do joelho. Inerva o obturatório externo, o adutor magno e as vezes o adutor curto.
·	Nervo obturatório acessório (L3, L4 ou L2, L3)
Quando presente, surge na margem medial do psoas maior e penetra na coxa em frente ao pube. Comunica-se com o ramo anterior do nervo obturat[orio e envia ramos para o pectíneo e para a juntura do quadril.
Região anterior da coxa 
Músculos
·	O pectíneo e o tensor da fáscia lata já foram descritos.
·	Iliopsoas
Principal flexor da coxa e do tronco. Avança o membro durante a marcha. O psoas maior faz flexão lateral do tronco. Faz rotação lateral da coxa.
-Ílio : mais lateral; nasce da fossa ilíaca (porção superior), da asa do sacro e dos ligamentos adjacentes. Insere-se na face lateral do tendão do psoas maior. Inervado pelo nervo femoral.
-Psoas maior:nasce dos discos intervertebrais e das margens adjacentes das vértebras lombares, de arcos fibrosos e dos processos transversos das vértebras lombares. Penetra na coxa atrás do ligamento inguinal. Insere-se no trocanter maior. Inervado pelo plexo lombar ([L1],L2,L3 e [L4].
·	Quadríceps da coxa.
Inserção: Parte do tendão se insere na base da patela e o restante se continua para a tuberosidade da tíbia e para os côndilos lateral e medial da tíbia. A parte do tendão entre a patela e a tuberosidade é conhecida como ligamento da patela.
Inervação: nervo femoral.
Ações: estende a perna e e flete a coxa (chute).
Bolsas: 
	Pré-patelar subtendínea
	Pré-patelar subfascial
	Infrapatelar subcutânea (na frente da patela)
	Infrapatelar profunda
- Reto da coxa:
Origem: porção anterior da espinha íliaca ântero-inferior e por uma porção superior ou refletida da face póstero-superior da borda do acetábulo .
-Vasto lateral: 
Origem: linha intertrocantérica, trocanter maior, tuberosidade glútea, porção superior do lábio lateral da linha áspera e septo intermuscular lateral.
-Vasto medial:
Recobre a face medial do fêmur, mas não está ligado a ele.
Origem: linha intertrocantérica, linha espiral e septo intermuscular medial.
-Vasto intermédio:
Origem: face anteropr e lateral dos dois terços superiores do corpo do fêmur e na metade distaç do se´to intermuscular lateral. Se funde ao vasto lateral. e , assim , tem origem óssea no lábio lateral da linha áspera e na linha supracondilar lateral.
·	Sartório 
Origem: espinha ilíaca ântero-superior e área embaixo dela.
Inserção: porção superior da face medial da tíbia (pata de ganso).
Forma o limite lateral do trígono femoral e recobre o canal adutor.
Inervação: nervo femoral.
Ação: flexão da coxa e da perna, adução e rotação medial.
Vasos femorais
·	Artéria femoral
Continuação da ilíaca externa abaixo do ligamento inguinal. No tríono femoral, é relativamnete superficial e profunda no canal adutor. Ao passar pelo hiato tendíneo, é chamada de poplítea.
Ramos:
1.	Artéria epigástrica superficial: perfura a bainha femoral e ascende em direção ao umbigo. Se anantomosa com a epigástrica inferior.
2.	Artéria circunflexa superficial do ílio: atravessa a bainha femoral e a fáscia lata. e corre em direção à espinha ilíaca ântero-superior, onde se anastomosa com a artéria circunflexa profunda do ílio.
3.	Artérias pudendas externas (superficial e profunda): emergem através do hiato safeno,corem medialmente e para cima, dando ramos inguinais para a pele e músculos.
4.	Artéria descendente do joelho: nasce da femoral, bem próximo ao seu fim. Divide-se imediatamente em ramos safeno e articular. O ramo safeno acompanha o nervo safeno até o joelho e anatomosa-se com a artéria inferior medial do joelho. Os ramos articulares descem no vasto medial até a juntura do joelho.
5.	Artéria femoral profunda: cruza medialmente e por trás a femoral, dá origem aos seus ramos circunflexos e desce medialmente ao fêmur, sobre os adutores curto e magno. Termina passando através de um arco fibroso no adutor magno, como a última perfurante. Dá origem a ramos musculares e a várias artérias perfurantes. Elas passam através de arcos fibrosos na inserção dos adutores curto e magno e suprem os músculos do jarrete e anastomosam-se umas às outras no vasto lateral. Profundamente ao glúteo máximo, a primeira artéias perfurante anastomosa-se com a glútea inferior e com os ramos transversos das artérias circunflexas lateral e medial (anastomose cruciforme). As artérias nutricias do fêmur nascem de perfurantes. A 4ª perfurante é a continuação da fermoral profunda.
a.	Artéria crircunflexa lateral: pode nascer diretamente da femoral. Corre lateralmente e passa atrás do sartório e do reto femoral e dá um ramo ascendente, que se anastomosa com a glútea superior, um ramo transverso, que se volta ao redor do fêmur e penetra na anastomose cruciforme, e um ramo descendente, que atinge o joelho.
b.	Artéria circunflexa medial: corre para trás, entre o psoas maior e o pectíneo, em direção ao acetábulo. Dá origem a um ramo acetabularm que se anastomosa com o ramo acetabular da artéria obturatória, podendo enviar um ramo epifisial para a cabeça do fêmure, a seguir, divide-se em ramo ascendenete, que se anastomosa com as artérias glúteas, e um ramo transverso, que penetra na anastomose cruciforme.
	Ramos dasa artérias circunflexas atingem a cabeça do fêmur --> artérias epifisiais laterais. 
·	Veia femoral
É a continuação das veias poplíteas, acima do hiato tendíneo, ficando póstero-lateral e depois posterior, à artérias femoral. Em seguida, passa através do trígono femoral, ficando posterior e, depois, medial à artéria femoral. Penetra na bainha femoral e termina atrás do ligamento inguinal. Suas principais tributárias são a femoral profunda, as circunflexas medial e lateral e as veias safenas.
Nervos
·	Nervo femoral (L2, L3 e L4)
Nasce no psoas maior e emerge na borda lateral desse músculo, um pouco abaixo da crista ilíaca. Depois, desce no sulco entre os músculo íliaco e psoas maior e penetra na coxa, atrás do ligamento inguinal, no compartimento muscular, lateral aos vasos femorais.
Ramos:
No abdome, pode dar origem ao nervo cutâneo lateral da coxa. Na fossa ilíaca, inerva o ílio e a artéria femoral. O nervo para o pectíneo nasce nesse ponto e passa atrás da bainha femoral para inervar o pectíneo e a juntura do quadril. 
1.	Os ramos cutâneor anteriores da divisão anterior são divididos em cutâneo intermédio e cutâneo medial. O nervo cutâneo intermédio fornece ramos para o sartório e inerva a pele na região anterior da coxa. Distalmente, contribui para o plexo patelar. Os nervos mediais cruzam-se superficialmenteaos vasos femorais e inervam a pele da face medial da coxa, contribuindo para os plexos subsartorial e patelar. O ramo muscular da divisão anterior vai para o sartório. Os ramos musculares da divisão posterior inervam o quadríceps da coxa e o articular do joelho. O ramo para o reto da coxa também inerva a juntura do quadril. Os ramos para os vastos enviam filamentos para a juntura do joelho.
2.	O nervo safeno é considerado como a terminação do nervo femoral. Desce comos vasos femorais através do trígono e do canal subsartorial, cruza com a artérias látero-medialmente e , em seguida, torna-se cutâneo. Fornece um ramo para a juntura do joelho, contribui para os plexos subsaartorial e patelar e, a seguir, desce na perna com a veia safena magna, inervando a pele na face medial da perna e do pé. Pode estar acompanhado de um nervo femoral acessório. Pode existir também um nervo safeno acessório. 
OBS: O plexo subsartorial consiste de comunicações, profundamente ao sartório, entre ramos dos nervos cutâneos mediais da coxa e dos nervos safeno e obturatório. Na frente do joelho, o plexo patelar é formadop or comunições entre ramos dos nervos cutâneos intermécio, medio e lateral e nervo safeno.
·	Nervo cutâneo lateral da coxa: pode nascer do femoral, mas normalmente é originado diretamente do plexo lombrar (L1, L2 e L3). E merge da borda lateral do psoas maior, cruza o íliaco obliquamente e penetra na coxa, passando atrás do ligamento inguinal próximo à espinha ilíaca ântero-superior. Divide-se em ramos anterior e posterior, os quais inervam a pele nas faces anteior e lateral da coxa.
·	Ramo femoral do nervo genitofemoral: é um ramo do plexo lombar, entra na coxa atrás do ligamento inguinal, na face lateral das artérias femoral, e atravessa a parede anterior da bainha femoral, inervando a pele superficialmente ao trígono femoral, lateralmente ao território do nervo ilioinguinal.
Fossa poplítea
·	É uma área rombica atrás do joelho.
·	Limites:
a.	Superior: bíceps (lateralmente) e o semitendíneo e o semimebranáceo (medialmente).
b.	Inferior: Plantar e a porção lateral do gastrocnêmio, medialmente.
c.	Teto: Fáscia poplítea.
d.	Assoalho: face poplítea do fêmur, ligamento poplíteo do joelho e pela face sobre o músculo poplíteo.
·	Conteúdo:
1.	Nervos fibular comum e tibial
2.	Vasos poplíteos
3.	Nervo cutâneo posterior da coxa
4.	Ramo genicular do nervo obturatório
5.	Veia safena parva
6.	Linfonodos, bolsas e gordura.
·	Vasos
-Artéria poplíeta
Na fossa poplítea, situa-se na face poplítea do fêmur, no ligamento poplíteo oblíquo e no poplíteo. Posteriormente, está relacionada, sucessivamente, com a borda lateral do semimebranáceo, com as veias poplíteas e nervo tibial, e como gastrocnênio e o plantar. As veias poplíteas cruzam a artérias posteriormente, da face lateral para a medial; as veias são cruzadas da mesma forma pelo nervo tibial.
Ramos:
	Artérias sural superficial: acompanha a veia safena parva.
	Artérias surais: irrigam o gastrocnêmio.
	Artérias geniculares.
	Artérias medial e lateral superiores do joelho: passam medial e lateralmente, acima do côndilo que corresponde ao fêmur e à cabeça do gastrocnênio e profundamente aos músculos da jarrete. Fazem parte da anastomose do joelho.
	Artéria media do joelho: corre diretamente para frente, atravessa o ligamento poplíteo oblíquo e penetra na juntura do joelho.
	Artérias medial e lateral inferiores do joelho: situam-se sobre o poplíteo e abaixo do gastrocnêmio. Cada uma corre profundamente ao ligamento colateral correspondente e termina tomando parte da anastomose do joelho.
Ramos terminais: artérias tibiais anterior e posterior (tronco tibiofibular). Nascem da borda inferior do poplíteo.
-Anastomose do joelho (DUVIDAS !!!!!!)
1.	2 Artérias geniculares superiores.
2.	2 Artérias geniculares inferiores.
3.	Ramo descendente da artéria circunflexa lateral.
4.	Artéria descendente do joelho (ramo da femoral).
5.	Artérias superiores lateral e medial.
6.	Artéria média do joelho.
7.	Artérias inferiores lateral e medial.
8.	Artéria recorrente tibial anterior ( ramo da artéria tibial anterior.)
-Veias poplíteas
Geralmente são duas, formadas ao nível do joelho por veias satélites das artérias tibiais anterior e posterior. Encontram-se, de início, póstero-medialmente a ela e lateralmente ao nervo tibial. À medida que sobem através da fossa poplítea, ficam atrás da artéria, entre essa vaso e o nervo tibial suprajacente. Em cima, são póstero-laterais à artéria. Recebem as tributárias correspondentes às da artéria e também a veia safena parva. Terminam passando pelo hiato tendíneo.
·	Nervos
- Nervo fibular comum
Segue a borda medial do bíceps, cruza superficialmente a porção lateral do gastrocnêmio e alcança a face posterior da cabeça da fíbula. Em seguida, volta-se lateralmente ao redor do colo desse osso, debaixo do fibular longo. Nessa área, divide-se em seus ramos terminais, os nervos fibulares profundo e superficial.
Ramos:
	Nervo cutâneo lateral da sura.
	Ramo comunicante fibular: se une ao cutâneo medial da sura para formar o nervo sural.
-Nervo tibial
Situa-se sobre o músculo poplíteo, sob ogastrocnêmio e , na borda inferior do poplíteo, passa profundamente ao arco fibroso do sóleo, até a parte posterior da perna.
Ramos:
	Nervo interósseo da perna
	Nervo cutâneo medial da sura
	Ramos laterais do calcâneo para a pele
	Nervo cutâneo dorsal lateral.