2º HERNIAS Y EVENTRACIONES

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HERNIAS Y EVENTRACIONES
Dra. Carol Wendy Paz
HUMSJDD
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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Definición: Del griego hernos 
( vástago o yema) Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio de la pared abdominal anatómicamente constituido y fisiológicamente debilitado .
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Anatomía: 6 paredes:
Anterior. ( Recto ant., y músculos anchos del abdomen)
Posterior. ( Columna vertebral y músculos lumbares)
Laterales. ( Músculos y aponeurosis de los floancos)
Superior. ( Diafragma)
Inferior. ( Pelvis y periné)
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Etiopatogenia: 2 factores:
Factores predisponentes.- 
Los existentes en la pared abdominal
Generalmente de origen congénito
Factores desencadenantes.- 
Aumento de la presión abdominal:
Tos crónica
Embarazo 
Obesidad
Constipación crónica
Afecciones prostáticas
Ascitis
Cáncer etc.
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Clasificación:
Por su localización :
Inguinal
Crural
Umbilical
Epigástrica
Obturatriz, etc
Por su contenido:
Intestino delgado ( enterocele)
Enterocele parcial ( hernia de Richter)
Epiplon ( epiplocele)
Diverticulo de Meckel ( Hernia de Littre ) etc.
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Por su etiología :
Congénitas , Defecto del desarrollo
Adquirídas, por acción de factores predisponentes y desencadenantes 
Por su condición :
Cohercibles, Si una vez introducida se mantiene dentro de la cavidad abdominal
Incohercibles, Se exteriorizan inmediatamente
Reductibles, En contenido puede reintroducirce a la cavidad abd.
Irreductibles, En contenido no puede ser retornado a cavidad
Atascadas
Estranguladas
Incarceradas
Hernia por deslizamiento 
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Partes constitutivas de una hernia:
1.- El saco.- Compuesto a su vez:
 Boca
 Cuello
 Cuerpo
 Fondo
2.- Contenido.- Cualquier órgano de la cavidad abdominal.
 Epiplon
 Ileon
 yeyuno
 Sigmoide
 Ciego
 Vejiga
 Ovario
 Trompa, etc.
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3.- Envolturas del saco y su contenido.- Varía con la localización y el tipo de hernia
Cuadro clínico.-
Aparición de un tumor o abultamiento
Tamaño variable
Aparece y desaparece con esfuerzo físico
Puede existir o no:
Dolor
Trastornos digestivos, según el contenido herniario.
Examen físico.-
Inspección de pie
Inspección acostado
Palpación de pie
Palpación acostado
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Métodos auxiliares de diagnostico.-
En casos complicados
	Rx de abdomen simple
	Rx de abdomen contrastada
Complicaciones.-
Estrangulación
Atascamiento
Irreductibilidad 
Desalojo de cavidad
Tratamiento.- 
Cirugía
Métodos Hernio-ráficos
Métodos Hernio-plásticos 
Tres aspectos.- en caso de complicación
Liberación de la estrangulación
Evaluación de la resección 
Reparación del defecto parietal
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HERNIA INGUINAL
Definición.- Exteriorización de elementos a través de un defecto en la región inguinal , 80% más frecuente de todas las hernias
Clasificación-
Indirecta, a través del conducto inguinal 80%
Directa, a través de la pared posterior 15%
Mixtas, o en pantalón 5%
	
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Consideraciones anatómicas de la región inguinal.
Dicha región se denomina cuadrilátero miopectineo de Fruchaud
Zona de todas las hernias de la ingle
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Limites:
Medial.- Recto Anterior
Lateral.- Psoas iliaco
Abajo.- Cresta pectinea del pubis 
Arriba .- Oblicuo menor y transverso
	El ligamento inguinal divide la región en dos:
Superior o Inguino-abdominal
Inferior o Inguino crural
Atravesada por el cordón espermático y los vasos inguino abdominales 
El conducto inguinal ocupado por el cordón espermático en el hombre 
El canal de Nük ocupado por el lig. Redondo en la mujer
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Etiopatogenia.-
factores predisponentes:
	Herencia. 25 %
	Edad. Hernia indirecta 15% más en jóvenes ( 20 años)
	Hernia directa Más frecuente en edad adulta
	Sexo. 9 a 1 más frecuente en el hombre
	Obesidad
factores desencadenantes.-
	Aumento de la presión intraabdominal
Cuadro clínico.-
	Tumor inguinal
	Pequeña al principio
	Aparece y desaparece
	Dolor o no 
	Singos oclusivos o no
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Examen físico.-
Inspección de pie ¿ que debo observar?
	Localización
	Tamaño
	Forma
	Propulsión
Inspección acostado
Palpación de pie
	Signo de landivar
	Maniobre de Andrews
-Palpación acostado
Diagnostico diferencial.-
Hidrocele
Hematocele
Quiste de cordon
Varicocele
Adenopatias inguinales
Hernia crural.
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Complicaciones.-
Estrangulación ( masa tensa , dolorosa, con o sin signos oclusivos)
Estancamiento
Tratamiento.- Quirúrgico
 Tecnicas a tensión
	Bassin
	Mac Bay
	Shouldice etc.
 Tecnicas sin tensión
	Gilbert
	Lichtenstein
	Rutwok
 Laparoscópicas
Complicaciones de la cirugía.-
 Precoces-
	Hematomas
	Equimosis 
	Neuralgia
 tardías-
	Orquitis
	Atrofia testicular
	Neuralgias 
	Recidiva
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HERNIA CRURAL
Definición.- Es la que se exterioriza Por debajo de la arcada inguinal, a nivel del anillo crural , y protruye en la parte anterosuperior del muslo
Los límites del anillo crural son : 
Arriba- Arcada inguinal
Debajo- Cintilla ileopectínea
Dentro ( angulo) Ligamento de Ginbernat
Por fuera – los vasos femorales
Epidemiología.-
Mas frecuente en la mujer y más en la mujer adulta
Elevado índice de estrangulación
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Clasificación.-
Incompleta No atraviesa la fascia cribiforme
Completa.
Variedades
	Crural interna, Atraviesa las fibras del lig de Gimbernat ( laugier)
	Crural externa, por fuera de la arteria femoral ( Hesselbach)
	Pectinea, Perfora la aponeurosis pectínea ( Cloquet )
	Retrovascular, Detrás de los vasos femorales
	Prevascular, Delante de los vasos femorales 
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Cuadro clínico.-
Tu. Redondeado
Debajo de la arcada crural
Generalmente pequeñas 
Dolorosas
Irreductibles
Diagnóstico diferencial.-
Con la hernia inguinal
Golfos varicosos de la safena interna
Lipomas
Adenopatía inguinal
Complicaciones.-
Estrangulación 50%
Irreductibilidad
Atascamiento
Tratamiento.- 
	Quirúrgico
	Caso no complicado acceso crural
	Utilización de malla protésica ( Cigarrillo )
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HERNIA UMBILICAL
Definición.- Protrución a través del orificio umbilical insuficientemente acluido, 
 Son el 18 % de todas las hernias
 Más frecuente en la mujer
 En pac cirrótico
Etiopatogénia.-
Conjenita en niños pero pasajero 60%
La fascia sierra antes de los 4 años en forma espontánea
Como consecuencia de pulsión de los músculos anchos del abdomen
Fascia de Richet , su inserción determina el tipo de hernia umbilical
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Clasificación.- Según la etapa en la vida que aparezca 
Congénitas: 
	Onfalocele
	1 en 10.000 nacidos vivos
2.- Infantil:
	Dentro del primer año de vida
	Tiende al cierre espontáneo hasta el 3 o 4 año de vida
3.- Del adultl:
	2ª decada de la vida	
	Más en mujeres
Anatómica:
	Directa, la fascia de Richet no cierra el orificio umbilical superior
	Indirecta superior, la fascia está libre por su borde superior
	Indirecta inferior, la fascia está libre por su borde inferior
 Ésta es la más frecuente.
Cuadro clínico.- Ya descrito anteriormente
Complicaciones.- las mismas que para las hernias inguinales
Tratamiento.- Quirúrgico
	En el niño si persiste más allá de los 4 años
	En el adulto mediante cierre del defecto parietal
 	Herniorrafia, ( técnica de Mayo )
	Hernioplastía ( Parche de polipropileno)
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HERNIA EPIGASTRICA
Definición.- Es la protrusión del contenido abdominal a través de intersticios entre los músculos rectos anteriores entre el ombligo y el apéndice xifoides.
Constituyen el 4% de todas las hernias, más en el varón
Etiopatogénia.-
Debilidad estructural congénita
Presión intraabdominal aumentada
Cuadro clínico.-
Tumor herniario
Dolor leve
Síntomas oclusivos 
Tratamiento.-
Quirúrgico
Sutura anatómica de los tejidos
Hernioplastia con malla protésica.
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EVENTRACION
Definición.- Consiste en una protrusión de visceras a través de orificios o áreas de la pared abdominal patológicamente debilitadas por causas quirúrgicas o no
	20% de las intervenciones abdominales
Fisiopatología de la pared abdominal.-
Ruptura de planos anatómicos
Separación de los rectos abdominales, perdida de la neutralidad
Aumento de contimente
Perdida de domicilio del contenido
Cambio del centro de gravedad ( linea entre los dos trocanter mayor)
Disquinesias del diafragma
Repercusión en las bases pulmonares ( hipoventilación, estasis etc)
Disturbios funcionales digestivos por cambios de posición
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Cicatrización de una laparotomía.-
Inflamación ( Migración de leuco. ,salida de plasma, fagocitosis )
Fase de epitelización
Perturbaciones en la cicatrización.-
Fallas técnicas en la cirugía.- 
Mala técnica quirúrgica en el cierre de una laparotomía
Infección y supuración postoperatoria, predisposición 15 a 30 % mayor
2.- Causas generales que persisten y se agravan en la cirugía.-
Edad avanzada
Hipoproteinemia
Anemia
Enfermedades respiratorias
3.- Esfuerzo post-operatorio sobre la incisión.-
Tos
Vomitos etc.
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 Factores que alteran el proceso biológico de la cicatrización.-
	Factores mecánicos:
		75% depende de la aponeurosis
		25% de la musculatura
		La estabilidad de la herida es de 20% a los 14 		días
		100% al año
		3 primeros meses son los de mayor peligro
		Factores biológicos.-
		Avitaminosis ( C, A)
		Hipoproteinémia ( Disminución del colágeno)
		Anemia ( hipooxigenación)
		Oligoelementos ( Hierro, cobre,zinc) 
		Medicamentos.
		Corticoides
		Quimioterápicos
		Irradiación
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Clasificación de las eventraciones-
1.- No operatorias:
Congénitas
Espontáneas ( por debilidad de la pared)
		Raquítica
		Paralítica		 
		Diastásica
Traumáticas
		Superficiales
		Profundos
		Efracción quirúrgica
		Lesión nerviosa 
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2.- Operatorias:
Post – Operatória
Según la localización ( Medianas, paramed., 		transversales)
Según el eje de las incisiones( Longitudinales, 		oblicuas, transversa)
Agrupadas por tipos
TipoI- por incisiones logitudinales medianas en ER.
TipoII- Por incisiones oblícuas
TipoIII- Eventraciones transversales.
De acuerdo a la separación de los bordes del 		anillo herniario
Pequeñas menor a 5 cm
Moderadas entre 5 y 10 cm
Grandes más de 10 cm
Tratamiento.- 
Prevenir todas las causas de eventración
Indicaciones Absolutas
Indicaciones Relativas
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