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Infecções Bacterianas da Pele Infecções bacterianas da pele, tecidos moles e músculos A classificação destas infecções depende das camadas de pele e tecidos moles envolvidos: Formação de abscessos – furúnculos e carbúnculos – resultam da infecção e inflamação dos folículos pilosos na pele (foliculite) Infecções bacterianas da pele, tecidos moles e músculos Infecções disseminadas – Impetigo – é limitado à epiderme e se apresenta como uma erupção cutânea bolhosa, crostosa ou papular da pele Erisipela – envolve o bloqueio dos linfáticos dermais e se apresentam como inflamação eritematosa bem definida, disseminada, na face, nas pernas ou nos pés, frequentemente acompanhada de dor e febre. Celulite – é uma forma difusa de inflamação aguda. Ocorre qdo o foco da infecção localiza-se na gordura subcutânea. Infecções bacterianas da pele, tecidos moles e músculos Infecção necrotizante – Fasciite – resposta inflamatória à infecção dos tecidos moles abaixo da derme. A infecção se dissemina com muita rapidez entre os planos faciais, causando interrupção do suprimento sanguineo. Podem ocorrer gangrena (gangrena gasosa) ou mionecrose, em associação com isquemia da camada muscular. Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Impetigo Foliculite Terçol Furúnculo Carbúnculo Infecções de feridas cirúrgicas que se caracterizam por edema e material purulento Síndrome da pele escaldada Síndrome do choque tóxico que resulta de infecção sistêmica, mas apresenta manifestações cutâneas de descamação nas palmas das mãos e plantas dos pés 5 Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Transmissão: “auto-inoculação” a partir de uma fonte de contaminação (p.ex.: nariz) ou pessoa-pessoa Dose infectante: 105 organismos para provocar doença na ausência de feridas ou corpo estranho Impetigo: é uma infecção da pele, que toma a forma de uma mácula (pequena mancha vermelha) e progride para pápula e pústula que pode romper, e espalhar-se para outras regiões. Pode ocorrer também do tipo bolhosa, sendo esta a mais comum em infecções estafilocócicas Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Foliculite: é uma infecção com pus de um folículo piloso. Pode progredir para furúnculo com nódulo grande e vermelho e depois para carbúnculo e estender-se para o tecido cutâneo. Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Furúnculo Patogenia: surge como uma infecção superficial ao redor do folículo piloso onde as bactérias se multiplicam e disseminam-se localmente. Ocorre, então, coagulação da fibrina ao redor da lesão e no interior dos vasos linfáticos, uma resposta inflamatória intensa com influxo de neutrófilos e acúmulo de tecido fibroso, limitando o processo infeccioso. Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Furúnculo Patogenia: Há a formação de um abscesso com secreção amarelada purulenta e cremosa devido ao grd núm de organismos e leucócitos necróticos. Os abscessos sofrem expansão lenta, eventualmente erodem a camada superficial da pele, amadurecem, drenam, ocorrendo deposição de tecido de granulação, e cicatrizam. A partir de qqr foco, os microorganismos podem propagar-se através dos vasos linfáticos e da corrente sanguínea para outras partes do corpo Furúnculo em paciente com diabetes tipo 2 Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Furúnculo Diagnóstico: Geralmente é clínico. O isolamento e identificação do estafilococo infectante é importante nas investigações de infecções hospitalares Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus Furúnculo Tratamento: drenagem do abscesso penicilina enzima-estáveis como cloxacilina ou flucloxacilina (não erradica o estado portador) portadores com infecções recorrentes – prevenir com cremes contendo antibióticos como bacitracina ou neomicina ou ainda mupirocina (estafilococos meticilina-resistentes) cuidados com a pele e higiene pessoal Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus produtores de toxinas Síndrome do choque tóxico Agente etiológico: cepas de S. aureus produtoras da “toxina da síndrome do choque tóxico 1” (TSST1) Infecções da pele causadas por Staphylococcus aureus produtores de toxinas Síndrome do choque tóxico Patogenia: manifesta-se por início abrupto com febre alta, vômitos, diarréia, mialgia, erupção escarlatiforme e hipotensão, com insuficiência cardíaca e renal nos casos mais graves. O quadro consiste de sepse e toxemia e as manifestações cutâneas incluem uma erupção seguida de descamação da pele nas palmas das mãos e solas dos pés. O S. aureus associado à síndrome do choque tóxico pode ser encontrado na vagina, em tampões higiênicos, feridas ou outras infecções localizadas ou na garganta, mas praticamente nunca na corrente sanguínea. Síndrome do choque tóxico Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Características gerais Os sorotipos de S. pyogenes (grupo A) mais freqüentemente associados às infecções de pele são M 49, 57 e 59-61 Os sinais clínicos manifestam-se dentro de 24-48hs após a invasão da pele Desencadeiam uma resposta inflamatória marcante Ocorre envolvimento linfático, resultando em linfadenite e linfagite Infecções mistas com Staphylococcus aureus são comuns Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Patogênese = se instalam quando a pele apresenta lesões provocadas por trauma, picadas de insetos, cirurgia ou podem primeiramente colonizar e multiplicar-se na pele normal antes da invasão, por pequenas soluções de continuidade no epitélio e então produzir as lesões. Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Patogênese = As infecções podem ser superficiais ou profundas, estas freqüentemente acompanhadas de bacteremia e choque. O choque pode ocorrer qdo o estreptococo produz um dos superantígenos ou toxina pirogênica. Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Patogênese = O S. pyogenes só causa infecção se for capaz de vencer a defesa do organismo (fagocitose e Ac contra toxinas e fatores de virulência). O estreptococo pode inativar o sistema complemento e ter sua presença mascarada pela cápsula e fibrinogênio fixado pela proteína M. Como seqüela pode ocorrer febre reumática e glomerulonefrite aguda de natureza imunológica Caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência de infecções estreptocócicas subseqüentes das vias aéreas superiores. Evidências sugerem que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos casos. Seqüelas Febre Reumática: Pode aparecer depois da faringoamigdalite e das piodermites. Trata-se também de uma doença de natureza imunológica. Freqüência de aparecimento é bastante variável superior a 20%. Quando a infecção cutânea é causada por um tipo altamente nefritogênico, a freqüência pode ser maior Glomerulonefrite: Tratamento Penicilina G. Não foram registradas episódio de resistência a Penicilina G As infecções podem ser tratadas sem a necessidade de antibiograma Recomenda-se o uso de eritromicina para pacientes alérgicos à penicilina. Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Impetigo (Piodermite) – Infecção localizada das camadas superficiais da pele consiste em vesículas superficiais que se rompem e áreas que sofrem erosão, cuja superfície exposta é recoberta de pus ou crostas Propaga-se por continuidade e é altamente contagiosa Pode progredir para celulite desenvolve-se independentemente da infecção estreptocócica das viasaéreas superiores. Impetigo Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Erisipela – Infecção aguda da pele que envolve os linfáticos dermais e se caracteriza por vermelhidão da área afetada (eritema), dor local, febre e calafrios. Na face, normalmente ocorre uma erupção em forma de “asa de borboleta” A pele afetada encontra-se mais elevada que a pele não envolvida e a borda da infecção de rápida progressão Mais comum em cçs e idosos (pode ocorrer bacteremia) Geralmente é precedida de infecções cutâneas Erisipela – erupção em “asa de borboleta” na face Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Celulite – Infecção aguda disseminada que envolve os tecidos subcutâneos Normalmente origina-se de infecções superficiais da pele ou traumatismo leve ou queimaduras Raramente é hematogênica, mas pode facilitar a invasão da corrente sanguínea por bactérias Geralmente desenvolve-se horas ou dias após o traumatismo A infecção produz uma lesão edemaciada, vermelha e quente, sem elevação e sem demarcação do tecido acometido e do tecido ileso O paciente apresenta os linfonodos regionais aumentados, mal-estar, calafrios, febre, edema e eritema Celulite típica – grandes bolhas e crostas presentes na superfície da pele Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Celulite anaeróbia – Caracteriza-se por descarga fétida, edema marcante e gás nos tecidos (gangrena) A gangrena bacteriana sinérgica é uma infecção rara causada por estreptococos microaerófilos e S. aureus – Diabéticos são propensos a celulite anaeróbica nos pés A celulite desenvolve-se na pele circundante e estende-se rapidamente, deixando um centro necrótico preto Celulite anaeróbia – normalmente causada por bactérias anaeróbias ou um misto aeróbios e anaeróbios. É importante em diabéticos com dano vascular periférico e neuropático Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Fasciite necrosante – Infecção muito aguda e altamente tóxica dos tecidos subcutâneos e fascia, com necrose extensa da pele e dos tecidos subcutâneos e acometimento insidioso dos tecidos circundantes Os pacientes deterioram rapidamente e via de regra vão a óbito Tratamento – excisão radical de toda fascia necrótica, antibioticoterapia local e sistêmica Fasciite necrotizante abdominal Doenças e Síndromes Agente etiológico mais freqüente Diagnóstico Laboratorial Impetigo Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Gram, Cultura em Ágar Sangue ou Ágar Chocolate Erisipela Streptococcus pyogenes (grupo A), eventualmente outros sorogrupos (G,C ou B) Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar chocolate, Caldo trypticase soja Celulite Streptococcuspyogenes, S. aureus Menosfreqüentes:Enterobactérias,Pasteurellaspp.,Aeromonasspp., Clostridium spp., B.anthracis,Erysipelotrixspp. Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar Chocolate, Ágar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, Caldo trypticase soja. Foliculite, Furúnculos e Carbúnculo Staphylococcus aureus Gram, Cultura em Ágar Sangue Paroníquia Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Gram, Cultura em Ágar em Sangue Micoses superficiais Candida spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp. KOH 10%, ÁgarSabouraud, Dextrose +cloranfenicolecicloheximida Diagnóstico de lesões eritematosas superficiais Cocos Gram positivos presentes no pus Infecções estreptocócicas da pele Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) Tratamento das infecções estreptocócica de pele Penicilina G, IM por 10 dias Eritromicina – em casos alérgicos a penicilina Tetraciclina – muitas cepas apresentam resistência Infecções causadas por Clostridium perfringens Clostridium perfringens Bastonetes Gram + formadores de esporos Toxinas envolvidas: Lecitinase DNAase Hialuronidase (coagulase) Clostridium perfringens Patogenia Os esporos atingem o tecido por contaminação de áreas traumatizadas, aborto séptico ou ferimentos de guerra (solo ou fezes) Os esporos germinam e tornam-se células vegetativas As bactérias multiplicam-se, fermentam carboidratos presentes nos tecidos e produzem gás (CO2 e H2) A disseminação das bactérias é favorecida pelo edema e comprometimento da circulação, junto com a secreção de toxinas necrosante e hialuronidase, produzidas pelas bactérias, aumentando a necrose tecidual Clostridium perfringens Gangrena gasosa Clostridium perfringens Tratamento Amputação Penicilina G Tratamento com oxigênio hiperbárico Antitoxinas na forma de Ig concentradas – eficácia não comprovada Clostridium perfringens Diagnóstico Laboratorial: Espécimes clínicos: devem ser obtidos imediatamente após a morte, fragmentos de tecidos ou fluidos - conservação deve ser em anaerobiose Microscopia direta – Coloração de Gram, Ac fluorescentes Clostridium perfringens Diagnóstico Laboratorial: Isolamento: Meios de cultura reduzidos – Caldo de carne cozida e glicose, tioglicolato, ágar Sangue; Incubação em anaerobiose (2-10% de CO2); Clostridium perfringens Diagnóstico Laboratorial: Identificação bioquímica: Lecitinase, lipase, fermentação, Inoculação em animais de laboratório Infecções de Articulações Infecções de Articulações Artrite reativa, artralgia e artrite asséptica – uma reação pós-infecciosa imunomediada, sem invasão bacteriana das articulações. Agentes infecciosos bacterianos – Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella, Chlamydia trachomatis Infecções de Articulações Artrite séptica – há invasão bacteriana das articulações. Agentes infecciosos – Staphylococcus aureus e S. epidermidis – causa mais comum de artrite supurativa em cçs Haemophilus influenzae – ocorre em cçs Neisseria gonorrhoeae – causa mais comum de artrite séptica em adultos jovens e pode acometer múltiplas articulações Outros – rara – estreptococo, E. coli, Proteus, Pseudomonas sp Infecções de Articulações Artrite séptica – Patogenia: Ocorre por via hematogênica a partir de um foco remoto: Abscesso ou ferida infectada na pele, infecção nos dentes, nos tratos respiratórios superior e inferior, ou endocardite Em cçs pode ocorrer a partir de um foco osteomielítico agudo Infecção nas proximidades da articulação, com progressão ou disseminação por via linfática Após as bactérias penetrarem no espaço articular há uma resposta inflamatória aguda na sinóvia e degradação da cartilagem (irreversível) Infecções de Articulações Artrite séptica – Diagnóstico: Histórico focalizado do paciente Exame físico – aspiração articular na presença de derrame articular Exame laboratorial – radiografia, hemograma completo, coloração de Gram, cultura do sangue periférico e do líquido sinovial Infecções de Articulações Artrite séptica – Tratamento : gonocócica Uma cefalosporina de 3ª geração tanto para o tratamento inicial (24 a 48 horas) como de continuidade (ou ciprofloxacino) por 7 a 10 dias Penicilina G, amoxicilina, ampicilina – qdo a cepa for sensível a penicilina no caso de alergia a beta-lactâmicos utirlizar ciprofloxacino IV a cada 12hs (24 a 48hs) Infecções de Articulações Artrite séptica – Tratamento : Não-gonocócica Antb parenteral de amplo espectro e drenagem articular Podem ser realizados sinergismo (penicilina e cefalosporina de 3ª geração) em tratamento empírico devendo ser readequado aos resultados do diagnóstico laboratorial Vancomicina é indicada na suspeita de SAMR Geralmente o tratamento dura 3 semanas, 1 por via parenteral e 2 por via oral) Infecções de Articulações Artrite séptica – Conseqüências da artrite não-gonocócica Taxa de mortalidade 5 a 15%. Entre pacientes com poliartrite é de 23% e em pacientes com AR é de 56% 25 a 60% se tornam lesões crônicas ou incapacidades Elevada contagem de leucócitos, desenvolvimento de função renal anormal, infecções do quadril e poliarticular– prognósticos ruins Infecções de Ossos Infecções de Ossos Osteomielite – é uma conseqüência de um inóculo bacteriano (direto ou hematogênico) em um tecido traumatizado, isquêmico ou desvitalizado os ossos podem se tornar infectados: Após fraturas abertas Após cirurgias Por disseminação hematogênica Por insuficiência vascular Devido a diabetes melito Infecções de Ossos Osteomielite – Agentes infecciosos envolvidos na osteomielite – Crônica – com freqüência é polimicrobiana Tanto na crônica qto na aguda – Staphylococcus aureus e S. epidermidis Hematogênica – S. aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae do tipo B (menos comum) Infecções de Ossos Osteomielite – Agentes infecciosos envolvidos na osteomielite – Em hospedeiros específicos: Pseudomonas aeruginosa em usuários de drogas IV Anaeróbios em diabéticos Clostridium ssp em feridas abertas contaminadas com sujeira Aeromonas e Pseudomonas em após feridas em águas doces Estreptococos do grupo B e Escherichia coli – osteomielite neonatal Salmonella, S. aureus, Serratia e Proteus mirabilis – cçs com doença falciforme Bruccela, Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae – como infecções secundárias em pacientes com AIDS Infecções de Ossos Osteomielite – Patogênese – Após a contaminação inicial, a adesão depende do tipo de material, sendo que as superfícies lisas são mais resistentes que as porosas (protese – osso). A adesão ocorre por meio de adesinas específicas para os diferentes componentes do osso (fibronectina, laminina, colágeno) Após a adesão inicial, as bactérias formam um biofilme de glicocálice na superfície alvo Infecções de Ossos Osteomielite – Patogênese – A infecção bacteriana e a resposta inflamatória do hospedeiro rompem o suprimento vascular periférico, produzindo as necroses tissular e óssea locais A resposta inflamatória se torna ineficaz proporcionando uma crescimento bacteriano persistente Infecções de Ossos Osteomielite – Osteomielite hematogênica pediátrica Patogênese – As extremidades dos ossos longos são áreas de crescimento rápido e vascularização aumentada. Qdo os vasos fazem ângulo agudo próximo à placa de crescimento ocorre a diminuição da velocidade do sangue, predispondo a trombose e infecção bacteriana. Se permanecer sem tratamento, pode ocorrer formação de osso necrótico ou artrite séptica concorrente Infecções de Ossos Osteomielite – Diagnóstico – Os mais eficientes são: Os exames de imagem são os mais eficientes – RX, cintilografia nuclear óssea, TC, RM e US A aspiração com agulha de biopsia guiada por imagem (core biopsy) e culturas operatórias – importantes na determinação do agente etiológico Infecções de Ossos Osteomielite – Tratamento – Antibioticoterapia empírica deve ser iniciada e ajustada de acordo com os resultados de cultura – duração e via de adm varia Oxacilina – SAMS Vancomicina – SAMR Penicilina G - Streptococcus Clindamicina ou vancomicina – pacientes alérgicos a penicilina Debridamento cirúrgico
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