Urologia Hiperplasia Prostática Benigna HPB

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Urologia
Clase 5 – Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Hiperplasia prostática: es el aumento en cuanto al número y tamaño de las células prostáticas.
Hipertrofia prostática: es el aumento del tamaño de la célula solamente. 
La HPB es el aumento en cuanto al número y tamaño de las células prostáticas en los hombres. A medida q el hombre envejece la glándula prostática aumenta de tamaño gradualmente y a medida q se hace más grande puede presionar la uretra y puede hacer q el flujo de la orina sea más lento y menos fuerte. Es por eso q empieza el cuadro clínico de prostatismo disminuyendo el chorro y el calibre de la micción pq protruye la uretra prostática. La próstata mide de 3 a 4 cm de ancho, 4 a 6 cm de largo y 2 a 3cm de espesor y esto pude doblarse, triplicarse su tamaño normal. 
Estructuralmente la próstata está formada por una ½ tejido fibromuscular y ½ tejido glandular. La porción glandular se compone de 3 zonas:
Zona periférica
Zona central 
Zona de transición 
El CA de próstata 60 a 70% ocurre en la zona periférica. 10% zona de transición y 5% a 10% en zona central. El tacto rectal puede detectar CA especialmente de estos que protruyen sobre la zona periférica y así se puede sentir las nodulaciones. Los de la zona central son más difíciles de se encuentrar al tacto rectal y peor si se originan en la zona de transición. Por eso q el PSA (marcador tumoral) es importante.
Etiología: no existe un agente causal específico. Pero existe los factores de riesgo: 
edad (generalmente empieza a crecer a partir de los 35 a 40 años y se tranca a los 60, 65 - 80 años)
étnico: se incrementa la HPB en africanos aproximadamente 5 años antes de los blancos norteamericanos y es menos común en hombres de países asiáticos (incidencia bien baja en japoneses)
sexo masculino.
Efectos patológicos que repercuten sobre el aparato urinario. Se caracteriza por el deposito de tejido conjuntivo y elastina entre las fibras musculares lo q dá como resultado el debilitamiento de la contracción. También se produce cierta degeneración de las células nerviosas del musculo y esto con lleva a una debilidad pos-funcional, desbalance de los neurotransmisores y disminución de la sensibilidad q en conjunto ocasiona debilidad del musculo constrictor y perdida de su capacidad de respuesta. Por ultimo la mala función muscular intravesical y el aumento de orina residual origina hidronefrosis, disfunción de la via urinaria alta, etc. Por ejemplo un problema de próstata con obstruccion en la uretra prostática va repercurtir primero sobre la vejiga. La vejiga de ser delgadita pasa a hipertrofiar y ser una vejiga gruesa pq el musculo detrusor se hipertrofia y por eso hace unas trabeculaciones después de eso va repercutindo tbm sobre los uréteres haciendo q refluya la orina de la vejiga hacia el uréter y del uréter hacia la vejiga ocasionando grandes dilataciones de los riñones y esto se llama hidronefrosis bilateralmente. Por el envejecimiento existe unas alteraciones neurológicas de los neurotransmisores tanto de los musculos liso de la próstata (componente fibromuscular) como tbm de los componentes musculares de la vejiga y del constrictor. Ambos van perdiendo su elasticidad y contractilidad y de paso son indoloros. HPB no duele. Solamente duele cuando esta vejiga se ha comportado como un globo vesical, una distensión y esto provoca dolor supra púbico cuando se tranca.
Síntomas de la HPB son de 2 tipos: 
irritativo - es la nocturia, la urgencia urinaria, el vaciamiento incompleto en cada micción y a esto llamamos polaquiuria. Tenemos disuria q puede agravarse cuando hay infecciones urinarias ou cálculos vesicales secundario a la estasis urinaria (orina trancada).
obstructivo- disminución de la fuerza del calibre del chorro de orina debido la compresión uretral es una carcteristica temprana y constante de la HPB. Aquí empieza el cuadro clínico de la prostatismo. El musculo constrictor es incapaz de sostener la presión hasta el final de la micción y por la misma razón hay goteo terminal y vaciamiento incompleto pero tbm puede ser por tejido prostático obstructivo a nivel del cuello vesical causando un efecto de “válvula esférica”. La orina residual no tiene q ser > 20ml.
Pacientes con HPB pueden presentar retención urinaria aguda por el aumento de tamaño de la glándula. Los factores desencadenantes incluyen infarto prostático, bajas temperaturas, alcohol, agentes anticolinérgicos, agentes adrenérgicos alfa, fármacos psicotrópicos e ignorar el el primer deseo de orinar. Esto causa un espasmo y acaba se trancando. No se tranca del día a la noche, viene teniendo síntomas hasta trancar. A esta vejiga se llama globo vesical tranquilamente pasa más de 1000ml de orina hasta 2000ml y es por esto q hay repercusión sobre hidronefrosis y después de hidronefrosis nos lleva a una insuficiencia renal de tipo pos renal. La pre renal es ocasionado por un trastorno en la circulación como HTA, hipotensión o desidratacion. La intrarenal es por una glomerulopatía diabética por ejemplo. En estos casos hay permeabilizar la uretra, poner sonda y vaciar la vejiga.
Síntomas: diapositiva 7. 
Complicaciones: Esto puede llevar a incontinencia por rebosamiento, daño al riñón como hidronefrosis e insuficiencia renal q solo con la sonda ya saca este riñón de la insuficiencia, daño a la vejiga q hace trabeculaciones q va perdiendo la fuerza de contractibilidad para expulsar la orina, ITU y cálculos. Ardor al orinar. Orina turbia y o muy fétida Fiebre o malestar general. 
Salida de secreciones o flujos por el pene. 
Incapacidad para orinar. Dolor en la parte baja del abdomen (hipogastrio).
HPB puede revelar signos de uremia (urea muy elevada en la sangre y esto es toxico para el cerebro y puede causar encefalopatía urémica) si la enfermedad se encuentra en etapa avanzada y ha causado insuficiencia renal.
Los signos de insuficiencia renal incluyen presion arterial elevada, respiración y pulso rápidos (manifestación de anemia y acidosis metabólica), pericarditis, palidez de lechos ungueales, datos neurológicos de asterexis, estado mental disminuido y neuropatía periférica.
Dentro del examen físico es importante el examen de pene y uretra para excluir otras causas de obstrucción del orificio de salida como constricción, carcinoma, estenosis meatal, o fimosis puntiforme.
El crecimiento prostático causado por HPB con frecuencia permite palpar la próstata agrandada con superficie mucosa lisa en su porción rectal. El crecimiento prostático ocurre en ambas direcciones: anteroposterior y vertical. Esto podemos percibir al tacto rectal. Tacto rectal valora la ampolla rectal y la superficie de la próstata, si es lisa y blanda es más HPB pero se encontramos bordes irregulares y duros vamos a sospechar en un CA de próstata y si al tacto rectal sentirse dolor tratamos más de una prostatitis pq la HPB no hay dolor y tampoco en el CA de próstata y tbm nos da una idea del grado de crecimiento de la próstata. Si siento q la próstata está obstruyendo unos 25% esto es próstata grado I, se es de 30% es gradoII, se siento q obstruye un 70% es grado III y se siento q obstruye praticamente toda la luz del recto es grado IV pq la próstata protruye hacia la luz del recto cuando está grande. No quiere decir q cuanto más grande sea la próstata más obstructiva va ser, puede ser q sea mediana, regular o pequeña y muy obstructiva como pueden ser próstatas muy grandes y q no son muy obstructivas. Entonces hay q tener nodulaciones, durezas del tipo petrea y esto nos lleva a sugerir CA de próstata.
Diagnostico: más temprano menor riesgo de complicaciones, la demora puede causar daños permanentes en la vejiga o riñón. Uno de los principales es el tacto rectal (indicado en pacientes >45 años) se va hacer después de una buena anamnesis, HC y después de haber hecho una ecografía vesiculo-prostatica y después de tener el marcador tumoral PSA. Y se estos exámenes me dan una sugerencia de hacer el tacto rectal ahí lo hago pero no la toco antes dehacer el PSA pq un simples toque en la próstata me puede alterar el PSA subiendo su valor y nos dar un falso positivo.
Tacto rectal: Posición del paciente para el tacto rectal: 
posición supina dorsal y el paciente flexiona su rodilla y apegue el talón hacia el muslo y separe la rodilla, es la más usual y más cómoda. La próstata va a ser tocada hacia arriba.
Paciente en decúbito lateral y se lo pide q flexione su rodilla hacia el pecho y uno se pone al lado de la rodilla del paciente y realiza el tacto rectal en dirección hacia uno pq la próstata apuntase hacia adelante y no atrás en relación al ano.
Posición en plegaria maometana = paciente en rodilla en la camilla y con la cabeza apoyada en la camilla y se hace el tacto rectal viniendo hacia abajo.
Mecánica del tacto rectal: nunca introducir el dedo en el ano de forma frontal pq lo van a lastimar, nunca introducir el dedo sin guante y previa lubricación (lidocaína en gel). Aplicar bastante gel y dejar el dedo deslizar de arriba hacia abajo y ahí ya se introduce el dedo suavemente y no necesita introducir el dedo hasta el final pq es dolo pasar el diafragma urogenital y ahí está la próstata. Se va sentir la próstata y se explora todo el recto en caso de no tener ahí un CA. 
Estudios radiológicos y de imágenes: ultrasonografia vesico-prostatica que tiene 2 formas de hacer: 
Por vía transabdominal, por vía supra púbica. Se lo pide al paciente para que tome alto liquido, la vejiga se llena y a traves de la vejiga uno hace la ultrasonografia y da para ver bien la próstata, da para merdila, da para ver se viene hacia la vejiga, etc.
Vía transrectal: al envés de meter el dedo se mete el transductor ecográfico y uno ve bien la próstata bien de cerquita, más amplificada, más grande y no se lo escapa cualquier imagen sospechosa de Ca de próstata. 
Imagen sospechosa de CA de próstata en la ecografía: va a mostrar una imagen o una zona hipoecoica que quiere decir una imagen negra. Y se vemos una imagen que es una mezcla de isoecoico con hipoecoico e hiperecoico, a eso llamamos imagen isoecoico e hiperecoico es cuando vemos una imagen blanca como calcificaciones. La imagen normal es isocoica. 
Se encontramos una imagen hipoecoica con un PSA de 7 ya pensamos en hacer una biopsia ecodirigida. Iso quiere decir q al envés de hacer una biopasia con aguja de tru-cut al tacto hacemos con una aguja más especial q es mas finita que se monta al transductor ya a una pistola donde por vía rectal hago la biopsia donde quiero y donde estoy vendo. 
Antes se hacía urografía excretora donde en vez de ver la vejiga llena de contraste se veía una parte llenado en el piso de la vejiga y eso era la próstata que se protruya pero con la ultrasonografia no es más necesario.
Uretrocistoscopia: estudio con el cistoscopio nos sirve para explorar visualmente toda la uretra prostática que es la más larga y se va entrando con una irrigación de solución fisiológico para q va dilatando la pared de la uretra y se forma como un túnel. Lo primero q se ve cuando se va cerrando la uretra es el esfínter, aparece el velo montano q sale el conducto eyaculador sobre el velo montano y por delante de la próstata empieza a aparecer ya la HP y sus ambos lóbulos. Entonces valoramos el meato ureteral pero cuando hay protrusión de la próstata no lo vemos e inspeccionamos toda la vejiga. Si el paciente tiene secuelas de la gonorrea forma pequeños anillos de estenosis en la uretra y en este caso contra indicado la RTU. Sirve para ver el tamaño de la próstata y lo que ella obstruye, su grado, su peso. Si es > de 60 a 70g o más no se propone RTU y si una transvesical pero se es < 60 g y q no hay nada en la uretra está indicado mejor la RTU. En la RTU se queda unos 30% de tejido prostático, 15% de cada lado. No es posible sacar el 100% en RTU y este se hace en HPB y no en CA de próstata. 
Diagnostico Diferencial: CA de próstata, prostatitis, TBC prostática. Estenosis de uretra, estenosis de meato, fimosis, todo lo que obstruye la micción. 
Patologías asociadas: diabetes pq un paciente diabético me puede simular un cuadro clínico de prostatitis pero controlando la diabetes y estabilizando el paciente mejora el cuadro de síntomas irritativo del paciente, pues afecta mucho la micción. Uno q ha tenido daño cerebral puede tener vejiga neurogenica y aunque se opera la próstata no va mejorar el problema.
Todo hombre > 60 años van al médico por hernia inguino escrotal y el correcto es no operar de inmediato pq o correcto es una avaliacion urológica para saber si la próstata esta dando síntomas obstructivo la operación va durar poco tiempo pq se hay problema obstructivo para orinar ese paciente va hacer fuerza para orinar y va empujar cada vez que va orinar y otra vez va volver a recidivar la hernia (hernia recidivante). En este caso operamos la próstata por vía RTU, o aprovechamos la cirugía de la hernia y ya sacamos la próstata o primero operamos la próstata y después de 6 meses se opera la hernia.
Tratamiento: hay q basar según Su edad, su estado general de salud y su historia médica. No está indicado cirugía de próstata en diabéticos a menos q su diabetes este controlada. Y también va depender se los medicamentos han mejorado su cuadro prostático. 
Medicamentos: se utiliza cuando la próstata tiene grado I hasta máximo grado II, que no sea muy sintomático, muy aparatoso el cuadro clínico. 
Bloqueadores adrenergico alfa 1 y 2
A_ Alfadoxin) q es la alfuzosina. 2 a 4 mg 1/noche.
B- tamsulon (tamnsulosina) 0,4mg
C- Xantral de 10mg 
D- Nasteril (Finasteride) de 5 mg 1/noche
Algunos pueden ocasionar presión baja, taquicardia, palpitaciones, cansancio, debilidad. Efectos secundarios baja colesterol, triglicéridos, baja libido, causa impotencia sexual. Menos efecto de la perdida de la libido es el Xantral pero es el más caro.
Tratamiento hormonales que más se usa para el CA en sí que para la HPB.
Tratamiento quirúrgico:
RTU de próstata – standart. Resección transuretral de próstata. Indicación es que no haya estenosis, próstata menor a 60g. cuando entramos con el cistoscopio en la uretra y se hace la resección primero del lóbulo posterior (1cm de largo X 0,5 cm de ancho), después lóbulo lateral derecho y después el lateral izquierdo y por último el ápex de la próstata q es la zona más sangrante. No tiene q pasar más de 1 hora si no causa la complicación más terrible q es el síndrome de intoxicación hídrica. Hay absorción de liquido q se queda en tercer espacio y perdida de potasio = hipopotasemia y pude causar paro cardiaco. 
Prostatectomia transvesical – convencional. Próstata > a 80g. se hace una incisión en cerca del ombligo y pelvis, separa los recto abdominal, incide la vejiga, siuspende el peritoneo e se saca la próstata del cuello de la vejiga. Se saca todo, la uretra prostática se queda suelta y se crea una neo uretra. Complicación es q el cuello de la vejiga quiere cerrar y forma una estenosis de cuello.