lesões de manguito rotador

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Patologias e Lesões
Do Manguito Rotador
Acadêmica: Daniellen Rodrigues
Anatomia Local
O ombro é formado por cinco Articulações:
Glenoumeral
Acrômio clavicular
Esternoclavicular
Escapulotorácica
Subacromial
Manguito Rotador : Tendões e Músculos
Fazem parte do Manguito Rotador os seguintes músculos e tendões:
Supra – espinhoso
Infra – Espinhoso
Redondo menor
Subescapular
Bursa
A principal é a Bursa Subacromial localizada acima do tendão do musculo supra espinhoso e abaixo do acrômio.
Função do Manguito Rotador
Manter a cabeça do úmero contra da cavidade glenóide;
Reforçar a capsula articular;
Evitar descolamentos da cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior.
Ele pode sofrer lesões e grandes traumas, porém o mais frequente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.
Força de acoplamento “force couple”
Os músculos do manguito rotador e o músculo deltóide formam um mecanismo “force couple” sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força no sentido cranial exercido pelo músculo deltóide durante a elevação do membro superior é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônica e preciso.
Síndrome do Impacto do Ombro (SIO)
A Síndrome do Impacto consiste em um processo inflamatório que é causado pela abdução excessiva do ombro, maior que 90°, ou por trauma que leva a degeneração das estruturas que compõem o ombro. 
Qualquer estrutura pode ser acometida, dentre elas:
Tendão do supra espinhoso;
Cabeça longa do bíceps;
Bursa Subacromial; 
Articulação acromioclavicular.
Ela surge de alterações no osso chamado acrômio, que fica logo acima dos tendões e da bursa. Alguns indivíduos podem desenvolver um "esporão" no acrômio ou possuir esse osso em forma curva ou em gancho e, durante alguns movimentos, pode ocorrer um atrito nos tendões e na bursa.
Segundo Neer, classifica se a SIo em três fases distintas e evolutivas
Grau I : Encontra-se edema e hemorragia dos tendões, porem sem lesões anatômicas, esse tipo de lesão é mais comum em pacientes jovens com menos de 25 anos e relaciona-se com o uso excessivo da articulação acima da cabeça. 
Os tendões mais acometidos são:
Supra espinhoso e,
Cabeça longa do Bíceps Braquial
Grau 2 : Com a repetição do Impacto na bursa Subacromial, pode tornar-se fibrótica e os tendões apresentarem poucos sinais inflamatórios. Ocorre mais em pacientes entre 25 e 40 anos.
Grau 3 : Nesta fase encontra se ruptura tedinosa parcial ou total do Manguito Rotador e da Cabeça longa do Bíceps Braquial, também podem ser observadas mudanças ósseas associadas, osteofitos na articulação acrômio clavicular e borda antêro inferior do acrômio e esclerose na tuberosidade maior do úmero.
Estas rupturas também se classificam quanto à espessura do tendão envolvido:
Parcial articular, 
Parcial intra-tendínea, 
Parcial bursal 
Total
11
Quanto ao tamanho a ruptura, pode ser :
Pequena (menor que 1,0 cm)
Média (menor que 3,0 cm)
Grande (menor que 5,0 cm)
Maciça (maior que 5,0 cm).
Sintomas
Dor na junção musculotendinea
Má postura
Desequilíbrios musculares
Ruptura do Manguito Rotador
Atividades repetitivas
Tratamento Fisioterapêutico Conservador
Objetivos:
Analgesia
Recuperação da ADM
Fortalecimento do Manguito Rotador
Conduta - Fase Aguda
Mobilizações passivas – Realizar deslocamentos anteriores e posteriores do ombro.
 Exercícios pendulares – Melhorar a lubrificação intracapsular na articulação Glenoumeral, promover relaxamento muscular e aumento da mobilidade.
TENS – Perfil Analgésico.
Laser - A dilatação das arteríolas capilares decorrem deste tipo de calor produz um amento do fluxo sanguíneo na região tratada. A Laserterapia é indicada para a estimulação da regeneração da ferida, alivio da dor e tratamento de lesões dos tecidos moles.
Mobilização Passiva TENS
Exercícios Pendulares 
 Laser
Conduta - Fase Crônica
Exercícios de Fortalecimento dinâmico:
Retração escapular
Protação escapular
Retração escapular combinada com abdução horizontal
Rotação externa do ombro
Rotação interna do ombro
Flexão do ombro
Extensão do ombro
Retração escapular Rotação Interna
Rotação Externa Flexão e Extensão
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Tendinite Calcaria
A tendinite calcária é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade, sendo mais comum em mulheres. Não tem relação com acidentes ou traumas anteriores e não tem relação com outras doenças. No ombro essa calcificação ocorre mais no tendão do supra-espinhoso, seguido do tendão do infra-espinhoso.
causas
Não se conhece ao certo qual o mecanismo que gera o depósito de cálcio dentro do tendão. Pode ocorrer uma tendinite prévia, associada a uma diminuição provisória da vascularização do tendão.
O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. 
Pode ocorrer a reabsorção, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão, causando sintomas semelhantes à síndrome do impacto.
Tratamento
O tratamento varia de acordo com os sintomas e com a fase da calcificação. 
Na fase de reabsorção existem diversas opções de tratamento:
Analgésicos e anti-inflamatórios. 
Nas outras fases o tratamento é semelhante ao da síndrome do impacto com fisioterapia.
Tratamento CIRURGICO
Em casos crônicos em que não houve reabsorção e os sintomas são persistentes apesar da reabilitação, o tratamento cirúrgico pode ser necessário para realizar a retirada da calcificação. 
Essa cirurgia pode ser realizada através da artroscopia. 
Nem sempre é possível realizar a retirada completa do depósito de cálcio, para evitar uma abertura muito grande do tendão.
ARTROSCOPIA
É necessário realizar uma incisão no tendão, no sentido das suas fibras, realizando um aspiração e drenagem dessa calcificação, sendo realizada a sutura do tendão.
Tratamento Cirúrgico do Manguito Rotador
ACROMIOPLASTIA
Acromioplastia artroscópica é a técnica de eleição para o tratamento da Síndrome do Impacto. Faz parte dessa síndrome a lesão do manguito rotador. Lesões pequenas e medias, podem ser suturadas por via artroscópica. São realizados por três portais:
Portal superior
Portal inferior
Portal lateral
Alguns exigem abordagem aberta para sua sutura sendo possível realiza –lá pela técnica de miniincisao.
A Miniincisao é feita no sentido das fibras do tendão lesionado.
Reabilitação – Pós Cirurgia
Na ACROMIOPLASTIA, interrompemos o uso da tipoia por volta da 3ª semana, quando permitimos a movimentação ativa global leve do ombro.
Por volta da 6ª semana, introduzimos exercícios de resistência dinâmica com o tensor elástico. Nesse momento, o paciente deve estar sem dor e com ADM completa ou quase completa.
Por volta da 8ª e 10ª semana, mobilização passiva, e alongamento da cintura escapular devem sempre preceder os exercícios ativos resistidos, pois continuem para a manutenção da ADM e de flexibilidade.
Estimulação proprioceptiva.
O gelo deve ser continuamente usado durante todo o processo de reabilitação, antes e após os exercícios, por seus efeitos analgésicos e principalmente anti-inflamatórios, prevenindo aderências secundarias á presença de edemas.
ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR
A artropatia do manguito rotador é um tipo de artrose do ombro que foi gerada pela lesão crônica dos tendões do manguito rotador. 
Para que ela ocorra é necessário que exista uma lesão crônica e extensa dos tendões do manguito rotador.
Em geral a artropatia ocorre nos pacientes acima de 70 anos de idade, com lesões antigas dos tendões do manguito rotador.
 
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O tamanho da lesão e o seu grau de degeneração são os fatores mais importantes para o sucesso dessa cicatrização dos tendões.
Alguns pacientes conseguem se adaptar a artropatia, apresentando uma função razoável do ombro com pouca dor. 
Outros pacientes apresentam uma limitação quase completa dos movimentos, conhecida como "pseudoparalisia do ombro". 
Nos pacientes com boa função, o tratamento é conservador para alivio da dor. Cirurgias mais simples, realizadas através da artroscopia, podem permitir alguma melhora da dor. 
Nos pacientes com limitação importante dos movimentos associado à "pseudoparalisia" do ombro, existe a opção de tratamento cirúrgico com prótese de ombro.
 Existe um tipo específico de prótese para a artropatia do manguito, conhecida como Artroplastia reversa.
artroplastia Reversa
A prótese reversa modifica a biomecânica do ombro, pois proporciona uma inversão entre as superfícies articulares da glenóide e do úmero, o que torna o deltoide o principal estabilizador dinâmico do ombro (BOUDREAU; BOUDREAU; CANOA; HIGGINS; WILCOX III, 2007).
Reabilitação - 1º PO
Deve-se iniciar o programa de reabilitação 24 horas após a cirurgia, com sessões de curta duração (entre 20 a 25 minutos), minimizando o risco de fadiga e lesão dos tecidos.
Após a colocação da prótese, a imobilização é feita por uma tipoia simples durante o período de 4 a 6 semanas com o intuito de proteger
OBS: A extensão associada à adução e rotação medial do ombro pode provocar o deslocamento da prótese e, por isso, deve ser evitada.
 6ª semana
Inicia-se os exercícios ativos assistidos para flexão, abdução, rotação lateral e rotação medial, com o paciente em supino.
Exercícios isométricos para rotadores laterais e mediais.
8ª a 10ª semana
Exercícios isotônicos para o deltoide e estabilizadores escapulares.
Exercícios com o acréscimo de cargas leves de até 1.5 kg.
É permitido ao paciente usar o membro superior acometido para realizar atividades de vida diária, tais como se vestir, tomar banho e comer.
12ª SEMANA
Os pacientes já retornam a maioria das suas atividades de lazer, exceto esportes de contato e jogo de boliche, devido ao risco de luxação da prótese.
Melhorar a funcionalidade da extremidade operada, a mecânica do ombro, e o fortalecimento muscular, o paciente deve ser orientado a evitar segurar ou elevar objetos acima de 2.7 kg
Tenorrafia
O tratamento inicial do manguito rotador é conservador e de reabilitação, nos casos de ruptura há indicação cirúrgica de Tenorrafia (sutura dos tendões) do manguito rotador. A cirurgia é o tratamento de escolha geralmente usado quando há presença de dor e fraqueza muscular progressiva.
A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. 
Protocolo para reabilitação pós sutura do manguito.
Fase I: fase de proteção (semanas 0 – 6) 
Objetivos: 
Aumento gradativo da amplitude de movimento 
Aumento da força do ombro 
Combate a dor e a inflamação 
Semana 0 – 3 
Proteção com tipóia ou aparelho ortopédico ;
Exercícios de pendulo ;
Exercícios de amplitude de movimento ativo com ajuda ;
 Amplitude de movimento passivo ate o limite de tolerância ;
Corda e polia-flexão ;
Exercícios de preensão manual ;
Exercícios isométricos ;
Crioterapia.
 Semanas 3-6 
Suspenda tipóia ou aparelho ortopédico ;
Continue todos os exercícios ;
Exercícios ativos para amplitude de movimento, dentro dos limites de tolerância.
Fase II: fase intermediária 
semanas 7 – 14
Objetivos: 
Amplitude de movimento plena, sem provocar dor;
Aumentar progressivamente a força ;
Combater a dor. 
Semana 7-10
Exercícios de amplitude de movimento, ate o limite de tolerância ;
Exercícios para fortalecer a musculatura ;
Exercícios com elástico (Therabands);
Iniciar exercícios de estabilização da cabeça do úmero ;
Introduzir exercícios de fortalecimento mediante halteres - músculo deltóide - músculo supra-espinhoso - flexão/ extensão .
Fase III: fase avançada de fortalecimento muscular. 
semanas 15 – 26
Objetivos:
Manter a amplitude de movimento ampla e sem provocar dor;
Melhorar a força do ombro;
Melhorar o controle neuromuscular;
Retorno progressivo ás atividades funcionais.
Semanas 15 – 20
Continue os exercícios ativos de amplitude de movimento.
Auto alongamento;
Programa agressivo para fortalecimento dos músculos :
Flexão do ombro 
Abdução do ombro até 90 
Músculo supra-espinhoso 
Flexores e extensores do ombro 
Programa de condicionamento . 
Objetivo: 
Volta progressiva às atividades esportivas recreacionais ;
Continue com todos os exercícios para aumentar a força muscular ;
Continue com os exercícios de flexibilidade; 
Continue com progredindo com os programas intermitentes.
Fase IV: fase de retorno à atividade
 semanas 24 – 28 
Referencias Bibliográficas
< http://maurogracitelli.com/blog/tendinite> Acesso 25 de Março de 2015 ás 08:32h
<http://joaofisioesporte.blogspot.com.br/2010/09/protocolo-para-reabilitacao-pos-sutura.html> Acesso 30 de Março de 2015 ás 08:44h
O efeito das células tronco na capacidade funcional de pacientes após a sutura do Manguito Rotador ( RITZEL, 2012)
Reabilitação pós cirúrgica de ombro ( Veado; Flôra, 1994)
Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguito rotador por “miniincisão” (Miyazaki et.al, 1999)
Princípios da reabilitação pós artroplastia reversa de ombro (Angelini et.al, 2010)
Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador (CHECCHIA et.al, 1994)
Lesões do manguito rotador (Andrade et.al, 2004)