fisioterapia_na_ventilação_mecânica_-_resumido

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FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA:
INTERAÇÃO MULTIPROFISSIONAL
TRATAR A MUSCULATURA RESPIRATÓRIA E ADEQUAR O MELHOR SINCRONISMO DA BOMBA RESPIRATÓRIA COM A BOMBA MECÂNICA.
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FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA:
A fisioterapia não pode ser resumida apenas a técnicas que promovam a desobstrução brônquica.
Atua na função pulmonar e na função muscular intensivamente, promovendo melhor adaptabilidade à prótese e maior facilidade no desmame.
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FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA:
OBJETIVOS GERAIS:
impedir o desuso da musculatura inspiratória.
diminuir o trabalho respiratório
diminuir a resistência ao fluxo aéreo
controlar “auto PEEP”
melhorar complacência 
equilibrar constante de tempo
incrementar força e resistência muscular respiratória
adequar o repouso muscular respiratório
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FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA:
MODALIDADE VENTILATÓRIA / PARÂMETROS
PEEP
DESMAME
EXTUBAÇÃO
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
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BASES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Técnica de ventilação na qual uma máscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador, em substituição às próteses endotraqueais. 
Tem como principais objetivos fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração. 
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
opção terapêutica para pacientes com insuficiência respiratória aguda
elimina a necessidade de intubação ou traqueostomia e previne alguns problemas decorrentes da ventilação invasiva
 
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Máscaras nasais e faciais:
utilidade direcionada para o ambiente de terapia intensiva e hospitalar no tratamento da insuficiência respiratória aguda (IResA) ou crônica agudizada.
 As interfaces nasais são preferidas pela maioria dos pacientes, que requerem uso prolongado (crônicos).
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
APLICAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Hipercápnica
Agudização da DPOC
Asma
Doenças neuromusculares
Alterações da caixa torácica
Pós-extubação
Agudização da fibrose cística
Pacientes terminais que recusam a intubação
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
APLICAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Hipoxêmica
Edema pulmonar cardiogênico
Lesão pulmonar aguda
Insuficiência respiratória pós-operatória
Insuficiência respiratória pós-broncoscopia
Pacientes terminais que recusam intubação
Desmame
Retirada precoce da prótese traqueal
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
APLICAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA
Doenças neuromusculares
Distúrbios respiratórios do sono
Alterações de caixa torácica
Pacientes em programa de transplante pulmonar
DPOC
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
CONTRA-INDICAÇÕES
Absoluta
Instabilidade hemodinâmica e arritmias
Angina instável
Necessidade de intubação para proteger vias aéreas.
 Alto risco de aspiração 
Trauma de face
Pneumotórax não-tratado
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
CONTRA-INDICAÇÕES
Relativa
História recente de infarto do miocárdio
Paciente não-cooperativo
Pós-operatório do trato digestivo alto
Obesidade mórbida
Má adaptação a máscara
Necessidade de sedação
Necessidade de elevada FIO2		 
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Considerar as seguintes condições:
Fratura facial
Limitação de movimentos nas articulações temporomandibulares
Tubos nasogástricos
Pêlos faciais (barba e bigode)
Escape aéreo
Inadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s)
Distúrbios da deglutição
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
COMPLICAÇÕES
Necrose facial
Distensão abdominal
Aspiração do conteúdo gástrico
Hipoxemia transitória
Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
Barotrauma
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
MODOS DE VENTILAÇÃO
Limitado a volume (A/C)
Limitado a pressão (PSV, PCV e BIPAP)
CPAP
Considerar as seguintes condições:
Dispositivos antiasfixia
Risco de reinalação (circuitos únicos)
Necessidade de umidificação
Dispositivo de alívio de pressão
Interferência de vazamentos no adequado funcionamento do modo
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
MONITORIZAÇÃO
Oximetria de pulso
Sinais vitais
Hemogasimetria arterial
Mecânica respiratória
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO
Escolha de um ventilador que atenda às necessidades do paciente
Escolha da interface adequada
Explicar a técnica e suas vantagens ao paciente
Fixar manualmente a máscara quando do início do método, mantendo o ventilador em modo assistido
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO (cont)
Ajustar pressão (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (habitualmente 8-10 ml/kg)
Ajuste da PEEP:
menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cmH2O)
DPOC 85% auto-PEEP (quando não disponível a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cmH2O)
PEEP mínima: 5 cmH2O
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
ESTRATÉGIA INICIAL DE USO (cont)
Fixar a máscara de forma confortável ao paciente, permitindo, se necessário, vazamentos que não comprometam a eficácia do modo utilizado
Ajustar alarmes (pressão inspiratória mínima e máxima, PEEP mínima, mínimo volume corrente e mínimo volume-minuto)
Reavaliação constante na primeira hora
Utilizar o maior tempo possível, principalmente nas primeiras 24 horas
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
FALÊNCIA DA VNI
Necessidade de FIO2 > 60%
Queda do pH e/ou aumento da PaCO2
Elevação da freqüência respiratória ou persistência de FR maior ou igual a 35
Diminuição de consciência ou agitação		
Instabilidade hemodinâmica
Arritmias graves / Isquemia miocárdica
Distensão abdominal
Intolerância a máscara
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
ESTRATÉGIA DE RETIRADA
Considerando a possibilidade de uso intermitente da VNI, observa-se a condição respiratória do paciente durante o tempo livre do ventilador (período no qual o paciente permanece sem o suporte ventilatório não-invasivo) para avaliar a necessidade de persistência da VNI.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
PULMÃO
PAPEL DE DESTAQUE NA FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS EM PACIENTES GRAVES
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA ADEQUADA (FISIOTERAPIA)
MELHORES CONDIÇÕES PARA RECUPERAÇÃO DE OUTRAS ALTERAÇÕES
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
OBJETIVOS FISIOLÓGICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Ventilação Alveolar (PaCO2 e pH)
Intervir na ventilação alveolar. Em certas circunstâncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilação alveolar (hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana) ou reduzir a ventilação alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porém, o objetivo usualmente adotado é normalizar a ventilação alveolar.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
OBJETIVOS FISIOLÓGICOS
Oxigenação Arterial (PaO2, SaO2)
atingir e manter valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). 
A oferta de oxigênio aos tecidos (D’O2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina) e o débito cardíaco.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
OBJETIVOS FISIOLÓGICOS
Aumentar o volume pulmonar
Insuflação pulmonar inspiratória final
Visa prevenir ou tratar atelectasia.
Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF)
Utilizar a PEEP em situações em que a redução na CRF pode ser prejudicial (redução da PaO2, maior injúria pulmonar), como na SARA e em pós-operatório com dor.
Reduzir o trabalho muscular respiratório
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
OBJETIVOS CLÍNICOS
Reverter hipoxemia: aumentando a ventilação alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxigênio e aumentando a oferta de oxigênio.
Reverter a acidose respiratória aguda.
Reduzir o desconforto respiratório.
Prevenir ou reverter atelectasias.
Reverter fadiga dos músculos respiratórios.
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VENTILAÇÃOARTIFICIAL
OBJETIVOS CLÍNICOS
Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares.
Reduzir consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico.
Reduzir pressão intracraniana.
Estabilizar parede torácica.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
A TOMADA DE DECISÃO
Depende do julgamento clínico. 
Frente a um quadro de insuficiência respiratória aguda, as indicações incluem a presença de importantes alterações gasométricas, inadequada resposta ao tratamento clínico e o excessivo trabalho respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória. 
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
AGUDIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA 
os estados de descompensação devem ser considerados através de comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratária e acidose respiratória progressiva, e não apenas pelos valores numéricos estáveis dos parâmetros já descritos, que podem ser encontrados em condições usuais.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
AGUDIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA 
Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilação alveolar e hipocapnia (além de hipoxemia corrigível com oxigenoterapia), valores de normalidade numérica da PaCO2 e do pH são sinônimos de insuficiência ventilatória virtual por falência muscular. 
Acidose respiratória, em crise de asma aguda, é um indicador da extrema gravidade da crise.
 
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
IMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS:
Variáveis que influenciam na resistência do tubo traqueal:
Comprimento 
Diâmetro (principal variável)
Densidade e viscosidade do gás
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
IMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS:
Variação de pressão é inversamente proporcional à quarta potência do raio no FLUXO LAMINAR e à quinta potência do raio no fluxo turbilhonar.
Tubos orotraqueais resistência que os nasotraqueais (menor comprimento e maior diâmetro)
Tubo traqueal:
Maior resistência que as vias aéreas superiores
Aumenta a RVA em aproximadamente 200%
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
IMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS:
Fatores que aumentam a resistência no tubo:
Secreções
Conformação no tubo
Posicionamento cabeça e pescoço
DIÂMETRO DEVE SER O MAIOR POSSÍVEL, NO INTUITO DE REDUZIR O TURBILHONAMENTO DO FLUXO AÉREO.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
TRAQUEOSTOMIA
1 — Deve ser indicada quando houver necessidade de manutenção de via aérea por tempo prolongado.
2 — Deve ser realizada em caráter eletivo e com todos os rigores da técnica.
3 — Não houve consenso quanto ao momento ideal para realização da traqueostomia no paciente na unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica. Em relação a isto devem ser considerados: condição clínica do paciente, tempo de intubação traqueal, grau de dependência e previsão de uso de ventilação mecânica.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
IMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS:
TRAQUEOSTOMIA:
A RESISTÊNCIA É MAIOR EM PACIENTES QUE RESPIRAM PELA TRAQUEOSTOMIA DO QUE NAQUELES QUE VENTILAM PELA BOCA.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
IMPLICAÇÕES FISIOLÓGICAS DAS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS:
TRABALHO RESPIRATÓRIO:
 Maior com a diminuição do tubo e com o aumento do fluxo
Maior com tubo que sem tubo
Depende da F.R. e do V.C.
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
PRINCÍPIOS DE FUNCIONAMENTO DO VENTILADOR MECÂNICO:
PRINCIPAL OBJETIVO
Elevar Volume Minuto à níveis ideais
PRESSÃO GERADA PELOS MÚSCULOS
+
PRESSÃO GERADA PELO VENTILADOR
FLUXO INSPIRATÓRIO
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
PRINCÍPIOS DE FUNCIONAMENTO DO VENTILADOR MECÂNICO:
PESSOAS NORMAIS (sem uso de ARM)
PACIENTES SEM ESFORÇO INSPIRATÓRIO ESPONTÂNEO
PRESSÃO DO VENTILADOR INEXISTENTE
PRESSÃO DOS MÚSCULOS INEXISTENTE
INFINITAS POSSIBILIDADES DE SUPORTE VENTILATÓRIO PARCIAL
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica 
CONCEITO
Como métodos essenciais de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica 
MÉTODOS ATUALMENTE ACEITOS
Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes:
ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV);
ventilação a pressão controlada (PCV);
ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
ventilação com suporte pressórico (PSV);
pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
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CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA
CICLADOS A TEMPO 
A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. 
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CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA
CICLADOS A PRESSÃO
A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. 
Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. 
A ventilação-minuto não é garantida.
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CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA
CICLADOS A VOLUME
A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.
CICLADOS A FLUXO
A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO CONTROLADA (mandatória)
Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da freqüência e do volume corrente do respirador. 
Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO CONTROLADA
Entre suas indicações estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). 
A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a redução do consumo de oxigênio, sendo freqüentemente empregada em pacientes com SARA.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA
O ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. 
Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. 
Assim, o paciente “trabalha” para disparar o respirador e realizar a inspiração. 
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA
Complicações:
Assincronia paciente x máquina (ajuste inadequado da sensibilidade  trabalho respiratório excessivo  FADIGA)
Alcalose Respiratória 
Repercussões Hemodinâmicas
Barotrauma e Volutrauma
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA
Ventilação Pressão Controlada:
Pressão constante durante o ciclo inspiratório e o final determinado por tempo.
Assegura menor risco de barotrauma.
Fluxo desacelerado propicia distribuição gasosa intra-alveolar mais eficaz e melhor sincronia entre paciente e máquina.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)
O grau de suporte ventilatório é determinado pelafreqüência do IMV. 
A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com freqüência e volume corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. 
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)
A SIMV representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de “disparo”, seja uma válvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. 
Ambas as situações aumentam o trabalho respiratório. 
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
DIFERENÇA ENTRE IMV E SIMV:
IMV  intervalos regulares entre os ciclos do respirador, não respeitando o esforço do paciente.
SIMV  associação praticamente perfeita entre paciente e respirador, não existindo desencontros entre os ciclos do paciente e respirador.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
SIMV:
SENSIBILIDADE:
Parâmetro muito importante quando se tem a participação do paciente no ciclo respiratório.
Responsável pela facilitação do ciclo respiratório espontâneo que fará com que o respirador se adapte aos ciclos do paciente e intervenha com ciclos mandatórios somente quando solicitado.
A determinação da sensibilidade ideal terá papel fundamental na sincronia, pois reduzirá o esforço que o paciente terá que fazer para que o respirador o aceite como ciclo.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)
São vantagens do SIMV em relação à ventilação assisto-controlada:
melhor sincronismo com o ventilador;
menor necessidade de sedação;
menor tendência a alcalose respiratória;
menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâmico, especialmente na vigência de PEEP;
manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
Forma de suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea iniciada pelo paciente por meio de uma pressão positiva inspiratória pré-determinada e constante.
INÍCIO  deflexão determinada pela contração dos músculos inspiratórios
Término  fluxo inspiratório atinge valor crítico (normal/e 25% do pico do fluxo inspiratório, fato que coincide com o início do relaxamento dos músculos inspiratórios.
Ti e FR  dependem do paciente
Fluxo inspiratório e VC  resultam da interação do paciente com a pressão gerada pelo respirador, otimizando o padrão ventilatório e sincronização entre ambos.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. 
Pode ser adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do tubo e do circuito durante a respiração espontânea.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo inspiratório. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários para vencer esta resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. 
Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a redução da freqüência respiratória.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5 cmH2O). 
Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. 
A monitorização cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos por esta modalidade. 
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência de vias aéreas. 
O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
INDICAÇÕES / VANTAGENS:
Oferecer treinamento gradual aos músculos inspiratórios ao mesmo tempo que previne a atrofia e evita a fadiga por sobrecarga de trabalho
Aumenta o conforto do paciente, melhorando a sincronização e mantendo padrão respiratório adequado, permitindo a redução do consumo de O2.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
INDICAÇÕES / VANTAGENS:
Menor quantidade de sedação no tratamento da insuficiência respiratória aguda.
Otimiza a relação pressão/volume do pulmão, diminuindo os riscos de hiperinsuflação e barotrauma.
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO CICLADA A FLUXO (PRESSÃO DE SUPORTE)
DESVANTAGENS:
Usada somente quando existe impulso neuromuscular preservado.
Pacientes com mecânica resp. instável, com variações súbitas de complacência e da resistência do sistema respiratório, podem apresentar alterações na ventilação alveolar.
Pode propiciar atelectasias (baixa intensidade)
Comprometimento hemodiâmico (alta intensidade)
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
ESTRATÉGIA DE INSTALAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA VPS:
BROCHARD: 
 PSI ÓTIMA  é o menor valor capaz de propiciar atividade diafragmática sem sinais de fadiga.
KACMAREK: 
 PSI IDEAL  proporcionam VC entre 300-600 ml a uma FR entre 15 e 25 rpm (média 15 a 20 cm H2O) 
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Métodos Essenciais de Ventilação Mecânica
ESTRATÉGIA DE INSTALAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA VPS:
PRÁTICA:
 PSI ADEQUADA  palpando-se o músculo esternocleidomastoideo, diminuindo a pressão suporte até a atividade do mesmo se manifestar. A seguir, efetuam-se pequenos ajustes na PSI no sentido de abolir ou tornar praticamente imperceptível a atividade deste músculo.
RETIRADA  gradualmente, diminuindo-se lentamente os valores até se obter níveis abaixo de 10cmH2O (considerados suficientes para vencerem a resistência do tubo endotraqueal e circuito respiratório).
 
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Ventilação Minuto Mandatória (MMV)
Não permite que o volume minuto caia abaixo de um nível mínimo seguro, a despeito da ventilação minuto espontânea do paciente.
Ajusta automaticamente a FR mecânica do ventilador para regular a ventilação minuto a um volume minuto pré-selecionado.
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Ventilação Minuto Mandatória (MMV)
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Maior ou igual ao nível pré-determinado de MMV
CPAP ou VPS
Menor nível que o pré-determinado de MMV
Fornecimento de respirações mecânicas c/ pressão positiva, para corrigir a diferença entre o Vol. Min. Espontâneo e o nível pré-determinado de MMV
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Ventilação Minuto Mandatória (MMV)
À medida que as condições do paciente melhoram: 
 ventilação espontânea
 ventilação mecânica
NA PRÁTICA:
V.Min. Espontâneo + V.C. pré determinado x FR de IMV necessária para manter o nível pré-determinado de MMV
Nível de MMV  ajustado para obter PaCO2 desejada
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Ventilação Minuto Mandatória (MMV)
 primeiro modo de ajuste automático e de desmame baseado no ventilador em que, em vez do operador, é o aparelho que regula a FR da IMV.
PROBLEMA: pacientes com tendência a taquipnéia e hipopnéia podem alcançar ou exceder o nível de MMV sem receberem ventilação alveolar minuto apropriada.
SOLUÇÃO: fornecer suporte pressórico para assistir ou aumentar o VC espontâneo.
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Ventilação Minuto Mandatória (MMV)
 APLICAÇÕES CLÍNICAS:
É similar à SIMV
CUIDADOS: 
Diminição do VC espontâneo e aumento da FR  sinal precoce de angústia respiratória.
PACIENTES DEPENDENTESDO VENTILADOR POR LONGO TEMPO pode ser necessário reduzir o nível de MMV p/ aumentar a PaCO2, para que esta estimule o esforço espontâneo.
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
CONCEITO:
Recurso utilizado na ventilação mecânica controlada em que o tempo inspiratório torna-se maior que o tempo expiratório (Ti/Ttot > 0,5)
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Tempo insp. Prolongado  aparecimento de AUTO PEEP
Aumento da pressão intratorácica  problemas hemodinâmicos
Elevação da pressão média das vias aéreas.
Recrutamento e estabilização de um maior nº de unidades alveolares  aumento da PaO2.
Diminuição da ventilação minuto (porém sem aumento da PaCO2 até a relação 3:1)
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Diminuição da ventilação espaço morto e relação EM/VC
Menor risco de barotrauma e lesão parenquimatosa quando comparada a métodos com elevados valores de PIP e PEEP.
Maior eliminação de secreções brônquicas (deslocamento ocorrerá no sentido do maior pico do fluxo)
Necessita de SEDAÇÃO devido desconforto
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
EXEMPLO 1:
EXEMPLO 2:
Vent com pressão controlada, relação 4:1 + PEEP zero.
Vent com pressão controlada, relação 1:2 + PEEP de 16 cmH2O
Ventilação com volume controlado apresenta oxigenação eficiente quando:
50% tempo p/ insuflação e 34% para pausa + PEEP de 5 cm H2O
25% tempo de insuflação 10% para pausa + PEEP de 15 cm H2)
Mesma oxigenação 
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
INDICAÇÕES:
Hipoxemia refratária à ventilação convencional (SARA)  melhor oxigenação e ventilação comparada c/ ventilação normal e altos níveis de PEEP
Lesões não homogêneas do parênquima pulmonar
Pacientes que necessitam de altas FIO2 ou altos valores de PEEP, com o objetivo de diminuir os riscos de lesões.
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Ventilação Com Relação Inspiração / Expiração Inversa (VRI)
PACIENTES COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
Monitorização rigorosa
Relação I:E e o PEEP a valores que promovam melhor ventilação com menor repercussão cardiopulmonar
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Individualizado
Arte clínica baseada em dados fisiológicos.
Avaliações constantes dos fatores fisiológicos, mecânica respiratória e nível de consciência.
Habilidade e experiência
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DO DESMAME:
CORREÇÃO:
Anormalidade ácido-base
Anemia
Depleção calórica e protêica
Alterações renais / balanço hídrico
Febre / infecções
Privação do sono / dor
Estado de consciência
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO PARA DESMAME:
ÍNDICES DE OXIGENAÇÃO:
PaO2 > 60mmHg  FIO2 < 0,4  PEEP < 5CMh20  D(a-A) < 350 mmHg
PIMáx > -20 cmH20
CAPACIDADE VITAL  > 10 a 15 ml/kg
VOLUME MINUTO E VVM:
VOL. MIN. < 10 L/MIN
VVM  o dobro do Volume Minuto
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO PARA DESMAME:
5. PADRÕES RESPIRATÓRIOS:
vol. Corrente  4 a 5 ml/kg
FR  < 30 rpm
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO PARA DESMAME:
6. COMPLACÊNCIA ESTÁTICA:
COMPLACÊNCIA DINÂMICA:
Ces = VC / pressão platô - PEEP
Normal  60 a 100 ml/cmH20
* Abaixo de 25ml/cmH2O  sucesso improvável
Cdin = VC / PIP - PEEP
Normal  35 a 50 ml/cmH20
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
ETAPAS DO DESMAME
1ª fase: início da respiração espontânea
Diminuir gradativa/e a FR
Diminuir gradativa/e a FIO2 
Manutenção da PEEP
Alteração da modalidade assisto/controlada para SIMV + VPS (VC e FR níveis aceitaveis)
Pressão Suporte em torno de 15 a 20 cmH20
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
ETAPAS DO DESMAME
2ª fase: paciente bem colaborativo, sem sinais de fadiga respiratória
Diminuir gradativa/e a FR da SIMV até 1rpm
Diminuir gradativa/e a FIO2 < 40%
PEEP = 4cmH20
Diminuir gradativamente Pressão Suporte de 5 em 5cmH2O até atingir o valor de 5cmH20
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
ETAPAS DO DESMAME
3ª fase: paciente com respiração espontânea
CPAP OU VPS = 5cmH2O
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
ETAPAS DO DESMAME
4ª fase: EXTUBAÇÃO
Informar o paciente sobre o procedimento
Higiene brônquica e aspiração
Paciente sentado  retiram-se as fixações e desinsufla-se o balonete
Pede-se p/ paciente inspirar profunda/e com a boca aberta e ao final da insp. Retira-se a cânula
Pede-se para o paciente tossir
Suplemento de O2 (cateter ou máscara facial)
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
FATORES QUE RETARDAM O DESMAME
HIPOXEMIA
FALÊNCIA DA BOMBA VENTILATÓRIA
Hiperinsuflação
Atrofia muscular respiratória
Disfunção diafragmática
Fadiga muscular respiratória
FATORES PSICOLÓGICOS
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
FATORES QUE INDICAM QUE O PACIENTE DEVE SER RECONECTADO AO RESPIRADOR:
Queda da PA sem causa prévia
Aumento da FC superior à 110bpm
FR maior que 30rpm
VC inferior a 4ml/kg
Arritmias importantes
PaO2 < 55mmHg com oferta de O2
Diminuição do nível de consciência
Piora do padrão respiratório
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONSIDERAÇÕES NO DESMAME DO PACIENTE COM TRAQUEOSTOMIA:
Desmame mais criterioso
PEEP
Nebulização contínua
Balonete  desinsuflação periódica
Fase final do desmame  treino da tosse e da fala
Diminuição gradativa do calibre à medida que o paciente mantém-se fora do respirador, com tosse efetiva e alimentando-se sem intercorrências.
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 Tobin MJ & Alex CG. In Principles and practice of mechanical ventilation. McGraw-Hill; 1994
SINAIS DE FALÊNCIA DO DESMAME