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13/03/2014 1 HEMOSTASIA O que é hemostasia? Como ocorre (mecanismos)? Distúrbios Diagnóstico Hemostasia • Aspectos Gerais: – A hemostasia normal envolve a formação de coágulo de sangue, para estancar o sangramento a partir dos vasos sanguíneos lesados, e os sistemas anticoagulante e fibrinolítico normais que limitam a formação de coagulos nos locais de lesão, e impedem que se disseminem para outras partes do organismo. Defeitos na formação de coágulos ou fibrinólise hiperativa podem levar a distúrbios de sangramento, e os defeitos nos sistemas de anticoagulação ou de fibrinólise deficitária levam à hipercoagulabilidade. Esses defeitos podem ser hereditários ou adquiridos. HEMOSTASIA • Ação ou efeito de estancar uma hemorragia (Aurélio). • Prevenção da perda de sangue (Guyton – Fisiologia Médica). • Processo pelo qual o sangue se mantém fluido e restrito aos vasos sanguíneos. – Para quê? Evitar perdas sanguíneas, bem como a perda de fluidez do sangue; – Como? Mantendo um equilíbrio entre: Fatores localizados na parede dos vasos (células endoteliais); Elementos celulares circulantes (plaquetas); Proteínas plasmáticas (fatores da coagulação e anticoagulação). HEMOSTASIA • Mecanismos da hemostasia: 1) Espasmo vascular 2) Formação de tampão plaquetário 3) Formação de coágulo sanguíneo 4) Crescimento de tecido fibroso 5) Fibrinólise • Componentes: a) Plaquetas b) Vasos (endotélio) c) Proteínas da coagulação d) Anticoagulantes naturais e) Proteínas do sistema fibrinolítico 13/03/2014 2 • Hemostasia - É a interrupção da hemorragia no local da lesão vascular. • As fases da hemostasia são: 1) Fase vascular; 2) Fase plaquetária; 3) Coagulação e inibidores da coagulação; 4) Fibrinólise. FASES DA HEMOSTASIA • Fase vascular: – Vasoconstricção. – Derivação do fluxo sanguíneo. – Hematoma perivascular. • Fase plaquetária: – Plaquetas – características: • Diâmetro: 2-5mm; • Volume: 7fl; • Meia-vida: 8-10 dias; • Circulação: 24-48 horas; • Grânulos densos: ADP, ATP, serotonina, Ca2+ e Mg2+; • Grânulos alfa: fator V, fibrinogênio, vWF, β-tromboglobulina e fibronectina • Não possuem núcleo e não podem se reproduzir. • 1 megacariócito = 1.000 a 5.000 plaquetas FUNÇÃO DAS PLAQUETAS • Adesão (plaqueta-parede vascular) • Agregação (plaqueta-plaqueta) • Atividade secretória (liberação dos grânulos – estabilização dos agregados e feedback positivo para plaquetas) • Atividade pró-coagulante – ativação da cascata pela exposição do fator plaquetário 3 • Fator de crescimento – PDGF estimula a multiplicação de céls musculares lisas dos vasos, acelerando a cicatrização Plaqueta 13/03/2014 3 PLAQUETAS • Actina e miosina • Trombostenina (proteína contrátil) • Resíduos de RE e Golgi enzimas e cálcio • Mitocôndrias ATP e ADP • Prostaglandinas reações vasculares e teciduais • Fator estabilizador da fibrina • Fator de crescimento (multiplicação cels endoteliais) • Grânulos (antagonista da heparina, fibrinogênio, vWF, fator de crescimento...) • Glicoproteínas (aderência só ao endotélio lesado) PLAQUETAS • Glicoproteínas responsáveis pela adesão e agregação: – GPIa = adesão ao colágeno – GPIb e GPIIb/IIIa = ligação ao fator de von Willebrand (a “cola” que liga a plaqueta ao endotélio), conseqüentemente ao endotélio vascular e ligação plaqueta-plaqueta. Formação do tampão plaquetário • Ruptura pequena tampão plaquetário. – Lesão grande = tampão plaquetário + coágulo sanguíneo. • Contato com endotélio vascular lesado, fibras de colágeno mudanças nas plaquetas! – Aumento de volume – Forma irregular com pseudópodos – Proteínas contráteis contraem e liberam grânulos de fatores ativos – Aderem ao colágeno e à proteína “fator de Von Willebrand” – Secretam ADP e enzimas produzem tromboxano A2 – ADP e tromboxano ativam mais plaquetas. 13/03/2014 4 Formação do tampão plaquetário • Adesividade plaquetária – ligação ao subendotélio exposto através do vWF plasmático, conectando o colágeno à GPIb plaquetária. • Agregação primária – a adesão promove a liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários que contêm fibrinogênio. Este liga a GPIIb-IIIa de plaquetas vizinhas. • Agregação secundária – a transformação do ácido araquidônico em PGG2, PGH2 e TXA2, a liberação de ADP, cálcio e outras substâncias leva à alteração da forma das plaquetas (de discóide para arredondada) com emissão de pseudópodes. • Retração do coágulo – a interação entre as cadeias de actina e miosina das plaquetas promove a retração do coágulo. Esta retração pode ser reforçada pela rede de fibrina, formada ao final da coagulação. Formação do coágulo sanguíneo • 15 a 20 seg = traumatismo intenso • 1 a 2 min = traumatismo leve. • 3 a 6 min = lesão média é preenchida toda ou as extremidades pelo menos • 20 min a 1 hora= retração do coágulo, oclusão do vaso Formação do coágulo sanguíneo • Redes de fibrina dispostas em todas as direções; • Retém glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma; • Fibrina se adere à superfície lesada também. COAGULAÇÃO SANGUÍNEA EQUILÍBRIO • Anticoagulantes – inibem a coagulação (predomínio na corrente sanguínea) • Pró-coagulantes – promovem a coagulação (ativados em caso de lesão) 13/03/2014 5 COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Tampão plaquetário frouxo Cascata de fatores de coagulação Ativador da protrombina Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina Tampão plaquetário firme e estável (coágulo) Cascata de coagulação • Via extrínseca – Começa com o traumatismo do vaso e tecidos – Mais rápida • Via intrínseca – Começa no próprio sangue – Mais lenta Fatores de coagulação: enzimas proteolíticas na forma inativa. Quando convertidas a suas formas ativadas desencadeiam a cascata de coagulação . FATORES DE COAGULAÇÃO FATORES DE COAGULAÇÃO 13/03/2014 6 Via extrínseca 1. Liberação de fator tecidual (tromboplastina tecidual); 2. FT + Fator VII + Ca2+ ativam Fator X em Fator Xa; 3. Fator Xa + Fator V + Ca2+ = formação de complexo ativador da protrombina. Via intrínseca 1. Traumatismo na parede do vaso e exposição de colágeno; 2. Ativação de Fator XII e liberação de fosfolipídeos plaquetários com fator plaquetário 3. 3. Fator XIIa + cininogênio + calicreína = Fator XIa 4. Fator XIa ativa Fator IX 5. Fator IXa + Fator VIII + fosfolipídios plaquetários+ fator plaquetário 3 = Fator Xa 6. Fator Xa + Fator V + fosfolipídios plaquetários = formação complexo ativador da protrombina . COAGULAÇÃO 13/03/2014 7 Papel do Ca2+ • Necessário para promover ou acelerar a maioria das reações da coagulação. • Sem cálcio não existe coagulação. • O fator limitante da velocidade de coagulação é a formação do ativador de protrombina (Promove a conversão da Protrombina em Trombina – que é dependente de Cálcio). VIDEO 1 VIDEO 2 13/03/2014 8 Protrombina • Sintetizada no fígado • Necessidade de vit. K • Hepatopatias e carência de vit. K níveis de protrombina tendência hemorrágica. • Envolvido na conversão do fibrinogênio em Fibrina. Avaliação Laboratorial da Hemostasia • Coagulograma: – Tempo de sangramento. – Tempo de coagulação. – Tempo de protrombina. – Tempo de tromboplastina parcial e ativador. – Prova do laço. – Retração do coágulo. – Avaliação das plaquetas. Avaliação Laboratorial da Hemostasia • Testes para avaliação da fase vascular-plaquetária: – Tempo de sangramento – avalia a fase vascular-plaquetária (número e função). Apresenta baixa sensibilidade. – Prova do laço (torniquete) – avalia os defeitos vasculares e plaquetários (número e função). – Retração do coágulo – avaliaa capacidade de retração das plaquetas (função). – Avaliação das plaquetas – contagem e observação da morfologia plaquetária. Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo de Sangramento • Princípio: demonstra a funcionalidade vascular e plaquetária, pela capacidade de adesão das plaquetas ao vaso lesionado. • Método: Duke. • Local: lóbulo da orelha. • Técnica: furar com lanceta o lóbulo da orelha e acionar o cronômetro; a cada 30 segundos coletar a gota de sangue com papel absorvente, cuidando para não cobrir a gota anterior até não sujar mais o papel com sangue; contar a quantidade de gotas e multiplicar por 30. • Valor de referência: 1-3 minutos. Avaliação: • Defeitos vasculares; defeito quantitativo de plaquetas; defeito funcional de plaquetas. • Situações em que pode estar alterado: • Trombocitopenias; trombocitopatias; doença de von Willebrand; tromboastenia de Glanzmann. 13/03/2014 9 Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo de Sangramento • Método: Ivy. • Local: face anterior do antebraço. • Técnica: Insuflar manguito de pressã - 40mm Hg. Fazer um corte de 1cm de comprimento com lâmina na face anterior do antebraço e acionar o cronômetro; a cada 30 segundos coletar a gota de sangue com papel absorvente, cuidando para não cobrir a gota anterior até não sujar mais o papel com sangue; contar a quantidade de gotas e multiplicar por 30. • Valor de referência: até 7 minutos. • Avaliação: idem ao método de Duke. • Situações em que pode estar alterado: idem ao método de Duke. • Observação – é um teste mais sensível que o método de Duke, porém deve ser indicado pelo hematologista para casos especiais. Avaliação Laboratorial da Hemostasia Prova do Laço (Torniquete) • Princípio: demonstra as condições de fragilidade ou permeabilidade capilar, pelo aumento da pressão interna dos capilares exercido pelo garroteamento do retorno venoso. • Método: Gothlin modificado. • Local: braço acima da articulação do cotovelo. • Técnica: aferir a pressão arterial e estabelecer uma média aritmética entre a PA sistólica e a PA diastólica; insuflar o esfigmomanômetro até o valor encontrado e manter assim por 5 minutos; contar a quantidade de petéquias na face do antebraço. • Valor de referência: Negativo. • Avaliação: Defeito vascular; defeito quantitativo de plaquetas; defeito funcional de plaquetas. Apresenta baixa sensibilidade e especificidade. • Observação: Presença de 4 a 5 petéquias deve ser considerada como um teste negativo. Avaliação Laboratorial da Hemostasia Retração do Coágulo • Princípio: reflete a função plaquetária ao fazer retrair o coágulo após a coagulação do sangue total. • Método: Qualitativo a 37°C. • Amostra: sangue coletado sem anticoagulante. • Técnica: coletar 3mL de sangue de forma asséptica em tubo de vidro; colocar em banho-maria 37°C e observar a retração a cada hora. • Valor normal: Retração completa. • Avaliação: atenção para retração parcial e coágulo irretrátil. • Situações em que pode estar alterado: Trombocitopenias; tromboastenia de Glanzmann. • Observações: excesso de eritrócitos dificulta a retração e a diminuição facilita. Avaliação Laboratorial da Hemostasia Coágulo irretrátil Retração parcial Retração completa 13/03/2014 10 Avaliação Laboratorial da Hemostasia CONTAGEM DE PLAQUETAS • Princípio – avaliação do número de plaquetas no sangue periférico. • Método – Brecher & Cronkite (manual). • Amostra– sangue anticoagulado em EDTA coletado de forma asséptica. • Técnica – homogeneizar a amostra e misturar 1parte do sangue com 20 partes de oxalato de amônio 2%; deixar repousar; homogeneizar a mistura, preencher a câmara de Neubauer e aguardar 5 minutos; contar as plaquetas em cinco quadrados do centro do retículo e multiplicar pelo fator de diluição. • Valor de referência– 150000-450000/mm3. • Observação – está em desuso; contagem feita em câmara de Neubauer. • Apresenta pouca reprodutibilidade. Avaliação Laboratorial da Hemostasia CONTAGEM DE PLAQUETAS • Método – Hemocitômetro(automatizada). • Amostra– sangue anticoagulado em EDTA coletado de forma asséptica. • Técnica– homogeneizar a amostra e passar pelo contador automatizado. • Valor de referência– 150000-450000/mm3. • Observação – apresenta boa reprodutibilidade; é fornecida automaticamente pelo contador eletrônico; atentar para a emissão de alarmes pelo equipamento. • Avaliação o equipamento indica a presença de grumos plaquetários e de macroplaquetas. • Situações em que pode estar alterada: • Agregados plaquetários: coleta inadequada, aglutininas plaquetárias a frio, aglutininas plaquetárias EDTA-dependentes. • Plaquetas gigantes: anomalia de May-Hegglin, púrpura trombocitopênica idiopática, síndromes mieloproliferativas, síndrome de Bernard-Soulier. PLAQUETAS COM EDTA PLAQUETAS SEM EDTA 13/03/2014 11 MACROPLAQUETAS Síndrome de Bernard-Soulier. Avaliação Laboratorial da Hemostasia • Testes para avaliação da fase de coagulação: – Tempo de coagulação – avalia todos os fatores da via intrínseca e da via comum do mecanismo da coagulação. – Tempo de protrombina (TAP, TP) – avalia os fatores da via extrínseca e da via comum da coagulação. – Tempo parcial de tromboplastina e ativador (PTTa, PTTk, PTT) – avalia os fatores da via intrínseca e da via comum da coagulação. • O tempo de coagulação apresenta pouca sensibilidade (resultados podem ser normais em pacientes com deficiência leve a moderada dos fatores envolvidos). • Deve ser substituído pelo PTT. • O TAP e o PTT apresentam ótima sensibilidade. • Estes testes permitem automação no laboratório Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo de Coagulação • Princípio – reflete o tempo de coagulação do sangue total, quando em contato com a superfície do tubo de vidro. • Amostra– sangue coletado sem anticoagulante. • Técnica – coletar sangue de maneira asséptica e acionar o cronômetro; transferir 3mL para 3 tubos de vidro (1mL em cada) numerados e colocá- los em banho-maria 37ºC por 3 minutos; retirar o primeiro tubo e invertê- lo a cada 30 segundos até que o sangue em seu interior não escorra mais (coagulação); fazer o mesmo procedimento com o segundo tubo; fazer o mesmo procedimento com o terceiro tubo; anotar o tempo de coagulação do último tubo. • Método – Lee White. • Valor de referência– 5-10 minutos. • Avaliação – defeito ou deficiência dos fatores da via intrínseca e da via comum da coagulação. • Situações em que pode estar alterado – uso de heparina e anticoagulante oral, deficiência dos fatores envolvidos, anticoagulante lúpico, coleta inadequada, inibidor do fator VIII, deficiência de vitamina K, hepatopatias, CID. 13/03/2014 12 Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo e Atividade de Protrombina (TAP) • Princípio – avalia o tempo de recalcificação do plasma na presença de excesso de fosfolipídio (tromboplastina). • Amostra– plasma separado de sangue anticoagulado em citrato. • Técnica – coletar sangue de forma asséptica; centrifugar e separar o plasma; manter o plasma e o reagente em banho-maria por 3 minutos; adicionar o reagente ao plasma e disparar o cronômetro; manter no banho-maria sob leve agitação por 10 segundos e observar contra a luz a formação do coágulo; parar o cronômetro ao observar a formação do coágulo de fibrina e anotar o tempo. • Método – Quick. • Valor de referência: • Controle– tempo do pool não diluído (100%). • Atividade – 70 a 100%. • Relação paciente/controle (P/C) – até 1,2. • Avaliação – defeito ou deficiência dos fatores da via extrínseca e comum da coagulação. • É o princípio do teste para dosagem dos fatores das vias extrínseca e comum da coagulação. Avaliação Laboratorial da Hemostasia • Situações em que pode estar alterado – uso de anticoagulante oral, uso de heparina em altasdoses, deficiência de fator VII, deficiência de fatores da via comum, deficiência de vitamina K, hepatopatias, CID. • Observações – fazer o pool de plasma normal para estabelecer o tempo controle. • Exemplo de resultado: • INR– Relação normatizada internacional. INR = (RELAÇÃO P/C)ISI RELAÇÃO P/C = TAP “P”/TAP “C” ISI = Log INR/Log REL. P/C Controle: 11s – 100% Paciente: 25s – 30% Relação P/C: 2,27 INR: 2,5 Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo Parcial de Tromboplastina (PTT) • Princípio – consiste na recalcificação do plasma, em presença de grande quantidade de fosfolipídio cefalina e um ativador de contato. • Amostra– plasma separado de sangue anticoagulado em citrato. • Técnica – coletar sangue de forma asséptica; centrifugar e separar o plasma; misturar o plasma e o reagente e manter a mistura e o CaCl2 em banho-maria por 3 minutos; adicionar o CaCl2 à mistura e disparar o cronômetro; manter no banho-maria sob leve agitação por 20 segundos e observar contra a luz a formação do coágulo; parar o cronômetro ao observar a formação do coágulo de fibrina e anotar o tempo. • Método – Bell-Alton. • Valor de referência: – Controle– tempo do pool não diluído (100%). – Paciente–até 5 segundos acima do controle. – Relação paciente/controle–até 1,25. • Avaliação: defeito ou deficiência dos fatores da via intrínseca e comum da coagulação. • É o princípio do teste para dosagem dos fatores da via intrínseca da coagulação. Avaliação Laboratorial da Hemostasia Tempo Parcial de Tromboplastina (PTT) • Situações em que pode estar alterado – uso de heparina e anticoagulante oral, deficiência de fatores da via intrínseca, deficiência de fatores da via comum, anticoagulante lúpico, inibidor de fator VIII, deficiência de vitamina K, CID, hepatopatias, coleta inadequada. • Observações – tem boa sensibilidade para detecção de heparina, anticoagulante lúpico e outros inibidores da coagulação. • Exemplo de resultado: Exames indicados na avaliação da hemostasia: • Plaquetas: número, morfologia e função; • Tempo de protrombina; • Tempo parcial de tromboplastina e ativador. Controle: 30s Paciente: 60s Relação P/C: 2 V.R.: 25 – 30s 13/03/2014 13 Avaliação Laboratorial da Hemostasia TAP x PTT PTTa prolongado TAP normal Deficiência de fatores Presença de inibidores Fator VIII* Fator IX* Fator XI Fator XII Pré-calicreína Cininogênio de alto PM Heparina Anticoagulante lúpico Inibidor de fator VIII Inibidor de fator IX Inibidor de fator XI Avaliação Laboratorial da Hemostasia TAP x PTT TAP prolongado PTTa normal Deficiência hereditária Causas adquiridas Fator VII* Anticoagulante oral Hepatopatias Deficiência vit. K Inibidor de fator VII Avaliação Laboratorial da Hemostasia TAP x PTT TAP e PTTa prolongados Alterações hereditárias Alterações adquiridas Deficiência de fator V Deficiência de fator X Deficiência de fator II Deficiência de fator I Disfibrinogenemia CID Hepatopatias Anticoagulante oral Heparina Inibidor de fator II Inibidor de fator V Inibidor de fator X Anticoagulante lúpico Doenças Hemorrágicas Doenças Plaquetárias • Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) – causada por aumento no consumo das plaquetas. • Trombocitemia essencial – aumento acentuado de plaquetas, com formas anormais e gigantes, hemorragias recorrentes, sem púrpura. • Trombocitopatias – pacientes com distúrbios funcionais plaquetários são caracterizados por apresentarem manifestações hemorrágicas cutâneo- mucosas persistentes. 13/03/2014 14 Doenças Hemorrágicas Doenças plaquetárias Trombocitopenia Produção diminuída Destruição aumentada Aplasia Quimioterapia Radioterapia Infecção Drogas Infiltração Hiperesplenismo CID PTT Vasculites Drogas Auto-imune (PTI, LES) Púrpura trombocitopênica idiopática – rash cutâneo PTI – plaquetas diminuídas em número e aumentadas em tamanho Trombocitemia essencial Trombocitemia essencial 13/03/2014 15 Trombocitopatia – síndrome de Bernard-Soulier Doenças Hemorrágicas Distúrbios da Coagulação • Hemofilia – distúrbio genético ligado ao sexo, recessivo, onde há deficiência de Fator VIII (Hemofilia A) ou de Fator IX (Hemofilia B). • Doença de von Willebrand – distúrbio genético autosômico dominante, onde há deficiência do vWF. • Deficiência de outros fatores da coagulação – distúrbio genético autosômico dominante ou recessivo, envolvendo a deficiência de fatores como FXII, CAPM, pré-calicreína, FXI, FVII, FX, FV, protrombina e formação da fibrina. • Hepatopatias – distúrbios envolvendo a síntese de fatores da coagulação e fibrinólise, pela ocorrência de hepatite aguda, cirrose, icterícia obstrutiva e deficiência de vitamina K. Doenças Hemorrágicas Distúrbios da Coagulação – Hemofilia • Incidência rara em chineses e incomum nos africanos. • Hemofilia A: 1:20000 a 1:5000. • Hemofilia B: 1:30000. • Aproximadamente 30% das hemofilias são decorrentes de mutações espontâneas. • Hemofilia x Mulher – manifestação em homozigose e raramente em heterozigose. • Hemofilia x Homem – manifestação em hemozigose. Nível do fator Classificação Quadro clínico < 1% Severa Hemorragia espontânea 1 – 5% Moderada Hemorragia após pequeno trauma ou cirurgia 5 – 30% Leve Hemorragia após trauma ou cirurgia maiores Doenças Hemorrágicas Distúrbios da Coagulação – Hemofilia • Diagnóstico da hemofilia: 1. História pessoal e familiar. 2. Quadro clínico. 3. PTT alterado. 4. TAP normal. 5. Dosagem do Fator VIII ou Fator IX. 13/03/2014 16 Doenças Hemorrágicas Distúrbios da Coagulação – Doença de von Willebrand • Prevalência – 1 a 3% da população. • Diagnóstico: 1. História pessoal e familiar. 2. Exame clínico. 3. Tempo de sangramento. 4. PTT. 5. Dosagem de Fator VIII. 6. Agregação plaquetária com Ristocetina. 7. Co-fator da Ristocetina. 8. Dosagem de vWF. Diagnóstico Hemofilia DvW Herança X – R A – D TS Normal Alterado PTTa Alterado Alterado Fator VIII Alterado Alterado vWF Normal Alterado Agreg. Ristocetina Normal Alterada Co-fator Ristocetina Normal Alterado Doença Defeito Retração do coágulo Herança Plaquetas (Nº) Plaquetas (Ø) Adesão das plaquetas Doença de von Willebrand vWF N A – D N N Ausente Síndrome de Bernard Soulier GPIb-IX-V N A – R D A Ausente Trombocitopatias Vários N A N N N Troboastenia de Glansmann GPIIb-IIIa Ausente A – R N N N Hemofilia FVIII ou FIX N X – R N N N Características das principais doenças hemorrágicas hereditárias. Agregação plaquetária e dosagem de Fator VIII e vWF nas doenças hemorrágicas. Doença ADP Adrenalina Ristocetina Fator VIII vWF Doença de von Willebrand N N Ausente D Ausente Síndrome de Bernard Soulier N N Ausente N N Trombocitopatias Ausente 2ª Ausente 2ª N N N Tromboastenia de Glansmann Ausentes 1ª e 2ª Ausentes 1ª e 2ª N N N Hemofilia N N N D N PARA CASA • O que é doença de von Willebrand e como diagnosticar? • Deficiência de vitamina K: etiologia, manifestações laboratoriais e diagnóstico. • Como calcular o RNI no teste de TAP? • O que é Trombofilia, causas genéticas e como diagnosticar?
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