HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
RIO GRANDE
 2016
INTRODUÇÃO
O sistema gastrintestinal humano é formado por um longo tubo musculoso, ao qual estão associados órgãos e glândulas que participam da digestão. O mal funcionamento e/ou a má interação entre alimentos e algumas partes desses órgãos e glândulas pode desencadear algumas patologias, tais como gastrite, úlcera péptica, neoplasias, entre outras. Uma das complicações decorrentes de patologias no sistema gastrintestinal são as Hemorragias Digestivas (HD), ela é uma situação clínica caracterizada quando um indivíduo perde sangue pelo sistema gastrointestinal, ou seja, pela boca e pelo ânus.
Nesse estudo abordaremos a fisiologia do sistema gastrintestinal e como é caracterizada as Hemorragias Digestivas Baixa (HDB), tendo por objetivo entender os fatores que predispõe sua ocorrência, assim como ver os possíveis tratamentos e assistência de enfermagem à serem dispensados.
Hemorragia digestiva é mais um sintoma de alguma doença do que uma doença por si mesma. Várias condições médicas podem ocasionar hemorragia. A maioria das causas de hemorragia digestiva está relacionada a condições que podem ser curadas ou controladas, como úlcera ou hemorroidas. Porém, algumas causas de hemorragia digestiva podem ser ameaça à vida.
Localizar a fonte da hemorragia é importante. E pode ocorrer na parte inferior do intestino delgado, intestino grosso (incluindo cólon e reto), e ânus.
CONCEITO
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como qualquer sangramento com origem abaixo do ligamento de Treitz e cuja a fonte pode estar no intestino delgado, no cólon ou reto. Das causas de hemorragia do trato gastrointestinal, a HDB é responsável por 15% dos casos.
É evento menos frequente que a hemorragia digestiva alta, acometendo preferencialmente indivíduos idosos, com idade média ao redor dos 65 anos. Refletindo aumento paralelo de doenças adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais frequentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais frequentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%).
 Em 90% dos casos o sangramento cessa espontaneamente em 48 horas. A mortalidade é variável, em algumas séries pode chegar a 20%. Em 8% até 12% dos pacientes com HDB a origem do sangramento não será demonstrada, apesar de investigação diagnóstica exaustiva. (Castro, LP; Coelho, LGV 2004)
FATORES DE PRÉ DISPOSIÇÃO
Idade
Hereditariedade -  Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com mais de 60 anos.
Obesidade
Falta de consumo de Fibras Alimentares
Tabagistas 
Consumo de álcool e cafeína em excesso
História de sangramento anormal
Episódios de hemorragia gastrointestinal
Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE 
Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas 
Grandes queimados
Pacientes com cirurgia aórtica prévia devem ser considerados portadores de fístula aorta entérica, até que prove ao contrário.
Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar proctite actínica.
Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou polipectomia.
História familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon.
(Sampaio M.02006)
CAUSAS
	Causas mais comuns de HDB
	Vasculares 
	Neoplasias
	Angiodisplasia
Isquemia
Telangiectasias induzidas por radiação 
	Polipos
Carcinomas 
	Inflamatórias 
	Iatrogênicas 
	Infecção
Doença Inflamatória Intestinal Idiopática 
	Pós-biópsia ou polipectomia 
	Anatômicas 
	Outras 
	Diverticulose 
	Hemorroidas
Úlceras 
http://www.precepta.com.br/desafio/etiologia-da-hemorragia-digestiva-baixa/ - Acesso em 26 de janeiro de 2016
Infecções agudas ou crónicas do intestino podem provocar hemorragias, tal como alguns medicamentos que interferem com a coagulação do sangue (aspirina, anti-inflamatórios). Algumas inflamações do intestino podem também originar perdas de sangue. Os tumores intestinais, benignos ou malignos, podem igualmente sangrar.
Em pessoas idosas, são frequentes as hemorragias intestinais com origem em divertículos do cólon ou em pequenos vasos sanguíneos da parede intestinal. Outra origem frequente de hemorragia digestiva baixa são as hemorroidas, que habitualmente se manifestam por perdas frequentes de sangue vivo.
A hemorragia diverticular e a angiodisplasia são as duas causas mais frequentes de HDB aguda. As hemorroidas e a neoplasia de cólon são responsáveis pelas causas mais comuns de HDB crônica. (Castro, LP; Coelho, LGV 2004)
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Sangramento ocorre em 15% a 40% dos pacientes com Doença Diverticular dos Cólons (DDC) em sua forma hipotônica e pode ser volumoso em 5% desses pacientes. É a causa mais frequente de HDB em adultos. 
A maioria das HDB se origina no cólon direito, onde as ectasias vasculares e até 90% dos divertículos que sangram estão localizados. Isso presumivelmente decorre de sua parede serem mais finas que as do cólon esquerdo. O sangramento de divertículo decorre da lesão da artéria da vasa recta. Inflamação diverticular em geral não está presente.
O risco de ressangramento em DDC atinge 30% após o primeiro episódio e até 50% após o segundo.
ANGIODISPLASIAS
As angiodisplasias constituem a causa mais frequente de HDB aguda importante e de perda de sangue lenta e intermitente. As lesões angiodisplásicas são em geral múltiplas, com menos de 5mm de diâmetro, e envolvem primariamente o ceco e o cólon direito. A maioria das ectasias vasculares é de lesões degenerativas associadas ao envelhecimento. Dois terços dos pacientes com angiodisplasias de cólon têm mais de 70 anos de idade. O diagnóstico definitivo é difícil, pois o sangramento ativo poucas vezes é identificado e também porque essas lesões parecem ser comuns nos idosos, sem história concomitante de hemorragia significativa. O diagnóstico pode ser firmado por colonoscopia ou angiografia.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
As hemorroidas e fissuras anais representam as causas mais frequentes de HDB intermitente de pequeno volume. O diagnóstico baseia-se na história clínica característica, com sangramento vermelho vivo no papel higiênico ou junto das fezes, devido ao esforço defecatório. Uma história semelhante pode ser obtida de pacientes com hemorragia causada por fissuras anais, porém nesses casos a dor é uma característica constante.
NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS
As neoplasias benignas e malignas do cólon são lesões frequentes que ocorrem de forma predominante no idoso. A hemorragia de grande porte, causada por pólipo ou carcinoma de cólon, é pouco comum. O diagnóstico pode ser feito através de colonoscopia ou enema opaco.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com diarreia sanguinolenta até as chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarreia de grande intensidade e febre. 
(Cardoso M. 2003) 
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais podem depender da localização da hemorragia no tubo digestivo, do tipo de lesão que sangra e do volume da hemorragia. As fezes podem ser castanho-avermelhadas (cor de mogno) ou podem apresentar sangue vivo em quantidade variável. Por vezes, as dejecções são constituídas só por sangue. Em algumas ocasiões, há perdas frequentes de sangue só no final da evacuação. Pode também aparecer apenas um vestígio de sangue no papel higiénico.
As perdas de sangue podem acompanhar-se de dores, febre, palidez, boca seca ou sensação de sede. Poderá sentir-se fraco, com tonturas, confuso ou ter um ritmo cardíaco acelerado. A sua tensão arterial pode descer e a sua respiração ser mais rápida. Estes sãosinais e sintomas graves que obrigam a recorrer a um Serviço de Urgência hospitalar. (Castro, LP; Coelho, LGV. 2004)
DIAGNÓSTICO
Quanto a quantidade de sangue perdido:
Leve: Sangramento pequeno que se manifesta oculto na fezes.
Moderada: Sangramento menor que 1500 ml em 24 horas.
Grave: sangramento maior que 1500 ml em 24 horas
Procedimentos para a localização da origem do sangramento:
Análises do sangue: Poderá necessitar de tirar sangue para análises, a partir de uma veia da mão ou do braço. O sangue será depois analisado para calcular aproximadamente a quantidade de sangue perdida e para orientar o tratamento.
Colonoscopia: é o procedimento diagnóstico de escolha e desde que o ritmo de sangramento permita o preparo intestinal. Tem alta acurácia no diagnóstico. Essa sensibilidade no diagnóstico atinge 80%, porém depende da experiência do examinador.
Cintilografia com hemácias marcadas com Tecnécio (Tc99m): tem maior sensibilidade do que arteriografia mesentérica para o diagnóstico de sangramento. Pode detectar sangramentos com fluxo de até 0,1 ml / min. A meia-vida desse traçador permite a obtenção de imagens por até 24 h após a injeção. A sensibilidade dessa técnica atinge 98%. O erro no diagnóstico do local correto de sangramento pode ocorrer em até 60%, devido à dificuldade de definir o momento correto de obtenção da imagem, bem como a possibilidade de migração das hemácias marcadas na luz intestinal nos dois sentidos, sendo essa a maior desvantagem do método.
(Coelho F. 2001)
TRATAMENTO
A maior parte das hemorragias digestivas baixas para por si. Os exames e os tratamentos que receber dependerão da localização da hemorragia, da sua causa e da quantidade de sangue que perdeu. Se perdeu um volume de sangue muito grande, ou se a sua tensão arterial baixou, deverá deslocar-se ao hospital para a realização de exames e tratamentos. Os médicos tentarão descobrir a causa da hemorragia. Para a parar, poderá necessitar de tomar medicamentos ou, mais raramente, de se submeter a uma cirurgia.
Medidas gerais:
Internamento hospitalar
Dieta zero
SNG
Acesso venoso
Sonda vesical
Amostras sanguíneas
Cirurgião geral
Medicamentos
Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação capilar (cimetidina, ranitidina e famotidina)
Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)
Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)
Vitamina K
Transfusão de sangue: Poderá necessitar de uma transfusão de sangue se o seu nível de glóbulos vermelhos no sangue for baixo, situação designada por anemia, e que corresponde à perda de uma quantidade importante de sangue.
Soros: Provavelmente irão ser administrados soros e medicamentos através de um tubo introduzido na veia, até a hemorragia estar controlada. Deste modo, pode-se controlar a tensão arterial e fornecer líquidos ao organismo na quantidade necessária.
Oxigénio: Poderá necessitar de oxigénio administrado através de máscara ou através de sondas nasais. Informe o seu médico se o oxigénio lhe estiver a secar o nariz ou se as sondas nasais o estiverem a incomodar.
Tratamento endoscópico
Métodos de hemostasia de lesões:
Gold ou BICAP-probe (eletrocoagulação bipolar);
Injeção submucosa de adrenalina em solução de 1:10 000;
Hemostasia com Hemoclips;
Eletrocoagulação monopolar;
Coagulação com laser e plasma de argônio.
Tratamento cirúrgico
É necessário em 10 a 25% dos pacientes com HDB.
Indicação cirúrgica: As variáveis que isoladamente ou em associação favorecem a indicação de cirurgia de urgência são:
Tipo sanguíneo raro;
Poli transfusão (necessidade de 2000ml de hemoderivados em 24h) e persistência de sangramento por 72h;
Idade superior a 60 anos;
Incapacidade de determinar a origem do sangramento;
Insucesso no tratamento do sangramento por terapia endoscópica ou arteriografia;
Ressangramento;
Uma vez indicada cirurgia pela gravidade do sangramento (sem definição quanto à origem do sangramento) a opção pela tática cirúrgica poderá ser:
Presença de sangue somente no cólon e delgado limpo: considerar a indicação de colectomia total e íleo-reto anastomose;
Sangue no delgado, em paciente em que se descartou HDA: optar por clampear diferentes níveis do delgado e abertura de janelas para tentar localizar fonte do sangramento e ressecção mais econômica.
(Sampaio M. 2006)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS
Colocar o paciente preferencialmente sentado; caso precise deitá-lo, manter a cabeça lateralizada, de forma a evitar a aspiração do vômito.
Manter junto ao paciente um recipiente em que possa vomitar.
Verificar e comunicar quantidade, cor e odor do vômito.
Sempre que possível, manter algum familiar junto ao paciente, pois as pessoas nessa situação ficam muito ansiosas.
Manter o paciente em NPO.
Medir e comunicar PA, FC e FR, atentando para sinais de choque hipovolêmico:
Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante não dê a descarga até que você possa avaliar as fezes (cor, quantidade, cheiro, enterorragia, melena).
Instalar acesso venoso, colocando SF 0,9% até a prescrição médica, se permitido pela rotina. (Nessas situações, o acesso venoso deve ser calibroso, pois provavelmente o paciente irá necessitar de reposição de volume ou, em alguns casos, de reposição de sangue.)
Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
Os procedimentos terapêuticos, são técnicas que permitem cauterização de lesões internas, proceder hemostasia das hemorragias internas, retirada de corpos estranhos, remoção de tumores do intestino.
O serviço de enfermagem deve ser treinado, especialmente para esse tipo de trabalho. São necessários conhecimentos específicos de acidentes e complicações dos procedimentos.
Contamos atualmente, com centenas de tipos de acessórios para dezenas de aparelhos diferentes.
É necessário saber manusear, identificar cada item do equipamento, desmontá-lo quando necessário e providenciar reparos e ajustes.
A assistência de enfermagem após os procedimentos consiste em:
Monitorização cardiaca
Avaliação Neurologica
Controle dos Sinais Vitais
Controle Hídrico
Controle do débito da sonda gástrica
Observar episódios de hemantemese, melena, enterorragia ou hematoquezia
Realização de enema e/ou enteroclismas
Medidas gerais de higiene
Preparo para exames radiologicos e endoscópicos
Preparo para cirurgias
Além da assistência de enfermagem ao paciente no setor de endoscopia, é função do enfermeiro saber manusear e fazer a desinfecção do fibroendoscópio e das pinças de biópsias utilizadas durante o procedimento endoscópico.
A enfermagem deve ficar atenta aos pacientes antes, durante e após os procedimentos realizados para conter as hemorragias, para que o mesmo tenha um tratamento eficaz e uma boa recuperação.
É importante que a enfermagem atue de forma a esclarecer acerca dos procedimentos realizados, pois os pacientes mesmos são carentes de informação e em muitas os procedimentos são desagradáveis e agressivos, necessitando dessa forma de alguém que dê apoio emocional e orientação.
(Dani R. 2001)
PREVENÇÃO
Seguir sempre as instruções do médico ao tomar os medicamentos. Contatá-lo, se achar que os medicamentos não estão ajudando ou se notar efeitos secundários. Não deixar de tomá-los sem consultar previamente o médico. Se estiver tomando antibióticos, tome-os até ao fim ainda que já esteja sentindo-se melhor. 
Manter uma lista dos medicamentos que está tomando, incluindo a indicação de quando os deve tomar. Levar a sua lista de medicamentos ou os frascos dos comprimidos sempre que for ao médico. 
Contatar o médico para marcar uma consulta de acompanhamento. Anotar quaisquer questões que tenha sobre a hemorragia e sobre a forma como está sendo tratada. 
Não beber bebidas alcoólicas. Elas podem provocar lesões no cérebro, no coração e no fígado. Quase todas as partes do corpo podem sofrer lesões causadas pelo álcool. Ingerir bebidas alcoólicas também pode agravar a doença.Não fumar. Fumar prejudica gravemente o coração, os pulmões e o sangue. 
Se sofrer de prisão de ventre, poderá ter dificuldades em evacuar. Evitar fazer muita força quando evacuar. Caminhar é uma boa forma de melhorar o funcionamento do intestino. 
Comer alimentos com um elevado teor de fibras, tais como cereais, feijão, legumes e pão integral, a fim de facilitar a atividade intestinal. O sumo de ameixa pode ajudar a amolecer as fezes. 
Os médicos também poderão dar um medicamento à base de fibras ou um laxante para ajudar a amolecer e a regularizar as fezes. (Santiago Mendes G, Dani R. 2002).
CONCLUSÃO
Com o presente trabalho conclui-se que as principais causas de hemorragia digestiva baixa (HDB) são doença diverticular do cólon e angiodisplasias. São menos frequentes os sangramentos decorrentes de neoplasias, colites, patologias anorretais ou após procedimentos terapêuticos endoscópicos do cólon. Na maioria das vezes, o sangramento é autolimitado e cessa espontaneamente. 
Sangramento por doença diverticular dos cólons tende a ser mais volumoso e associar-se mais frequentemente à queda mais importante da hemoglobina e/ou instabilidade hemodinâmica, quando comparado com o sangramento por angiodisplasias. 
A estabilização hemodinâmica do paciente é a primeira conduta no manejo da hemorragia digestiva baixa. Todos os pacientes com sangramento digestivo baixo, particularmente aqueles com características de sangramento orificial, devem ser submetidos à avaliação proctológica. 
Sondagem nasogástrica e/ou endoscopia digestiva alta devem ser realizadas em pacientes com enterorragia, associada à instabilidade hemodinâmica, para afastar sangramento digestivo alto. 
A colonoscopia é o método de escolha para a avaliação diagnóstica e abordagem terapêutica da HDB. Técnicas endoscópicas são eficazes e evitam a abordagem cirúrgica. 
A cintilografia com hemácias marcadas e a angiografia ficam reservadas para aqueles pacientes em que não foi possível estabelecer o diagnóstico e/ou tratamento com o método endoscópico.
REFERÊNCIAS
Cardoso M. Complicações gastrointestinais por AINE – dados em Portugal. Comunicação oral no XXI Congresso Nacional de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva, 2001 Endonews 2003; 5:14-15.
Castro, LP; Coelho, LGV. Gastroenterologia. 2. Editora Medsi, 2004. 
Coelho F. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2006. v. 1. 7. Dani R. Gastroenterologia essencial. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
Dani R. Gastroenterologia essencial. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001
Rocha, José Joaquim Ribeiro da; Aprilli, Francisco; Guimaräes, Anibal Sudario. Hemorragia digestiva baixa / Lower intestinal hemorrhage. Medicina (Ribeiräo Preto);28(4):647-9, 2005.
Sampaio M. Situações urgentes em gastroenterologia. Núcleo de gastroenterologia dos hospitais distritais (NGHD), Rabiscos de Luz, p. 53, 2006
Santiago Mendes G, Dani R. Diretriz para Hemorragias Digestivas. Federação brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. 2002.