Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Órgão Oficial da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e-mail: dmr@hcnet.usp.br Apoio: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação e Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação EDITOR Linamara Rizzo Battistella (SP) EDITORES ASSOCIADOS Raimundo Edson Araújo Leitão (RJ) Satiko T. Imamura (SP) CONSELHO EDITORIAL Claudete Lourenço (SP) Paulo Yazbek Júnior (SP) Marta Imamura (SP) Satiko Tomikawa Imamura (SP) José Maria Santarém (SP) José Brenha Ribeiro Sobrinho (SP) Marcelo Alves Mourão (SP) Marcelo Saad (SP) Marcelo Riberto (SP) Margarida Harumi Miyazaki (SP) Armando Carneiro (MG) Carmem L. N. de Castro (RJ) Carlos Alberto Issa Musse (RS) ASSESSORIA EDITORIAL Maria Izabel de Paiva Judith C. S. de Oliveira Fonte de indexação LILACS – Literatura Latino- americana e do Caribe de Infor- mação em Ciências da Saúde. EXPEDIENTE ISSN 0104-7795 LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista – São Paulo, SP CEP 01326-010 – Telefax: (0xx11) 3371-1870 E-mail: lemos@lemos.com.br Diretor-Presidente: Paulo Lemos Diretor Superintendente: José Vicente De Angelo Vice-Presidente de Negócios: Idelcio D. Patricio Gerente Comercial: Jorge Rangel Gerentes Comerciais: Lilian Romão, Marielza Valente, Maurício dos Santos Alvarenga Publicidade: Rosangela Moura Aguiar Coordenação Comercial: Edileuza Machado, Patricia Costa e Patricia Mirra Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo – Tel.: (0xx21) 262-9817 Produção Editorial: Ligia Ricetto (coord.), Caline Devèze, Danielle Sales e Márcia M. da Mata (ass. coord.), Rita Chabo (diagr.), Jandira Queiroz e Patrizia Zagni (rev.), Rogério L. da Camara (arte-final capa) Produção Gráfica: Altamir França Periodicidade: quadrimestral Presidente de Seções: Pres. Seção de Medicina Jairo Vale (RJ) Pres. Seção de Cirurgia Donato D’Angelo (RJ) Pres. Seção de Ciências Aplic. à Medicina Linamara Rizzo Battistella (SP) SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO Diretoria – 1999-2001 e-mail: fisiatria@hospitalvirtual.org.br Presidente Claudio Gomes Vice-Presidente (Região Centro-Oeste) Osvaldo dos Santos Vice-Presidente (Região Sudeste) Claudia Fonseca Pereira Vice-Presidente (Região Norte) Sonia Maria Carneiro Chaves Vice-Presidente (Região Sul) Anthero Sarmento Ferreira Vice-Presidente (Região Nordeste) José Henrique D. Carvalho Secretário Marcelo Saad 1o Secretário Cyro Scala Almeida Junior Tesoureira Anita Weigand de Castro 1ª- Tesoureira Nadine Renzi Rossi Diretora Científica Linamara Rizzo Battistella Diretor de Defesa Profissional Carlos Alexandrino de Brito Junior HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Presidente do Conselho Deliberativo Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco Diretor Clínico Prof. Giovanni Guido Cerri Superintendente Dr. José D’Elia Filho Presidente do Conselho Diretor do Instituto Central Prof. Dr. Dario Birolini Diretora da Divisão de Med. de Reabilitação Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella ACADEMIA BRASILEIRA DE MEDICINA DE REABILITAÇÃO Diretoria do Biênio 2000-2002 Presidente R. E. de Araujo Leitão (RJ) 1o Vice-Presidente Francisco Amarante Neto (RJ) 2o Vice-Presidente José L. de Sá Cavalcanti (RJ) Secretário-Geral Mauro Meirelles Pena (RJ) 1a Secretária Licia Vilhena Saadi (RJ) 2o Secretário Antonio Cardoso Santos (RS) Tesoureiro Virmar Ribeiro Soares (RJ) 2o Tesoureiro Oswaldo dos Santos (DF) Orador Jayme Specterow (RJ) ÍNDICE Volume 8 Número 1 Abril 2001 EDITORIAL Medidas de Independência Funcional Linamara Rizzo Battistella ................................................................................5 ARTIGO DE REVISÃO Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Claudia Eunice Neves de Oliveira, Maria Elisabete Salina, Nelson Francisco Annunciato...........................................................................6 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação das funções corticais superiores em pessoas acometidas por lesão cerebral Sandra Schewinsky de Lima, Harumi Nemoto Kaihami ........................... 14 Efeito do treinamento muscular realizado com pesos, variando a carga contínua e intermitente em jogadores de futebol Paulo Roberto Santos Silva ............................................................................. 18 Padrões mínimos de conduta em medicina eletrodiagnóstica Armando Pereira Carneiro .............................................................................. 24 Hemartroses recidivantes do tornozelo em hemofílicos – “Diagnóstico funcional pela podobarometria dinâmica computadorizada e uso profilático de órteses para os pés – Relato de um caso” Linamara Rizzo Battistella, Claudete Lourenço, Donaldo Jorge Filho.......................................................................................... 34 Reprodutibilidade da versão brasileira da Medida de Independência Funcional Marcelo Riberto, Margarida H. Miyazaki, Donaldo Jorge Filho, Hatsue Sakamoto, Linamara Rizzo Battistella........................................................... 45 CARTA AO LEITOR ......................................................................................... 53 AGENDA ............................................................................................................... 54 NOTÍCIAS ............................................................................................................. 55 ACTA FISIÁTRICA ACTA FISIÁTRICA publicará Artigos Originais, Artigos de Revisão, Pontos de Vista, Resumos de Artigos Publicados no Exterior, Notícias e informações sobre entidades fisiátricas. Trabalhos de outra natureza somente serão publicados a critério da Comissão Editorial. 1. Os artigos devem ser encaminhados à: ACTA FISIÁTRICA – A/C Editora Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella Rua Diderot, 43 – São Paulo/SP – CEP 04116-030. 2. Os artigos devem ser redigidos em português correto. Devem constar, além do título do trabalho, nome(s), sobrenome e qualificação do(s) autor(es), nome e endereço da instituição onde foi realizado, título resumido (não exceder 50 caracteres, contando os espaços), endereço, número de telefone e fax do primeiro autor. Solicitam-se três vias. Fica previamente acordado que os Direitos de Publicação passam a pertencer à ACTA FISIÁTRICA, de tal sorte que a utilização do artigo, ou parte dele, somente poder-se-á fazer após consentimento da Publicação. Os artigos de autores internacionais serão publicados na língua original. 3. Os trabalhos deverão ser digitados e enviados em disquete, acompanhados de três cópias impressas. Há limite máximo de dez laudas por trabalho. Todas as páginas, excluída a do título do trabalho, deverão ser numeradas. 4. Todos os trabalhos serão enviados para dois relatores independentes para julgamento. Havendo divergências, caberá ao conselho editorial a solução. RESUMO O resumo com, no máximo, 250 palavras deverá conter objetivo, material ou casuística e método, resultados, discussão e conclusões. Após o resumo, deverão ser indicados, no máximo, seis unitermos. SUMMARY O Summary visa permitir a perfeita compreensão do artigo. Deverá conter até 250 palavras e seguir a disposição: título em inglês, Background, Material, Methods, Results, Conclusions. Deve ser seguido de Keywords, para o qual se recomenda o uso do “medical subject heading of Index Medicus”. ARTIGOS ORIGINAIS Os artigos originais deverão conter, obrigatoriamente, Introdução, Material ou Casuística e Método, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas. Referências de “resultados não publicados” e “comunicação pessoal” devem aparecer entre parênteses, seguindo o(s) nome(s) individual(is) no texto. Exemplo:A.C. Oliveira, P.A. Silva e L.C. Gaden (resultados não publicados). O autor deve obter permissão para usar “comunicação pessoal”. ARTIGOS DE REVISÃO Nos artigos de revisão, é importante que a sistemática de apresentação seja didática. REL ATOS DE CASOS Os relatos de casos, salvo os de caráter excepcional, não deverão ultrapassar três laudas, conter no máximo três ilustrações e quatro autores. O número de referências bibliográficas não deve exceder oito citações. Os relatos de casos e as correlações anatomoclínicas deverão conter Introdução, Apresentação do Caso, Discussão, Conclusões e Referências bibliográficas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS As referências bibliográficas devem ser dispostas por ordem de entrada no texto e numeradas consecutivamente, sendo obrigatória sua citação. Devem ser citados todos os autores, quando até cinco; acima desse número, citam-se os três primeiros e, a seguir, et al. O periódico deverá ter seu nome abreviado segundo o Cummulated Index Medicus ou, se não for possível, a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Exemplos: 1. BASMAJIAN, J.V. – Therapeutic exercise . 5ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990. 2. BENNET, R.M. – Current issues concerning management of the fibrisites/fibromyalgia syndrome. Amer. J. Med., 81 (5): 15-36, 1986. Referências de “resultados não publicados” e “comunicação pessoal” devem aparecer, entre parênteses, seguindo o(s) nome(s) individual(is) no texto. Exemplo: A.C. OLIVEIRA, P.A. SILVA & L.C. GARDEN (resultados não publicados). O autor deve obter permissão para usar “comunicação pessoal”. FIGURAS E TABELAS Devem ser apresentadas apenas quando necessárias, para efetiva compreensão do texto e dos dados. a) As figuras, sempre em preto-e-branco, devem ser originais e de boa qualidade. As letras e símbolos devem estar na legenda. b) As legendas das figuras e tabelas devem permitir sua perfeita compreensão, indepen- dentemente do texto. c) As tabelas, com título e legenda, deverão estar em folhas individuais. d) Cada figura deverá conter, no verso, o nome do primeiro autor, o número da figura e sua posição deverá ser indicada com uma seta. Figuras e tabelas, em folhas individuais, deverão ser numeradas, separadamente, usando algarismo arábico, na ordem em que aparecem no texto. TODOS OS ARTIGOS DEVERÃO CONTER OBRIGATORIAMENTE Resumo, Unitermos, Summary, Keywords e Referências bibliográficas. NORMAS PARA PUBLICAÇÃO EDITORIAL Medidas de Independência Funcional Uma mudança conceitual na compreensão dos aspectos relacionados a deficiência, incapacidade e invalidez exige de todos os profissionais da saúde novas ferramentas para a avaliação do paciente portador de deficiência. O processo de medir, avaliar e registrar desempenho não é novo na área da saúde. A novidade é o entendimento sobre a capacidade de adaptação que se pode observar na realização de tarefas, algumas vezes complexas, do cotidiano. Classificar e registrar o grau de independência é mais positivo que enfatizar a dificuldade e a limitação. Neste sentido, o Sistema FIM (Functional Independence Measure) vem ao encontro de expectativas da comunidade científica. Esse instrumento é utilizado nos EUA, em alguns países da Europa, na Austrália e no Canadá e representa um modelo confiável para o acompanhamento do paciente dependente desde a fase aguda da lesão. Concluímos a análise dos dados do primeiro estudo multicientífico para tradução e validação do Sistema FIM, que será conhecido, tanto no Brasil quanto em Portugal, como Medidas de Independência Funcional (Sistema MIF). Este grande estudo multicientífico mobilizou dez centros universitários e vários pesquisadores em um esforço inédito que contou com o apoio da FAPESP. Para confirmar a importância desse projeto e garantir que o registro da funcionalidade possa ser codificado com o mesmo interesse e importância com que se registra a doença, a Organização Mundial da Saúde está editando e estimulando a internalização do Código Internacional de Funcionalidade, Deficiência e Doenças (ICIDH-2). Essa codificação documenta, de forma inequívoca, a especifi- cidade que deve ter a assistência ao paciente portador de lesão incapacitante e de doenças crônico-degenerativas. O próximo passo é certificar os avaliadores e garantir a uni- formidade de registros. Ao utilizar essa nova sistemática de registro, os organismos internacionais estão evidenciando a necessidade de viabilizar profissionais e serviços capacitados para assistir o paciente, limitando a lesão, prevenindo seqüelas e promovendo saúde! Este importante trabalho está sob a direção do Prof. Dr. Ruy Laurentis e deverá, até o final deste ano, ser traduzido e validado para o Brasil. Linamara Rizzo Battistella Editora ARTIGO DE REVISÃO Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Claudia Eunice Neves de Oliveira* Maria Elisabete Salina** Nelson Francisco Annunciato*** * Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Grande ABC, pós-graduanda em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Endereço para correspondência: Rua Ataulfo Alves, 352, Jd. Panorama – São Paulo, SP – CEP 03251-190 Tels.: (0XX11) 9706-7868, 6702-6284, 6702-1188. E-mail: claudia.eunice@ig.com.br ** Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Grande ABC, Universidade da Cidade de São Paulo, pós-graduanda do Departamento de Morfologia da UNIFESP – EPM. *** Professor do Curso de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, Prof. Dr. em Neurociências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP e pela Universidade Médica de Lübeck (Alemanha), pós-doutorado em “Programas de Reabilitação Neurológica” pelo “Kinderzentrum” de Munique (Alemanha). Instituição responsável: Universidade do Grande ABC Av. Industrial, 3330 – Santo André – SP Data de recebimento do artigo: 6/11/00 – Data de aprovação: 27/12/00 RESUMO O SNC possui uma rede neural complexa, com células altamente especializadas, que fazem milhares de conexões a todo momento e determinam a sensibilidade e as ações motoras, traduzindo-as em comportamento. Na presença de lesões, há um desarranjo nesta rede neural e o SNC inicia seus processos de reorganização e regeneração. A plasticidade neural refere-se à capacidade que o SN possui em alterar algumas das suas propriedades morfológicas e funcionais em resposta às alterações do ambiente. A análise dos aspectos plásticos do SNC permite-nos relacioná-los a vários fatores, como a influência do meio ambiente, o estado emocional, o nível cognitivo, entre outros, que interferem direta ou indiretamente na plasticidade do SNC e, conseqüentemente, na reabilitação do paciente neurológico. Assim, por meio da revisão da literatura, procuramos uma fundamentação teórica, a qual trará bases para a prática clínica, buscando uma nova visão sobre as perspectivas de reabilitação do paciente neurológico adulto. UNITERMOS Plasticidade neural. Lesão no SNC. Ambiente terapêutico. Reabilitação física. Adulto. SUMMARY The central nervous system (CNS) possesses a complex neural net, with highly specialized cells, making thousands of connection at every moment; these cells determine sensitivity and motor activity, translated into behavior. Following lesion, a derangement of this neural net occurs, and the CNS begins processes of reorganization and regeneration. Neural plasticity refers to the NS’s capacity to alter some of its morphological and functional properties in response to environmental changes. Analysis of the plastic aspects of the CNS, allows us to relate them to factors like among others, environmental influences, emotional condition, and cognitive level interfering direct or indirectly with CNS plasticity and the rehabilitation of the neurological patient. By searching for theoretical support, we now expect to bring basicknowledge to clinical practice and new views on the perspectives for rehabilitation of this patient. KEYWORDS Neural plasticity. CNS lesions. Therapeutic environment. Phisycs rehabilitation. Adults. 7OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 Introdução Durante muito tempo, acreditou-se que o sistema nervoso central (SNC), após seu desen- volvimento, tornava-se uma estrutura rígida, que não poderia ser modificada, e que lesões nele se- riam permanentes, pois suas células não poderiam ser reconstituídas ou reorganizadas. Hoje, sabe- se que o SNC tem grande adaptabilidade e que, mesmo no cérebro adulto, há evidências de plasticidade na tentativa de regeneração1. A plasticidade neural refere-se à capacidade que o SNC possui em modificar algumas das suas propriedades morfológicas e funcionais em res- posta às alterações do ambiente. Na presença de lesões, o SNC utiliza-se desta capacidade na tentativa de recuperar funções perdidas1,2 e/ou, principalmente, fortalecer funções similares rela- cionadas às originais. A reabilitação física faz parte do meio am- biente em que o paciente neurológico encontra-se inserido, dessa forma, faz-se necessário que o terapeuta seja conhecedor de alguns fatores que interferem direta ou indiretamente nos processos plásticos do SNC, para a otimização da terapia. Estágios da plasticidade do SNC A plasticidade do SNC ocorre, classicamente, em três estágios: desenvolvimento, aprendizagem e após processos lesionais. Desenvolvimento Na embriogênese, tem-se a diferenciação celular, em que células indiferenciadas, por ex- pressão genética, passam a ser neurônios. Após a proliferação, migram para os locais adequados e fazem conexões entre si3. Os neurônios dispõem de uma capacidade intrínseca sobre sua posição em relação a outros neurônios, e seus axônios alcançam seus destinos graças aos marcadores de natureza molecular e à quimiotaxia. A secreção de substâncias neurotróficas, neste caso, os fatores de crescimento ajudam o axônio na busca de seu alvo4. A maturação do SNC inicia-se no período embrionário e só termina na vida extra-uterina. Portanto, sofre influências dos fatores genéticos, do microambiente fetal e, também, do ambiente externo, sendo este último de grande relevância para seu adequado desenvolvimento. Aprendizagem Este processo pode ocorrer a qualquer mo- mento da vida de um indivíduo, seja criança, adulto ou idoso, propiciando o aprendizado de algo novo e modificando o comportamento de acordo com o que foi aprendido. A aprendizagem requer a aquisição de conhecimentos, a capacidade de guardar e integrar esta aquisição5, para pos- teriormente ser recrutada quando necessário. A reabilitação física, entre outros fatores, tem por objetivo favorecer o aprendizado ou reapren- dizado motor, que é um processo neurobiológico pelo qual os organismos modificam temporária ou definitivamente suas respostas motoras, me- lhorando seu desempenho, como resultado da prática6. Durante o processo de aprendizagem, há mo- dificações nas estruturas e funcionamento das células neurais e de suas conexões, ou seja, o aprendizado promove modificações plásticas, como crescimento de novas terminações e botões sinápticos, crescimento de espículas dendríticas, aumento das áreas sinápticas funcionais7, estrei- tamento da fenda sináptica, mudanças de confor- mação de proteínas receptoras, incremento de neurotransmissores8. A prática ou a experiência promovem, também, modificações na representação do mapa cortical9-11. Pascual-Leone et al.12 demonstraram que a aqui- sição de uma nova habilidade motora, neste caso, tocar piano, reorganizava o mapa cortical, au- mentando a área relacionada aos músculos flexores e extensores dos dedos. Em um estudo com leitores de Braille, verificaram que o dedo indicador utilizado para a leitura tem maior representação cortical que o dedo contralateral13. Jueptner et al.14 e Grafton et al.15, por sua vez, encarregaram-se de mapear as áreas do SNC que são ativadas durante o processo de aprendizagem motora, em que eram realizados movimentos com as mãos, e verificaram que várias regiões agem em conjunto, como o córtex motor primário, o córtex pré-motor, a área motora suplementar, a área somatossensorial, os núcleos da base, entre outras. Após lesão neural A lesão promove no SNC vários eventos que ocorrem, simultaneamente, no local da lesão e distante dele. Em um primeiro momento, as célu- las traumatizadas liberam seus aminoácidos e seus neurotransmissores, os quais, em alta concen- tração, tornam os neurônios mais excitados e mais vulneráveis à lesão. Neurônios muito excitados podem liberar o neurotransmissor glutamato, o qual alterará o equilíbrio do íon cálcio e induzirá seu influxo para o interior das células nervosas, ativando várias enzimas que são tóxicas e levam os neurônios à morte. Esse processo é chamado 8 Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC de excitotoxicidade16. Ocorre, também, a ruptura de vasos sanguíneos e/ou isquemia cerebral, di- minuindo os níveis de oxigênio e glicose, que são essenciais para a sobrevivência de todas as células. A falta de glicose gera insuficiência da célula nervosa em manter seu gradiente transmem- brânico, permitindo a entrada de mais cálcio para dentro da célula, ocorrendo um efeito cascata17. De acordo com o grau do dano cerebral, o estímulo nocivo pode levar as células nervosas à necrose, havendo ruptura da membrana celular, fazendo com que as células liberem seu material intracitoplasmático e, então, lesem o tecido vi- zinho; ou pode ativar um processo genético denominado apoptose, em que a célula nervosa mantém sua membrana plasmática, portanto, não liberando seu material intracelular, não havendo liberação de substâncias com atividade pró- inflamatória e, assim, não agredindo outras cé- lulas18,19. A apoptose é desencadeada na presença de certos estímulos nocivos, principalmente pela toxicidade do glutamato, por estresse oxidativo e alteração na homeostase do cálcio20. A lesão promove, então, três situações dis- tintas: (a) uma em que o corpo celular do neurônio foi atingido e ocorre a morte do neurônio, sendo, neste caso, o processo irreversível1; (b) o corpo celular está íntegro e seu axônio está lesado ou (c) o neurônio se encontra em um estágio de excitação diminuído16. Os mecanismos de reparação e reor- ganização do SNC começam a surgir imediata- mente após a lesão e podem perdurar por meses e até anos21,22. São eles: a) Recuperação da eficácia sináptica Este processo consiste em fornecer ao tecido nervoso um ambiente mais favorável à recupera- ção23. Assim, nesta fase, a recuperação é feita por drogas neuroprotetoras17, que visam a uma melhor oferta do nível de oxigenação e glicose, à redução sanguínea local e do edema24; b) Potencialização sináptica Este processo consiste em manter as sinapses mais efetivas, por meio do desvio dos neurotrans- missores para outros pontos de contatos que não foram lesados24; c) Supersensibilidade de denervação Em caso de denervação, a célula pós-sináptica deixa de receber o controle químico da célula pré- sináptica25; para manter seu adequado funciona- mento, então, a célula promove o surgimento de novos receptores de membrana pós-sináptica26,27; d) Recrutamento de sinapses silentes No nosso organismo, em situações fisioló- gicas, existem algumas sinapses que, morfologi- camente, estão presentes, mas que, funcional- mente, estão inativas. Essas sinapses são ativadas ou recrutadas quando um estímulo importante às células nervosas é prejudicado. No caso de lesão das fibras principais de uma determinada função, outras fibras que estavam dormentes poderão ser ativadas28,29,30; e) BrotamentosEste fenômeno consiste na formação de novos brotos de axônio, oriundos de neurônios lesados ou não-lesados31, • brotamento regenerativo: ocorre em axô- nios lesados e constitui a formação de novos brotos provenientes do segmento proximal, pois o coto distal, geralmente, é rapidamente degene- rado. O crescimento desses brotos e a formação de uma nova sinapse constituem sinaptogênese regenerativa24, • brotamento colateral: ocorre em axônios não lesionados, em resposta a um estímulo que não faz parte do processo normal de desenvolvi- mento. Este brotamento promove uma sinapto- gênese reativa28,31. Fatores responsáveis pelo crescimento axonal A capacidade de formação de novos brotos e crescimento dos axônios pode ser programada geneticamente ou pode depender do meio. Existe uma classe de proteínas regenerativas, as quais promovem esse evento e são denominadas fatores tróficos. São eles: fator de crescimento do nervo (NGF – nerve growth factor), fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF – brain derived neu- rotrophic factor), neurotrofina 3 (NT-3 – neuro- trophin-3), neurotrofinas 4, 5 e 6, fator neurotrófico ciliar (CTNF – ciliary neurotrophic factor)32,33, fator neurotrófico derivado da glia (GDNF – glial de- rived neurotrophic factor)34,35, fator de crescimento fibroblástico ácido (aFGF – acidic fibroblast growth factor), fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF – basic fibroblast growth factor), fator de crescimento epidérmico (EGF – epidermal growth factor)36, entre outros. Esses fatores são produzidos pelas células- alvo, ou seja, por outros neurônios, glândulas e tecido muscular, e cada fator trófico parece sus- tentar uma determinada classe de neurônios32. Contudo, para que esses fatores atuem sobre um neurônio, é necessária a presença de um receptor nos terminais axônicos. Assim, os fatores tróficos ligam-se a esses receptores e este complexo é inter- nalizado pelo mecanismo de endocitose e trans- portado retrogradamente até o corpo celular. No soma, o DNA é ativado e promove o aumento de organelas citoplasmáticas, o que favorece o cres- cimento de dendritos e axônio36. 9OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 Com o avanço tecnológico, principalmente da engenharia genética, muitos desses e outros fatores neurotróficos podem ser produzidos em labora- tório, na tentativa de ofertar ao SNC maiores condições de regeneração. Essas moléculas têm grande potencial terapêutico, principalmente no tratamento de doenças degenerativas, como Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral amiotrófi- ca, entre outras4,16. Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Para a adequada reabilitação física, é neces- sário que o terapeuta seja conhecedor de vários fatores que interferem direta ou indiretamente nos processos plásticos, de aprendizagem e, conse- qüentemente, na reabilitação do paciente neu- rológico adulto. Assim, segue-se alguns itens que auxiliarão o terapeuta em suas intervenções, com o intuito de otimizar o processo terapêutico. Características da lesão Tempo em que ocorreu a lesão Lesões que ocorrem lentamente deixam me- nos seqüelas que lesões súbitas. Por exemplo, um tumor cerebral cresce vagarosamente, demorando mais para danificar o tecido vizinho, oferecendo maior oportunidade para este tecido reagir e ten- tar se acomodar ao tecido estranho, promovendo o crescimento de seus ramos dendríticos e/ou axo- nais, para, assim, manter suas conexões funcionais. Já as lesões súbitas, como acidente vascular cere- bral ou traumatismo cranioencefálico, não forne- cem às células que estão ao redor da lesão um tem- po hábil para se reestruturarem1. Extensão da lesão Quanto menor a extensão da lesão, mais fácil é o crescimento axonal e melhor será o prognóstico terapêutico37 e, de acordo com a morfologia do axônio, existe também uma maior ou menor con- tribuição para a neuroplasticidade. Assim, neu- rônios com axônios mais longos e que possuem um número maior de dendritos são menos vulneráveis à degeneração que neurônios com axônios curtos e com pouca ramificação dendrítica1. Local da lesão Microscopicamente, danos que afetam o axô- nio em sua região mais distal do corpo celular es- tão mais propensos à regeneração que lesões que atingem o axônio em sua porção mais proximal ao soma1. Macroscopicamente, alguns danos, em de- terminados locais, deixam alguns indivíduos mais debilitados que outros. Por exemplo, um atleta que sofre uma lesão em qualquer área do córtex motor e um indivíduo sedentário que sofre a mesma le- são, no mesmo local, na mesma proporção, certa- mente mostrar-se-á o atleta, aparentemente, mais debilitado que o indivíduo sedentário, porém, terá maior facilidade em recuperar suas funções devi- do às suas experiências anteriores37. Biografia do paciente Neste caso, compreende tudo o que aconte- ce com um indivíduo desde a sua fecundação, quando o indivíduo herda um programa genéti- co básico que poderá lhe facilitar o desenvolvi- mento adequado ou poderá dificultá-lo, se hou- ver alguma mutação genética. Compreende, as- sim, o desenvolvimento pré, peri e pós-natal, a infância, a adolescência, a fase adulta e a velhice. Colher a maior quantidade de dados sobre a bi- ografia do paciente favorece o tratamento, pois, assim, o terapeuta poderá se beneficiar desses dados para, durante a terapia, utilizar materiais e linguagens que sejam apreciados e entendidos pelo paciente. Por exemplo, se o paciente for um marceneiro, a terapia poderá utilizar-se de alguns materiais em madeira para estimulá-lo37. Idade Apesar das afirmações de que a capacidade neuroplástica decresce com o envelhecimento e possui seu ápice no início da ontogênese38, já se verificou que os processos neuroplásticos ocorrem tanto em crianças quanto em adultos ou idosos. Em geral, a maioria dos trabalhos sugere que os danos precoces no SNC debilitam menos do que quando ocorrem no sistema mais maduro. Outros, porém, informam que quando os danos cerebrais ocorrem em adultos, afetam menos o comporta- mento do que quando o mesmo tipo de dano ocorre em crianças. Stein et al.1 relatam que não há regras rígidas e que o SNC age diferentemente à lesão em diferentes estágios do seu desenvolvimento. Entretanto, o que parece realmente impor- tante é saber que o SNC se reorganiza após o dano e este pode ser o fator determinante para que haja a recuperação, ainda que parcial. 10 Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Diagnóstico O correto diagnóstico, baseado em uma óti- ma anamnese, exame físico, testes neurológicos, exames de imagens e exames laboratoriais, favo- rece um adequado programa terapêutico. Quan- to antes for diagnosticado o distúrbio, mais pre- coce se inicia a intervenção terapêutica e maiores as chances de reabilitação37. Início e duração da terapia Os processos de reparação e reorganização do SNC começam a acontecer logo após a lesão21. Não se sabe qual processo começa primeiro ou qual acontece em maior quantidade, mas isso é o suficiente para saber que a reabilitação deve começar precocemente, evitando maiores falhas, procurando resgatar padrões de comportamen- tos mais próximos da normalidade e, para este fim, recomenda-se também a intensificação da terapia na fase inicial em que a plasticidade é efe- tivamente mais intensa, embora se saiba que ela pode durar anos39. Determinar a duração da terapia não é racio- nal, uma vez que cada paciente responde de forma diferente à terapia e, certamente, não há um cálcu- lo matemático em que se possa chegar a um nú- mero determinado de terapias. Esperar mudan- ças rápidas, na presença de danos extensos, não parece lógico. Bach-y-Rita28 verificou que a recupe- raçãoda função em pacientes com AVC continua a ocorrer mais de cinco anos após a lesão. Assim, programas terapêuticos intensivos, por longo período de tempo, podem favorecer a recuperação da função. Freqüência e intensidade da terapia É importante que o trabalho de reabilitação seja intensivo e contínuo para que possa surtir melhor efeito, isto é, deve ocorrer diariamente, durante algumas horas, quando possível. E esta prática, distribuída por vários dias, produz taxas mais altas de aprendizagem do que quando concentrada em um único dia40. O aprendizado motor utiliza a memória de procedimento, que é um tipo de memória que está a mercê do treina- mento5. Assim, para aprender um ato motor, é necessário repetir inúmeras vezes a mesma ação para ela se fixar. Determinar quantas vezes se deve repetir cada ato motor para que ocorra a fixação não parece ser possível, pois há muitas variações, principalmente de acordo com o grau de complexi- dade da tarefa. Freqüência e intensidade signi- ficante permitem uma melhor qualidade dos feedbacks sensoriais, favorecendo a fixação do ato motor6. Essas freqüência e intensidade da tarefa motora são importantes, pois a restituição aprendida pode perder-se novamente, caso não seja utilizada a longo prazo24, sendo adequado manter uma ativação contínua ou periódica do sistema neural envolvido38. Nos programas terapêuticos em que não é possível um atendimento intensivo e contínuo, as orientações familiares são de enorme importância. Ensinar à família do paciente e orientá-la para determinadas condutas, que auxiliam a terapia, trarão grandes benefícios. Estado emocional O estado emocional interfere diretamente no tratamento terapêutico e nos vários estados emo- cionais que o paciente pode apresentar. Dois são muito relevantes: motivação e depressão. Motivação É o processo que mobiliza o indivíduo para a ação; compreende desejo, vontade, interesse ou pré-disposição para agir. O paciente precisa estar ou ser motivado para a terapia. As tarefas devem ter um grau adequado de complexidade. Não po- dem ser muito difíceis, pois o paciente não con- seguirá realizá-las, gerando frustração, e não podem ser muito fáceis porque não motivarão. Quando o paciente obtém sucesso com a tarefa, este sucesso é um modo de reter a motivação37. Mas não é somente o paciente que precisa estar motivado, a família do paciente e os profis- sionais da saúde também precisam desfrutar essa mesma condição emocional. Os profissio- nais da saúde precisam se precaver ao informar o diagnóstico ao paciente e/ou à sua família, para não desmotivá-los, pois, se isso acontecer, neste momento quebrar-se-á o vínculo terapeu- ta-paciente. Depressão A depressão é um estado facilmente encon- trado nos pacientes neurológicos adultos, princi- palmente nos portadores de doença de Parkinson e AVC. A depressão pode ser vista como conse- qüência das alterações físicas e psicossociais que suas patologias podem trazer ou pode fazer parte integrante do quadro clínico. Independentemente de sua etiologia, a depressão deve ser adequada- 11 mente tratada, pois dificulta a reabilitação mo- tora, visto que é comum o paciente apresentar sentimentos de desesperança e pessimismo, sensação de desânimo e dificuldade para se con- centrar41. Robinson-Smith et al.42 informam que estimular a autoconfiança nos pacientes por- tadores de AVC melhora o autocuidado, com is- so, diminui a depressão e consegue-se uma me- lhor qualidade de vida. Ambiente terapêutico O ambiente terapêutico deve fornecer con- dições adequadas para o aprendizado ou rea- prendizado motor do paciente, propiciando a maior qualidade de estímulos possíveis, pois a in- tegração do paciente neurológico com o meio pos- sibilita o surgimento de caminhos, tanto do ponto de vista do substrato morfológico quanto funcio- nal, que viabilizam a superação de obstáculos ge- rados pela lesão cerebral37. Entre os ambientes terapêuticos menos en- riquecedores, podemos citar o ambiente hospita- lar, visto que os hospitais são projetados para ofe- recer tecnologia médica eficaz e, geralmente, não estão preocupados com os aspectos psicológicos do ambiente. Possuem um ambiente estéril e im- pessoal, que pode limitar a capacidade de reor- ganização funcional dos pacientes. Contudo, am- bientes terapêuticos muito poluídos também di- ficultam a reabilitação. Oferecer diferentes e inú- meros estímulos sensoriais simultaneamente não viabiliza a terapia, pois durante o processo de ha- bilitação ou reabilitação o SNC precisa receber a mesma informação, repetidas vezes, com certa or- dem para poder integrar essas informações e tor- ná-las funcionais28. O ambiente terapêutico está além dos hospi- tais e clínicas, incluindo também o lar do paciente, onde o mesmo poderá realizar um auto-apren- dizado. Nesse contexto, constata-se mais uma vez a importância da participação dos familiares e/ou cuidadores, que devem trabalhar a terapêutica desse indivíduo, desde a utilização de um correto posicionamento até a preocupação com sua in- teração psicossocial. O paciente deve receber es- tímulos sensoriais proprioceptivos e exteroceptivos adequadamente, em todos os ambientes. Comunicação A comunicação na área da saúde é funda- mental para o bom entendimento entre paciente e terapeuta, família e terapeuta, paciente e família, bem como dentro de toda a equipe multidisciplinar ou interdisciplinar. A comunicação não se consti- tui apenas na palavra verbalizada, mesmo porque muitos dos pacientes neurológicos não conseguem pronunciar fonemas. Portanto, a comunicação não- verbal, que compreende toda a informação obti- da por meio de gestos, posturas, expressões faciais, orientações do corpo, singularidade somática, organização dos objetos no espaço e até pela relação de distância mantida entre os indiví- duos43 será um recurso muito apropriado para o terapeuta interpretar com maior precisão os sen- timentos do paciente, suas dúvidas, seus medos e anseios, criando assim maior vínculo terapêutico e, desse modo, potencializando a fisioterapia. Condições físicas O estado nutricional e o bom condicionamen- to musculoesquelético propiciam maiores con- dições físicas ao paciente neurológico, permitindo- lhe uma melhor reabilitação37. Cognição O nível cognitivo do paciente neurológico é importante no processo terapêutico e este pode ou não estar afetado pela lesão. Certamente, os indivíduos com menor déficit cognitivo, respon- dem de maneira mais adequada à terapia, por manterem sua esfera de funcionamento intelectual preservada. A cognição também pode ser usada como técnica terapêutica. Por exemplo, a prática mental de uma habilidade física tem sido utilizada para facilitar o desempenho de uma rotina já aprendida e para a aquisição de uma habilidade motora. Decety et al.44 utilizaram a tomografia de emissão de pósitrons (PET) em um experimento com su- jeitos normais para comprovar que durante a prá- tica mental há a ativação dos caminhos neurais relacionados com as áreas de controle motor; as- sim, verificaram que a área 6 de Brodmann, o nú- cleo caudado e o cerebelo bilateralmente foram ativados. Saber quão eficaz é a prática mental para as habilidades motoras ainda é um desafio. A prática mental é melhor do que nenhuma prática, apesar de não ser tão eficaz quanto a prática real; porém, a combinação da prática mental com a física, na proporção adequada, pode levar a resultados tão bons quanto uma quantidade igual de prática apenas física. Essa mentalização parece facilitar a armazenagem do movimento na memória12. OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 12 Programa terapêutico O programa terapêutico do paciente neuro- lógico adulto, geralmente, envolve muitas áreas, como especialidades médicas, fisioterapia,fo- noaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, tra- tamento medicamentoso, cirúrgico e quaisquer outros planos de tratamento que visam à recu- peração funcional do paciente. A reabilitação motora, nesses pacientes, tem como função promover o mais alto nível de funcio- namento do aparelho neuromusculoesquelético e a aprendizagem ou reaprendizagem e automatização de habilidades motoras a serem realizadas pelo paciente em seu dia-a-dia ou, ainda, promover a adaptação do paciente a uma nova realidade. Sempre que se planeja uma intervenção, é pre- ciso saber por que fazê-la e quais objetivos de- vem ser atingidos. Além disso, as intervenções devem ser significativas para o paciente, e este deve saber por que está realizando aquela tare- fa, não bastando apenas executá-la. Assim, a ta- refa requer uma estratégia funcional e comportamental. O tratamento de seqüelas motoras dos pacientes com lesões neurológicas deve sempre ser fundamentado em mecanismos fisiológicos. O potencial de reabilitação dependerá do ade- quado restabelecimento dos diversos estímulos sensoriais, tais como visuais, auditivos, proprio- ceptivos e exteroceptivos, os quais são captados e conduzidos ao SNC para serem identificados, analisados, programados e, assim, fixarem cir- cuitos neurais que permitam a adequada emis- são de comportamento. A plasticidade no processo de aprendizagem ou reaprendizagem do controle motor depende- rá da otimização da informação sensorial. Nelles et al.21 demonstraram a importância do estímulo proprioceptivo, por meio da manipulação passiva em pacientes com AVC isquêmico, com seqüelas de hemiplegia. Esse tipo de manipulação provo- cou um aumento do fluxo sanguíneo cerebral re- gional (rCBF) no córtex sensoriomotor e iden- tificou a ativação cerebral, que pode ser crítica para o retorno do controle motor voluntário. Mayville et al.45 demonstraram a importância do estímulo auditivo para a coordenação senso- riomotora. Por meio da emissão de sons, era so- licitado aos sujeitos que realizassem um movi- mento com os dedos, verificando-se uma melho- ra da coordenação rítmica. Da mesma forma, o terapeuta, por meio do comando verbal, pode potencializar o movimento, preparando o paciente para a ação, informando-o como realizar o movi- mento e oferecendo as orientações de correção do movimento, quando necessário. Wickelgren46 e Dobkin47 enfatizam a impor- tância dos estímulos sensoriais periféricos exa- tos para a reabilitação. Assim, afirmam que para ensinar pacientes com lesões medulares a andar, é necessário, além de colocá-los na posição ortos- tática, fornecer-lhes um meio para que movam seus membros inferiores (MMII) como se estives- sem andando. Dessa forma, utilizam uma estei- ra sobre o solo, que possibilita a descarga do peso do corpo sobre os MMII, oferecendo pro- priocepção de seus segmentos. Este fato é rele- vante, porém, esse tipo de treinamento ainda está em fase de estudos. Por fim, o programa terapêutico do paciente neurológico adulto precisa considerar todos es- ses fatores citados, entre outros, e precisa, princi- palmente, fazer com que o próprio paciente e sua família participem ativamente do programa, to- dos com a finalidade de restabelecer o bem-es- tar biopsicossocial do paciente. Conclusão A plasticidade do SNC viabiliza a re- cuperação do paciente neurológico adulto, ain- da que parcialmente. A interação com o meio ambiente é capaz de provocar transformações estruturais e funcionais no SNC. E, como a rea- bilitação física manipula os fatores intrínsecos e extrínsecos, permitindo uma adaptação cada vez melhor das respostas motoras emitidas, isso sig- nifica dizer que este método de tratamento, adequadamente aplicado, contribui efetivamente para a neuroplasticidade. Referências bibliográficas 1. STEIN, D.G.; BRAILOWSKY, S. & WILL, B. – Brain Repair. 1. ed. New York, Oxford University Press, 1955. 156p. 2. KEMPERMANN, G.; KUHN, H.G. & GAGE, F. – Experience – induced neurogenesis in the senescent dentate gyrus. J Neurosc 18 (9): 3206-12, 1988. 3. ANNUNCIATO, N.F. & SILVA, C.F. – Desenvolvimento do siste- ma nervoso. Temas Desenvolvim 4 (24): 35-46, 1995. 4. LINDEN, R. – Fatores neurotróficos: moléculas de vida para células nervosas. Ciência Hoje 16 (94): 12-8, 1993. 5. MANSUR, L. & RADONOVIC, M. – Diferentes estágios da plasticidade neural: visão da prática clínica. In: CON- GRESSO BRASILEIRO DE NEUROLOGIA, 18., São Paulo, 1998. Anais. São Paulo, Academia Brasileira de Neurologia, 1998, p. 3-10. 6. PIEMONTE, M.E.P. & SÁ C.S.C. – Aprendizado motor. In: CON- GRESSO BRASILEIRO DE NEUROLOGIA, 18. São Paulo, 1998. Anais. São Paulo, Academia Brasileira de Neurologia, 1998, p. 3-8. 7. KLEIM, J.A.; VIJ, K.; BALLARD, D.H. & GRRENOUGH, W.T. – Learning – dependent synaptic modifications in the cerebellar cortex of the adult rat persist for at least four weeks. J Neurosc 17, (2): 717-21, 1997. OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 13 8. ARNSTEIN, P.M. – The neuroplastic phenomenon: a physiologic link between chronic pain and learning. J Neurosc Nurs 29, (3): 179-86, 1997. 9. MERZENICH, M. M.; KAAS, J. H.; WALL, J. T. et al. – Progression of change following median nerve section in the cortical representation of the hand in areas 3b and 1 in adult owl and squirrel monkeys. Neuroscience 10 (3): 639-65, 1983. 10. MERZENICH, M.M.; NELSON R.J.; STRYKER M.P. et al. – Soma- tosensory cortical map changes following digit ampu- tation in adult monkeys. J Comp Neurol 224: 591-605, 1984. 11. JENKINS, W.M.; MERZENICH, M.M.; OCHS, M. T. et al. – Functional reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile stimulation. J Neurophysiol 63 (1): 82-104, 1990. 12. PASCUAL-LEONE, A.; DANG, N.; COHEN, L.G. et al. – Modulation of muscle responses evoked by transcranial magnetic stimulation during the acquisition of new fine motor skills. J Neurophysiol 74 (3): 1037-45, 1995A. 13. PASCUAL-LEONE, A.; HALLETT, M.; SADATO, N.; WASSERMANN, E. M. – The role of reading activity on the modulation of motor cortical outputs to the reading hand in Braille readers. Ann Neurol 38 (6): 910-5, 1995B. 14. JUEPTNER, M.; STEPHAN, K. M.; FRITH, D. J. et al. – Anatomy of motor learning: frontal cortex and attention to action. Am Physiol Soc 77 (3): 1313-24, 1997. 15. GRAFTON, S.T.; FAGG, A.H.; ARBIB, M. A. – Dorsal premotor cortex and conditional movement selection: a PET functional mapping study. Am Physiol Soc 79 (2): 1092-7, 1998. 16. DA-SILVA, C. – Regeneração do sistema nervoso central. Atualiz Neuroc 1 (2): 1-16, 1995. 17. RAFFINI, C. N. – Drogas neuroprotetoras e isquemia cere- bral. Newsletter 6 (2): 1-4, 1999. 18. LINDEN, R. – Morte celular programada (apoptose) e o sistema nervoso. Atualiz Neuroc 2 (4): 1-20, 1996. 19. VEGA, M. G. & ROMANO SILVA, M. A. – Apoptose e isquemia cerebral. Newsletter 6 (1): 1-2, 1999. 20. SAVITZ, S. I. & ROSEMBAUM, D. M. – Apoptosis in neurological disease. Neurosurgery 42 (3): 555-74, 1998. 21. NELLES, G.; SPIEKERMANN, G.; JUEPTNER, M. et al. – Evolution of functional reorganization in hemiplegic stroke: a Serial Positron Emission Tomographic Activation Study. Ann Neurol 46 (6): 901-9, 1999. 22. SILVA, J.C. – Plasticidade neuronal: a reorganização do sistema nervoso central após injúria e sua importância na reabilitação. In: SIQUEIRA, L. et al. – Saúde: conceitos abrangentes 1ª ed. Rio de Janeiro, Frasce, 2000, p.91-5. 23. VILLAR, F. A. S. – Alterações centrais e periféricas após lesão do sistema nervoso central. Considerações e implica- ções para a prática da fisioterapia. Rev Bras Fisioter 2 (1): 19-34, 1997. 24. ANNUNCIATO, N. F. – O processo plástico do sistema nervo- so. Temas Desenvolvim 3 (17): 4-12, 1994.25. RIBEIRO SOBRINHO, J.B. – Neuroplasticidade e a recu- peração da função após lesões cerebrais. Acta Fisiátr 2 (3): 27-30, 1995. 26. TRENDELENBURG, U. – Mechanisms of supersensitivity and subsensitivity to sympathomimetic amines. Pharmacol Rev 18: 629-40, 1996. 27. UNGERSTEDT, U. – Postsynaptic supersensitivity after 6- Hydroxydopamine induced degeneration of the nigro- striatal dopamine system. Acta Physiol Scand (367): 69- 93, 1971. Suplemento. 28. BACH-Y-RITA, P. – Brain plasticity as a basis of the deve- lopment of rehabilitation procedures for hemiplegia. Scand J Rehabil Med 13: 73-81, 1981. 29. SANES, J.N.; SUNER, S. ; LANDO, J. F. & DONOGHUE, J. P. – Rapid reorganization of adult rat motor cortex somatic representation patterns after motor nerve injury. Neurobiology 85: 2003-7, 1988. 30. BRASIL-NETO, J.; COHEN, L.G.; PASCUAL-LEONE A. et al. – Rapid reversible modulation of human motor outputs after trasient deafferentation of the forearm: a study with transcranial magnetic stimulation. Neurology 42: 1302-6, 1992. 31. COTMAN, C.W.; GÓMEZ-PINILLA, F.; KAHLE, J.S. – Neural plas- ticity and regeneration. In: SIEGEL, G. J. – Basic neuro- chemistry. 5ª- ed. New York, Raven Press, 1994. p. 607-26. 32. DA-SILVA, C. – Fatores neurotróficos: estrutura, funções e aplicações clínicas. Atualiz Neuroc 1 (1): 1-20, 1995. 33. ANNUNCIATO, N. F. & SILVA, C. F. – Regeneração do sistema nervoso e fatores neurotróficos. In: DOUGLAS, C. R. et. al. - Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica apli- cada à odontologia e fonoaudiologia. 1ª ed. São Paulo, Pancast, 1998. p. 370-9. 34. DA-SILVA, C.F.; LIMA, G.M.C.A.; TREZENA, A.G. – Local ad- ministration of interleukin-1 increases sensory neuron regeneration in vivo. Braz J Med Biol Res 23: 981-4, 1990. 35. CERUTTI, S. M. & FERRARI, E. A. M. – Funções da neuróglia no sistema nervoso central: contribuição para a plasticidade. Lecta Rev Farm Biol 13 (12): 79-100, 1995. 36. BRADSHAW, R. A.; ALTIN, J. G.; BLABER, M. et al. – Neurotrophic factors in the CNS: biosynthetic processing and functional responses. Prog Brain Res 86: 157-67, 1990. 37. ANNUNCIATO, N.F. – Kindliche sozialisation und sozialentwicklung. 1.ed. Lübeck, Hansisches Verlagskontor, 1999. v. 2, p. 87-112. 38. SAMESHIMA, K. – Modelos de reorganização cerebral. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROLOGIA, 18. São Pau- lo, 1998. Anais. São Paulo, Academia Brasileira de Neuro- logia, 1998, p. 31-8. 39. WAINBERG, M.C. – Plasticity of the central nervous system: functional implication for rehabilitation. Physiotherapy (Canada) 40 (4): 224-32, 1988. 40. OLIVEIRA, M.G.M. & BUENO, O.F.A. – Processo de aprendi- zado e retenção. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NEURO- LOGIA, 18. São Paulo, 1998. Anais. São Paulo, Academia Brasileira de Neurologia, 1998, p. 11-6. 41. STOPPE JÚNIOR, A. – Distúrbios psiquiátricos no idoso. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROLOGIA, 18. São Pau- lo, 1998. Anais. São Paulo, Academia Brasileira de Neu- rologia, 1998, p. 39-52. 42. ROBINSON-SMITH G.; JOHNSTON, M. & ALLEN, J. – Self-care, self-efficacy, quality of life and depression after stroke. Arch Phys Med Rehabil 81: 460-4, 2000. 43. SILVA, M.J. P. – Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. 5. ed. São Paulo, Editora Gente, 1996. p. 45-52. 44. DECETY, J.; PERANI, D.; JEANNEROD, M. et al. – Mapping motor representations with positron emisson tomography. Nature 371 (13): 600-2, 1994. 45. MAYVILLE, J.M.; BRESSLER, S.L.; FUCHS, A. & KELSO, J.A.S. – Spatiotemporal reorganization of electrical activity in the human brain associated with a timing transition in rhythmic auditory-motor coordination. Exper Brain Res (127): 371- 81, 1999. 46. WICKELGREN, I. – Teaching the spinal cord to walk. Science 279: 319-21, 1998. 47. DOBKIN, B.H. – Activity-dependent learning contributes to motor recovery. Am Neurol Assoc 44 (2): 158-60, 1998. OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001 14 ARTIGO ORIGINAL Avaliação das funções corticais superiores em pessoas acometidas por lesão cerebral Sandra Schewinsky de Lima* Harumi Nemoto Kaihami** RESUMO O artigo aborda a importância de se considerar as pessoas com acometimentos mórbidos cerebrais que podem apresentar hemiplegia como seqüela incapacitante, que pode afetar os atos motores voluntários no hemicorpo contralateral, problemas nas funções corticais superiores, distúrbios nas esferas emocional e comportamental. O paciente ao ser inserido no processo de reabilitação na Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo é avaliado na Assistência Psicológica, a fim de se averiguar a dinâmica afetivo-emocional, o desempenho intelecto-cognitivo, os déficits das funções neuropsicológicas e a dinâmica familiar. O entrelaçamento dos dados permite traçar um perfil do paciente e possibilita delimitar a intervenção psicológica pertinente, bem como traduzir suas dificuldades e eficiências para a equipe e familiares. UNITERMOS Lesão cerebral. Hemiplegia. Funções corticais superiores. Família. SUMMARY This article refers to the understanding of persons with brain injury who may present hemiplegia as an incapable sequela, which may affect motor volunteer acts in the opposite side of the body, problems in the cortical superior functions, disturbances in the emotional and conductal spheres. When the patient is introduced in the rehabilitation process at Divisão de Medicina de Rehabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, he is evaluated in the Psychological Assistance in order to investigate the affective-emotional dynamics, intellectual-cognitional performance, deficit of neuropsychological functionns and family dinamics. The interlacement of data permits to delineate a profile of the patient and enables to delimit a pertinent psychological intervention, as much as translate theirs difficulties and efficiences to the team and the relatives. KEYWORDS Brain injury. Hemiplegia. Cortical superior functions. Family. * Psicóloga encarregada do Serviço de Psicologia da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP, mestranda em Psicologia pela Universidade São Marcos. ** Psicóloga Chefe do Serviço de Psicologia da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP, mestranda em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Endereço para correspondência: Rua Diderot, 43 CEP 04116-030 – São Paulo – SP Data de recebimento do artigo: 10/10/00 – Data de aprovação: 10/11/00 15LIMA, S. S.; KAIHAMI, H.N. – Avaliação das funções corticais superiores em pessoas acometidas por lesão cerebral Acta Fisiátrica 8(1): 14-17, 2001 Entre os vários grupos de deficientes aten- didos na Divisão de Medicina de Reabilitação – HCFMUSP, há os que se inserem na Equipe de Hemiplegia; são pessoas que sofreram acome- timentos mórbidos do sistema nervoso central, tais como acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, tumores e outros. Tais lesões cerebrais podem acarretar a hemiplegia como seqüela incapacitante e conforme a região afetada, ocorre também como conseqüência distúrbios dos atos motores voluntários do hemicorpo contrala- teral, alterações das funções corticais superiores como memórias, praxias, gnoses, abstrações, or- ganização e planejamento, organização temporal e espacial, linguagem em um ou mais de seus vários aspectos, consciência e distúrbios na esfera emocional e comportamental. Os portadores de hemiplegia enquadrados no processo de reabilitação nesta instituição passam por uma avaliação psicológica a fim de perceber-se sua performance geral nesse determinado mo- mento. Os objetivos principais são averiguar a di-nâmica afetivo-emocional, o desempenho inte- lecto-cognitivo, a presença de déficits das funções neuropsicológicas e a dinâmica familiar. Os recursos para avaliar a dinâmica emocional são os usualmente utilizados para qualquer po- pulação; ressalta-se a existência de pacientes que apresentam distúrbios de linguagem, bem como déficit de funções corticais implicando a necessi- dade de complementar as entrevistas com familia- res, modificar a forma de comunicação e adequar o material utilizado, usando outros instrumentos pertinentes. Outro aspecto importante a ser averiguado é se a lesão cerebral desencadeou uma depressão endógena, ou seja, uma mudança de humor no sentido das “emoções negativas”; nesta, o tônus baixa e o paciente pode tornar-se melancólico, mostra-se pessimista tanto em relação à sua situação presente quanto à futura; queixa-se de não se sentir bem, sendo difícil reverter essa si- tuação. Quanto à depressão exógena, esta nor- malmente ocorre em virtude do sofrimento ad- vindo das perdas e sentimentos de impotência sus- citados pela própria instalação da deficiência. Há pacientes que também manifestam labi- lidade de humor, ora rindo, ora chorando, sem haver necessariamente uma relação contextual e sem se aperceberem do motivo. As lesões cerebrais também alteram o domínio das emoções, podendo haver um estado de espírito melhor, com maior entusiasmo e euforia, apresentando comportamen- to jocoso e crítica rebaixada (Alves & Schewinsky et al., 1992). O nível intelecto-cognitivo e as funções corticais também devem ser cuidadosamente ava- liadas, pois se apresentam algumas vezes pre- judicadas em virtude do acometimento mórbido cerebral existente, estabelecendo-se assim, em conjunto com a equipe médica, uma relação entre o déficit de uma determinada função, a localização da lesão e a especificidade cerebral. O interesse do profissional de psicologia não é só o de estudar as estruturas cerebrais e qualificar os sintomas, mas sim poder relacionar esses fatores, averiguando a dinâmica funcional dos pacientes, e como as disfunções interferem em seu desempenho global. A atividade mental do homem é um sistema funcional complexo, envolvendo a participação de um grupo de áreas do córtex operando em concerto, podendo às vezes se tratar de zonas cerebrais bastante distantes uma da outra; uma lesão de qualquer uma dessas regiões pode acarretar desintegração de todo o sistema funcional (Luria, 1978 ). Ressalta-se a existência de lesões difusas, colaborando para uma maior complexidade dos casos acometidos de traumatismo cranioencefálico. A organização cerebral é proposta de acordo com a atividade integrada de todas as regiões cerebrais que governam os processos psicológicos superiores, contudo a específica contribuição de cada zona pode ser diferente no nível da função psicológica volitiva ou automática. Citaremos brevemente a especificidade cerebral e suas res- pectivas disfunções decorrentes de lesões. O hemisfério esquerdo é o responsável por todo o maquinismo para a função lingüística, a fala, os cálculos e o controle motor fino. Todo processo seqüencial ou ordenação em série é fun- ção desse hemisfério, realizando os programas fonêmicos da fala, percepção e generalização das conexões sintáticas (Gazzaniga, 1988). Lesões no HE podem acarretar colapso da consciência mais elaborada, na organização da escrita, agrafia afásica e alexia, acalculia primária, desorganização lógica para pensamento ou percepção, afasia semântica, apraxia ideatória, labilidade emocional e amnésia para conteúdos verbais. O hemisfério direito é importantíssimo na complexa tarefa visuoespacial, perceptual, com- portamento emocional e o aspecto paralingüístico da comunicação. Responsável pela representação do espaço extrapessoal, distribuição da motivação e esquema motor de exploração. Danos no HD podem causar anormalidades no comportamento, que incluem apraxia construtiva, apraxia no desenho, agrafia espacial, alexia, acalculia espacial, negligência no hemicorpo contralateral, extinção da estimulação dupla simultânea, aprosódia, amusia, prosopagnosia, agnosias e anosognosias. Prejuízo na memorização de ma- terial não-verbal, e sim perceptual, como, por exemplo, a perda da memória topográfica. 16 LIMA, S. S.; KAIHAMI, H.N. – Avaliação das funções corticais superiores em pessoas acometidas por lesão cerebral O sistema límbico assume importante papel na regulação da memória e aprendizagem, mo- dulação do impulso, colorido afetivo da expe- riência e controle do balanço hormonal e tônus autônomo. Está diretamente ligado ao estado emocional, à agressividade e ao comportamento. Agindo de forma integrada, fica claro o porquê de um estímulo associado com forte emoção é melhor memorizado. A região frontal é responsável pela interpre- tação do mundo (Dalgalarrondo, 2000), ou seja, tem a capacidade de monitorar a performance de uma série de ações ou evocar a ordem de ocor- rência de uma seqüência de eventos, sendo es- sencial para o desenvolvimento e execução de planos e ações. Acometimentos mórbidos das regiões frontais podem ocasionar déficit da cons- ciência de si próprio (atividade consciente), no comportamento moral (consciência de normas sociais), iniciativa, intenção, formação de planos e programação de ações. Prejuízo na fala narrativa (compreensão do significado geral), analisar o pen- samento ativamente, pensamento abstrato e jul- gamento; incluem-se também funções integrati- vas, motivação, memória recente, atenção seleti- va e planejamento. A região temporal tem a função de orga- nização da percepção auditiva, análise e síntese de sons (compreensão da fala) memória audio- verbal e condição operante para o pensamento. Lesões nas regiões temporais interferem no apren- dizado e na memória, sendo verbais no HE e visuais no HD. Regiões temporais esquerdas influenciam a evocação da informação da memó- ria de curto prazo, a memória episódica, para eventos pessoais também pode estar alterada, e há ainda prejuízos para a memória semântica, para fatos e regras. Observam-se dificuldades na me- mória que envolve o material verbal ou léxico, com dificuldade em codificar, que é a base da memória verbal. A região occipital constitui o centro cortical do sistema visual, desempenha o papel de sin- tetizar estímulos visuais, codificá-los e formá-los em sistemas complexos. Lesões nessas zonas acar- retam principalmente um distúrbio do proces- samento de informações visuais e se refletem nos processos mentais em que a análise e a síntese participam de forma direta. Esses distúrbios são descritos como agnosia visual, em que a pessoa é incapaz de perceber formas visuais inteiras, como também desenhá-las. Existem processos gnósticos que desempe- nham um importante papel na atividade cons- ciente e que dependem do funcionamento com- binado de vários analisadores. A região parietal realiza um papel básico na organização de sínteses simultâneas complexas; acometimentos nesta área causam dificuldade na compreensão de estruturas lógico-gramaticais complexas e na execução de operações matemáticas. O cerebelo lista e ordena eventos no tempo e é essencial para algumas funções cognitivas envolvendo seqüências; em lesados cerebelares, encontra-se déficit da memória procedimental (aquisição de ações e habilidades) e da memória declarativa (aquisição de fatos e recordação da informação determinada por um tempo específico e contextual). Por meio de recursos pertinentes ao profis- sional de psicologia, averiguamos as funções gerais e específicas, como as já citadas: processo mnemônico, processo perceptivo, organização (temporal, espacial, acústica e planejamento), praxias, abstração, pensamento lógico, crítica, síntese, cálculo e fluência verbal, e os distúrbios de atenção e concentração que interferem diretamente na performance geral do paciente.O entrelaçamento dos dados obtidos na ava- liação psicológica permite que se tenha um perfil do paciente no momento em que este é inserido no programa de reabilitação. Possibilita delimitar melhor a intervenção pertinente ao caso, no que se refere ao tipo de psicoterapia que se faz ne- cessária, incluindo a reorganização cognitiva. Entre as dificuldades apresentadas pela pes- soa acometida de lesão cerebral, observa-se que muitas vezes esta não se apercebe de suas dificuldades. Por exemplo, há casos em que o paciente, quando questionado se notou alguma dificuldade de memória, responde negativamente, entretanto apresenta prejuízo significativo em sua performance diária, como participar de eventos e não se lembrar mais deste; logo não possui consciência de suas falhas. Neste paciente, o aprendizado, a orientação e a adequação na realização das tarefas e atividades sociais podem ficar prejudicados, atrapalhando o processo de reabilitação. A consciência é a síntese de todas as outras funções psicológicas, ou seja, é uma forma es- pecialmente complexa de atividade mental, que permite analisar a informação, avaliar os elemen- tos significativos, usar os traços mnemônicos e analisar as próprias atitudes. Nas palavras de Luria: “A consciência é uma forma complexa de recepção ativa da realidade, a consciência é semântica (formada pelas relações sociais) e localizada em sistemas funcionais estru- turalmente definidos. Ao refletir o mundo, reflete a realidade e seu próprio compor- tamento. As impressões do mundo são ana- lisadas, recodificadas, abstraídas e genera- Acta Fisiátrica 8(1): 14-17, 2001 17LIMA, S. S.; KAIHAMI, H.N. – Avaliação das funções corticais superiores em pessoas acometidas por lesão cerebral lizadas. Formula intenções, programas, ações e subordina seu comportamento a ações. É capaz de comparar as ações que executou com suas intenções originais, e corrigir seus erros cometidos” (1988, 221). Neste sentido, fica fácil pensar o quanto uma lesão cerebral pode prejudicar a atividade cons- ciente da pessoa, sendo necessário trabalhar esse processo de conscientização do déficit, tanto para o paciente quanto para seus familiares, que muitas vezes desconhecem a complexidade da proble- mática deste membro da família. Por meio da conscientização, o paciente será mais participativo de seu programa de reabilitação cognitiva e poderá lançar mão de estratégias e recursos externos que lhe possibilitarão um me- lhor desempenho geral, visando inclusive à rein- serção profissional. Referências bibliográficas 1. ALVES, V.L. & BEGNINI, M.P. & SCHEWINSKY, S.R. & ZANUZZO, M.G. – A abordagem psicológica frente aos portadores de hemiplegia. In: Battistella, L.R. & Sobrinho,J.B.R. Hemiplegia e Reabilitação. São Paulo, Atheneu, 1992. 2. DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre, Artes Médicas Sul Ltda, 2000. 3. GAZZANIGA, M.S. – Brain modularity: towards a phylosophy of conscious experience. In: Marcel, A.J. & Biasiach, E. (eds.). Consciousness in Comtemporay Science, Oxford, Clarendon Press, !988, p. 218-38. 4. LURIA,A R. – Fundamentos da Neuropsicologia .1978. 5. VYGOTSKY, L.S. & LURIA, A.R. & LEONTIEV, A.N. – Linguagem, Desenvolvimento e Aprendizagem. São Paulo, Editora da USP, 1988. Acta Fisiátrica 8(1): 14-17, 2001 18 ARTIGO ORIGINAL Efeito do treinamento muscular realizado com pesos, variando a carga contínua e intermitente em jogadores de futebol Paulo Roberto Santos Silva* * Fisiologista do Laboratório de Avaliação Cardiorrespiratória e Metabólica da Ortocity – Divisão de Medicina Esportiva – SP. Endereço para correspondência: Rua Frederico Bartholdi, 566 – Saúde CEP 04193-000 – São Paulo – SP Tels.: (0XX11) 6331-6481 – 9998-2591 Data de recebimento do artigo: 5/11/00 – Data de aprovação: 5/12/00 RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar o efeito do treinamento físico muscular com pesos, realizando exercícios de maneira contínua e intermitente. Foram estudados 20 jogadores de futebol, com idade variando entre 18 e 20 anos, categoria juniores, antes e após 12 semanas de treinamento. Todos foram submetidos a teste máximo por repetição do grupo muscular extensores dos joelhos, utilizando o exercício Leg Press na posição horizontal em equipamento (modelo Cybex, EUA). Eles foram divididos em dois grupos: (I) contínuo e (II) intermitente. Os exercícios foram realizados duas vezes por semana, em dias alternados. Ambos os grupos treinaram somente nas formas contínua e intermitente até o final do estudo. Na forma contínua, os futebolistas realizaram 3 séries de 12 repetições a 70% e após recuperação de 2 minutos mais 3 séries de 25 repetições a 50%. Na forma intermitente, os futebolistas realizaram também, na mesma sessão, 3 séries de 12 repetições a 70% e 3 séries de 25 repetições a 50% de maneira alternada, ou seja, uma série a 70% e logo após outra a 50%, e assim sucessivamente. Em ambas as formas de trabalho, a recuperação entre as repetições variou de 30 a 60 segundos. Antes e após o período de treinamento, os seguintes resultados foram verificados: o grupo I atingiu valores de força nos extensores dos joelhos de 132,0 ± 4,0 kg vs. 145,0 ± 5,0 kg, ganho significante de 10% (p < 0,05); o grupo II atingiu valores de 131,0 ± 7,0 kg vs. 161,0 ± 9,0 kg, ganho significante de 23% (p < 0,05). Quando comparamos o delta diferencial entre as duas modalidades de trabalho, o treinamento intermitente foi 11% maior (p < 0,05). Concluindo, ambas as formas de treinamento aumentaram a força muscular. Contudo, a alternância de intensidade dos exercícios, realizada na mesma sessão pela forma intermitente, foi mais eficiente e parece se ajustar melhor às características de solicitação motora realizada pelos futebolistas durante uma partida de futebol. UNITERMOS Força muscular. Treinamento físico. Carga contínua e intermitente. Jogadores de futebol. Medicina esportiva. 19 Acta Fisiátrica 8(1): 18-23, 2001 SILVA, P. R. S. – Efeito do treinamento muscular realizado com pesos, variando a carga contínua e intermitente em jogadores de futebol SUMMARY Muscular training effect with weights varying continuous and intermittent load in soccer (football) players. The purpose of this investigation was to compare the effect of muscular exercise training with weights varying continuous and intermittent load. This is a study covering twenty soccer players with ages ranging from 18 to 20 (junior category) before and after 12 weeks of physical muscular training. They were all submitted to maximum load tests through a repetition of the knee extensors muscular group, by using the Leg Press exercise in horizontal position with equipment (model Cybex, USA). They were divided into two groups: group I (continuous) and group II (intermittent). The exercises were performed twice a week on alternate days. The group I players underwent continuous training while those belonging to group II only trained intermittently. The players whose training was continuous carried out 3 sets of 12 repetitions at 70% and soon after a 2-min-long recovery, they performed 3 sets of 25 repetitions at 50%. During the same training session, the players who trained intermittently carried out 3 sets of 12 repetitions at 70% and 3 sets of 25 repetitions at 50% alternately. In other words, they carried out a repetition at 70% followed by another at 50%, and so on. Recovery between each repetition for both forms of work ranged from 30 to 60 seconds. The following results were recorded: the strength values in the knee muscular extensors reached by group I were 132.0 ± 4.0 kg and 145.0 ± 5.0 kg with a 10% gain (p < 0.05) and group II reached values of 131.0 ± 7.0 kg and 161.0 ± 9.0 kg with a 23% gain (p < 0.05). When we compared the differential delta between the two forms of work, the intermittent trainingwas 11% greater (p < 0.05). In conclusion, both forms of training proved their efficacy by increasing the muscular strength. The intermittent form, however, seems to adjust it self better to the characteristics of movement requirements by soccer players during a match. KEYWORDS Muscular strength. Physical training. Continuos and intermittent load. Soccer players. Sports medicine. Introdução A necessidade de se atingir o alto rendimento em atletas é uma busca permanente e um desafio constante de profissionais que estão envolvidos com o aprimoramento da aptidão atlética, como é o caso do futebol. À semelhança do que se verifica em várias modalidades desportivas coletivas, o futebol tem passado, nos últimos anos, por uma evolução que foi alcançada graças à participação da ciência. Podemos dizer que, no extrínseco, a participação de áreas do conhecimento, como fisiologia do exercício, metodologia do treinamento, biome- cânica, nutrição esportiva, oftalmologia, odon- tologia, fisioterapia, psicologia, cardiologia, entre outras, tem dado sua contribuição para o progres- so desse esporte1-9. A partir disso, em decorrência do envolvi- mento do futebol com essas áreas, toda a atividade passou e continua passando por um maior e mais pormenorizado conhecimento do jogador, com repercussão evidente na melhoria do seu nível de aptidão atlética para a prática competitiva desse esporte. No Brasil, a modalidade futebol é, sem dú- vida, a principal em todos os aspectos, porém não deixando de se verificar algumas contradições. Uma delas está relacionada com a investigação científica, que infelizmente é extremamente redu- zida, principalmente em relação aos aspectos relacionados com as capacidades físicas10-11. Como em qualquer modalidade, o futebol apresenta características próprias que devem ser estudadas para melhorar o rendimento atlético do futebolista. Nos últimos anos, tem sido dada grande importância à condição física específica, pois é a responsável pela manutenção da forma ao longo da temporada desportiva. Nesse contexto, a força explosiva ou força rápida, conhecida como potência muscular, e a re- sistência de força ou força lenta, conhecida como resistência muscular, apresentam-se como meios importantes para o desenvolvimento e manuten- ção de um nível melhor de capacidade muscular para jogar futebol11,15. Na atualidade, é reconhecido que o desem- penho do futebolista deve-se à íntima relação da execução do gesto técnico, utilizado devidamente nas mais diferentes situações táticas do jogo, com a capacidade de realizá-lo de uma forma cada vez mais explosiva15. Desse modo, a força explosiva ou força rápida, ou ainda a potência muscular, que controla desem- penhos em que a atividade rápida do ciclo mus- cular de alongamento-encurtamento é determi- nante, ganha destaque especial no futebol10-13. Pois a boa condição de força explosiva incide claramen- te na estrutura de rendimento no jogo e, especifi- camente, no nível dos músculos de membros in- 20 Acta Fisiátrica 8(1): 18-23, 2001 SILVA, P. R. S. – Efeito do treinamento muscular realizado com pesos, variando a carga contínua e intermitente em jogadores de futebol feriores, em virtude de permitir ao jogador rea- lizar de forma dinâmica, rápida e eficaz as mais diversas ações durante o jogo. Durante uma partida de futebol, a corrida e o salto têm uma grande importância para a perfor- mance, desse modo, a energia elástica do músculo, caracterizada pelos movimentos rápidos, desem- penha papel essencial nos jogadores10-13,15. O objetivo deste estudo foi comparar o efeito do treinamento físico muscular com pesos, reali- zando exercícios de maneira contínua e intermi- tente em jogadores de futebol. Material e métodos Foram estudados 20 jogadores de futebol, ca- tegoria juniores, com idade variando de 18 a 20 anos, peso de 61 kg a 78 kg e estatura entre 162 cm e 185 cm. Todos pertenciam a um clube da pri- meira divisão da cidade de São Paulo e foram submetidos a teste de carga máxima em quilagem (100%), por meio de uma repetição em aparelho de leg-press horizontal (modelo Cybex, EUA). O critério utilizado para se verificar a força máxima do músculo foi a completa extensão dos joelhos ao empurrar o peso. Eles foram aleatoriamente divididos de acordo com a posição em dois grupos: I (contínuo) e II (intermitente). Nesse estudo, analisamos somente o grupo muscular extensores dos joelhos. Os futebolistas foram sub- metidos à avaliação pré-temporada e reavaliados após três meses de treinamento e jogos compe- titivos. Nesse período, o treinamento muscular foi desenvolvido objetivando a melhoria das valên- cias físicas potência e resistência, com realização de duas sessões semanais a intensidades de 70% e 50% do máximo, respectivamente. Procedimento Nessa categoria, os jogadores realizavam um jogo aos finais de semana pelo campeonato paulista de juniores. Quando da realização do programa de treinamento, independentemente das atividades planejadas para aquele dia, os jo- gadores sempre iniciavam pelo treinamento com pesos. Eles eram previamente submetidos a aquecimento geral e específico com duração entre 10 e 15 minutos. Dinâmica do treinamento Grupo I (Contínuo) Duas sessões semanais em dias alternados, com as mesmas intensidades realizadas na mesma sessão, ou seja, terças e quintas feiras, musculação primeiro: a 70%, 3 séries de 12 repetições e recu- peração de 30 a 60 minutos, recuperação entre cada série de 2 minutos; logo em seguida a 50%, 3 séries de 25 repetições e recuperação de 30 a 60 minutos entre cada repetição. Grupo II (Intermitente) Duas sessões semanais em dias alternados, com duas intensidades (70% e 50%), sendo realizadas no mesmo dia e de maneira intermitente. Terça-fei- ra, musculação: 1ª série a 70%; 12 rep., rec. 30 a 60 minutos; 2ª série a 50%; 25 rep.; rec. 30 a 60 minutos; 3ª série a 70%; 12 rep.; rec. 30 a 60 minutos; 4ª série a 50%; 25 rep.; rec. 30 a 60 minutos; 5ª série a 70%; 12 rep.; rec. 30 a 60 minutos; 6ª série a 50%; 25 rep.; rec. 30 a 60 minutos. Análise estatística: Foi utilizada análise de variância (ANOVA) de um caminho (one way) pa- ra verificar se existia diferença entre as médias. Foi adotado um nível crítico de significância de p £ 0,0516. Resultados Os jogadores do grupo I (contínuo) no teste de carga máxima (100%), no leg press horizontal, apresentaram antes da pré-temporada e após três meses de treinamento valores de 132,0 ± 4,0 kg e 145,0 ± 5,0 kg, respectivamente. Os jogadores do grupo II (intermitente) no teste de carga máxima (100%) antes da pré-temporada e após três meses de treinamento apresentaram valores de 131,0 ± 7,0 kg e 161,0 ± 9,0 kg, respectivamente. Os resultados dos grupos I e II, quando comparados, mostraram que os jogadores que treinaram de modo contínuo e intermitente aumentaram signi- ficantemente (p < 0,05) sua força muscular em 10% e 23%, respectivamente. Contudo, quando com- parados, o grupo intermitente apresentou melhora significante de 11% (p < 0,05) sobre o grupo con- tínuo (Tabela 1). Discussão É importante lembrar que ao definirmos o conceito de força, convém distingui-la como grandeza física e entendida como suporte para execução de ações motoras. Considerada como grandeza física, a força é a causa dos movimentos. Se ela é aplicada sobre um corpo móvel, este será acelerado ou retardado. Em treinamento desportivo, entende-se por força a capacidade que permite ao atleta superar resistências ao seu movimento. Segundo o italiano Bosco10, um dos pesquisa- dores mais importantes da área de força mus- cular, as avaliações sobre a evolução da força 21SILVA, P. R. S. – Efeito do treinamento muscular realizado com pesos, variando a carga contínua e intermitente em jogadores de futebol Acta Fisiátrica 8(1): 18-23, 2001 reativa devem ser
Compartilhar