10 Toracocentese e Drenagem Torácica

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Toracocentese e drenagem torácica
Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas
Definições
Definições:
TORACOCENTESE: é o procedimento de acesso a cavidade pleural, por punção, a partir da parede torácica;
DRENAGEM TORÁCICA: colocação de um dreno na cavidade pleural, com finalidade de evacuar ar, líquidos ou sólidos.
IMPORTÂNCIA DA TORACOCENTESE
A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva na cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a natureza do derrame e ao mesmo tempo a localização da possível drenagem.
Toracocentese e drenagem torácica
LOCALIZAÇÃO PARA TORACOCENTESE: linha axilar média no quinto ou sexto espaço intercostal. Outras localizações devem ser determinadas por U.S. ou Rx..
POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE A TORACOCENTESE: decúbito dorsal elevado (45 graus), com a mão sob a cabeça. Aumenta os espaços intercostais.
Toracocentese e drenagem torácica
TÉCNICA PARA EXECUSSÃO DA PARACENTESE:
	Antissepsia com PVPI;
	Anestesia local da pele, subcutâneo, periósteo e pleura parietal;
	Punção rente a borda superior da costela;
	Logo que a agulha ultrapasse a pleura parietal, parar progressão e aspirar. Não ficar movimentando a agulha, sob pena de lesar parênquima pulmonar ou vasos;
	Aspirar: ar, transudato, exsudato, empiema, quilotorax, hemotórax;
	Após a toracocentese, avaliação clínica e Rx ou U.S. ajudam a decidir pela drenagem ou tratamento conservador.
Toracocentese e drenagem torácica
Toracocentese e drenagem torácica
Indicações de drenagem torácica
Pneumotorax
Espontâneo: primário
secundário
Hipertensivo
Traumático
Iatrogênico
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Hemotórax
Traumático
Residual
Derrame pleural
Transudato
Exsudato
Empiema
Quilotorax
Drenagem profilática
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PNEUMOTORAX ESPONTÂNEO
A indicação de drenagem no pneumotórax espontâneo primário depende da extensão do pneumotórax, das condições pulmonares e da sintomatologia;
Pacientes com pneumotórax espontâneos secundário devem ser tratados como os de pneumotórax espontâneo primário. O tratamento definitivo depende da doença pulmonar subjacente;
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PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Quadro clínico dramático
O pneumotórax hipertensivo pode ser espontâneo, decorrente de trauma ou iatrogênico.
Ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão positiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural .O ar penetra na cavidade pleural por uma lesão da pleura visceral. Esta lesão forma uma fístula e o ar escapa do pulmão para a cavidade pleural. Esta fístula normalmente tem um fluxo unidirecional.
Este aumento de pressão da cavidade pleural causa deslocamento do mediastino para o lado oposto.
O desvio do coração para o lado oposto faz uma angulação da junção cavo-atrial e consequente diminuição do retorno de venoso. O pulmão colabado devido a pressão positiva intrapleural leva a um déficit respiratório e cianose.
QUADROCLÍNICO: hipotensão, sem sinais de perda sanguínea, ingurgitamento das veias jugulares, disfunção respiratória significativa e cianose.
CONDUTA:
Estabelecido o diagnóstico a toracocentese descompressiva deve ser imediata.
O procedimento deve ser efetuado com uma agulha grossa, na linha axilar média, no quinto ou sexto espaço intercostal.
Após o tratamento emergencial a drenagem torácica deve ser realizada.
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PNEUNOTORAX IATROGÊNICO E TRAUMÁTICO
Os pacientes internados em CTI são sujeitos a procedimentos invasivos tais como toracocentese, bloqueios intercostais, traqueostomias, cateterização central, além da ventilação mecânica COM PRESSÃO POSITIVA;
Pneumotorax ocorre em torno de 5 a 15% dos pacientes submetidos a ventilação mecânica;
No pneumotórax traumático é mandatório a colocação de dreno. O dreno no pneumotórax traumático deve ficar um período curto. 
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HEMOTORAX
Hemotórax traumático:
O hemotórax traumático deve ser drenado.
Em 80% dos casos a solução do hemotórax poderá ser definitiva só pela drenagem, não necessitando outros procedimentos. Em 10% vão para toracotomia imediata e 10% deixam resíduos pleurais que devem ser tratados posteriormente porque se organizam ou infectam.
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DERRAMES PLEURAIS
TRANSUDATOS: proteínas baixas (menor 2,5) e densidade baixa( menor 1.016) Normalmente não necessitam de drenagem.
EXSUDATO: Normalmente os derrames pleurais em pacientes internados decorrem de processos infecciosos, sejam abdominais ou pulmonares. Dois terços são exsudatos e podem evoluir para empiema se não prontamente tratado. Os derrames parapneumônicos ( exsudatos) só devem ser drenados nos casos de evolução ruim ou de derrames grandes.
QUILOTORAX: ocorre no trauma (lesão do ducto torácico) e em linfomas. A drenagem e dieta com triglicerídeos de cadeia média ou dieta parenteral poderão ser a forma de tratamento definitivo.
EMPIEMA: é a presença de coleção purulenta no espaço pleural. O empiema deve ser drenado em sua fase exsudativa ou fibropurulenta. Não adianta drenagem na fase de encarceramento pulmonar.
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DRENAGEM PROFILÁTICA DO ESPAÇO PLEURAL
É realizada nos pacientes que apresentam fraturas de costelas e/ou enfisema subcutâneo e necessitam de respiração mecânica;
O QUE NÃO DEVE SER DRENADO: TRANSUDATOS, DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS COM BOA EVOLUÇÃO.
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DRENAGEM TUBULAR FECHADA
TÉCNICA
1-Anestesia local (ver toracocentese)
2-Toracocentese: ar,exsudato, empiema, quilotorax, hemotórax
3-Uma drenagem de tórax, sem uma toracocentese orientadora pode lesar diafragma, baço, fígado.
4- Drenagem no quinto ou sexto espaço intercostal, na linha axilar média. Esta localização oferece maior conforto ao paciente acamado e menor risco de lesão de órgãos abdominais. 
5- A escolha do dreno é feita de acordo com a natureza do objeto a ser drenado. Ar pode ser drenado com um dreno fino (5 a 9 mm), exsudato e hemotórax o dreno deve ser grosso (9 a12 mm)
6- Incisão de mais ou menos 2 cm, Transversa, paralela à costela. Divulsão dos músculos intercostais, junto a borda superior da costela, com uma pinça hemostática curva. Perfuração da pleura parietal.
7-Colocação do dreno. Observar o comprimento do dreno que ficará dentro da Cavidade pleural. Os orifícios do dreno devem ficar na cavidade pleural e nunca na parede torácica ou externo a pele.
8-Fixação do dreno: Fechar a incisão com um ponto em U em torno do dreno. Apenas um nó deve ser dado e o fio deve circundar o dreno,` fazendo-se o”ponto da bailarina” . Ponto de segurança rente a pele. Esta manobra permitirá fechar o orifício deixado pelo dreno, na sua retirada, com facilidade.
9- Curativo.
Toracocentese e drenagem torácica
Toracocentese e drenagem torácica
Toracocentese e drenagem torácica
SISTEMA DE DRENAGEM SUBAQUÁTICA
Normalmente são utilizados frascos com capacidade superior a 5 litros e altura de 20 a 25 cm. Na drenagem com apenas um frasco a haste que deriva do paciente deve estar imersa no mínimo 2 cm abaixo da água e na tampa do dreno deverá existir uma abertura para o exterior. É o método mais usado.
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Pode-se usar drenagem com dois ou três frascos, principalmente quando usa-se bomba de aspiração. Esquemas anexos.
Toracocentese e drenagem torácica
AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DO SISTEMA DE DRENAGEM
Observar a oscilação do líquido no tubo que liga o paciente ao frasco com o selo d’agua. 
CRITÉRIOS PARA RETIRADA DRENO
a)Fluxo de drenagem líquida menor de 150ml/24 horas
b) 24 horas após cessada a fuga aérea
c)resolução da intercorrência pleural
d)tempo máximo de 10 dias, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural
e)pulmão completamente expandido
f) no hemotórax o dreno não deve permanecer por mais de 72 horas
RETIRADA DO DRENO DE TORAX: manobra de VALSALVA. Usar o fio do ponto em U para fechar o orifício.
Toracocentese e drenagem torácica
CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS.
	PASSAGEM DE UMA MACA PARA OUTRA
	EXTREMIDADE DO SISTEMA DEVE FICAR SEMPRE DENTRO D’ÁGUA.
	JAMAIS OCLUIR O DRENO
COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL COM TUBO
1-Lesão do diafragma, baço , fígado,estômago, pulmão
2-Lesão dos vasos intercostais
3-Enfisema subcutâneo
4-Lesão pulmonar.
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