RECRUTAMENTO_ALVEOLAR

Prévia do material em texto

RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Prof. Dr. Paulo César B. Saad
INTRODUÇÃO
Def.: Reabertura de alvéolos previamente colapsados.
Na prática clínica  técnica usada em pacientes com SARA, a fim de favorecer as trocas gasosas por meio de PEEP (associada ou não à pressão inspiratória)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
ARM 
 abertura dos alvéolos
 manutenção destas unidades abertas durante a ventilação
PRESSÃO  fator fundamental para promover a abertura (PEEP ou PI)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Reabertura de alvéolos previamente colapsados: 
Principal Objetivo:
Favorecer as trocas gasosas, por meio da utilização de menores níveis de FiO2 (valores inferiores a 60%) a fim de minimizar os efeitos deletérios do oxigênio.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Reabertura de alvéolos previamente colapsados: 
Pressão (P1) que gere volume capaz de abrir as unidades alveolares colapsadas
Manutenção de uma pressão ao final da expiração (P2) a fim de manter os alvéolos abertos.
P1  PEEP ou PI para a homogeneização do sistema respiratório.
P2  PEEP usada para manter os alvéolos recrutados (Best PEEP)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Indicação: 
Hipoxemia grave 
FiO2 > 0,6 com PEEP > 8 (10) cmH20 e PaO2 < 60 mmHg (SaO2 < 90%)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Sedação e curarização
Posicionamento no leito
Integridade dos circuitos do Ventilador Mecânico
Pressão do cuff
Posicionamento do tubo orotraqueal
Fisioterapia Respiratória 
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Sedação e curarização
Determinação fidedigna da curva P-V e da PEEP-complacência.
Redução do consumo de oxigênio
Evita reflexo de tosse  barotrauma 
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Leito com a Cabeceira a 0º e Aspiração Traqueal
Minimizar as diferenças regionais de ventilação
Prevenir o aumento da resistência das VA 
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Verificar a Presença de Vazamento no Circuito
A presença de escape aéreo, ou água no circuito  pode alterar significativamente os resultados obtidos durante o recrutamento, principalmente na determinação da Best PEEP.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Verificar A Pressão do Cuff
Deve estar entre 20 a 25 mmHg.
Evitar fuga aérea
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Posicionamento do Tubo Orotraqueal (TOT)
Raio X de tórax
1 a 2 cm da carina
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): 
Fisioterapia Respiratória
Manobras de Desobstrução Brônquica
Elevação da resistência da VA  altera significativamente a medida das propriedades elásticas pulmonares e a curva P-V.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
Técnica: 
2 ETAPAS:
1ª: Manobras para homogeneizar os pulmões  tentar reabrir o máximo de unidades alveolares com altos valores de PEEP (associando a PEEP e a PI ou com o uso de suspiros)
2ª: Determinação dos valores de pressão necessários para manter os alvéolos recrutados, tentando evitar a hiperdistensão dos alvéolos sadios.
VALOR DA PEEP  Representa a pressão de base
PI  pressão acima da PEEP
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS
PEEP (CPAP)
Utilização de altos valores de PEEP.
Valores variam de acordo com alguns estudos.
Valores mais usados são PEEP de 40 cmH2O por 40 segundos.
Procedimento: passar o paciente para um modo com controle de pressão e utilizar apenas a PEEP (ex.: CPAP ou PSV com calibração zero)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS
PEEP + Pressão Inspiratória
Exemplo 1: 
Modo PCV
PI fixa de 15 cmH2O com elevação progressiva, a cada 2 minutos, da PEEP de 25, 30, 35, 40 e 45 cmH2O (Okhamoto et al., 2003)
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS
PEEP + Pressão Inspiratória
Exemplo 2: 
PIP 40 a 60 cmH2O
PEEP de 10 a 20 cmH2O
Relação I:E 1:1 ou 2:1
Mínimo de 10 ipm e Máximo 30ipm
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS
SUSPIROS
Exemplo 1: 
PEEP mantida em 2cmH2O acima do ponto de inflexão inferior
A cada 3 horas  ciclos de PCV com 40cmH2O por 6 segundos ou 40, 50 e 60cmH2O por 6 segundos.
RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS
SUSPIROS
Exemplo 2: 
Estratégia de proteção pulmonar, intercalando 1 hora com períodos de suspiros chegando a 45cmH2O e pressão platô e 1 hora com estratégia protetora convencional sem suspiros.
19
RESUMO:
PEEP (CPAP)
PEEP 40 cmH2O por 40 segundos
PEEP 35 cm H2O por 45 segundos
PEEP 30-45 cm H2O por 4-40 segundos 
PEEP + PCV
PCV 15cmH2O (fixa) + PEEP (elevação progressiva, com 2 min em cada passo)  25, 30, 35, 40 e 45 cmH2O
PCV + PEEP (10 a 20 cmH2O), gerando Ppico < 40 a 60 cmH2O
Ppico 40 a 60 cmH2O, com PEEP 10 a 30 cmH2O, por 30 a 120 segundos
SUSPIRO
PEEP (2 cmH2O acima Pflex inferior) + Suspiro (PCV = 40 cmH2O) a cada 3 horas por 6 segundos ou PEEP (2 cmH2O acima Pflex inferior) + suspiro (PCV = 40, 50 e 60 cmH2O) a cada 3 horas por 6 segundos.
Estratégia Protetora + Suspiro (PCV = 45 cmH2O por 15 segundos)  Intercalando 1 hora com e 1 hora sem a aplicação do suspiro.
Suspiro com volume para atingir Pplatô de 45 cmH2O
20
MONITORIZAÇÃO DURANTE A HOMOGENEIZAÇÃO:
Função respiratória e Hemodinâmica
Pode ocorrer:
Queda abrupta da PA  redução do RV
Redução da dosagem das drogas anti-hipertensivas
21