VIGILANCIA EM SAUDE (1)

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Controle de infecção hospitalar (CCIH)
	O objetivo da CCIH dentro do hospital é oferecer condições de segurança a todos os clientes da instituição, de modo que as infecções hospitalares possam ser reduzidas a patamares muito baixos.
 A taxa zero é inatingível, porém uma CCIH que atue de forma a construir um ambiente seguro para o cliente contribui de maneira significativa para evitar intercorrências durante o período de hospitalização.
Uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) possui profissionais que deverão executar as seguintes tarefas:
- Detectar casos de infecção hospitalar, seguindo critérios de diagnósticos previamente estabelecidos.
- Conhecer as principais infecções hospitalares detectadas no serviço e definir se a ocorrência destes episódios de infecção está dentro de parâmetros aceitáveis. Isto significa conhecer a literatura mundial sobre o assunto e saber reconhecer as taxas aceitáveis de infecção hospitalar para cada tipo de serviço.
- Elaborar normas de padronização para que os procedimentos realizados na instituição sigam uma técnica asséptica (sem a penetração de microrganismos), diminuindo o risco de o paciente adquirir infecção.
- Colaborar no treinamento de todos os profissionais da saúde no que se refere à prevenção e controle das infecções hospitalares.
- Realizar controle da prescrição de antibióticos, evitando que os mesmos sejam utilizados de maneira descontrolada no hospital.
- Recomendar as medidas de isolamento de doenças transmissíveis, quando se trata de pacientes hospitalizados.
- Oferecer apoio técnico à administração hospitalar para a aquisição correta de materiais e equipamentos e para o planejamento adequado da área física das unidades de saúde.
As atividades da CCIH dentro do hospital conferem em três pilares de atuação: 
O epidemiológico, que nos permite fazer um raio-x da instituição, através da obtenção de dados das infecções contraídas no hospital.
 Obtidos através da busca ativa, esses dados são lançados em um software específico de controle de infecções, de tal forma que temos um banco de dados completo, com as taxas de infecção do hospital. 
A avaliação desses dados nos permite também determinar as bactérias que causam as infecções, de tal forma que, além de controlá-las melhor, permite também que as prescrições de antibióticos sejam mais adequadas, pois cada antibiótico é ativo contra tipos distintos de bactérias.
 Utilizamos essa ferramenta como um dado pró - ativo, focando os problemas e trabalhando em cima dos mesmos. 
O segundo pilar é o infectológico, no qual controlamos as prescrições de antibióticos de modo a não haver desequilíbrios que possam levar à resistência bacteriana aos medicamentos. Assim, diariamente é feito o controle, a avaliação e a adequação dos antibióticos prescritos em todo o hospital. Isso reduz os custos assistenciais e formata um melhor perfil de tratamento aos pacientes. 
O terceiro pilar é a prática constante de treinamentos e construção de rotinas em parceria com os colaboradores e o corpo clínico, favorecendo a redução dos índices de infecção no hospital. Atuamos de uma forma objetiva e prática para prevenir as infecções.
Ação do enfermeiro na infecção hospitalar
Na literatura, o papel do enfermeiro é preconizado em quatro áreas, a saber: administrativa, assistencial, ensino e pesquisa.
 No papel administrativo, o enfermeiro realiza o planejamento, a organização, a direção e o controle das atividades desenvolvidas nesta unidade.
 No papel assistencial, elabora um plano de cuidados, utilizando metodologia científica para prestar assistência individualizada e o papel de ensino é relevante porque estimula o enfermeiro a buscar conhecimento para propiciar o aperfeiçoamento da equipe de enfermagem. 
Como pesquisador, seja individualmente ou em equipe, poderá demonstrar a diferença que existe entre uma assistência que deriva da utilização de conhecimento científico comparada ao cuidado prestado, orientado para o cumprimento de tarefas, normas e rotinas.
Visto isso o enfermeiro é o profissional mais requisitado e mais capacitado para atuar no controle da infecção hospitalar visando:
Processo de Adequação do Ambiente - A adequação das vestimentas, do leito, dos consultórios, das enfermarias e outros elementos próximos.
Processo de Adequação do Meio-O equilíbrio do ambiente de trabalho, de lazer e outros. As medidas de saneamento básico e de organização e administração do sistema de trânsito.
Adequação do Ambiente - A ação do enfermeiro no controle de infecção hospitalar, como partícipe ou não de Comissão Específica.
Processo de Adequação do Ambiente - A Educação em Saúde às pessoas (sadias ou doentes), família ou comunidade; o treinamento em serviço (pessoal serviçal e de enfermagem) e a educação continuada das ações protetoras do meio ambiente hospitalar fazendo parte da função do enfermeiro.
O equilíbrio ou desequilíbrio do ambiente, a sua adequação ou inadequação afetará as relações de trocas de matéria, energia e informações e, por esta via, contribui para assegurar as condições de homeostasia do organismo ou para provocar desvios dessa condição.
 A Adequação do Ambiente é um pressuposto básico para harmonia das trocas e o conseqüente equilíbrio ou homeostasia do organismo.
 As trocas de matéria, energia e informações poderão ser adequadas ou inadequadas em função da favorabilidade ou não do ambiente.
 As ações de enfermagem dispensadas à adequação do ambiente constituem medidas facilitadoras das trocas entre o organismo e o meio, capazes de contribuírem para a promoção, proteção ou restauração da homeostasia.
 O enfermeiro deve atentar para todas as formas de poluição do ambiente que possam resultar em intercâmbios inadequados e comprometer a homeostasia da pessoa assistida
O risco de se adquirir uma infecção não se restringe só a hospitais com internação, nem só os de procedimentos de maior complexidade.
 É um risco que se corre diante de qualquer procedimento, seja ele mais ou menos complexo.
 Como gerenciar os resíduos hospitalares
Dentro do grupo dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS), são encontrados os resíduos oriundos de hospitais (lixo hospitalar), drogarias, consultórios médicos e odontológicos, laboratórios de análises clínicas, dentre outros estabelecimentos que prestam serviços semelhantes a estes.
As pessoas que manipulam os RSS têm sua saúde exposta a riscos, sendo que o manejo de forma incorreta destas, pode levar a um aumento do número de casos de infecções hospitalares. Já em relação à questão ambiental, os RSS quando presentes nos lixões poluem lençóis freáticos e corpos hídricos devido ao chorume formado pelo acumulo do lixo.
Classificação
No Brasil, há alguns anos atrás, os RSS eram manejados da mesma forma que os resíduos domiciliares e públicos, ou seja, sua coleta, transporte, tratamento e local de despejo em ambos as situações eram iguais. Mas no dia 7 de setembro de 2004 entrou em vigor a Resolução da Diretoria Colegiada, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ANVISA, n° 306, onde estão definidas as classificações dos RSS e qual o devido gerenciamento a ser dado para cada grupo.
Grupo A: dentro deste grupo são encontrados resíduos que possivelmente possuem agentes biológicos, desta maneira, apresentando riscos de causar infecções. Divide-se em 5 subgrupos (A1,A2,A3,A4 e A5), baseado nas diferenças entre os tipos de RSS que possuem estes agentes.
Grupo B: nestes resíduos estão presentes substâncias químicas que, possivelmente, conferem risco à saúde pública ou ao meio ambiente.
Grupo C: englobam materiais oriundos de atividades humanas que possuem radionuclídeos em quantidades acima dos limites aceitáveis segundos as normas do CNEN.
Grupo D: neste grupo estão presentes os resíduos que não apresentam risco químico, biológico e nem radioativo para a saúde dos seres vivos, muito menos ao meio ambiente, como por exemplo, papel de uso sanitário, fraldas, restos alimentares de paciente, entre outros.
Grupo E: grupoonde estão os materiais perfurocortantes ou escarificantes.
Etapas do recolhimento
A realização de um devido gerenciamento dos RSS é de extrema importância na neutralização dos possíveis riscos à saúde dos seres humanos e também ao meio ambiente. Este gerenciamento é feito através de um conjunto de ações que tem seu início no manejo interno, onde é realizada uma segregação adequada dentro das unidades de serviços de saúde, visando à redução do volume de resíduos infectantes. Dentro deste manejo existem etapas:
Segregação: é feita através da separação dos resíduos no instante e local de sua geração.
Acondicionamento: embalar em sacos impermeáveis e resistentes, de maneira adequada, todos os resíduos que foram segregados, segundo suas características físicas, químicas e biológicas.
Identificação: esta medida indica os resíduos presentes nos recipientes de acondicionamento.
Armazenamento temporário: acondiciona temporariamente os recipientes onde estão contidos os resíduos, próximo ao ponto em que eles foram gerados. Esta medida visa agilizar o recolhimento dentro do estabelecimento.
Armazenamento externo: refere-se à guarda dos recipientes no qual estão contidos os resíduos, até que seja realizada a coleta externa.
Coleta e transporte externos: refere-se ao recolhimento dos RSS do armazenamento externo, sendo encaminhado para uma unidade de tratamento e destinação final.
Tratamentos dos Resíduos de Serviços de Saúde
O tratamento dos RSS é de extrema importância, pois consiste na descontaminação dos resíduos, através de meios químicos ou físicos que devem ser feitos em locais seguros. Esta etapa pode ser realizada através de diversas maneiras:
Processos térmicos: através da realização da autoclavagem, incineração, pirólise, ou até mesmo uso de aparelhos de microondas.
Processos químicos: previamente os matérias à passarem por este processo devem ser triturados para que haja um aumento na eficiência deste. Em seguida à trituração os RSS são imersos em desinfetantes por alguns minutos.
Irradiação: neste caso, há uma excitação da camada externa dos elétrons das moléculas, devido á radiação ionizante, deixando-as carregadas, sendo assim haverá um rompimento do material genético (DNA ou RNA) dos microrganismos, resultando na morte dos mesmos.
Por fim, após todos estes processos, o material resultante é encaminhado para um aterro sanitário que possua licenciamento ambiental. Nos casos de municípios que não possuem esta opção, vem sendo muito utilizada a implementação de valas sépticas, onde os RSS são depositados nestas valas escavada no solo, que em seguida é revestida por uma manta plástica impermeável, protegendo assim contra possíveis contaminações ao meio ambiente.
 Normas esterilização e padronização no uso de germicidas hospitalares.
É recomendado que todo processamento de artigos seja centralizado, por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facilidade de manutenção do padrão de qualidade e aumento do tempo de vida útil dos mesmos.
O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicação do Equipamento de Proteção Individual (EPI) especifico, em relação à natureza do risco ao qual o pessoal hospitalar se expõe. Os riscos são em relação ao material biológico, químico e térmico.
Considerar no processamento de artigos que:
- Independentemente do processo a ser submetido, todo artigo deverá ser considerado como “contaminado”, sem levar em consideração o grau de sujidadepresente; devem ser: a limpeza ou descontaminação, desinfecção e/ou esterilização ou estocagem, conforme o objetivo de uso do artigo;
- É necessário classificar o artigo de acordo com o risco potencial de infecção envolvido em seu uso e definir o tipo de processamento a que será submetido (desinfecção ou esterilização);
Limpeza
A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das seguintes alternativas:
• fricção mecânica, utilizando água e sabão, auxiliada por esponja, pano, escova (
padronizar pia ou recipiente para este fim), 
• máquina de limpeza com jatos de água quente ou detergente, 
• máquinas de ultra-som com detergentes / desencrostantes.
 Descontaminação
A descontaminação de artigos poderá ser feita por qualquer uma das seguintes alternativas:
• fricção auxiliada por esponja, pano, escova, etc.; embebidos com produto paraesta finalidade, 
• imersão completa do artigo em solução desinfetante acompanhada ou não de com escova/esponja, 
• pressão de jatos d’água com temperatura entre 60 e 90 graus centígrados,
durante 15 minutos ( maquinas lavadoras sanitizadoras, esterilizadoras de alta pressão, termodesinfetadoras e similares), 
• imersão do artigo na água em ebulição por 30 minutos, 
• autoclavagem previa do artigo ainda contaminado, sem o ciclo de secagem.
A escolha da alternativa deve ser baseada nas possibilidades do estabelecimento, obedecendo a natureza do artigo em processamento.
 Enxágüe
Para o enxágüe após a limpeza e/ou descontaminação, a água deve ser potável e corrente.
 Secagem
A secagem dos artigos objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e produtos posteriores e poderá ser feita por uma das seguintes alternativas:
• pano limpo ou seco, OU
• secadora de ar quente/frio, OU
• estufa ( regulada para este fim ), OU
• ar comprimido medicinal.
Conforme o destino do artigo, armazená-lo ou submete-lo à desinfecção ouesterilização.
É necessária a validação e monitorização dos processos e produtos, utilizando testes comercializados ou indicadores químicos desenvolvidos pelos farmacêuticos do Serviço e/ou
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
 Processamento
Se Esterilização
 Por Meio Físico:
• acondicionar os artigos em invólucros de grau cirúrgico e outros para este fim, adequados ao tipo de processamento escolhido;
• submeter os artigos à máquina esterilizadora. Observar e registrar temperatura e/ou pressão e monitorar o tempo de exposição, conforme as orientações do fabricante;
• validar e monitorizar o processo conforme indicado em cada alternativa. A esterilização por meio físico pode ser realizada pelos seguintes processos, em estabelecimentos de saúde:
Autoclaves
As autoclaves são equipamentos que se utilizam de vapor saturado para realizarem o processo de esterilização.:
O vapor saturado, ou seja, de temperatura equivalente ao ponto de ebulição da água, na pressão considerada, é o meio de esterilização mais econômico para materiais termorresistentes.
O vapor úmido deve ser evitado, pois tem menos calor que o vapor saturado e produz gotículas de água em suspensão, o que pode causar problemas, tanto na esterilização como na secagem final do material.
Os tempos, temperaturas e pressão das autoclaves deverão ser aquelas recomendadas pelo fabricante, pois tais autoclaves poderão ter ciclos para esterilização a vapor dos seguintes tipos:
 Esterilização por gravidade- consiste em introduzir o vapor na câmara interna do aparelho e eliminar o ar interno por expulsão, ou seja, forçar a saída do ar na medida em que o vapor for injetado.
 Neste processo, o aquecimento da carga é feito de fora para dentro, acumulando o tempo de aquecimento. Também no processo de gravidade, o sistema de secagem é feito por venturi, conseguindo-se um vácuo de capacidade media, sendo que, ao alongar o tempo de exposição, previamente determinado, ter-se-á materiais secos e estéreis;
 Esterilização por alto vácuo - introduz o vapor na câmara interna do aparelho; e
 Esterilização por alto vácuo com ciclo pulsátil- o processo de esterilização com alto vácuo e entrada de vapor facilita a subida da temperatura para iniciar a esterilização e
gera maior segurança no processo, porque todo o ar do material e da câmara é retirado pela alta capacidade de sucção da bomba de vácuo.
Após a contagem do tempo de exposição, a bomba de vácuo entra novamente em funcionamento, fazendo a sucção do vapor e da umidade interna do pacote, conseguindo, assim, a redução do tempo de exposição, esterilização e secagem pelo aquecimento rápido da carga.
Indicaçõesde uso:
- Para esterilização de todos os artigos críticos termorresistentes, este método é mais seguro e eficaz;
 Alguns artigos semi-criticos, termorresistentes, por facilidade operacional e de tempo, podem ser submetidos à autoclavagem.
Artigos e substâncias que podem ser submetidos são:
Todas as autoclaves têm condições de fazer esterilização de líquidos, sendo necessário interromper o processo no tempo de secagem. Nas autoclaves com vácuo pulsátil e automáticas, deve-se efetuar a esterilização de líquidos, utilizando o programa próprio para isto, já existente nestas máquinas.
Recomendações de uso:
conforme indicação do fabricante; manutenção preventiva, no mínimo, semanal; conhecer e praticar a distribuição dos pacotes em relação à posição dos mesmos e ao tipo de material submetido ao processo.
Invólucros para esterilização:
embalagem de algodão cru, duplo, com trama têxtil adequada; embalagem de papel grau cirúrgico;
•Sabões e detergentes
O sabão é um produto para lavagem e limpeza doméstica, formulado à base de sais alcalinos de ácidos graxos associados ou não a outros tensoativos.
 É o produto da reação natural por saponificação de um álcali (hidróxido de sódio ou potássio).
O detergente é um produto destinado à limpeza de superfícies e tecidos através da diminuição da tensão superficial (BRASIL, 2007). 
Os detergentes possuem efetivo poder de limpeza, principalmente pela presença do surfactante na sua composição.
O surfactante modifica as propriedades da água, diminuindo a tensão superficial acilitando a sua penetração nas superfícies, dispersando e emulsificando a sujidade.
O detergente tem a função de remover tanto sujeiras hidrossolúveis quanto aquelas não solúveis em água .
4- Maneira adequada de gerenciar RSS, lugares adequados para deixar os recipientes de coleta.
O descarte do lixo hospitalar é sempre um tema um tanto quanto incerto para a maioria das pessoas por conta da falta de informação e costumes populares.
lixo hospitalar
Também chamado de resíduo hospitalar, esses materiais usados em hospitais, necrotérios, clínicas e postos de saúde devem receber um tratamento especial quanto à sua destinação devido ao risco que pode causar aos seres vivos e ao meio ambiente.
A periculosidade de certos materiais contaminantes podem causar doenças e alterar o solo e a água. Estima-se que de 1% a 3% das 150 mil toneladas de resíduos diários sejam compostos por materiais provenientes de unidades de saúde.
É de responsabilidade dos estabelecimentos realizar o descarte correto de acordo com as leis e normas brasileiras regulamentadas e inspecionadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Os resíduos hospitalares se dividem em vários tipos, sendo sempre descartados conforme o seu nível de risco.
 Nem todos os materiais são incinerados como é de conhecimento popular. Alguns são destinados a aterros sanitários e outros até podem ser reciclados.
 Todos os resíduos são separados em lixeiras semelhantes às de coleta seletiva.
Os materiais mais perigosos são separados em sacos plásticos especiais e etiquetados como resíduos infectantes e resíduos radioativos.
 Ambos são incinerados, porém os resíduos radioativos primeiramente são armazenados até que atinja o nível de radiação que permita o seu destino final. De acordo com a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), os hospitais são responsáveis pela destinação final.
De acordo com a norma 307 da ANVISA, os materiais devem ser separados em:
Seringas
Resíduos especiais – Materiais farmacêuticos, radioativos e químicos.Resíduos gerais – Materiais de áreas administrativas como sucatas, embalagens, resíduos alimentares, etc.
Resíduos infecciosos – Materiais que contém sangue humano, resíduos de diagnósticos, drenos e gazes, materiais perfurocortantes, biopsias e amputações, resíduos de tratamentos como sondas, material patológico, dentre outros.
Os materiais farmacêuticos são direcionados de volta aos seus fabricantes para o correto descarte.
Plásticos, metais, papel, papelão, vidros, assim como os demais materiais recicláveis são inseridos dentro de um processo de reciclagem normal de materiais, sendo, na maioria dos casos, levados a centros de reciclagem ou postos de coleta de materiais recicláveis.
Já os materiais perfurocortantes são colocados em caixas de papelão específicas, sendo que os demais resíduos devem ser alocados em sacos plásticos brancos e identificados como material infectante.
 A destinação final é a incineração ou a coleta especial para depósito em aterro sanitário.	
Formas de Propagaçao Das Infecçoes
Os mecanismos pelos quais as bactérias desenvolvem resistência são diferentes entre os cocos gran positivos e os bacilos gran negativos.
 As diferenças dependem dos mecanismos de ação dos antibióticos. Sabemos que esses medicamentos atuam sobre as bactérias de diferentes maneiras.
 Alguns atuam na síntese da parede celular da bactéria, fazendo com que essa parede se forme de maneira deficiente.
 Em conseqüência disso, a bactéria não resiste à agressão do meio ambiente, particularmente à pressão osmótica, e acaba sendo destruída.
As bactérias que desenvolvem resistência fazem com que pontos de ação dos antibióticos nelas próprias se modifiquem.
 Por exemplo, modificando as estruturas protéicas que permitem a entrada do antibiótico na bactéria — são as chamadas porinas — ou modificando as enzimas que vão ser inativadas pelo antibiótico, no caso, as proteínas ligadoras de penicilina (PBP) ou, finalmente, produzindo outras enzimas capazes de destruir ou neutralizar os antibióticos, como, por exemplo, as Betalactamases.Esses são os mecanismos mais importantes pelos quais as bactérias desenvolvem resistência aos antibióticos.
 A resistência, isso é importante ressaltar, na maioria das vezes é decorrente da seleção de cepas mutantes numa população de bactérias.
 As mutações são mecanismos aleatórios e relativamente pouco freqüentes.
 Se existe uma colônia com bilhões de bactérias, mas um pequeno número sofre mutação e se torna resistente ao antibiótico, caso seja usado o medicamento errado para determinada doença, ele pode acabar matando as bactérias sensíveis e tornando as resistentes predominantes.
 Estas vão gerar as infecções graves pela dificuldade de tratamento.
Principais ativos dos germicidas
1. Álcool
 Hipoclorito de sódio
 Peróxido de hidrogênio
 Ácido peracético
Glutaraldeído
 Iodo
 Fenóis
Compostos quaternários de amônio
Principais germicidas utilizados e suas funções ,suas vantagens e desvantagens.
•Álcool
 Desinfecção de médio nível. Técnica de fricção com 3 aplicações, tempo total
de 10 minutos. A validade da solução é de 1 semana após aberto o frasco.
Dispensa o uso de EPI.
Os alcoóis etílico e o isopropílico são os principais desinfetantes utilizados em serviços
de saúde, podendo ser aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.
•Características: bactericida, virucida, fungicida
e tuberculocida. Não é esporicida. Fácil aplicação e ação imediata.
•Indicação: mobiliário em geral.
•Mecanismo de ação: desnaturação das proteínas que compõem a parede celular
dos microrganismos.
•Desvantagens: inflamável, volátil, opacifica acrílico, resseca plásticos e
borrachas; ressecamento da pele.
•Concentração de uso: 60% a 90% em solução de água volume/volume.
•Compostos fenólicos
Os compostos fenólicos sintéticos compreendem o hidroxidifenileter, triclorodifenileter,
cresóis, fenilfenol e outros. Estão em desuso, devido à toxicidade.
•Características: bactericida, virucida, micobactericida e fungicida. Não é
esporicida.Apresenta ação residual. Pode ser associado a detergentes.
•Indicação: superfícies fixas e mobiliários em geral.
•Mecanismo de ação: agem rompendo a parede das células e precipitando as
proteínas celulares. Em baixas concentrações inativam as enzimas, interferindo
no metabolismo da parede celular.
•Desvantagens: Com o uso repetido, pode causar despigmentação da pele e
hiperbilirrubinemia neonatal, não sendo recomendadoseu uso em berçários. É
poluente ambiental. Proibido sua utilização em áreas de contato com alimentos
devido à toxicidade oral.
•Concentração de uso: usar conforme recomendação do fabricante.
Compostos liberadores de cloro ativo
•Inorgânicos
Os compostos mais utilizados são hipocloritosde sódio, cálcio e de lítio.
•Características: bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida e esporicida,
dependendo da concentração de uso. Apresentação líquida ou pó; amplo
espectro; ação rápida e baixo custo.
•Indicação: desinfecção de superfícies fixas.
•Mecanismo de ação: o exato mecanismo de ação ainda não está completamente
elucidado.
•Desvantagens: instável (afetado pela luz solar, temperatura >25ºC e pH ácido).
Inativo em presença de matéria orgânica; corrosivo para metais; odor.
REFERÊNCIAS
 Pedrosa TMG, Macedo RM. Esterilização química líquida e métodos de desinfecção. In: Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM. Infecção Hospitalar – Epidemiologia e controle. São Paulo: MEDSI;
1999. p.299-311.
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar – APECIH. Prevenção da infecção do sítio cirúrgico. São Paulo; 2001.
Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção deinfecções hospitalares 2007-2008
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar – APECIH. Manual de Microbiologia.