INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

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INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 
 
DEFINIÇÃO: Diagnóstico funcional caracterizado por 
declínío progressivo e geralmente irreversível da Taxa de 
Filtração Glomerular 
 
FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
SÍNDROME URÊMICA: Conjunto de sinais e sintomas da 
insuficiência renal terminal 
 
AZOTEMIA: Consiste na retenção de produtos de 
degradação nitrogenados à medida que ocorre a insuficiência 
renal 
 
UREMIA: Consiste nos estágios finais da insuficiência renal 
progressiva, quando os complexos distúrbios de múltiplos 
sistemas e órgãos se tornam clinicamente manifestos 
 
 
 Redução da taxa de filtração glomerular para níveis de 
cerca de 35% a 50% do normal: função renal global suficiente 
para manter paciente assintomático 
 
 Redução da taxa de filtração glomerular para níveis de 
cerca de 20% a 35% do normal: ocorre azotemia e as 
manifestações iniciais da insuficiência renal geralmente 
aparecem 
 
 Redução da taxa de filtração glomerular para níveis 
inferiores a 20% a 25% do normal: o paciente desenvolve 
insuficiência renal franca (uremia franca, ou seja, muitas ou 
todas as manifestações indesejáveis da IRC se tornam 
clinicamente evidentes). 
DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA DO NÚMERO DE NÉFRONS 
FUNCIONANTES 
 
 
TEORIA DO NÉFRON INTACTO 
 
Adaptação funcional em todos os néfrons com resposta aumentada e ordenada 
das necessidades do organismo 
 
 
 TEORIA DO PREÇO A PAGAR TEORIA DA 
HIPERFIILTRAÇÃO 
 
Efeitos adversos do nível excessivo de Efeitos adversos do aumento da perfusão 
mediadores necessários para obter a pressão e filtração glomerular nos néfrons 
resposta adaptativa remanescentes 
 
 
 
 
Alteração de outros Perda progressiva de massa renal 
órgãos e sistemas independentes da doença de base 
 
 
 Incapacidade de manutenção 
das funções homeostáticas do 
rim 
 
 
 
Produção e acúmulo Produção deficiente Deficiências de nutrientes 
essenciais 
de toxinas urêmicas de hormônios de origem 
 renal 
 
 
 
FALÊNCIA COMBINADA DAS FUNÇÕES EXCRETÓRIAS, 
METABÓLICAS E ENDÓCRINAS DO RIM 
 
 
 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA UREMIA 
 
SÍNDROME URÊMICA 
 
1. DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS 
 
a. Sódio: nefropatia perdedora de sal, retenção de sódio 
b. Potássio: hiperpotassemia, depleção corporal total 
c. Acidose: acidose metabólica com “hiato iônico” elevado 
d. Cálcio: tendência a hipocalcemia – retenção de fosfato e 
hiperparatireoidismo secundário, com deficiência de 
vitamina D 
e. Fosfato: a hiperfosfatemia contribui para distúrbio do 
metabolismo do cálcio 
f. Magnésio: acúmulo devido a ingestão excessiva 
g. Alumínio: acúmulo devido a ingestão excessiva 
 
2. OSTEODISTROFIA RENAL 
 
a. Osteomalácia 
b. Osteíte fibrosa 
c. Osteoclerose 
d. Osteoporose 
 
 
 
 
SÍNDROME URÊMICA 
 
3. DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS 
 
a. Anorexia, náusea, vômitos, gastroparesia 
b. Sangramento gastrointestinal 
c. Distúrbio do paladar 
d. Úlcera péptica 
e. Gastrointerite 
f. Hepatite 
g. Ascite refratária à hemodiálise 
 
4. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES 
 
a. Hipertensão arterial 
b. Insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar 
c. Pericardite 
d. Aterosclerose acelerada 
 
5. ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS 
 
a. Anemia normocítica e normocrômica 
b. Diátese hemorrágica 
c. Linfocitopenia 
d. Aumento da suscetibilidade à infecções 
 
 
 
 
SÍNDROME URÊMICA 
 
6. ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES 
 
a. Fadiga 
b. Distúrbios do sono 
c. Cefaléia 
d. Comprometimento mental 
e. Letargia 
f. Síndrome das pernas inquietas 
g. Paralisia 
h. Convulsões 
i. Coma 
 
7. ANORMALIDADES DERMATOLÓGICAS 
 
a. Palidez 
b. Hiperpigmentação 
c. Prurido 
d. Equimoses 
e. Neve urêmica 
 
8. DISTÚRBIOS METABÓLICOS E ENDÓCRINO 
 
 
a. Intolerância a glicose: resistência à insulina, degradação 
de insulina, hipoglicemia 
b. Outros distúrbios endócrinos: fertilidade, esterilidade 
c. Hipotermia 
 
DESTRUIÇÃO INICIAL DOS NÉFRONS 
 
 
 
REDUÇÃO TRENSITÓRIA NA EXCREÇÃO DE H+ E SÍNTESE DE 
BICARBONATO 
 
 
 
Retenção NH3 Retenção de H+ e diminuição Retenção de PO4 
diminuindo sua de bicarbonato plasmático 
excreção 
 
 
 ACIDOSE PTH 
 METABÓLICA 
 
 
 
 Inibe a reabsorção Inibe a reabsorção de PO4 
 proximal de bicarbonato aumento sua excreção 
 
 
 
 
Aumenta a excreção de NH3 Aumenta a excreção de 
íons H+ tamponados 
pelo PO4 
 
 
 
 
Com nova destruição Eleva a excreção de H+ 
dos néfrons o ciclo se e síntese de bicarbonato 
 repete 
PATOGENIA DAS DOENÇAS ÓSSEAS NA INSUFICIÊNCIA RENAL 
CRÔNICA 
 
 
Perda da Massa de Néfrons 
 
 
 
 
 
Capacidade renal de biossíntese diminuída Diminuição renal excretora 
 
 
 
 Produção Hipocalcemia Hiperfosfatemia Retenção Acidose 
renal de de metabólitos 
1,25 (OH)2 D3 tóxicos 
 
 
1,25 (OH)2 D3  Secreção de PTH  Cálcio x Fósforo 
 circulante 
 
 
 
 absorção intestinal Toxicidade do  responsividade desnutrição 
 alumínio do osso a 1,25- 
 diidroxivitamina D 
 dissolução 
 dos 
 tampões 
ósseos 
 
 Remodelação + Osteíte Calcificação osteomalácia comprometimento descalcificação 
 Redistribuição do osso fibrosa metástica do crescimento ósseo óssea 
 em crianças 
 (“Raquitismo renal”) 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM UREMIA 
 
História clínica detalhada : 
 
 ênfase aos sinais e sintomas das vias urinárias: 
nictúria, hematúria, disúria, polidpsia e poliúria 
 
 história clínica completa de doenças sitêmicas, 
exposição a toxinas e infecções e doenças renais na 
família 
 
 exame físico: pressão arterial, retina, sistema 
cardiovascular, exame renal com palpação de 
tamanho, exame retal para avaliação do tamanho da 
próstata no homem, exame ginecológico na mulher a 
procura de massas pélvicas, exame de extremidades 
na procura de edema bem como exame 
neuroesquelético para investigar sinais de miopatia, 
neuropatia e osteodistrofia 
 
 exames laboratoriais: hemograma completo e urina 
 
 Ultra-sonografia: hidronefrose ou massas pélvicas, 
tamanho dos rins 
 
 Bióspsia: diagnóstico histológico definitivo 
 
FATORES DE AGRAVAMENTO NA 
PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL 
 
Depleção de volume vascular 
 
 Absoluta: uso agressivo de diuréticos, perdas de 
líquido gastrointestinal, desidratação 
 Efetiva: baixo débito cardíaco, hipoperfusão renal 
com doença ateroembólica, ascite com hepatopatia, 
síndrome nefrótica 
 
2 Fármacos: aminoglicosídios, inibidores da síntese de 
prostaglandina em caso de hipoperfusão renal, diuréticos em 
doses para causar depleção de volume 
 
3. Obstrução 
 Tubular: ácido úrico Pós-tubular: hipertrofia prostática, cálculos ureterais 
 
4. Infecções: sepse com hipotensão, infecções das vias 
urinárias 
 
5. Toxinas: contrastes radiológicos 
 
6. Metabólicos: hipercalcemia, hiperfosfatemia 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
1 – Determinamos o fluxo urinário. Por exemplo: V = 1,5 ml/min. 
 
2 – Determinamos a concentração de x em cada ml de urina, por 
exemplo: Vx = 80 mg/ml. 
 
 
3 – Calculamos a quantidade de x excretada na urina por minuto 
 
 Ux . V = 80mg/ml . 1,5ml/min = 120 mg/min 
 Ux = concentração urinária da sustância x 
V = volume urinário por minuto 
 
4 – Se cada ml de plasma contiver 1 mg de x , podemos calcular 
quantos ml de plasma precisam ser filtrados para o rim excretar 
120 mg: 
120 mg = 1 mg/ml = 120 ml 
 
5 – Como foram excretados 120 mg da substância x por minutos, 
120 ml de plasma devem ser filtrados cada minuto. 
 
Em retrospectiva, utilizamos a seguinte fórmula: 
 
 Cx = Ux.V/ Px: 
Onde: 
Cx = Clearence da substância x 
Ux = concentração urinaria da substância x 
V = volume urinário/minuto 
Px. = concentração plasmática da substância x. 
 
 
 
 
Como avaliar a taxa de filtração glomerular? 
 
Estimativa feita pelo cálculo do clearence de creatinina (Ccr) 
 
 
 
Fórmula de Cockcroft e Gault (mais prática): 
 
  Ccr = (140 – idade em anos) x peso em kg 
 (creatinina plasmática em mg/dL x 72) 
 
  Ccr = (140 – idade em anos) x peso em kg x 0,85 
 (creatinina plasmática em mg/dL x 72) 
 
 
  Valores normais de Ccr =  120  25 mL/min 
 
  95  20 mL/min 
 
 (a partir de 40 anos há queda de 1 mL/min/ano) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
 
 Instituído precocemente para controlar os sintomas, minimizar as 
complicações, evitar as seqüelas a longo prazo e retardar a progressão 
da insuficiência renal crônica. 
 
 A intervalos periódicos deve ser avaliado o nível da função renal, 
corrigindo os componentes reversíveis. 
 
 Devem ser identificados e corrigidos fatores pré-renais como depleção 
de volume e componentes pós-renais como obstrução ureteral ou 
uretral. 
 
 Hipertensão arterial, infecções de vias urinárias, nefrolitíase que 
respondem à terapia imunossupressora devem ser tratados de modo 
agressivo 
 
 Devem ser evitados medicamentos nefrotóxicos e contrastes 
 
 Importante aspecto do tratamento: dieta (atenção a ingestão de sódio, 
fosfato, potássio, proteína) 
 
 Uso de bicarbonato de cálcio para correção de acidose pode ser 
necessário 
 
 Resinas trocadoras sódio-potássio para tratar a hiperpotassemia 
 
 Hiperuricemia deve ser tratada se houver desenvolvimento de gota 
 
 Suplementos de cálcio e vitamina D e Eritropoetina humana 
recombinante 
 
DIÁLISE 
 
 Indicada para insuficiência renal terminal (controle clínico 
e não a cura da IRC). Fundamenta-se em dois princípios 
básicos: difusão e ultrafiltração, portanto, limpa e filtra o 
sangue, retira o excesso de sal, potássio e de líquidos, 
controla a pressão arterial. 
 
Diálise 
 
 
 
 Diálise Peritoneal Hemodiálise 
 
 
 
CAPD CCPD DPI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemodiálise 
 
Emprega o processo de difusão através de uma membrana 
semipermeável, a fim de remover as substâncias indesejáveis do 
sangue, ao mesmo tempo que fornece componentes desejáveis 
 
 
 A hemodiálise normalmente é feita três vezes por 
semana. Cada tratamento dura de 2 a 4 horas. 
 Vantagens: assistência especializada, troca de 
experiência com outros pacientes com IRC. 
 Complicações: cãibras musculares durante o procedimento, 
infecção, trombose da fístula arteriovenosa, septicemia e 
embolização séptica associada a infecção, depressão, rápidas 
alterações nos eletrólitos, em particular o potássio, podem 
resultar em arritmias durante a diálise, hipotensão (grau de 
ultrafiltração, uso concomitante de agentes anti-hipertensivos, 
infusão de acetato (usado como tampão de dialisado), que é um 
depressor cardíaco e vasodilatador, antigenemia HbsAg, 
hemorragias por uso de heparina (modificações da dose reduzem 
as complicações),infarto do miocárdio (presença de fatores de 
risco) 
 
 Desvantagens: agendamento pela disponibilidade 
do serviço, deslocamentos freqüentes. 
 
Acesso venoso para hemodiálise 
 
 
 
 
 
 
 Fístula: ligação entre uma artéria e uma veia, feita 
através de uma pequena cirurgia. Alteração no fluxo do 
sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais 
fortes e resistentes  fluxo de sangue rápido e facilidade 
de realização de várias punções sem que a veia "estoure". 
 Feita em geral no braço, quando não é possível  
catéter de duplo lúmen na virilha ou abdome. 
 Para que a veia da fístula esteja em boas condições de 
punção (“fístula amadurecida”) são necessárias algumas 
semanas  é feita alguns meses antes do início da 
hemodiálise. 
 
 
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL 
CONTINUA (CAPD) 
 
 
 Tipo mais comum de diálise peritoneal. Não precisa de 
nenhuma máquina e pode ser feita em qualquer lugar 
limpo (auto-tratamento). O sangue é limpo de forma 
contínua (através da membrana peritoneal). 
 O dialisato permanece no abdome por 4 a 6 horas. O 
processo de drenagem e substituição do dialisato por 
uma solução fresca leva de 30 a 40 minutos. O mais 
comum é trocar a solução quatro vezes ao dia. 
 Vantagens: independência (hora e local de escolha, 
realizada pelo próprio paciente ou familiar), processo 
contínuo, menor restrição alimentar e hídrica. 
 Complicações: peritonite: infecção do orifício de entrada do 
catéter no corpo ou contaminação na conexão/desconexão do 
catéter com as bolsas, perdas de proteína com desnutrição, 
hipertrigliceridemia, obesidade 
 
 Desvantagens: dialisato com alto teor de glicose 
(absorção de 60%  hiperglicemia, obesidade, 
hipertrigliceridemia). 
 
DIÁLISE PERITONEAL CÍCLICA CONTINUA (CCPD) 
 
 
 Parecida com a CAPD, mas na CCPD o catéter é 
conectado a uma máquina que enche o abdome e drena a 
solução de diálise automaticamente. 
 
 Geralmente realizada durante a noite, enquanto o 
paciente dorme, permitindo maior liberdade durante o 
dia (duração de 10 a 12 horas). 
 
 Pouco utilizada no Brasil, pois a máquina deve ser 
comprada ou alugada pelo paciente para ser usada em 
casa (alto custo). 
 
DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE (DPI) 
 
 Emprega o mesmo tipo de máquina usado na CCPD 
para a infusão e drenagem da solução de diálise. 
 
 Normalmente a DPI é feita em hospital, sendo este 
método uma opção de tratamento para pacientes que não 
podem realizar outras formas de diálise. 
 
 Os tratamentos são feitos várias vezes por semana, para 
um total de 36 a 42 horas por semana. As sessões podem 
durar até 24 horas.