Bronquiolite Viral Aguda em Pediatria

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BRONQUIOLITE VIRAL 
AGUDA 
 
Pediatria 
 Prof. Marly Freitas 
 DIAGNÓSTICAR COM BASE NA CLINICA 
 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM ASMA 
 
 IMPORTÂNCIA DE SEGUIMENTO PARA 
DEFINIR GRAVIDADE 
 
 OS CASOS PASSÍVEIS DE PREVENÇÃO 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
OBJETIVOS 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 INTRODUÇÃO 
• É uma infecção da VAI quase restrita a crianças 
menores de 2 anos - Lactentes 
• Responsável por parcela significativa de admissões 
hospitalares de causa respiratória no 1° ano de vida 
• Ocorrência de epidemias no inverno 
• Primeiro episódio agudo de sibilância em crianças 
menores de 2 anos 
• Alguns aspectos ainda não elucidados  tratamento - 
sequelas 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
DEFINIÇÃO 
 
 
 
• Doença inflamatória aguda do bronquíolo terminal. 
 
 Precedida ou acompanhada de episódio IVAS 
 
 Manifestando-se por quadro obstrutivo VAI. 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
ETIOLOGIA 
• Agente mais freqüente: Vírus Sincicial 
Respiratório (VSR 0-3 meses)  Surtos 
epidemia (80%) 
 
• Outros agentes: Rinovírus, Parainfluenza, 
Coronavirus, Adenovírus, Influenza, 
Metapneumovírus humano (MPVH) 
• 30 a 50% -etiologia indefinida 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 EPIDEMIOLOGIA 
• Sazonal  outono / inverno 
• Transmissão: via aérea, através gotículas de saliva ou 
contato com secreções contaminadas 
• Incidência: 11% 1º ano de vida 
 6% 2° ano de vida 
• Pico Incidência: 2 a 6 meses idade 
• Risco de hospitalização: 2% cças internadas < 1 ano 
(meninos) 
• Taxa de mortalidade: 5 a 7% países em desenvolvimento. 
 0,5 – 2% países desenvolvidos 
 37% – Cças com doenças de base 
(Cardiopatias congênitas, Broncodisplasia, FC e 
Imunodeficiências) 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 História natural de infecções do trato respiratório inferior 
causada por VSR e Adenovírus 
1 3 5 7 9 11 13 3 5 7 9 
Dias Semanas 
1+ 
2+ 
3+ 
Adenovírus 
S
e
v
e
ri
d
a
d
e
 
VSR 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 FISIOPATOLOGIA 
VSR 
VAI – adere ao epitélio (necrose) + 
Infiltrado linfocitário  edema, muco, 
Mediadores inflamatórios 
Obstrução 
Peq. vias aéreas 
alteração V/P 
atelectasia 
Hiperinflação 
alveolar 
 Trabalho resp. Hipoxemia + CO2 
 Colapso 
respiratório-
choque 
parada cardíaca 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 Vírus Sincicial Respiratório x resposta imunológica 
 
• Efeito protetor do Colostro e leite Materno – indicadores 
indiretos da importância dos aspectos imunológicos 
• Imaturidade imunológica do lactente - atividade reduzida IgA 
secretora - > tempo excreção viral e intensidade da doença 
• Anticorpo IGE específico  quantitativamente maior naquelas que 
tem sibilância 
• Níveis séricos de IgE e histamina correlacionados com intensidade 
da doença 
Episódios subseqüentes de sibilância em 1/3 das crianças 
 
 
 
 FISIOPATOLOGIA 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 QUADRO CLÍNICO 
 
Sintomas de infecção VAS: coriza, tosse, febre (2/3 casos), 
irritabilidade e anorexia 
• Estado geral bom, mesmo dispnéica 
 
Progressão em intensidade após 72hs (definição da gravidade) 
 
• Observar sinais respiratórios tipo obstrutivo: taquipnéia, tosse seca 
inicial, exp. prolongada, sibilância e posterior estertoração pulmonar. 
Cianose 25% casos 
• Sinais de maior gravidade: enchimento capilar lento, cianose de 
extremidades, FR > 70 ipm, tiragem supra-esternal, fadiga muscular 
 
• Fígado e baço palpáveis - rebaixamento do diafragma 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 QUADRO CLÍNICO 
 
Crianças menores de 1 ano com fatores de risco  Forma 
Apnéica 
 
 
Fatores de Risco 
• Prematuridade 
• Ventilação mecânica período neonatal 
• Idade < 3 meses 
• Doença ou Malformações congênitas do coração / pulmão; 
Imunodeficiências  hospitalização + freq.(63%) e prolongada 
• Fumo passivo 
 DIAGNÓSTICO 
 História clínica = Idade entre 0 e 2 anos - Início agudo de sintomas 
respiratórios como coriza, tosse, espirros precedidos ou não de febre 
- Taquipnéia, com ou sem insuficiência respiratória - Sinais clínicos de 
obstrução das vias aéreas inferiores, como sibilos, expiração 
prolongada 
 Padrão sazonal 
 Radiografia de tórax - realizada seguintes situações 
 Quando há dúvida diagnóstica 
 Quando a evolução clínica não segue o padrão habitual 
 Para pacientes admitidos na ENFERMARIA E UTI 
 Diagnóstico etiológico: Cultura, Elisa, Imunofluorescência, 
sorologia 
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 QUADRO RADIOLÓGICO 
 
• Hiperinsuflação (60%) 
• Brônquios de parede espessa (45%) 
• Atelectasias (12%) - associado > gravidade 
• Opacificações segmentares (25%) 
• Pneumomediastino, Pneumotórax 
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 Diagnóstico Diferencial 
 
• Coqueluche 
• Pneumonia Viral 
• Aspiração de CE 
• Insuficiência cardíaca 
• Fibrose Cística 
• Tuberculose 
• Asma 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 Diagnóstico Diferencial 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Diag. Diferencial BVA ASMA 
Nº Episódios Primeiro Vários 
Atopia Familiar Presente ou não Presente 
Atopia paciente Ausente Eventualmente + 
Resposta BD Incerta Positiva 
Período ano Inverno Todo ano 
 TRATAMENTO 
• Depender da gravidade da doença 
• Maioria Tratamento ambulatorial com seguimento para 
assegurar melhora do QC 
  Permanência curta no PS 
 
 Critérios para internação 
• Apnéia, cianose 
• Hipoxemia (<92%) 
• Desconforto resp. com FR > 60 ipm 
• Retrações IC profundas, gemidos, batimento de asas nariz 
• Lactentes com doença de base 
• Desidratação ou pobre ingestão oral 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 
TRATAMENTO - Terapia de Suporte 
Oxigenioterapia 
Hidratação 
 
Controverso  broncodilatador e 
corticóides 
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TRATAMENTO DA BVA 
Hidratação 
Conforto 
Oxigenoterapia 
BRONQUIOLITE VIRAL 
AGUDA 
 Tratamento ambulatorial 
 Sem dificuldade respiratória (FR < 50 IPM) 
 Boa aceitação VO/Amamentação 
 
 Tratamento hospitalar 
 Dificuldade respiratória 
 Má aceitação VO 
 Outros sinais de gravidade (apnéia, cianose) 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 TRATAMENTO - Medidas gerais: 
• Posição: ombros elevados + coxim pescoço – 
retificar Vias aéreas. 
• Manusear o menos possível. 
• Presença da mãe 
• Controle térmico 
• Dieta normal, manter aleitamento ou 
suspender – taquipnéia muito intensa – 
restabelecer o mais breve possível 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 TRATAMENTO 
 Bronquiolite com IR leve (FR < ou = 60) 
  Internação em PS c/ alta precoce 
 Oxigênio umidificado (35-40%) – cateter nasal 
 Aferir nível de saturação de oxigênio OXIMETRIA DE PULSO 
 Manter níveis de saturação ACIMA de 92%. 
Oximetria não estiver disponível, recomenda-se que a criança com 
sinais clínicos de esforço respiratório aumentado receba suplementação de 
oxigênio. 
 
 
 TRATAMENTO 
 
 Bronquiolite com IR Moderada (FR > 60 < 70) 
  Internação em Enfermaria 
 
• Tenda úmida c/ O2 + ar comprimido 
• Jejum por tempo curto 
• Hidratação parenteral 
• Considerar RX tórax e Hemograma 
• Não sedar 
BRONQUIOLITEVIRAL AGUDA 
 TRATAMENTO 
 
 Bronquiolite com IR grave - (FR > 70) 
- Internação em UTI 
 
• Associar B2 curta duração / aminofilina IV 
Corticóide (controverso) 
• Monitorização clínica e saturometria contínua 
• Entubação e Ventilação mecânica em caso 
de estafa PaCO2 > 60 mm/Hg (5%) 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 TRATAMENTO 
 Corticóide – controverso 
• Maioria dos trabalhos - pouco benefício 
• Lactentes com curso clínico mais grave, 
necessitando de cuidados intensivos pode se 
beneficiar com corticóide 
• Nenhum estudo sustenta o uso de corticóide para 
prevenção sintomas pulmonares 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 
• Ribavirina: uso limitado, exceto em casos muito 
graves (Mills-1996) 
 
• AAP (1993): recomenda o uso em pacientes com 
fatores de risco 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 SEQUELAS 
 
• Sibilância recorrente – hiperreatividade brônquica 
 
• Sensibilização alérgica 
 
• Asma brônquica 
 
• Bronquiolite obliterante 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 PREVENÇÃO 
 
 Estratégias de Prevenção 
• Aleitamento materno 
• Rigorosa lavagem de mãos (profissionais de saúde/ 
acompanhantes) 
• Evitar fumo passivo 
• Imunização passiva (imunoglobulinas) 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 PREVENÇÃO 
 
 Imunização passiva – imunoglobulinas 
monoclonal. 
 
 Redução da taxa de hospitalização, tempo de 
internação, duração da oxigenioterapia 
 
Pediatrics 1998; 102:531-537 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 PREVENÇÃO  Indicações para terapia com imunoglobulina 
hiperimune contra o vírus sincicial respiratório (VSR) 
– Palivizumab (1998- AAP) 
o Menores de um ano nascidos prematuros abaixo de 28 semanas 
o Menores de dois anos de idade portadores de: 
 Cardiopatias congênitas cianóticas 
 Cardiopatias com hipertensão pulmonar grave 
 Cardiopatias com repercussão hemodinâmica (em uso de 
medicação) 
 Doença pulmonar crônica da prematuridade (BDP) 
 
 
 
 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
 PREVENÇÃO  Indicações para terapia com imunoglobulina 
hiperimune contra o vírus sincicial respiratório (VSR) 
– Palivizumab (1998- AAP) 
 
 6 MESES que antecedem a estação de pico (outono e inverno) 
 
 dose - 15 mg/kg/1 x /mês 5 doses 
 Esquema vacinal deve ser mantido 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A terapia de suporte e oxigênio são as únicas 
medidas de valor indiscutível na BVA, o resto é 
controverso 
 
• A longo prazo alguns casos podem evoluir com 
episódios repetidos de sibilância 
 
• Anseio da comunidade pediátrica está na 
possibilidade de prevenção do VSR 
 
 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
CONCLUSÃO 
 
 
 
 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Bibliografia 
1. Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 
2006 
 
2. Controversies in the treatment of bronchiolittis. Curr 
Opin Pediatr;17(1):62-6, 2005. 
 
3. Etiologia das Bronquiolites. Pediatria (São Paulo) 
2005;2791);65-6 
 
4. Pediatria Básica - Tomo III - Eduardo Marcondes, 2004 
 
5. Doenças Pulmonares em Pediatria - Tatiana Rosov, 2004 
 
6. Nelson-Tratado de Pediatria - Beheman, kliegman, 
Jenson, 2002 
 
 
 
OBRIGADA!