MANUAL DE TRATAMENTO PARA TERAPEUTAS[1] vencendo o transtorno do pânico

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Vencendo o Pânico: 
Instruções Passo a Passo para quem 
Trata Ataques de Pânico
Manual de Tratamento para Terapeutas
Bernard Rangé
Professor do Departamento de Psicologia Clínica
Instituto de Psicologia
UFRJ
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	Este é um manual passo-a-passo para orientar terapeutas no tratamento do Transtorno do Pânico (TP) e da Agorafobia (AGO). Inclui uma série de etapas a serem cobertas em cada sessão. Está baseado em evidências comprovadas pela pesquisa científica sobre esses transtornos, que podem ser mais detalhadamente encontradas em Wolfe e Maser�. Esse livro é o resultado de uma conferência internacional com a participação de 25 especialistas em TP e AGO que chegaram a um conjunto de conclusões consensuais sobre estes quadros. 
Estão aqui descritas também algumas estratégias de intervenção, baseadas na experiência pessoal do autor, que complementam os dados confirmados na literatura. Certos aspectos do tratamento decorrem desta experiência pessoal, especialmente quando dizem respeito ao enfrentamento de problemas de natureza mais pessoal de cada paciente. Neste sentido, isto significa que estão em teste experimental quanto a sua validade.
	Há vários objetivos neste manual. Em primeiro lugar, avaliar a efetividade de treinamentos à distância para o TP e a AGO. Considerando a escassez de oferta de tratamento cognitivo-comportamental no Brasil, excluindo os grandes centros, como São Paulo e Rio de Janeiro, seja no Sistema Nacional de Saúde ou fora dele; considerando as grandes distâncias de nosso país e os recursos financeiros exíguos da maioria da população que dificultam a mobilidade física das pessoas, pode-se especular que um tipo de intervenção bastante estruturado, pode se prestar satisfatoriamente a este objetivo. 
Em segundo lugar, pretende avaliar a efetividade de tratamentos de curta duração. A literatura já demonstrou a efetividade de tratamentos de doze sessões. Há evidências, ainda inconclusivas, de que tratamentos de 3,5 horas, acompanhados de biblioterapia, podem produzir mudanças positivas. Por outro lado, o tratamento aqui proposto visa examinar a necessidade de certas medidas terapêuticas que exigem uma quantidade um pouco maior do este tempo mínimo. Daí o autor ter chegado ao número de 8 sessões que inclui todos os elementos mínimos já confirmados como efetivos 
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(informação sobre o problema e o método de tratamento, treino de relaxamento, restruturação cognitiva, exposição interoceptiva) mais alguns que ainda requerem mais evidências sobre sua necessidade: restruturação de crenças perfeccionistas e de padrões recorrentes de comportamento não-assertivo.
É muito comum a associação de TP e AGO com outros transtornos da ansiedade [Transtorno da Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Social (FS) e Fobias Específicas (FE)], com síndromas depressivas [Episódio Depressivo Maior (DM), Distimia (D)], com Abuso ou Dependência de Substâncias (DS) e Transtornos de Personalidade (TP). Há muita discussão ainda quanto ao transtorno primário em cada destes casos. Há fortes evidências de que (pelo menos) uma comorbidade dificulta muito o tratamento do TP e da AGO. Por este motivo, esse programa inclui também uma entrevista estruturada para detectar transtornos de personalidade e escalas para avaliar a presença de outros transtornos do Eixo 1. Caso seja identificado algum transtorno de personalidade, recomenda-se que o paciente não seja incluído no Programa de Treinamento à Distância (PTD). Por isso, cada colaborador receberá uma cópia traduzida da Entrevista Estruturada para Transtornos da Personalidade [Structured Clinical Interview for Disorders - Personality Disorders (SCID-TP)]. 
Além destes instrumentos, cada colaborador receberá um conjunto de escalas que servirão para avaliar a efetividade da intervenção. Elas deverão ser aplicadas depois do SCID-TP, podendo ser levadas pelo paciente para ser preenchidas em casa. Devem ser devolvidas ao terapeuta na primeira sessão de tratamento. Estas escalas não devem ser copiadas e usadas comercialmente. 
Mais abaixo haverá uma descrição do PTD. Antes disso será feita uma revisão do conhecimento sobre esses problemas.
Fenomenologia
O Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994), define um Ataque de Pânico separadamente do Transtorno de Pânico:
 
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	"Um período discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos seguintes desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico dentro de dez minutos:	
1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; 
2. suor; 
3. tremer ou sacudir-se; 
4. sensações de falta de ar ou de asfixia; 
5. sensações de sufocamento; 
6. dor ou desconforto no peito; 
7. náusea ou mal estar abdominal; 
8. sentir-se tonto, desequilibrado, desmaiando; 
9.	 desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se 
	 destacado de si mesmo); 
10. medo de perder o controle ou ficar louco; 
11. medo de morrer; 
12. parestesias (sensações de dormência ou formigamento); 
13. calafrios ou ondas de calor" (APA, 1994)
O DSM-IV faz distinções entre ataques inesperados (não sinalizados), ataques predispostos situacionalmente e ataques situacionalmente disparados (sinalizados). Os primeiros parecem "vir do nada" e não revelam estar associados com qualquer "gatilho" situacional. São essenciais para um diagnóstico de transtorno do pânico, apesar de ocorrerem em outros transtornos também. Os segundos não ocorrem invariavelmente depois de uma exposição a certas situações ou sinais, apesar de que a presença destes sinais aumenta a probabilidade de um ataque. Os últimos ocorrem invariavelmente ou imediatamente a partir da exposição a um "gatilho" situacional e são característicos de fobias específicas e sociais. 
Os critérios diagnósticos do DSM-IV para Agorafobia são os seguintes:
"A. Ansiedade de estar em lugares ou situações dos quais a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa) ou nas quais um socorro pode não estar disponível na eventualidade de ter um ataque de pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou de ocorrer sintomas como pânico. Medos agorafóbicos 	tipicamente envolvem conjuntos característicos de situações que incluem estar fora de casa sozinho; estar numa multidão ou esperar em uma fila; estar em 	uma ponte ou viajar em ônibus, trem ou automóvel.
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Específica se a evitação é limitada a uma ou poucas situações específicas, ou Fobia Social se a evitação é limitada a situações sociais.
B.	As situações são evitadas (por exemplo, viajar é restringido) ou são suportadas com pronunciado mal estar ou ansiedade de ter um ataque de pânico ou sintomas como de pânico, ou requerem a presença de uma companhia.
C.	A ansiedade ou evitação fóbica não é melhor justificada por outro transtorno mental, como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação como elevadores), Transtorno 	Obsessivo-Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira em alguém com uma obsessão sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (por 	exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de casa ou de parentes)." (APA, 1994)
Os critérios para diagnóstico do Transtorno do Pânico com Agorafobia são os seguintes:
"A.	Tanto (1) como (2): (1) ataques de pânico inesperados recorrentes; (2) pelo 	menos um dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de um (ou mais) dos seguintes: (a) preocupação persistente sobre ter ataques adicionais; (b) preocupação sobre as implicações do ataque ou de suas conseqüências (por 	exemplo, perder controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco"); (c) uma mudança significativa no comportamento relacionado aos ataques.B.	A presença de agorafobia.
C.	Os ataques de pânico não são devidos aos efeitos psicológicos diretos de alguma substância (por exemplo, um abuso de droga, um medicamento) ou uma condição médica geral (por exemplo, hipertiroidismo).
D. 	Os ataques de pânico não são melhor justificados por outro transtorno mental, 	como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação como elevadores), Transtorno Obsessivo-	Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira em alguém com uma obsessão 	sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (por exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de casa ou de parentes)." (APA, 1994)
	Os critérios diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia são idênticos aos critérios para Transtorno de Pânico com Agorafobia com exceção às referências a medos e evitação agorafóbica.
	Na CID-10 publicado pela Organização Mundial de Saúde (1990), que é o sistema de classificação psiquiátrico adotado no Brasil, o Transtorno de Pânico é descrito como:
"Repetidos ataques de intensa ansiedade que não se restringem a uma situação ou circunstância determinada, sendo, portanto, imprevisíveis. Uma das fobias impossibilita o diagnóstico. Os sintomas variam de pessoa a pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. A freqüência e curso são variáveis e predomina em mulheres. O local, atividade ou situação em que se deu a crise passa a ser evitado.
Diretrizes diagnosticas: o diagnóstico exige diversos ataques de grande intensidade: i) dentro de cerca de um mês; ii) em circunstâncias nas quais não havia perigo objetivo; iii) os ataques não se restringem a situações determinadas e são imprevisíveis; iv) não deve haver sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises (podendo existir ansiedade antecipatória)." (OMS, 1990)
Para que você, terapeuta, possa se familiarizar mais com o trabalho com a terapia cognitivo-comportamental, vamos fazer uma revisão dos principais conceitos e técnicas.
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Introdução à Terapia Cognitiva
Os últimos anos têm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem psicoterapêutica denominada terapia cognitiva (Beck e col., 1979; Beck e col., 1985; Beck e Freeman, 1990; Beck e col., 1993; Alford e Beck, 1997). Baseia-se no modelo cognitivo segundo o qual afeto e comportamento são determinados pelo modo como um indivíduo avalia cada acontecimento do mundo à sua volta. Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do sistema consciente) mediam as relações entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reações (sentimentos e comportamento). O modelo esquemático é o seguinte:
Mundo externo ( Interpretações ( Afetos ( Comportamentos
Distingue-se da psicanálise, do behaviorismo e da psiquiatria biológica na medida em que estes entendem que a ação de um indivíduo está baseada em um determinismo fora do seu controle, enquanto a terapia cognitiva (TC) supõe que a origem da ação encontra-se na consciência, logo sob seu poder.
Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), mas foi Aaron T. Beck quem lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista interessado em avaliar empiricamente e teoria psicanalítica da melancolia, começou a perceber em seus atendimentos certas características do processamento cognitivo de seus pacientes e a relação destas com os sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvido seu modelo cognitivo e uma prática correspondente, submetendo-os a verificações experimentais que as validaram (Alford e Beck, 1997). Na mesma época, as terapias comportamentais também começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Mahoney, 1973) com o conseqüente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Barlow, 1994). 
Fundamentos teóricos da terapia cognitiva e do funcionamento cognitivo
As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente durante seu desenvolvimento formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal como as regras gramaticais na regulação do comportamento verbal.
	Esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados arquivados na memória também relevantes para sua interpretação. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas, que se manifestam através de prontidões (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam um indivíduo para um certo tipo de atividade cognitiva específica (detecção de perigo, apreciação estética etc.).
	Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais central, condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as pessoas significativas de sua formação. Essa crença central se marca por uma concepção negativa que o indivíduo faz de si e de suas relações com o mundo. Tem aspectos dogmáticos, que tendem a gerar julgamentos globais ("o mundo é injusto"), extremados ("não tenho valor"), absolutos ("sou má"), irreversíveis ("serei sempre incompetente"), arbitrários ("tudo dá errado para mim”), únicos ("todo mundo é forte e só eu sou fraca"), ou qualitativos ("sou um fracasso completo").
	Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada. Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam como suposições “se..., então...”, sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, se uma pessoa acredita que seja incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses como: “se estudar com mais afinco, posso tirar notas melhores”, que poderiam ajudá-la a aumentar sua motivação e seus esforços; ou outra como “se fracassei é porque de fato sou incapaz”, que a conduziriam a estados depressivos.
Estas suposições condicionais mediam as relações que disparam pensamentos automáticos que, pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes fatores determinam a espécie e amplitude das reações emocionais e comportamentais. Os quadros 1 e 2 descrevem a relação entre experiências precoces, crenças centrais, suposições condicionais, estratégias comportamentais básicas, pensamentos automáticos, afetos e comportamentos.
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Quadro 1. Diagrama de Conceituação Cognitiva
	
	Dados relevantes da infância
Mãe crítica; comparava com irmão; exigente
Pai distante
Irmão capaz
	
	
	
	
	
	
	
	Crença Central
Não tenho valor
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Crenças Condicionais
+ Se tentar fazer as coisas direito, posso ter sucesso
- Se não conseguir, mereço morrer
	
	
	
	
	
	
	
	Estratégias Comportamentais
Pedir ajuda, chorar, fugir
	
	
	
	
	
	
	
	Situação 1
Nadando na academia de ginástica (e sentindo taquicardia, tonteira, dormência, sensações de falta de ar e enjôo)
	
	Situação 2
Assistindo aula na faculdade(e sentindo as mesmas sensações)
	
	Situação 3
Vendo TV em casa 
(e sentindo falta de ar intensa)
	
	
	
	
	
	
	
	Pensamentos Automáticos
“Estou tendo um ataque cardíaco!”
“Vou morrer!”
	
	Pensamentos Automáticos
“Dessa vez não escapo do ataque cardíaco !”
“Vou morrer!”
	
	Pensamentos Automáticos
“Vou morrer sufocada”
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Significado
Impotência
	
	Significado
Vulnerável
	
	Significado
Impotente, vulnerável
	
	
	
	
	
	
	
	Emoção
Pavor
	
	Emoção
Medo, ansiedade, pavor
	
	Emoção
Pavor, desespero
	
	
	
	
	
	
	
	Comportamento
Pedir ajuda
Chorar
Parar de nadar
	
	Comportamento
Ir ao banheiro
Telefonar para o marido
Chorar
	
	Comportamento
Tentar respirar mais
Pedir ajuda
Chorar
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Quadro 2. Exemplo das relações entre os elementos do quadro 1
	
	
	Crença Central
(Não tenho valor)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	
	
	
	
	Crença Intermediária
(Se não conseguir fazer algo, mereço morrer)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	
	
	Situação
	(
	Pensamentos Automáticos
	(
	Reações
	
	
	
	
	
	Nadando
	(
	“Vou ter um ataque cardíaco”.
	(
	Emocional
(Pavor)
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	Comportamental
(Chorar)
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	Fisiológica
(Taquicardia)
	
	
	
	
	
Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com mudanças na estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o estado está evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo. [A noção de modo corresponde ao conceito utilizado em eletrônica que define modos de funcionamento de equipamentos (p. ex.: modo rádio FM, modo rádio AM, modo gravador, modo CD em um equipamento de som)]. Um modo ativado significa que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função (em looping). Há, por exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulneráveis, eróticos etc. O modo de funcionamento típico de uma pessoa comum quadro de ansiedade, e o TP é um deles, é o modo de vulnerabilidade.
A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de determinados estados cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos automáticos, que são verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas, telegráficas, reflexas, autônomas e idiossincráticas, sentidas como plausíveis e razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as emoções correspondentes e através deles pode-se descobrir as crenças e suposições que os geram. Isto tornará possível descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com tipos específicos de distorções cognitivas. 
Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoção depende da avaliação que um indivíduo faz de uma situação. A percepção de um copo de água envolve uma avaliação positiva ou neutra, conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma emoção de alegria, indiferença ou medo corresponderá àquela percepção. A idéia de contaminação pode ocorrer em função de evidências sobre a qualidade da água ou da ativação de pensamentos automáticos relacionados a perigo que denunciam a existência de determinados esquemas idiossincráticos de um indivíduo e a ativação de um modo de vulnerabilidade. A ocorrência de medo conseqüente a um evento sobre o qual não há evidências de perigo sugere a existência de distorções no processamento cognitivo que podem requerer uma intervenção reparadora. O quadro 3 evidencia alguns tipos mais comuns de distorções cognitivas.
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Quadro 3. Distorções Cognitivas
1. Pensamento Dicotômico: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/ perigo total). Ex.: "um sinal imprevisto do meu corpo significa perigo iminente"; ou "se eu não me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto significa que sou um fracasso".
2. Abstração Seletiva: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (após uma falha erétil).
3. Inferência Arbitrária: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes, ou por meio de um raciocínio lógico falho. Ex.: "não sou atraente para as mulheres" (depois de algumas tentativas de corte infrutíferas).
4. Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre dá errado para mim" (depois de bater com o carro)
5. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que "não contam", por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "não perdi o controle ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inúmeros ataques de pânico).
6. Erro Oracular: é a tendência a antecipar que "as coisas vão dar errado" de qualquer maneira, sem base para essa afirmação. Ex.: "eu sei que vou ser rejeitada".
7. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma "verdade". Ex.: "se sinto pânico é porque essa situação é muito perigosa).
8. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos por características estáveis do comportamento, por rótulos pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invés de "falhei nisso").
9. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de "deverias" e "não deverias", por avaliações de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu quero (ou não quero) estudar mais".
10. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao meu casamento, a culpa é só minha".
11. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Ex.: "se entrar em pânico aqui todos vão pensar que sou doente".
12. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situação antecipada. Ex.: “meu filho deve ter sido sequestrado” (ao ver que o filho de 20 anos não está na cama às quatro da madrugada); ou “posso ter um ataque cardíaco” (ao sentir o coração acelerado).
Repare se você não está fazendo julgamentos: 
globais ("o mundo é injusto"), 
extremados ("se não for aprovada sempre, não tenho valor"), 
absolutos ("toda homem é mau caráter"), 
irreversíveis ("serei sempre incompetente"), 
arbitrários ("se há uma chance de uma coisa dar errado, dará), 
únicos ("todo mundo é forte e só eu sou fraca"), ou 
qualitativos ("sou um fracasso completo").
Veja se estas avaliações não parecem mais corretas: 
graduadas ("mais freqüentemente eu ganho o jogo, algumas dá empate e umas 10% das vezes eu 
perco"); 
relativas ("dependendo de como eu ajo, ela age diferente comigo"); 
complexas ("os homens são, às vezes, honestos e outras, egoístas"); 
fundamentadas ("se nunca enlouqueci ou morri numa crise pânico é porque isso, de fato, não 
acontece); 
reversíveis ("a situação está difícil, mas pode melhorar"); 
quantitativas ("se meu salário é equivalente ao dos colegas, logo não devo ser pior que eles")
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Quadro 4. Distorções Cognitivas em Transtornos da Ansiedade
MAGNIFICAÇÃO: ver uma situação (ou aspectos dela) como muito mais perigosos do que de fato ela é (p.ex., ver os seus sintomas de ansiedade como uma prova de um desastre iminente).
MINIMIZAÇÃO: fazer uma interpretação que diminui (1) a sua habilidadeem lidar com uma situação; (2) a importância dos fatores não ameaçadores de uma situação; ou (3) a presença de fatores de socorro numa situação. 
PENSAMENTO TUDO OU NADA: acreditar que você é ou (1) uma pessoa totalmente competente como (do tipo Superhomem ou Mulher-Maravilha) (2) um cara totalmente incompetente. (Se você não é o número 1, então você deve ser o número 2). Também pensar que seu nível de ansiedade ou é nenhum (0%) ou é total (100%).
PERSONALIZAÇÃO: identificação extremada com situações de perigo potencial sem ter bons motivos (p.ex., acreditar que seu avião vai se espatifar, ficar nervoso quando você vê algo ruim acontecendo com alguém).
ATENÇÃO SELETIVA: focalizar a maior parte ou inteiramente os aspectos ameaçadores de uma situação e ignorar o contexto relevante em torno dela. Também lembrar apenas situações que foram difíceis para você lidar no passado (misteriosamente esquecendo as vezes em que você lidou bem).
ERRO ORACULAR: assumir que você sabe o futuro e que ele será negativo de alguma forma grande [mesmo que o que você teme tenha acontecido raramente (ou mesmo nunca) ou ser muito improvável, considerados outros aspectos].
HIPERGENERALIZAÇÃO: ver um incidente assustador único ou o caso de seu enfrentamento fraco como uma prova de um padrão negativo que é então assumido como estendendo-se infinitamente para o futuro. 
SUPOSIÇÕES COMUNS EM ESTADOS DE ANSIEDADE
VULNERABILIDADE: “se uma vez eu já fiquei ansioso(a) ou tive pânico nessa situação (ou numa similar), vai acontecer outra vez”.
ESCALADA: “se eu tiver essa ansiedade pequena ela vai crescer sempre mais e eu vou (1) enlouquecer; (2) perder totalmente o controle; (3) desmaiar ou (4) morrer asfixiado ou ter um ataque cardíaco”.
DESAMPARO: “tenho alguns sintomas de ansiedade; assim, vou ficar (em pouco tempo) completamente desamparado(a) porque não consigo enfrentar ou aguentar esses sentimentos”.
O tipo de distorção cognitiva mais característico nos transtornos da ansiedade e, especificamente, no TP/AGO é a catastrofização. Catastrofizar representa exagerar a probabilidade e/ou a magnitude dos efeitos de uma situação. Há claramente exageros na probabilidade (“vou morrer” concebido como 99% certo) e magnitude (é o fim de tudo). Num transtorno da ansiedade também se faz uma avaliação dos recursos pessoais para lidar com a situação e estes recursos são, em geral, sub-avaliados. 
Domínio Pessoal
Um dos esquemas mais fundamentais de um indivíduo é o de domínio pessoal (Beck, 1979). É constituído pelo conjunto de objetos tangíveis ou não que são relevantes para uma pessoa. No centro do domínio está seu conceito de si mesmo, seus atributos físicos e suas características pessoais, suas metas e valores. Aninhados em torno do centro há objetos animados ou inanimados nos quais há investimentos e incluem, tipicamente, sua família, amigos, bens materiais e posses. Os outros componentes de seu domínio variam em grau de abstração: escola, trabalho, grupo social, nacionalidade e valores intangíveis como liberdade, justiça ou moralidade. A natureza da resposta emocional - perturbada ou não - depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria / euforia), subtraindo (tristeza / depressão), ameaçando (medo / pânico) ou invadindo / coagindo (raiva / hostilidade) seu domínio. A seguir, no quadro 5, alguns exemplos de tipos de acontecimentos que podem levar a várias emoções:
Quadro 5. Acontecimentos e Emoções
Tristeza (algo de valor foi perdido)
a) perda de objeto tangível ou fonte de gratificação ou valorização (morte de parente, perda do emprego);
b) perda do objeto intangível (auto-estima diminuída);
c) reversão no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cônjuge);
d) fantasia de perda futura como ocorrendo já;
e) perda hipotética (não houve mas poderia haver);
f) 	pseudoperda (percepção incorreta de um evento como perda).
Alegria (percepção ou expectativa de ganho)
a) expansão do domínio por incorporação de algo novo de algum valor (amor, bens, metas);
b) antecipação de expansão;
c) aumento em autoavaliação.
Medo (percepção de ameaça iminente)
a) ameaça de injúria física, doença, etc.;
b) ameaça de rejeição social;
c) ameaça de desastre econômico;
d) ameaça de perda de objeto tangível intangível valiosa);
Raiva
a) ataque deliberado (físico, verbal, coerção, privação, oposição, invasão) ao domínio;
b) frustração por restrição/impedimento deliberado ou não de direitos;
c) ataque à auto-estima por ação não deliberada;
d) ataques hipotéticos (violação de regras, como no trânsito por exemplo, mesmo quando não há dano);
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Definição e Princípios
A TC é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquiátricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste na realidade e aprendizagem, que visam aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivocadas que se supõe basear sentimentos, atitudes e ações perturbadas. 
Uma sólida relação terapêutica é uma condição necessária para uma TC efetiva. Atributos como empatia, interesse genuíno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. A relação é vista como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente. Juntos estabelecem os objetivos da terapia e de cada sessão, prazo e duração do contrato terapêutico, os "sintomas-alvo", as tarefas etc. Assim, fica clara a participação ativa do paciente em seu processo de mudança.
A TC usa primariamente o método socrático. De forma alguma ela pode ser persuasiva. Transcorre fundamentalmente em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar os fundamentos de suas crenças e, na ausência destes, poder modificá-las. Os questionamentos que motivam as restruturações giram em torno fundamentalmente sobre evidências que sustentam as crenças e pensamentos automáticos e sobre outras alternativas possíveis de se interpretar a situação. A falta de evidências e a descoberta de outras interpretações podem abalar a confiança nos pensamentos automáticos e crenças, tornando-os hipóteses, entre outras, sujeitas a verificação. Assim a TC visa ajudar ao paciente a processar as informações de um modo semelhante ao que um cientista usa em seu trabalho e que o próprio paciente também usa quando envolvido em situações não prejudicadas por um processamento falho, como por exemplo quando investiga as razões de um vazamento de água, ou uma falha elétrica ou ainda um tremor na direção de um veículo.
A TC é orientada para o problema, não para a personalidade. É estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mudança da situação problemática específica. Para isso, se baseia em um modelo educacional que objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas situações com as quais se defronte no futuro. Para atingir seus objetivos, a TC utiliza um método indutivo, pois toma as evidências dos dados como instrumento de avaliação da credibilidade das hipóteses.
O trabalho de casa é considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho desenvolvido nas sessões é limitado no tempo e que o tempo fora das sessões pode ser utilizado para novas experiências e exercícios corretivos de suas crenças disfuncionais. A resistência em realizá-los deve ser examinada nas sessões, de modo a detectar possíveis fatores que estimulem a evitação.
Processo terapêutico
Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuída à incompreensão do que lhe acontece. É fundamental, seja como elemento de aliança terapêutica, seja como por respeito a seus direitos como paciente, seja como já parte do processo de mudança uma explicação detalhada da base lógica da TC, de sua compreensão dos problemas e da compreensão possível, até o momento, da problemática trazida pelo paciente. Este passo inicial é fundamental para um certo alíviodo sofrimento do paciente pela possibilidade dele sentir-se compreendido; pelo correspondente aumento de esperança de resolução de seus problemas; pelo estabelecimento de uma aliança terapêutica produtiva; por seu comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperação mútua; e pelo entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se insere no processo e resultado.
Já se viu que o enfoque da TC se baseia na idéia de que pensamentos geram os sentimentos e os comportamentos que constituem a queixa do paciente. A detectação desses pensamentos durante a sessão, quando estão "quentes" e "vivos", é crucial para uma adequada demonstração das distorções cognitivas em ocorrência. Mas é importante que, desta experiência, o paciente aprenda a detectar por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manejá-los. Para isso, usam-se os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se os afetos como marcadores, sejam por ele registrados os eventos situacionais (dia, hora, situação), emocionais (sentimentos, reações corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As sessões seguintes envolverão análises e discussões detalhadas dos RDPD. Ver o quadro 5 a seguir.
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Quadro 5. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais
	Dia/Hora
	Situação
Descrever: 
1. o que está acontecendo que possa ter levado à emoção
2. Corrente de pensamento, devaneio ou lembrança que possa ter levado à emoção 
	Sentimentos
1. Especificar a emoção (ex.: triste, ansioso, zangado etc.)
2. Assinalar a intensidade da emoção numa escala de 0 a 100
	Pensamentos Automáticos
1. Anotar o(s) pensamento(s) associados à emoção da forma como apareceram na mente
2. Indicar o grau de convicção para cada pensamento numa escala de 0 a 100
	Resposta Alternativa
1. Anotar cada resposta racional para o(s) pensamento(s) registrado(s) lendo as perguntas abaixo.
2. Avaliar o grau de convicção em cada resposta racional (0-100)
	Reavaliação
1. Reavaliar o grau de convicção em cada pensamento automático
(PA = 0-100)
2. Reavaliar a intensidade de cada emoção (E = 0-100)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentimentos associados. 
( Traduzido e adaptado pelo autor a partir de um modelo de Judy Beck (1996) por Bernard Rangé
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A análise dos RDPD permitirá o estabelecimento em conjunto dos "sintomas-alvo" (desânimo, tristeza, ansiedade, falta de concentração, evitações, ideações suicidas etc.), dependendo do quadro apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alteração das cognições que sustentam estes “sintomas-alvo” é o passo seguinte, logicamente necessário dentro do modelo.
Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreensão da lógica do processo e a detectar os pensamentos disfuncionais, é chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto terapêutico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenças disfuncionais poderá ser realizada por ele próprio em seu dia-a-dia e será registrada nos RDPD para posterior análise nas sessões. 
As técnicas terapêuticas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepções errôneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem ensinar ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automáticos depois dele reconhecer os vínculos entre cognições, afetos e comportamento; a examinar evidências pró e contra seus pensamentos automáticos; a substituir os pensamentos automáticos tendenciosos por outros mais orientadas para a realidade; e a aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que sustentam e geram os pensamentos automáticos.
Não há obstáculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a facilitar atribuições externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuições internas (de aquisição de recursos pessoais) que tendem a tornar os pacientes mais vulneráveis a recidivas.
Uma relação terapêutica distingue-se de outras relações interpessoais. O estabelecimento de uma boa relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção terapêutica, inclusive, como se viu, na TC. Uma exagerada submissão ao método, uma inconstância no seu uso, uma excessiva cautela prejudicam a relação terapêutica e a evolução satisfatória da terapia. Igualmente, qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuasão serão contraproducentes. Deprimidos e ansiosos tendem a estabelecer relações dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experiência precisa ser substituída por uma ênfase contínua em auto-exploração. A TC maximiza seus resultados quanto mais os problemas são trabalhados enquanto estão "fervendo", isto é, quando ocorrem na própria sessão; donde a necessidade de recriá-los ou até mesmo provocá-los nas sessões. Como já se viu, cuidados devem ser tomados com "insights" intelectuais apenas e com resistências a fazer as tarefas de casa. O êxito será consideravelmente aumentado com a utilização de técnicas comportamentais, uma vez que a psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formidável de conhecimentos sobre princípios que regulam a ação já transformados em procedimentos altamente eficazes de mudança. (Rangé, 1995a; 1995b).
Para que você possa ajudar mais o seu paciente vamos rever um material conveniente de ser usado com ele e que ele também o receberá. 
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Tratamento do Transtorno do Pânico e da Agorafobia (resumo)
O tratamento estruturado do TP e da AGO consiste de uma série de passos como os seguintes.
Pré-Tratamento
SESSÃO # 1: Triagem
		1. Avaliação geral do problema (entrevista inicial)
		2. Informação sobre a pesquisa
		3. Ficha de Caracterização de Casos
Roteiro para Entrevista de Triagem
- Bom dia, meu nome é ... como é o seu?
- ...
- O que trouxe você até nós? (o paciente responde e o terapeuta faz perguntas variadas para tentar definir por alto o problema)...
(............................................)
- Bom, (nome da pessoa), parece que você tem um problema que se relaciona com o nosso trabalho. Estamos fazendo uma pesquisa sobre tratamento de estados de ansiedade. Somos pesquisadores trabalhando sob a orientação do(a)s Dr(a)s. _____, professores universitários e profissionais especialistas nestes problemas. 
	Nos propomos a oferecer a você um tratamento considerado efetivo para problemas deste tipo, mas queremos investigar novos procedimentos que podem ajudar a torná-lo mais efetivo. Queremos verificar se a melhora pode ser maior e mais rápida. Este é o nosso objetivo e precisamos da sua ajuda para aprender a tratar melhor você e outras pessoas como você. O tratamento vai consistir de três sessões de avaliação, por meio de testes, durante uma semana; depois por seis sessões (semanas) de tratamento; e, por fim, mais duas sessões de testes (outra semana), para avaliar o grau de mudança. Gostaríamos de contar com sua ajuda para que depois de doze semanas, seis meses, um ano e dois anos, você aceitasse se submeter a novas reavaliações.
	Há, hoje em dia, dois tratamentos considerados efetivos para estes problemas: remédios e psicoterapia. Você poderá escolhero que você preferir. 
	Os remédios podem produzir efeitos de três a seis semanas. Este tratamento pode exigir de você experimentar graus variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige também que você tome os remédios conforme a recomendação médica. Eles podem produzir, além de algum alívio, alguns efeitos colaterais desagradáveis como boca seca, aumento no ritmo cardíaco, sonolência etc.
	A psicoterapia também pode produzir resultados de três a seis semanas, mas pode exigir de você experimentar graus variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige de você uma participação ativa, o aprendizado e o exercício de algumas técnicas para que você as possa utilizar sozinho(a) e enfrentamento gradual de situações que são, hoje, ainda difíceis para você. A psicoterapia não produz efeitos colaterais.
	Ainda não podemos dizer com certeza se você apresenta exatamente o problema que queremos estudar. Primeiro, teremos que avaliar. Se for confirmado, você participará de nosso tratamento, no grupo de sua preferência. Se não se confirmar o diagnóstico, mas se você ainda quiser ajuda, você poderá ser atendido(a) por nossa equipe da (DPA), qualquer que for o problema emocional.
- Estou à sua disposicão para esclarecer qualquer dúvida que você tiver. Você concorda em participar? 
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SESSÃO # 2: Questionários: (para fazer em casa)
Questionário de Pânico
Questionário de Crenças de Pânico
Escala de Pânico e Agorafobia 
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
Questionário de Cognições Agorafóbicas
Questionário de Sensações Corporais
Inventário de Mobilidade
Questionário de Qualidade de Vida SF-36
EBA (Escala Brasileira de Assertividade)
SESSÃO # 3: SCID-P:
		1. SCID para Transtornos de Personalidade
Tratamento
SESSÃO # 1: Objetivo: Informar
		1. Informar sobre o problema (Transtorno de Pânico e Agorafobia)
		2. Informar sobre o tratamento (Terapia cognitivo-comportamental)
		3. Tarefa de casa: parte 1 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e que inclui os textos: Informação sobre o Transtorno do Pânico, Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação.
SESSÃO # 2: Objetivo: Treinar Habilidades de Manejo
		1. Discutir leituras: enfatizar aspectos importantes de cada texto, reforçar modelo cognitivo, 
explicar exposição interoceptiva.
		2. Introduzir a estratégia ACALME-SE
		3. Provocar exercício de hiperventilação no quarto passo e usar a estratégia SPAEC
		4. Introduzir treino respiratório
		5. Solicitar RDPDs
		6. Tarefa de casa: parte 2 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes que inclui o preenchimento de RDPDs e o treino de relaxamento respiratório. 
SESSÃO # 3: Objetivo: Conscientização Corporal
		1. Análise dos RDPDs
		2. Treino em relaxamento
		3. Exposição interoceptiva (tonteira, taquicardia, falta de ar etc.)
		4. Tarefas de casa: parte 3 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes que inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituação interoceptiva. 
SESSÃO # 4: Objetivo: Fortalecer Auto-eficácia
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Discussão da Crença # 1, de Ellis.
		3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
		4. Construção da hierarquia de ansiedade para exposição situacional 
		5. Tarefas de casa: parte 4 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes; (b) fazer exercícios de relaxamento respiratório e muscular; (c) preencher RDPDs; (d) elogiar outras pessoas. 
SESSÃO # 5: Objetivo: Manejo existencial
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer não)
		3. Exposição situacional da primeira situação da hierarquia de ansiedade
		4. Introduzir noção de ‘hedonismo responsável’, incluindo a discussão da Crença # 2 de Ellis
		5. Tarefas para casa: parte 5 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposições; (d) dizer “não” para outras pessoas.
SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas, ajuda etc. a outros )
		5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
		6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir coisas ou ajuda para outras pessoas;
	SESSÃO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)
		1. Análise dos RDPDs 
		2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
		2. Análise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
		3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
		4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanças no comportamento dos outros )
		5. Análise de situações negativas de vida; discutir idéia de pânico como “freio” 
		6. Tarefas para casa: parte 7 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos 
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir mudanças no comportamento de outras pessoas;
IMPORTANTE: LEVAR QUESTIONÁRIOS DO PÓS-TESTE !
SESSÃO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO
	1. Rever e analisar tarefas (RECOLHER OS QUESTIONÁRIOS DE PÓS-TESTE ! )
		2. Análise de iniciativas existenciais
		3. Fazer novamente exercícios de relaxamento muscular e respiratório e de exposição 
interoceptiva 
	4. Informações para prevenir recaídas
		5. Marcar o próximo pós-teste
		6. Pedir avaliação do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões)
		7. Despedidas
Pós-teste
SESSÃO # 1: Reaplicar questionários
Questionário de Pânico
Questionário de Crenças de Pânico
Escala de Pânico e Agorafobia 
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
Escala de Cognições Agorafóbicas
Escala de Sensações Corporais
Escala SCL-90
Inventário Brasileiro de Assertividade
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Programa de Treinamento à Distância (PTD)
Sessão 1
Objetivo: Estabelecer Rapport, Oferecer Informação Básica sobre o Problema e o
 Tratamento, Coletar Informações e Estabelecer Metas do Tratamento.
Metas e tarefas:
1. Estabelecer rapport. Essa sessão deverá ser eminentemente clínica, uma vez que o rapport entre o paciente com pânico e o terapeuta é crítico para o sucesso da terapia. Um tempo considerável, deve ser dedicado ao estabelecimento de uma relação de confiança. Para isso, é necessário que tenha clareza sobre cada aspecto de cada intervenção. Outro aspecto importante é sua capacidade de empatia, de aceitação incondicional e de autenticidade. Uma compreensão precisa do modelo cognitivo é também fundamental. 
2. Coleta de Dados: fazer perguntas específicas sobre a queixa principal: compreensão das condições, conflitos etc. presentes no ataque inicial; como são os ataques (o que sente, o que pensa, o que faz), freqüência de ocorrência, primeira ocorrência, situações em que costumam ocorrer, estratégias de enfrentamento (auxílio médico, fugas e evitações, busca de apoio, etc.).
3. Situação Existencial: dados sobre família, relações sociais, afetivas e sexuais, vida acadêmica / profissional, lazer, uso de substâncias (legais ou ilegais). Se já não tiver sido informado, perguntar especificamente sobre problemas, dificuldades, conflitos, insatisfações na vida. Atenção para verbalizações ou descrições de situações que possam expressar motivos inaceitáveis para a cultura de formação do paciente (p.ex.: “Não podia ir para a frente nem para trás...”).
4. Oferecer informação sobre o problema (ver Informação sobre Transtorno do Pânico,Fisiologiae Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação).
5. Oferecer informação sobre o tratamento: apresentar a terapia cognitivo-comportamental.
6. Estabelecer metas do tratamento: identificar situações de ansiedade, reconhecer pensamentos ansiosos e usar estratégias de enfrentamento apropriadas. Provocar mudanças pertinentes na vida.
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Informação sobre o Transtorno do Pânico
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	Você tem um problema bastante conhecido, que tem até um nome, é muito comum e é bastante bem tratável. O nome deste problema é Transtorno de Pânico e ele consiste em crises de pânico súbitas, repentinas, imprevistas, espontâneas e recorrentes que incluem várias sensações como vertigem, tonteira, taquicardia, sudorese, sensações de falta de ar, formigamento, calafrios e muitas outras. Por causa delas, as pessoas tendem a acreditar que estão frente a um perigo como morte iminente, por ataque cardíaco ou asfixia, ou desmaio, queda, perda de controle, loucura etc. É tão freqüente que atinge cerca de 3% da população. Você não é o(a) único(a): aqui no Grande Rio isso representa cerca de 300.000 pessoas. 
	Como estas crises acontecem de repente, em situações variadas, e são muito assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no início deste processo, ajuda médica, em geral cardiológica, por pensarem que se trata de um problema cardíaco. Aos poucos, com a repetição delas, começam a se sentir inseguras e pouco confiantes em ficar sozinhas ou saírem à rua desacompanhadas. Com isso passam a fazer muitas coisas apenas com a companhia de alguém, na idéia de que se acontecer algo, o acompanhante poderá tomar providências, como levá-las a um médico ou para casa ou outro local sentido como seguro.
	Às vezes este problema começa de forma mais gradual, sem grandes crises, mas com um progressivo aumento na insegurança de fazer coisas sozinho(a) ou de enfrentar certas situações como passar em túneis, andar em conduções públicas (como ônibus, metrô, trens, aviões), freqüentar cinemas, teatros ou casas de espetáculos, andar em elevadores, pegar engarrafamentos etc. A idéia costuma ser a de que, como alguma crise ou mal estar pode acontecer numa situação dessas e, como a fuga delas é muitas vezes difícil, o melhor é evitá-las, para não correr o risco, seja de acontecer o perigo imaginado, seja de experimentar o intenso desconforto das sensações.
	Há debates ainda sobre as causas desse problema. Alguns médicos defendem que se trata de um problema bioquímico que só é tratável com remédios. Há argumentos fortes a favor desta posição, mas também há problemas, como os efeitos secundários que estas medicações produzem, o fato de quase 2/3 dos pacientes voltam a ter crises, uma vez suspenso o tratamento e ainda as evidências de cura de tratamentos não medicamentosos como a psicoterapia cognitivo-comportamental. A nossa posição é que, quando as crises são muito intensas e freqüentes, o uso de medicação torna-se necessário. Mas quando são menos freqüentes ou mais brandas, uma intervenção estritamente psicológica é mais desejável. Por que? Porque pensamos que a causa deste problema é psicológica (o que não exclui a ocorrência de processos bioquímicos cerebrais). São dois motivos principais:
	Em primeiro lugar, é preciso a gente entender que o modo da gente pensar afeta, isto é, determina o que se sente. Qualquer situação com que nos deparamos, automaticamente nos faz pensar coisas boas ou ruins sobre ela. Numa situação, se eu penso que estou em perigo, sinto medo; se penso que vai acontecer uma coisa ótima, fico alegre. Assim, qualquer sentimento é sempre causado por algum pensamento. Mas as duas avaliações contidas nestes pensamentos podem estar erradas: de repente, eu descubro que não estou em perigo e o medo passa; e o que eu pensei que iria acontecer de bom era um engano, e não fico mais alegre. É assim que muitas vezes as coisas se passam na nossa cabeça e na nossa vida.
	Quando ficamos preocupados com certos problemas, tendemos a sentir ansiedade. Sentir medo ou ansiedade significa ter aquelas sensações. Se, com certas sensações do corpo, eu ou você pensamos que vamos ter um ataque cardíaco, como é que não vamos ficar apavorados? Estamos acreditando mesmo que corremos perigo. E se corremos perigo (ou pensamos que corremos), como não sentir medo? A ocorrência daquelas sensações (produzidas por idéias de perigo) confirma mais ainda a idéia de um ataque cardíaco iminente, o que faz aumentar ainda mais a intensidade das sensações, e assim por diante. Rapidamente, portanto, numa espiral, acontece a crise de pânico. Mas, já reparou que tudo aquilo de pior que você prevê nunca acontece? Ora, isto significa que estamos avaliando mal ou pensando errado sobre estas situações. As avaliações que fazemos sobre estas sensações estão incorretas e precisam, portanto, ser reformuladas. Todas estas coisas fazem com que fiquemos meio como um radar reparando em tudo em volta e, sobretudo, em tudo no nosso próprio corpo. Por causa disso qualquer alteração ou sensação "estranha" no nosso corpo quase sempre acaba sendo interpretada como um sinal de uma doença perigosíssima ou de um perigo fatal e iminente. Mas a gente pensar que alguma coisa é perigosa não quer dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais que o nosso pensamento pareça verdadeiro. Às vezes nos enganamos mesmo quando pensamos que estamos certíssimos. Por isso, o tratamento consiste, em parte, em ensinar a você a descobrir quando você está pensando certo e quando está pensando errado, para você poder deixar de ter medo de coisas que não são verdadeiras ou reais. Por isso a nós vamos discutir os seus pensamentos que ocorrem nas sessões e os que ocorrem fora delas (e que você vai trazer anotados). Você vai aprender a testá-los para ver se são verdadeiros ou se são lógicos. Por exemplo, eu quero que você respire forte e rápido por dois minutos. Após 30 ou 40 segundos, ou mais um pouco, pare e preste atenção no que você está sentindo. Não são sensações semelhantes às que você teve quando em pânico? (Ex.: taquicardia, sudorese, boca seca etc.). Veja, primeiro, como você pode fazer coisas com seu corpo, sem querer. Mesmo sem perceber, numa situação de estresse ou preocupação, respiramos profundamente. Isto pode, como vimos neste exercício, provocar sensações "estranhas" no nosso corpo (como essas que você acabou de sentir, semelhantes às de ansiedade). Assim, fica fácil interpretá-las (erradamente) como sinais de ataque cardíaco ou desmaio, por exemplo, e não apenas como (verdadeiramente) sinais de ansiedade decorrente de preocupações.
	Você vai aprender que uma coisa é algo ser perigoso e outra é algo ser desagradável. Você já viu e sabe que o que se passou com você é algo muito desagradável. Mas é perigoso? Se apesar de sentir as sensações desagradáveis, nunca acontece nada do que você pensa que vai acontecer, isto não será uma prova de que as suas sensações não são sinais de perigo? Descobrir isso significa que você pode ter estas sensações, apesar delas serem muito desagradáveis, e que você não precisa fugir delas de que qualquer modo, desesperadamente, pois nada de perigoso está acontecendo. O problema se reduz apenas a você aprender a minimizar a intensidade com que elas aparecem, para não serem tão desconfortáveis. Para isso você vai aprender a relaxar e a respirar de uma forma que produza relaxamento; vai aprender a examinar os seus pensamentos para poder torná-los mais realistas e verdadeiros, que não possuam idéias de ameaça irreais e falsas. Conseguir mudar seus pensamentos ajudará, como vimos, a você deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso, será necessário você se expor gradualmente às situações que produzem ansiedade e às sensações que ela produz no seu corpo, de modo a que você passe a reconhecer e compreender o que se passa com você, nos seus pensamentos e no seu corpo. Assim, você vai conseguir se acalmar nas próprias situações.
	Com isso, você poderá (1) testar suas idéias distorcidas; (2) verificar que são falsas; (3) descobrir quenão precisa fugir desesperadamente em busca de ajuda; (4) reconhecer que, sozinho(a), você poderá superar e resolver tudo até se acalmar; e (5) reconhecer que você não precisa de um acompanhante para ter segurança. Você terá então aprendido a manejar seu medo/ansiedade/pânico e estará praticamente bom(boa).
	Mas faltará ainda alguma coisa. O outro aspecto é que ficamos assim, com Transtorno de Pânico, quando temos medo de tomar decisões ou agir de modo independente, autônomo, confiante e seguro em nossas vidas. Principalmente quando uma ou mais coisas estão insatisfatórias ou ruins na nossa vida da gente e não sabemos o que fazer para mudá-las (ou sabemos, mas temos medo de fazer o que queremos). Elas nos incomodam e provocam sentimentos ruins, desagradáveis, que a gente tenta negar, evitar percebê-los. Aí, qualquer situação que nos faça pensar que podemos perder o controle sobre eles nos ameaça, pelo contato com eles e pela idéia de perda de controle que pode nos levar a fazer desejamos mas temos medo de fazer. Isto pode produzir crises de pânico que seguem a espiral que descrevi antes. Vamos precisar ver o que está insatisfatório na sua vida e o que falta para ela fique satisfatória, como você quer que ela seja. Vamos precisar ajudar a você a se reorientar na vida: em vez de ficar se preocupando com o que há de ruim, com o que pode acontecer de ruim, vamos tentar fazer com que você consiga se orientar para o que há de bom, gostoso, positivo, desejável, realizador. Só manejar crises, não é o suficiente; é preciso acabar com aquilo que começou a provocá-las. E isto, só com essa reorientação de vida.
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Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade
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Embora uma definição verdadeira da ansiedade que cubra todos os seus aspectos seja muito difícil de ser alcançada (apesar das muitas publicações referentes ao assunto), todos conhecem este sentimento. Não há uma só pessoa que nunca tenha experimentado algum grau de ansiedade, seja por estar entrando em uma sala de aula justo antes de uma prova, ou por acordar no meio da noite certo/a de que ouviu algum ruído estranho do lado de fora da casa. Contudo, o que é menos conhecido é que sensações, tais como fortes tonteiras, manchas e borrões dos olhos, dormências ou formigamentos, músculos duros e quase paralisados e sentimentos de falta de ar que podem levar até a sensações de sufocamento ou asfixia, podem também fazer parte da reação de ansiedade. Quando estas sensações ocorrem e as pessoas não entendem o por quê, a ansiedade pode aumentar até níveis de pânico, já que elas imaginam que podem estar tendo alguma doença. 
	Ansiedade é a reação ao perigo ou à ameaça. Cientificamente, ansiedades imediatas ou de curto período são definidas como reações de luta-e-fuga. São assim denominadas porque todos os seus efeitos estão diretamente voltados para lutar ou fugir de um perigo. Assim, o objetivo número um da ansiedade é o de proteger o organismo. Quando nossos ancestrais viviam em cavernas, era-lhes vital uma reação automática para que, quando estivessem defrontados com um perigo, fossem capazes de uma ação imediata (atacar ou fugir). Mas mesmo nos dias agitados de hoje, este é um mecanismo necessário. Imagine que você está atravessando a rua quando de repente um carro, à toda velocidade, vem em sua direção, buzinando freneticamente. Se você não experimentasse absolutamente nenhuma ansiedade, você seria morto. Contudo, mais provavelmente, sua reação de luta-e-fuga tomaria conta de você e você correria para sair do caminho dele para ficar em segurança. A moral desta estória é simples ( a função da ansiedade é proteger o organismo, não prejudicá-lo. Seria totalmente ridículo da parte da natureza desenvolver um mecanismo cuja 
função primordial fosse a de proteger o organismo e, por assim fazer, o prejudicar. 
	A melhor forma de pensar sobre todos os sistemas de resposta de luta-e-fuga (ansiedade) é lembrar que todos estão voltados para deixar o organismo preparado para uma ação imediata e que seu objetivo primordial é protegê-lo. 
	Quando alguma forma de perigo é percebida ou antecipada, o cérebro envia mensagens à uma seção de nervos chamados de sistema nervoso autônomo. Este sistema possui duas subsecções ou ramos: o sistema nervoso simpático e o sistema nervoso parassimpático. São exatamente estas duas subsecções que estão diretamente relacionadas no controle dos níveis de energia do corpo e de sua preparação para a ação. Colocado de uma forma mais simples, o sistema nervoso simpático é o sistema da reação de luta-e-fuga que libera energia e coloca o corpo pronto para ação; enquanto que o parassimpático, é o sistema de restauração que traz o corpo a seu estado normal. 
	Um aspecto importante é que o sistema nervoso simpático tende muito a ser um sistema “tudo-ou-nada”. Isto é, quando ativado, todas as suas partes vão reagir. Em outras palavras: ou todos os sintomas são experimentados ou nenhum deles o são. É raro que ocorra mudanças em apenas uma parte do corpo somente. Isto talvez explique o fato de ataques de pânico envolverem tantos sintomas e não apenas um ou dois. 
	Um dos efeitos principais do sistema nervoso simpático é a liberação de duas substâncias químicas no organismo: adrenalina e noradrenalina, fabricadas pelas glândulas supra-renais. Estas substâncias, por sua vez, são usadas como mensageiras pelo sistema nervoso simpático para continuar a atividade de modo que, uma vez que estas atividades comecem, elas freqüentemente continuam e aumentam durante um certo período de tempo. Contudo, é muito importante observar que a atividade no sistema nervoso simpático é interrompida de duas formas. Primeiramente, as substâncias que serviam como mensageiras - adrenalina e noradrenalina ( são de alguma forma destruídas por outras substâncias do corpo. Segundo, o sistema nervoso parassimpático ( que geralmente tem efeitos opostos ao sistema nervoso simpático ( fica ativado e restaura uma sensação de relaxamento. É importante perceber que, em algum momento, o corpo cansará da reação de luta-ou-fuga e ele próprio ativará o sistema nervoso parassimpático para restaurar um estado de relaxamento. Em outras palavras, a ansiedade não pode continuar sempre aumentando e entrar numa espiral sempre crescente que conduza a níveis possivelmente prejudiciais. O sistema nervoso parassimpático é um protetor “embutido” que impede o sistema nervoso simpático de se desgovernar. Outra observação importante é que as substâncias mensageiras, adrenalina e noradrenalina, levam algum tempo para serem destruídas. Assim, mesmo depois que o perigo tenha passado e que seu sistema nervoso simpático já tenha parado de reagir, você ainda se sentirá alerta e apreensivo por algum tempo, porque as substâncias ainda estão “flutuando” em seu sistema. Você deve sempre lembrar-se que isto é absolutamente natural e sem perigo. Aliás, isto é uma função adaptativa porque, num ambiente selvagem, o perigo geralmente tem o hábito de atacar de novo, e é útil ao organismo estar preparado para ativar o mais rápido possível a reação de luta-e-fuga. 
	A atividade no sistema nervoso simpático produz uma aceleração do batimento cardíaco, como também um aumento na sua força. Isto é vital para a preparação da luta-ou-fuga, já que ajuda a tornar mais veloz o fluxo de sangue e assim melhora a distribuição de oxigênio nos tecidos e a remoção de produtos inúteis nos mesmos. É devido a isso que experimentamos um batimento cardíaco acelerado ou muito forte típicos de períodos de alta ansiedade ou pânico. Além da aceleração do batimento cardíaco, há também uma mudança no fluxo do sangue. Basicamente, o sangue é redirigido sendo “reduzido” em algumas partes do corpo onde ele não é tão essencial naquele momento (através do estreitamento dos vasos sangüíneos) e é direcionado às partes onde é mais essencial (através da expansão dos vasos sangüíneos). Por exemplo, o fluxo de sangue é reduzido na pele, nos dedos das mãos e dos pés. Este mecanismo é útil para que, se a pessoa for atacadaou ferida de alguma forma, este mesmo mecanismo impedirá que a pessoa morra por hemorragia. Por isso, durante a ansiedade, a pele fica pálida e sentimos frio em nossas mãos e pés, e até mesmo algumas vezes, podemos sentir dormências ou formigamentos. Por outro lado, o sangue é direcionado aos músculos grandes, como os das coxas ou os bíceps, o que ajuda o corpo em sua preparação para ação.
	A reação de luta-e-fuga está associada também com o crescimento da velocidade e profundidade da respiração. Isto tem uma importância óbvia para a defesa do organismo, já que os tecidos precisam de mais oxigênio para estarem preparados para a ação. As sensações provocadas por este aumento na função respiratória podem, contudo, incluir sensações de falta de ar, de engasgar ou sufocar, e até mesmo dores e pressões no peito. Também importante é o efeito colateral decorrente do crescimento na função respiratória, especialmente se nenhuma atividade real ocorra, que é a de haver uma redução real do fluxo de sangue para a cabeça. Por ser uma quantidade insignificante, não chega a ser perigoso para a saúde, mas produz uma série de sintomas desagradáveis (mas sem prejuízo algum) e que podem incluir tonteiras, visão borrada, confusão, fuga da realidade e sensações de frio e calor fortes.
	A ativação da reação de luta-e-fuga produz um aumento na transpiração. Isto tem funções adaptativas importantes, como por exemplo, tornar a pele mais escorregadia para que, dessa forma, fique mais difícil para um predador agarrar um corpo e também para resfriá-lo de modo a evitar um superaquecimento. 
	A ativação do sistema nervoso simpático produz uma série de outros efeitos, nenhum dos quais sendo de modo algum prejudiciais ao corpo. Por exemplo, as pupilas se dilatam para permitir a entrada de mais luminosidade, o que pode resultar em uma visão borrada, manchas na frente dos olhos e assim por diante. Ocorre também uma redução na produção de saliva, resultando em uma boca seca. Há uma redução na atividade do sistema digestivo, o que geralmente produz náuseas, uma sensação de peso no estômago e também constipação ou diarréia. Por fim, diversos grupos de músculos se tencionam preparando-se para a reação de luta-e-fuga e isso resulta em sintomas de tensão, muitas vezes estendendo-se a dores reais como também a tremores.
	Acima de tudo, a reação de luta-e-fuga resulta em uma ativação geral do metabolismo corporal. Por isso uma pessoa pode sentir sensações de calor e frio e, porque este processo utiliza muita energia, depois a pessoa se sente geralmente cansada e esgotada. 
	Como já mencionado antes, a reação de luta-e-fuga, prepara o corpo para a ação ( seja atacar ou fugir. Por isso, não é surpreendente que os impulsos avassaladores associados com esta reação sejam os de agressão e de desejo de fugir. Quando estes não são capazes de serem realizados (devidos à coação social), os estímulos serão freqüentemente expressos por comportamentos como bater os pés, marcar passos ou insultar pessoas. Isto é, os sentimentos produzidos são como os de quem está preso e está precisando fugir.
	O efeito número um da reação de luta-e-fuga é alertar o organismo para a possível existência do perigo. Portanto, há uma mudança automática e imediata na atenção para pesquisar o ambiente em busca de ameaças em potencial. Por isso, passa a ser muito difícil concentrar-se em tarefas diárias quando alguém está ansioso. Pessoas ansiosas freqüentemente se queixam de ficarem facilmente distraídas durante tarefas do dia-a-dia; de não conseguirem se concentrar e de terem problemas de memória. Às vezes uma ameaça óbvia não pode ser encontrada. Infelizmente, a maioria das pessoas não aceita o fato de não encontrar uma explicação para alguma coisa. Portanto, em muitos casos, quando as pessoas não conseguem explicar seus sentimentos, elas tendem a procurar em si próprias. Em outras palavras, “se nada exterior está me deixando ansioso, então deve haver algo de errado comigo mesmo”. Neste caso, o cérebro inventa uma explicação como “eu devo estar morrendo, perdendo controle ou ficando louco”. Como já vimos, nada poderia ser menos verdadeiro, já que a função primordial da reação de luta-e-fuga é a de proteger o organismo, e não de prejudicá-lo. Por isso mesmo, são pensamentos compreensíveis.
	Até agora, nós observamos as reações e os componentes da ansiedade em geral ou da reação de luta-e-fuga. Contudo, você pode estar se perguntando como tudo isto se aplica a ataques de pânico. Afinal, por que a reação de luta-e-fuga é ativada durante um ataque de pânico, já que não há, aparentemente, nada a temer? 
De acordo com uma grande quantidade de pesquisas, parece que pessoas que experimentam ataques de pânico têm medo (i.é, o que causa o pânico) das próprias sensações da reação de luta-e-fuga. Assim, ataques de pânico podem ser vistos como uma série de sintomas físicos inesperados e uma reação de pânico ou de medo desses sintomas. A segunda parte deste modelo é fácil de ser compreendida. Como já visto antes, a reação de luta-e-fuga (onde os sintomas físicos têm um papel importante) levam ao cérebro a procurar perigos. Quando o cérebro não consegue encontrar nenhum perigo óbvio, ele passa a procurar no interior da pessoa e inventa um perigo como “estou morrendo, estou perdendo controle, etc.”. Como as interpretações dos sintomas físicos são assustadoras, é compreensível o aparecimento do medo e do pânico. Por sua vez, estes dois sentimentos produzem mais sintomas físicos, e por isso se introduz um ciclo de sintomas, medo, sintomas, medo e assim por diante. A primeira parte do modelo é mais difícil de ser compreendida: por que você experimenta os sintomas físicos da reação de luta-e-fuga se você não está com medo? Existem muitas formas para que estes sintomas sejam produzidos; não apenas através do medo. Por exemplo, você está estressado e isto resulta em um aumento da produção de adrenalina e outras substâncias que, de tempo em tempo, produzem estes sintomas. Este aumento na produção de adrenalina pode ser quimicamente mantido no organismo, mesmo depois do desaparecimento do fator que gerava este estresse. Outra possibilidade, é que você tende a respirar um pouco mais rápido (hiperventilação sutil) devido a um hábito já aprendido, e isto também pode produzir estes sintomas. Como a hiper-respiração é menos intensa, você pode se acostumar com esta forma de respiração, e não reparar que você está hiper-ventilando. Uma terceira possibilidade é que você esteja experimentando mudanças naturais em seu corpo (o que todos experimentam, mas nem todos as percebem) e, justamente por estar constantemente verificando e monitorando seu corpo, você passa a reparar muito mais nestas sensações do que outras pessoas. Além das duas outras razões já descritas que produzem sintomas físicos (estresse e hiper-respiração), você também poderá se tornar consciente destes sintomas físicos como resultado de um processo denominado condicionamento interoceptivo. Como os sintomas físicos ficaram associados com o trauma do pânico, eles se tornaram sinais significativos de perigos e ameaças a você (isto é, eles se tornaram estímulos condicionados). Como resultado, é muito provável que você se torne altamente sensível a estes sintomas e reaja com receio, simplesmente devido à experiências passadas de pânico com as quais elas foram associadas. Como conseqüência deste tipo de associação condicionada, é possível que sintomas produzidos por atividades regulares sejam também levadas ao ponto de uma crise de pânico. 
	Mesmo que não estejamos certos do fato do por que alguém experimenta os sintomas iniciais, assegure-se de que eles são uma parte da reação de luta-e-fuga e por isso inofensivos a qualquer pessoa.
	Obviamente então, uma vez acreditando convictamente (100%) que estas sensações físicas não são perigosas, o medo e o pânico desaparecerão e você não mais experimentará ataques de pânico. É claro que, quando diversos ataques já tenham sido experimentados por você, e que você tenhainterpretado erradamente estes sintomas muitas vezes, esta interpretação errada torna-se bastante automática, e assim passa a ser muito difícil de, conscientemente, convencer-se de que estes sintomas são inofensivos.
	Resumindo, a ansiedade é cientificamente conhecida como a reação de luta-e-fuga, sendo sua função primordial a de ativar o organismo e de protegê-lo do perigo. Associadas à esta reação, estão uma série de mudanças mentais, físicas e comportamentais. É importante notar que, uma vez o perigo tenha desaparecido, muitas dessas mudanças (especialmente as físicas) continuarão, praticamente com controle autônomo sobre si próprias, devido ao aprendizado e a outras mudanças corporais de longo prazo. Quando os sintomas físicos surgem na ausência de uma explicação óbvia, as pessoas costumam interpretar erradamente os sintomas de luta-e-fuga como indicativos de sérios problemas mentais ou físicos. Neste caso, as próprias sensações podem se tornar ameaçadoras e, justamente por isso, podem desencadear uma nova reação de luta-e-fuga. Muitas pessoas, quando experimentam os sintomas da reação de luta-e-fuga, acreditam estar ficando loucas. Elas costumam mais freqüentemente relacionar tais sintomas com uma doença mental grave, conhecida como esquizofrenia. Observemos um pouco a esquizofrenia para compararmos o quão freqüente isto ocorre.
	Esquizofrenia é um transtorno grave caracterizado por fortes sintomas como por exemplo, fala e pensamento deslocados, algumas vezes levando a balbucios, delírios ou crenças estranhas (p.ex., que mensagens estão sendo recebidas desde o espaço) e alucinações (ouvir vozes falarem dentro da própria cabeça). Também, a esquizofrenia parece ser em grande parte um transtorno com base genética, ocorrendo fortemente em famílias.
	A esquizofrenia geralmente se inicia de forma gradual e não de repente (como em um ataque de pânico). Também, justamente porque ocorre em famílias, apenas uma certa proporção de pessoas tende a tornar-se esquizofrênica, e ainda, em outras pessoas, nenhuma quantidade de estresse causaria como conseqüência o transtorno em questão. Um terceiro ponto também muito importante, é que pessoas esquizofrênicas exibem alguns dos sintomas leves do transtorno por grande parte de suas vidas (p.ex., pensamentos estranhos e fala florida). Desta forma, se essas características não tiverem sido ainda percebidas em sua personalidade, a maior probabilidade é de você não se tornar esquizofrênico. Esta chance diminui mais ainda se você já tem mais de 25 anos, já que a esquizofrenia surge geralmente no final da adolescência até os 20 anos. Finalmente, se você já passou por entrevistas com um psicólogo ou psiquiatra, você pode estar certo de que eles saberiam imediatamente diagnosticá-lo como esquizofrênico.
	Algumas pessoas acreditam que vão “perder o controle” quando entrarem em pânico. Presumivelmente, elas acham que vão se paralisar completamente e ficarão incapazes de se mover, ou que não vão saber o que estão fazendo e por isso vão sair disparados matando pessoas, ou gritando obscenidades e se envergonhando diante de outros. Por outro lado, podem não saber o que possa acontecer, mas podem também experimentar um sentimento dominante de “catástrofe iminente”.
	Considerando nossas discussões anteriores, podemos agora saber de onde surge este sentimento. Durante uma crise de ansiedade o corpo está preparado para ação e neste momento há um enorme desejo de fuga. Contudo, a reação de luta-e-fuga não está preparada e treinada a prejudicar terceiros (que não sejam uma ameaça) e não produzirá paralisia. Ao invés disso, toda a reação é direcionada a afastar o organismo. Além disso, nunca houve nenhum caso registrado de alguém que tenha se descontrolado a tal ponto. Mesmo que a reação de luta-e-fuga o faça sentir-se um pouco confuso, irreal e distraído, você ainda é capaz de pensar e funcionar normalmente. Simplesmente pense sobre quão freqüentemente as outras pessoas nem notam que você está tendo um ataque de pânico.
	Muitas pessoas têm receio do que lhes pode acontecer como conseqüência a seus sintomas, talvez devido a alguma crença de que seus nervos podem se esgotarem e elas possam talvez entrar em colapso. Como já discutido anteriormente, a reação de luta-e-fuga é produzida dominantemente por atividade no sistema nervoso simpático, que é combatida pelo sistema nervoso parassimpático. O sistema parassimpático é, de certa forma, é uma salvaguarda contra a possibilidade do sistema simpático “danificar-se”. Os nervos não são como fios elétricos e a ansiedade não é capaz de danificá-los, prejudicá-los ou desgastá-los. E a pior coisa que poderia acontecer durante um ataque de pânico seria que a pessoa poderia desmaiar, sendo que, se isso acontecesse, o sistema nervoso simpático interromperia sua atividade e a pessoa recuperaria seus sentidos em poucos segundos. Contudo, desmaiar em conseqüência da reação de luta-e-fuga é extremamente raro, mas se isso acontecer, é um modo adaptativo de impedir que o sistema nervoso simpático fique fora de controle. 
	Muitas pessoas interpretam erradamente os sintomas da reação de luta-ou-fuga e acreditam que elas estejam morrendo de um ataque cardíaco. Isto é porque talvez muitas pessoas não tenham um conhecimento suficiente sobre ataques cardíacos. Vamos rever os fatos sobre a doença coronariana e ver como isso difere de ataques de pânico.
	Os sintomas principais de ataques cardíacos são falta de ar e dores no peito, como também, ocasionalmente, palpitações e desmaio. Os sintomas de ataques cardíacos estão geralmente relacionados diretamente com esforço. Isto é, com quanto mais esforço você se exercitar, piores serão os sintomas; e quanto menos você se esforçar, melhores. Os sintomas desaparecerão de forma relativamente rápida com descanso. Isto é muito diferente dos sintomas associados com ataques de pânico, que freqüentemente ocorrem durante um estado de repouso e parecem ter vida própria. Certamente, ataques de pânico podem ocorrer durante exercícios ou podem inclusive piorar com exercícios, mas são diferentes de ataques cardíacos pois podem se produzir também freqüentemente durante repouso. Mais importante ainda é notar que um ataque cardíaco irá quase sempre produzir mudanças elétricas no coração que podem ser detectadas em eletrocardiogramas (ECG). Em ataques de pânico, a única mudança que é detectada por um ECG é um pequeno aumento no ritmo cardíaco. Por isso, se você já passou por um eletrocardiograma e o doutor lhe disse que tudo está bem, esteja certo de que você não sofre de nenhum problema no coração. Também, se seus sintomas ocorrem a qualquer momento e não apenas após algum esforço físico, isto é uma evidência adicional contra a possibilidade de um ataque cardíaco.
(Traduzido de Craske e Barlow, 1994 por Bernard Rangé)
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A fisiologia da hiperventilação
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	O corpo precisa de oxigênio para sobreviver. Quando uma pessoa inspira, o oxigênio é levado para os pulmões onde é apanhado pela hemoglobina (a substância química “colada-ao-oxigênio” no sangue). A hemoglobina leva o oxigênio pelo corpo onde é liberada para ser usada pelas células. As células usam o oxigênio suas reações de energia, produzindo conseqüentemente um subproduto de dióxido de carbono (CO2) que é por sua vez devolvido ao sangue, transportado novamente aos pulmões e finalmente expirado. 
	Um controle eficiente das reações de energia do corpo, depende da manutenção de um equilíbrio específico entre oxigênio e CO2. Este equilíbrio pode ser mantido principalmente através do ritmo e da profundidade da respiração. Obviamente, respirar “demais” terá um efeito de aumentar os níveis de oxigênio (apenas no sangue) e de reduzir os níveis de CO2; enquanto que respirar “de menos” terá o efeito contrário, ou seja, reduzir a quantidade de oxigênio no sangue e aumentar a quantidade de CO2. A taxa apropriada de respiração durante um repouso deve ser de 10-14 respirações por minuto.
	A hiperventilação é definida como um ritmo