Sangramento da segunda metade

Prévia do material em texto

Sangramentos da segunda metade da gestação 
As hemorragias da segunda metade são as que ocorrem após a 20ª semana de gestação. Sangramento na gestação nunca é normal, se tem sangramento tem que procurar um médico pra avaliar o que ta acontecendo. São três os sangramentos principais que ocorrem na segunda metade: Descolamento prematuro de placenta (DPP), placenta prévia e rotura uterina. Só depois que a gente descarta essas causas mais graves, que a gente pode falar que seja outro tipo sangramento (ex: de colo uterino). As vezes a paciente está com o colo muito molinho e atrita em uma relação e pode gerar um sangramento, laceração de parede vaginal, etc. Mas sempre temos que descartar causas obstétricas. Descolamento é uma emergência obstétrica, se a gente não atua pode perder a mãe, perder o bebê. A placenta previa também pode causar uma descompensação tanto materna quanto fetal. Por isso é importante, quando a paciente sangra a gente tem que preocupar e fazer diagnóstico rápido. A incidência na segunda metade não é tão alta, de 5% a 10% ,e as patologias mais graves que são a DPP e a placenta prévia também não são tão incidentes, felizmente! Sempre que a chega sangrando temos que fazer três perguntas: quando que começou, como foi a evolução (foi súbito, ta sangrando a alguns dias etc), e se está associado a dor (isso vai nos diferenciar os dois principais diagnósticos de hemorragia da segunda metade) e se a movimentação fetal está presente (Ela falou que eram três perguntas e fez quatro). A gente vai ver que a movimentação é diferente no DPP e na placenta prévia, no DPP o bebê vai a óbito rápido, a paciente percebe que o bebê para de mexer, na placenta prévia não, o bebê mexe bem. A dor é um fator importante, que está muito freqüente no DPP e quase ausente na placenta prévia, então por isso que importante às perguntas na anamnese, perguntar se ela está com dor, como está a movimentação fetal. No geral, uma boa anamnese, e temos que avaliar o exame físico geral, porque tem paciente que chegam sangrando muito, hemorragia ativa e pode até ter descompensação hemodinâmica. Então óbvio que tenho que avaliar pressão arterial e avaliar freqüência cardíaca, pacientes que estão muito descompensadas temos que tomar uma atitude rápida para compensar essa paciente, e óbvio que não podemos esquecer do nosso exame obstétrico. Nosso objetivo não é só mãe e nem é só feto, são ambos (binômio materno fetal), a avaliação obstétrica requer batimento cardíaco fetal e a dinâmica uterina. Aqui ta frisado porque a dinâmica uterina é diferente na DDP e placenta prévia, ela é determinante para a gente diferenciar as duas. Dinâmica uterina é a gente avaliar a contração da paciente, normalmente mão na barriga da paciente durante 10 min, e vê se está contraindo ou não. No DPP as pacientes costumam ter hipertonia uterina, o útero endurece e não amolece, ele fica rígido minutos. Na placenta previa não, nem sempre, não tem hipertonia, pode ter enrijecimento e amolecimento ou não pode ter nenhuma contração. Toda paciente que chega queixando de perda trans-vaginal eu tenho que fazer o exame especular, avaliar de onde esta vindo esse sangramento, será que não é da vagina? Uma relação sexual um pouco ativa. Será que esse sangramento não vem do colo? Sempre fazer o exame especular, para excluir os sangramentos não obstétricos. O toque é PROSCITO em pacientes que têm placenta prévia, DDP não tem problema. As principais causas obstétricas foram as que a gente citou, as outras são raras, diagnóstico de exclusão, mas a gente tem que fazer uma anamnese e um exame físico e obstétrico bem feito pra gente diferenciar das causas não obstétricas. A paciente pode ter uma historia de coagulopatia e sangra com facilidade, não tem nada a ver com obstetrícia. Pode ter um póliplo no colo do útero que sangra com facilidade. Laceração vaginal, tumor, etc. Nem todo sangramento é DPP, nem todo sangramento é placenta prévia, mas chegou paciente sangrando com mais de 20 semanas os dois primeiros diagnósticos que tem que vir na minha cabeça é DPP e placenta prévia, eu tenho que atuar rápido. As causas obstétricas podem levar a morte da mãe e do bebê rapidamente. Existem 5 causas obstétricas, mas vamos especificar a DPP, a placenta prévia e a rotura uterina. A rotura do seio marginal e a rotura da vasa prévia são raríssimas, de difícil diagnóstico.
A hora certa da placenta descolar e apenas quando o feto nasce, se acontece a separação da placenta do seu sítio de implantação após 20 semanas de gestação e antes do bebê nascer estamos diante de um DPP. Esse descolamento geralmente causa sangramento e por isso é causa de sangramento da segunda metade. Normalmente o local da placenta se instalar é no fundo uterino, se ela está no fundo e começa descolar, com mais de 20 semanas estou de cara com um DPP. Ela mostra desenhos nos slides e reforça que no DPP a posição da placenta esta normal, e que na placenta prévia ela se insere antes do bebê. E ainda fala que no DPP o sangue pode se exteriorizar e também pode não exteriorizar, 80% das vezes exterioriza, e isso é bom que faz a gente chegar no diagnóstico, 20% não exterioriza. A incidência é baixa, de todas as gestações 0,5% a 1% acontece DPP, e isso é muito bom, porque se trata de uma emergência obstétrica, temos que correr pro bloco cirúrgico, e se chegar a 50% o bebê vai a óbito intra-útero. O principal fator de risco é a hipertensão, paciente com hipertensão de qualquer natureza, tem pico hipertensivo tem uma grande chance de desenvolver DPP, tem uma alta resistência nos vasos da placenta, o fluxo corre com muita lentidão e ai faz isquemias placentárias com mais facilidade e a placenta isquemiada se solta mais facilmente. 
Outros fatores de risco englobam:
Traumas - Muito comum a paciente gestante sofrer traumas em acidentes automobilísticos e bater a barriga, ocasionando uma pressão muito grande que faz a placenta se descolar. 	
 Amniorrexe Prematura - Ruptura das membranas amnióticas antes de desencadear o trabalho de parto. Se ela acontece em gestantes pré-termo, na hora que rompe a bolsa a pressão é tão grande que a placenta pode descolar. Também é fator de risco.
Trombofilias hereditárias – deficiências de proteína S, deficiência de proteína C, alteração do fator 5 de Leiden, qualquer trombofilia hereditária que essa paciente tenha favorece a formação de trombos na placenta, isquemia a placenta e placenta isquemiada é mais fácil de descolar.
Tabagismo – Faz uma vasoconstricção nas artérias placentárias, isquemia a placenta, mais fácil dela descolar.
Gestações múltiplas e polidrâmnio – principalmente porque há uma distensão muito grande. Na gestação múltipla acontece com a saída do primeiro feto, pois a pressão é tão grande que pode descolar a placenta. Isso, lógico, mais no momento do parto. No polidrâmnio distende muito, rompe bolsa e pode descolar a placenta.
História prévia de Descolamento Prematuro de Placenta(DPP) – Quem já teve história prévia de DPP tem mais chances de ter DPP novamente.
Multiparas em idade materna avançada – Não se explica exatamente o porque que isso pode levar a DPP, só se sabe que tem uma incidência maior.
Abuso de drogas(cocaína) - Pode fazer com que haja isquemias placentárias fazendo com que a placenta se descole antes do nascimento do bebê.
No geral, o que eu tenho eu lembrar principalmente:
Picos hipertensivos – Paciente gestante chegou no hospital sangrando e chorando de dor. Alguma comorbidade???? Sou hipertensa e faço uso de antihipertensivo!!! Já desconfie. SEMPRE DESCONFIE DE DPP EM HIPERTENSA QUE ESTEJA SANGRANDO. Avalie com cuidado, faça a dinâmica uterina, vê se o útero não está hipertônico, avalia BCF.
DIAGNÓTICO DE DPP
Essencialmente clinico, ou você faz o diagnóstico ou você perde a criança. Como é esse diagnóstico??? Paciente vai chegar com sangramento vaginal intenso, escuro e sem coágulos em 80% das vezes, associado a dor intensa do abdome, hipertonia uterina acentuada e sofrimento fetal agudo. Se chegar sangrandoé mais fácil de desconfiar, se não sangra é mais difícil de desconfiar, infelizmente 20% não sangra. Mas se chegou sangrando, com mais de 20 semanas, hipertensa, ou sofreu um trauma, acidente de carro, desconfiem de DPP. Você coloca a mão na barriga da paciente o útero está hipertônico, lenhoso, duro. Passa um minuto ela não amolece, passa dois ele não amolece, você já começa a se direcionar no diagnóstico. Avalie o BCF da criança, torce pra estar tudo bem. Se estiver tudo bem, cesárea na hora. Se não estiver nada bem, provavelmente já descolou 50% dessa placenta e a criança foi a óbito intra-útero. Então, o DPP é diagnóstico clinico, ou você faz e toma a conduta rápida, ou você perde o bebê.
Nem sempre a clinica é clássica, mas o obstetra sempre desconfia de DPP ou placenta prévia quando a gestante chega sangrando. Os exames complementares, como ultra-som e cardiotocografia, ajudam mas não dão o diagnóstico. No ultra-som,quando se encontra um coagulo retroplacentario , sugere-se o diagnóstico de DPP, mas não confirma. Porém, normalmente não se espera o ultra-som, se você tem o diagnostico clinico, você já deve tomar a conduta. Se tiver duvidas, obviamente que se deve pedir o ultra-som. O que é cardiotocografia??? São os batimentos fetais, mais as contrações uterinas esctitas em um papel. Nos mostra se está ocorrendo um sofrimento fetal se ocorrer bradi ou taquicardia. Eu sei que ela não fez o diagnóstico, mas eu sei que tem que tirar esse bebê o mais rápido possível. As vezes, fazemos o diagnostico retrospectivo, depois que tiramos o bebê nós vemos que a placenta estava descolada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Placenta prévia.
Sinal patognomonico de DPP – Sinal de cratera na placenta. Tirou a placenta, achou um vão onde havia um hematoma pelo descolamento, fez o diagnóstico.
*Pergunta: Toda DPP tem que fazer a casaria???
*Resposta da Karina: Na prática sim, você corre, chama o anestesista, e tenta salvar o bebê. Na teoria na é bem assim (ela não disse porque não é assim na teoria). Mas Fez diagnóstico de DPP, tem que operar. Quando tem menos de 20 semanas não tirar o bebê porque a UTI não vai poder fazer nada por ele aqui fora, então o deixa lá dentro mesmo.
CLASSIFICAÇÃO DAS DPP
Há vários graus de classificação, por isso as vezes na é tão claro o diagnóstico. Os graus são:
Grau I (leve): sangramento de causa incerta, faz cardiotocografia, viu sofrimento fetal, faz a cesárea, viu o sinal de cratera,diagnóstico retrospectivo.
Grau II (intermediário): sinais clássicos de DPP. Paciente chegou com dor, enrijecimento abdominal persistente, hipertonia uterina, sangramento, você fez o diagnóstico clinico, com o feto ainda vivo.
Grau III (grave): óbito fetal. Descolou mais de 50% da placenta. Quando descola mais de 50%, o local do hematoma começa a consumir os fatores de coagulação, e a mãe começa a desenvolver uma coagulopatia.
 III A – sem coagulopatia 
 III B – com coagulopatia – pode fazer uma CIVD (coagulação intravascular disseminada), e além de perder o feto corre o risco de perder a mãe.
A paciente grau III com coagulopatias tem eu ir para UTI depois do parto, tem que chamar o hematologista pra ajudar, tem que acompanhamento interdisciplinar senão ela perde a paciente por mais jovem que ela seja.
Em uma paciente com diagnóstico de DPP, NUNCA SE ESQUEÇA DE PEDIR COAGULORAMA. 
CONDUTA
	Paciente com sangramento, dor abdominal importante, útero hipertônico, fez diagnóstico de DPP tem que hospitalizá-la imediatamente. É preciso da enfermagem para pegar um acesso venoso calibroso, para que possamos estabilizá-la hemodinamicamente mesmo que ela esteja sangrando exageradamente, com queda de PA e aumento de FC.
	Puncionou, antes de colocar o soro, já pede os exames:
Hemograma: para ver os níveis de hemoglobina.
ABO Rh: se precisar de transfusão sanguínea já se sabe o tipo sanguíneo dela. 
Coagulograma: para pesquisa de coagulopatias.
Conduta obstétrica: Após a ausculta com o sonar, percebemos que o feto está vivo e ele é viável (>20 semanas), fazemos parto cesariano imediato. Só fazemos o parto normal se a mãe estiver na eminência de ganhar o bebê, com 10 cm de dilatação, com +3 no De Lee.
Parto cesariana: a literatura indica fazer uma amniotomia previa (ruptura artificial da bolsa), que só é possível se o colo estiver dilatado. Se estiver com DPP com colo impérvio você nem pensa em amniotomia. Com o colo dilatado, você faz a amniotomia e todo aquele sangue que estava fazendo pressão lá dentro se exterioriza, diminuindo a pressão e o descolamento, dando um tempinho maior para a retirada do bebê. É um parto cesariano muito rápido, tira o bebê em um minuto. Se é um feto inviável, 22 semanas, já está todo formadinho, mas está com os órgão imaturos, pode-se até pensar em conduzir um parto normal, mas se o feto já está mais grandinho não se espera parto normal,a não ser que haja dilatação de 10 cm e De Lee de +3, do contrario é parto cesariano imediato. Se as condições maternas estiverem preservadas, a gente faz a amniotomia, seda o paciente e faz a condução do parto, que deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas. Não se faz muito na pratica, pois o prognostico ruim que o bebê já tinha não vai mudar, mas o prognóstico da mãe piora. Ela corre riscos de coagulopatias, fazer um CIVD e ir a óbito. Por isso, na prática, DPP se resolve com parto cesariana. Demorou mais de 6 horas ou a as condições maternas não estão preservadas, faz-se cesariana.
*Pergunta : Nessas 4 a 6 horas de espera tem a possibilidade de descolar mais de 50% da placenta e o bebê vir a óbito?
*Resposta: Tem, mais ai já é um bebê inviável, mesmo sendo quase que inviável a gente tenta. Os pediatras ficam LOUCOSSS quando o feto tem mais de 500 e a gente não tenta. Aí faz cesárea, mas 90% morrem , são raros os que salvam. 
Se o feto já está morto, não tenho que me preocupar com ele, me preocupo só com a mãe. Posso fazer essa mesma conduta, condições maternas preservadas, faço amniotomia, faço sedação, conduzo o parto de 4 a 6 horas. Só que eu corro o risco da paciente evoluir para uma CIVD. Mas se as condições maternas não estiverem preservadas, ou seja, o feto já está morto, a paciente tá sangrando muito, desestabilizando hemodinamicamente eu não vou esperar também, vou fazer um parto cesariano, mesmo o feto estando morto.
	Então, vamos observar o organograma:
	
É importante lembrarmos das principais complicações das pacientes que fazem DPP? Além da CIVD que ela pode desenvolver, pode ter uma atonia uterina pós-parto. Isso ocorre após retirar a criança, a placenta e quando começo a fechar o útero ele não enrigesse, ele não contrai, faz medicação e massagem e não resolve. Se faz uma atonia uterina, o risco para a mãe é de hemorragias puerperais, às vezes temos que fazer uma histerectomia após o parto. As pacientes podem fazer coagulopatias, porque no hematoma retro-placentário pode haver um consumo maior dos fatores de coagulação.
A IR pré-renal e a Sd. de Sheehan são situações que às vezes não damos importância mas que acontecem porque ocorre um hipofluxo, pára de chegar sangue nos rins e ela pode fazer uma IR pré-renal, pára de chegar sangue na hipósfise, leva a uma necrose hipofisária e desenvolve a Sd. de Sheehan com todas as complicações que podemos imaginar. A hipófise coordena quase todos os hormônios da mulher, pode levar a várias complicações posteriores.
Imagens: Então no parto, após abrir pele, subcutâneo,aponeurose, divulsão de músculo, peritôneo, vemos o útero que está mais escuro, isso é presença de sangue lá dentro. vou fazer a amniotomia e só vemos sangue. Ao retirar a placenta só vemos coágulos. Normalmente sempre que fazemos a dequitação da placenta, vamos avaliar se os cotilédones estão íntegros. Vamos ver que tem uma região, "uma cratera" sem cotelédones, que foi onde ocorreu o descolamento e formou o hematoma.
Placenta prévia O principal diagnóstico diferencial de DPP é a placenta prévia que é a implantação daplacenta inteira ou parcialmente na região do segmento inferior do colo uterino a partir da 28ª semana de gestação, porque às vezes ela se implanta mais baixo mas o útero vai crescendo, crescendo e a placenta vai se dimensionando e tomando a sua posição certa que é fundo na lateral direita ou esquerda, fundo posterior, é totalmente fundica. Então no começo da gestação é muito comum vermos erroneamente alguns radiologias que fazem o US com 16 semanas e colocam o dx de placenta prévia. Com 16 semanas não tem esse dx, com 16 semanas a placenta está com uma inserção mais baixa, mas a medida que a gestação progride, a placenta pode vir a assumir o seu local adequado. Se passou da 28ª semana e ainda assim ela continua no segmento inferior, ai sim eu falo em placenta prévia. A incidência é baixa, representa 0,5% a 1% das gestações. Ela pode ser classificada como 3 tipos: PP centro total que é quando ela está totalmente obstruindo o óstio interno do colo, está na frente do feto e recobrindo totalmente a passagem do bebê e não dá p/ nascer de parto nl. PP parcial que é quando a placenta está na frente do bebê mas não recobre como a total, ela recobre uma parte. PP marginal que é quando está na frente do bebê mas não recobre o óstio, só margeia. 
Quais são os fatores de risco para a placenta prévia? Idade materna avançada, multiparidade, gestações múltiplas. Número de cesareanas anteriores, é muito comum em quem fez muita cesareana, às vezes a placenta se insere mais baixa porque ela busca o local mais vascularizado e pode ocorrer em pacientes que chamamos de hiperativas que são aquelas que já fizeram muitas cesáreas. Tabagismo e curetagens porque quando fazemos muita curetagem vamos "atrapalhando" o endométrio, a vascularização vai ficando ruim no fundo, então a placenta acaba se implantando mais baixo.
Diagnóstico: Temos o clínico, mas ele não é diagnóstico fundamental, o diagnóstico clássico de PP é pelo US, diferente do DPP que o diagnóstico é clínico. A paciente com PP tem um sangramento vaginal na maioria das vezes indolor (diferente do DPP). É um sangramento intermitente, ela sangra um pouco hoje e pára, depois de 2 dias ela volta a sangrar e pára e assim vai e sem dor e imotivado, a paciente está sentada e começa a sangrar. Diferente do DPP que é um sangramento escuro, na PP o sangue é vermelho vivo. 
Na palpação abdominal o útero é de consistência normal, diferente do DPP que eu tenho um útero lenhoso, endurecido, hipertonia. Se na palpação dinâmica, não tiver hipertonia eu já respiro fundo, não é DPP! Mas mesmo assim, no caso da PP o dx é ultrassonográfico. 
Por que a hipertonia uterina leva a sofrimento fetal? Porque fecha todos os vasos do útero e leva a hipóxia e bradicardia. Isso não ocorre na PP, pode até ter algumas contrações mas que são intermitentes, vão e voltam. Talvez essas contrações é que desencadeiam o sangramento, porque a placenta está na frente, se contrair ela vai sangrar. 
O exame especular deve ser sempre realizado, porque tenho que fazer dx diferencial de causas não obstétricas e olhar a quantidade de sangue que tá saindo. Se for um sangramento muito grande tenho que tomar um cuidado maior, se for um sangramento discreto eu posso esperar um pouco mais. O toque é proscrito porque estou tocando a placenta e acabo estimulando a placenta. Se voce disconfiar de PP não faz toque! O diagnóstico clássico é feito pelo US, eu tenho a clínica e peço o US transvaginal que vai me mostrar a placenta que vai estar obstruindo total ou parcial o óstio. 
Conduta: a paciente chegou sangrando, sem dor importante, sem hipertonia uterina, samgramento intermitente, BCF normal, qual a conduta? Vai depender de 3 critérios clássicos: IG, se começa com sangramento muito prematuro não é viável tirar o bebê, só se a paciente estiver sagrando muito. Se estiver sangrando pouco, vou esperar um pouquinho, esperar esse bebê crescer mais.
Depende da intensidade da hemorragia, se for um sangramento de leve a moderado eu aguardo. Se for um sangramento de forte intensidade que está causando instabilidade hemodinâmica na paciente tenho que interromper a gestação. E depende da presença ou não do trabalho de parto, porque muitas vezes o que estimula uma PP a sangrar é contração. As contrações de braxton hicks que não são contrações efetivas para estimular o parto mas que já acontecem desde a 28ª semana esporadicamente, podem fazer as PP sangrar. Se estiver sangrando pouco eu aguardo, se contraiu e sangrou eu posso até fazer uma tocólise, usar um medicamento para inibir as contrações para tentar segurar um pouco mais, isso tudo se a vitalidade fetal estiver preservada.
Gestações menores que 37 semanas, ou seja gestações pré-termo com sangramento de pequena a moderada quantidade e boa vitalidade fetal, tenho certeza que a mãe está bem, não está instável, eu espero para que o bebê tenha melhores condições. Oriento repouso relativo para a mãe. Não é pra mão ficar somente deitada, ela não pode é fazer esforço, ter relação sexual. Posso internar a mãe para avaliar esse sangramento para observar se vai piorar e aí eu tenho que tomar uma conduta mais rápida. Se tiver contrações mais efetivas, não a ponto de estimular o trabalho de parto, mas que estimulam esse sangramento eu posso fazer a tocólise para inibir a contração e parar o sangramento.
Se tiver menos que 34 semanas eu faço um corticóide para melhorar o pulmão do bebê. Se voce estiver acompanhando uma gestante de risco por qualquer problema (HAS, DM, LES, tireoidopatia) o corticóide ajuda muito porque ele estimula o pneumócito II do pulmão do bebê a produzir o surfactante, acelera a maturação pulmonar e isso me dá uma tranquilidade, porque se eu tiver que tirar essa criança antes do tempo ela nasce com condições um pouquinho melhores. Então, se a paciente tem PP, menos que 37 semanas e o sangramento é de moderada intensidade e a vitalidade fetal tá boa e eu puder usar um corticóide eu uso, porque pode ser que no próximo sangramento eu tenha que interromper essa gravidez.
Ao contrario, se a gestação já tem mais que 37 semanas e ela chega sangrando, sangrando e sangrando, eu já tenho mais certeza do que, da maturidade do bebe, eu preciso ficar aguardando? – Não, ai eu já interrompo, na maioria das vezes parto cesariano. PP centro total é igual a parto cesariano, PP parcial ou marginal pode nascer por parto normal, na pratica raramente agente faz, ninguém fica sofrendo lá, sangrando muito, resolve isso logo.
Obviamente se tiver um sangramento abundante, paciente chega sangrando parecendo torneira aberta, limpa sangra limpa sangra, ou se em algum momento eu avaliar a cardiotocografia e US e mostrar alteração da vitalidade fetal, não espero, interrompo a gestação imediatamente.
COMPLICAÇÕES:
Prematuridade: porque as vezes sangra muito e gestação de prematuro agente tem que interromper, então o bebe acaba nascendo prematuro. Ascetismo placentário: a placenta geralmente ela se implanta só na decídua do endométrio, as vezes ela infiltra miométrio, serosa, isso é ascetismo. Você vai retirar a placenta, você tira uma parte da placenta mais o resto que está infiltrado fica lá sangrando. É o trauma do obstetra, as vezes tem que fazer uma histerectomia pós parto imediato. Você não consegue cessar o sangramento se não for tirando o útero, porque a placenta está infiltrada dentro do útero. Hemorragias graves: acompanhada de instabilidade hemodinâmica para paciente. Mas em termos de feto agente tem mais tranqüilidade que o DPP, a gente tem um tempo maior para atuar que o DPP, DPP a atuação do médico tem que ser rápida.
COMPARAÇÃO:
PP-1: alem de insidiosa, progressiva, sangra hoje, amanha mais um pouco, passa 2 dias sem sangrar, sangra de novo.
DPP-1: tempestuoso, ativo.
PP-2: sangramento indolor.
DPP-2: dor forte com hipertonia uterina.
Hg = hemorragia
DPP-3: hemorragia externa dps exterioriza, porque a placenta está lá no fundo, começa a sangrar lá dentro para depois descer.
PP-3: a placenta está lá na frentesangrou já exterioriza.
PP-4: Hg de repetição sangra hoje para, sangra amanhã.
DPP-4: Hg grave.
PP-5: HG sem causa aparente
DPP-5: HG associada a HAS (= toxemia) ou trama abdominais.
PP-6: sinais de anemia e perdas.
DPP-6: sinais graves de anemia, pois paciente sangra absurdo.
PP-7: Hg cessa com amniotomia.
DPP-7: não cessa com amnitomia, só diminui a hemorragia.
PP-8: útero mole.
DPP-8: útero hipertônico
PP-9: contorno do útero conservado.
PP-10: geralmente tem apresentações anômalas, com placenta está na frente o bebe nunca fica cefálico, as vezes ele está transverso ou obliquo.
DPP-10: o feto em 95% tem apresentação cefálica.
PP-11: BCF nl.
DPP-11: quando mãos de 50% BCF negativo, quando descola menos ele pode estar bradicardizando, porque está em sofrimento.
PP-12: o dx é US.
DPP-12: o dx é clinica.
PP-13: uterina nl.
DPP-13: uterina tem ptn, porque 50% das vezes é hipertensa, e elas perdem ptn na urina.
RESPOSTA: nem toda placenta prévia sangra, as vezes é descoberta no US de rotina, nem sangrou já tem-se o dx. DPP não tem como é clinico mesmo.
ROTURA UTERINA
É um caso gravíssimo porque pode levar a óbito a paciente. Rotura uterina é rompimento das fibras musculares do útero, quando rompe faz um buraco no útero, o bebe vai para a cavidade e morre. Portanto, é o rompimento da parede uterina com exteriorização parcial ou total do feto. Incidência: raríssima, 1:2500 partos
DESENHO: tem o útero, bebe lá dentro. Rotura pós rutela (?) parcial, começa a abrir já começa um pouquinho de sangramento, pode levar a óbito materno, pois começa a sangrar porá dentro da cavidade. Quando rompe todo o sangramento é maior. RESPOSTA: a rotura uterina é raríssima nas primeiras gestações, o útero ele ainda e grosso, e quando, mas gestações você tem, particularmente cesáreas, mais risco de rotura, pois onde você corta na cesárea, corto uma vez rápido, corto a segunda vez rápido, essa parte fica mais fina que a restante, então ela é mais fácil de romper.
FATORES DE RISCO:
Cicatrizes cesarianas anteriores: PP fator de risco, quanto mais cesáreas a paciente tem, maior o risco de rotura, por isso nós morremos de medo de iterativas (mais que 2 cesáreas) paciente iterativa o parto obrigatoriamente é cesárea, pelo risco de rotura uterina, lá onde você cortou o útero, 1, 2, 3 vezes, o útero fica fino, se você deixa essa paciente entra em franco trabalho de parto, toda vez que tem contração ele repuxa, até que rompe. Por isso paciente iterativa não pode deixar entrar em franco trabalho de parto, deixou entrar em franco trabalho de parto, está correndo risco. Hipercontrabilidade uterina: normalmente nós causamos essa hipercontrabilidade por uso indiscriminado de ocitocina. Põe ocitocina, Poe ocitocina até que rompe o útero. Ninguém Poe ocitocina em paciente com mais de 2 cesáreas, mais as vezes ela teve uma cesárea só, e ela tem risco de rotura por uso indiscriminado de ocitocina. RESPOSTA: gemeralidade e fetos macrossomicos são fatores de risco se paciente tiver iteratividade, caso contrario não. Traumas abdominais: muito comum a paciente sofrer um acidente, a pressão é tão forte ali no útero que rompe o útero.
CLASSIFICAÇÃO:
Iminência de rotura uterina
Rotura uterina incompleta
Rotura uterina completa
IMAGENS: aqui é uma rotura incompleta, abriu só um pedacinho do útero. Aqui é uma rotura completa, abriu todo útero, nesse caso o bebe pode se exteriorizar totalmente ou parcialmente. Mais uma vez exteriorizado, sangrando para dentro da barriga da paciente, está correndo risco de vida a mãe pelo sangramento intra abdominal e o feto porque para de chegar sangue nele. Nesses casos ocorre dor.
IMINENCIA DE ROTURA: isso é aqui é teoria dificilmente agente vê esses sinais na prática, mas tem que saber. Quando eu sei que uma paciente está com iminência de rotura:
Hipercontrabilidade uterina
Sinal de Bandl: imaginem essa ampulheta sendo o útero, começa haver uma distensão do segmento inferior do útero, então o segmento inferior começar a distender para baixo e parte superior começa a ir para cima, forma o sinal de Bandl, útero em ampulheta, parece que o útero ao invés de ser redondinho, ele parece uma pamonha amarrada (ou seja, o Zé Manso), formando uma depressão onde poderá haver separação entre e corpo e o colo do útero, nesse meio aqui, quando o útero vai se esticando pode romper.
Sinal de Frommel: depois que ele se estende, forma esse segmento que pode romper, ocorre um retesamento do ligamento redondo com desvio anterior do órgão. Ligamento redondo é esse que segura o útero aqui em cima. Então imaginem o útero, o ligamento está aqui, ele retesa para trás e joga o útero para frente, então o útero fica muito evidente na barriga com aspecto de ampulheta.
ROTURA UTERINA INCOMPLETA:
Procedida dos sinais de iminência E o dx geralmente é no momento da cesárea, a paciente não tem aquela dor importante, normalmente ela chega queixando dor, dor, dor, não tão intensa porque ainda não rompeu totalmente, ai você faz a cesárea hora que abriu cavidade (pele, subcutâneo, aponeurose, divulsiona músculo, e peritônio), chego no útero você vê que o útero ta rompido, o bebe está sendo seguro só pelo peritônio visceral.
ROTURA UTERINA COMPLETA: rompe tudo
Paciente com dor muito intensa, lancinante na região hipogastrica. E a dor é só um sinal, o problema é a hemorragia que está acontecendo internamente. Há uma deformação da estrutura abdominal, porque hora que rompe o útero o bebe pode se exteriorizar. Sinais de choque hipovolêmico, devido ao sangramento para dentro da cavidade. Paralisação do trabalho de parto, pois rompeu o bebe que estava ali, sai do canal do parto entra na barriga. Para o parto, você troca você não sente mais o bebe, ele já saiu do canal do parto e está na cavidade abdominal.
Sinais, também só teóricos na pratica agente raramente vê: Sinal de Clarck: crepitação palpação do abdome, porque entra ar pelo colo passa por onde está rompido e chega na cavidade abdominal, ai você sente uma crepitação. Sinal de Recasens: subida da apresentação, agente não consegue tocar o bebe, pois ele saiu do canal do parto e foi para a cavidade abdominal.
Conduta: é uma emergência obstétrica, não há outra conduta senão o tto cirúrgico, levar o paciente imediatamente para o bloco cirúrgico e operar, se der você só ráfia o útero se não der tem que retirar. Ela viu um único caso de primipara que rompeu o útero espontaneamente.
SÓ PARA SABER QUE EXISTE:
ROTURA DE VASA PRÉVIA: rotura de vasos calibroso do funículo da placenta, muito pouco comum, acarreta hemorragia. Raramente faz dx, paciente sangra muito vai para cesárea, hora que vê esses vasos estão todos os rotos.
ROTURA DO SEIO MARGINAL: o seio marginal da placenta é formado pela borda periférica (vasos que estão na borda da placenta) circundando toda placenta e coletando toso sangue venoso dessa placenta. Se ocorrer rotura, há sangramento em grande quantidade. O dx PE difícil é de exclusão. Conduta: se sangramento importante, alteração da vitalidade ou IG>37 sem interrompe a gestação. Geralmente esses dois últimos dx são retrospectivos.