Guía clínica de Migraña

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¿Qué es la migraña?
La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis,
en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnóstico es clínico. La In-
ternational Headache Society (IHS) elaboró en 2004 los criterios que hoy utilizamos
(IHS, 2004; Olesen J, 2006):
Criterios diagnósticos de la IHS: migraña con y sin aura
A. Presentar al menos dos de los puntos 1-4, más uno entre el 5 o el 6 :
1. Localización unilateral
2. Dolor pulsátil
3. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
4. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)
5. Náuseas, vómitos, o ambos
6. Fotofobia o fonofobia
B. Criterios de aura:
1. Los síntomas del aura (uno o más) son totalmente reversibles
2. Al menos un síntoma del aura se desarrolla a lo largo de más de cuatro minutos
o aparecen dos o más síntomas sucesivamente
3. Los síntomas no duran más de 60 minutos
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede
empezar antes o a la vez que el aura)
C. Crisis previas similares
D. Se descarta enfermedad orgánica mediante la evaluación inicial o las pruebas com-
plementarias. Si se presenta otra enfermedad, las cefaleas no deben haber empezado
relacionadas con ella.
Criterios diagnósticos de la IHS: migraña crónica
A. Cefalea (de tensión o migraña) que dura 15 días o más al mes, al menos los tres úl-
timos meses. Las características de la frecuencia de las recurrencias de cefalea requie-
ren recoger la información del dolor y los síntomas asociados todos los días durante
al menos un mes.
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B. Ocurre en pacientes que han tenido al menos cinco ataques cumpliendo criterios
completos de migraña sin aura.
C. Al menos ocho días al mes durante al menos tres meses la cefalea ha cumplido con
los criterios 1 o 2 o ambos, ha cumplido criterios completos de dolor y los síntomas se
han asociado a migraña sin aura.
1. Tiene al menos dos de los comprendidos desde la a la d:
a. Localización unilateral
b. Dolor pulsátil
c. Dolor de intensidad moderada o grave
d. Agravamiento mediante la actividad física rutinaria (subir escale-
ras, caminar…)
Y al menos uno de a o b:
a. Nauseas o vómitos
b. Fotofobia o fonofobia
2. Tratamiento con triptanes o ergóticos antes del desarrollo de C1
D. No cumple criterios de abuso de medicación y no se puede atribuir a otra enferme-
dad.
Criterios diagnósticos de la IHS: cefalea por abuso de medicación
A. Cefalea (de tensión o migraña) durante 15 días o más al mes.
B. Uso habitual durante más de tres meses de uno o más fármacos para el tratamiento
sintomático, como se define a continuación:
1. Ergóticos, triptanes, opioides o combinaciones de medicaciones analgésicas du-
rante 10 días al mes o más, durante al menos tres meses.
2. Analgésicos simples o una combinación de ergotamina, triptanes, opioides, o va-
rios de ellos, durante 15 días o más al mes, durante al menos tres meses sin abu-
so de una clase en exclusiva.
C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso de la
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medicación.
Una variante sería la cefalea por interrupción de tratamiento, tras una fase de abuso
de medicación (Silberstein SD, 2005).
Pruebas Complementarias
Los datos actualmente disponibles no aconsejan la realización de estudios de imagen
para descartar lesiones cerebrales para la gran mayoría de cefaleas primarias (IHS,
2004; Goadsby PJ, 2004; ICSI, 2011; Kurth T, 2011) [C].
Como norma general recomendamos pruebas diagnósticas de imagen en cualquier
paciente con signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de elección es el
TAC. Si el TAC fuese normal y el diagnóstico todavía incierto indicaremos una RMN.
En cualquier caso, el médico debe sopesar adecuadamente los resultados esperables,
en relación con las posibilidades de repercusión sobre los planes terapéutico y de se-
guimiento propuestos, y la ansiedad y consecuencias de la petición de una prueba sin
clara indicación (IHS, 2004; Goadsby PJ, 2004; ICSI, 2011; Kurth T, 2011) [C].
Signos de alarma:
Constituyen una serie de características que, cuando están asociadas a una cefalea
obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma son (IHS,
2004; Olesen, 2006; ICSI, 2011) [C]:
Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 años
Cefalea de intensidad progresiva o subaguda que empeora con el paso del tiem-
po (meses)
Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o manio-
bras de Valsalva (tos, estornudos, esfuerzos etc.)
Cefalea que provoca despertar durante el sueño
Cefalea de inicio brusco
Aura atípica
Cambios en el patrón de la cefalea: Cefalea nueva o diferente o manifestación
del paciente de ser “el peor dolor de cabeza que ha tenido jamás”
Cefalea de máxima gravedad al inicio
Cefalea estrictamente unilateral
Cefalea asociada a fiebre, hipertensión (presión diastólica >120 mm Hg), mial-
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gias, pérdida de peso, sensibilidad del cuero cabelludo u otras que hagan sospe-
char la existencia de enfermedades sistémicas
Disminución del latido o sensibilidad en la arteria temporal
Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica ( alteraciones de la concien-
cia, meningismo, confusión, papiledema, alteraciones del campo visual, u otras
alteraciones en la exploración física) que sugiera causas secundarias
Cambios en el estado de vigilia o trastornos de la personalidad
Convulsiones
Falta de respuesta a tratamientos habituales
Diagramas de manejo diagnóstico y terapéutico
Orientación diagnóstica
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Cefalea primaria y cefalea secudaria
* Factores que pueden desencadenar o favorecer una migraña: ambientales, hábitos,
hormonales, emocionales, medicaciones, elementos de la dieta (Prince PB, 2004; Laine, 2007;
ICSI, 2011).
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Manejo diagnóstico y terapéutico de la migraña
* Clasificación de la migraña (según el grado de funcionalidad de la persona): Leve: El paciente
es consciente de su cefalea pero puede continuar su actividad diaria con mínimas repercusiones.
Moderada: La cefalea le impide las actividades diarias pero no le incapacita. Grave: La cefalea le
incapacita para cualquier actividad. Estatus: Cefalea que le incapacita, que es de gran
intensidad, y que dura más de 72 horas de duración.
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Tratamiento preventivo de la migraña
Tratamiento de la migraña
Tratamiento sintomático
El tratamiento sintomático debe iniciarse tras una correcta y completa información al
paciente sobre su dolencia: causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilida-
des terapéuticas y resultados a esperar. Tras estas explicaciones, debe potenciarse el
correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el número de
crisis, y posteriormente se indicará el tipo de tratamiento sintomático a seguir en
cada uno de los episodios, atendiendo a su intensidad, duración y frecuencia, y con
un planteamiento individualizado y estratificado (IHS, 2004; Evers S, 2006; Laine C,
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2007; ICSI 2011; SIGN 2011) [C].
El tratamiento sintomático deberá prescribirsesiempre.
A continuación se citan los aspectos principales para el tratamiento sintomático de la
migraña:
A. Tratamientos no farmacológicos:
Educación del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones te-
rapéuticas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitación de los des-
encadenantes de la migraña). El mensaje clave es que el paciente debe buscar
una cierta regularidad en sus hábitos, más que adherirse a una lista prolija de
prohibiciones de comidas y actividades (Brandes JL, 2008; Mateos V, 2011) [C]:
Patrón de sueño regular.
Horario de comida regular.
Práctica de ejercicio.
Evitación carga excesiva de estrés y evitar relajación excesiva.
Evitación de los desencadenantes de tipo alimentario.
Matricaria (hierba medicinal) : no existen evidencias que respalden su papel en
la prevención de la migraña (Pittler MH, 2005) [A].
Cannabis: no existen ensayos clínicos adecuados que avalen su eficacia y seguri-
dad (Dorado R, 2004) [C].
Acupuntura: no existen ensayos clínicos adecuados que avalen su eficacia y se-
guridad para recomendarla como opción terapéutica principal (Melchart D,
2005; Rada G, 2009) [A].
Tratamientos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagné-
ticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica trans-cutánea y
modulación eléctrica de neurotransmisores): se requieren investigaciones adicio-
nales para demostrar su efectividad y eficiencia (Bronfort G, 2005) [A].
B. Tratamientos farmacológicos:
a. Tratamiento agudo para el ataque.- Bases del tratamiento: administra-
ción tan pronto como sea posible, una vez que el tipo de crisis y el tipo de
cefalea sean identificados, a dosis adecuadas (Ferrari MB, 2001; Ferrari MB,
2001; Mateos V, 2002; Colman I, 2004; Oldman AD, 2005; Smith LA, 2005;
Evers S, 2006; Holroy KA, 2010; Hughes J, 2010; ICSI, 2011; SIGN 2011).
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Contamos con las opciones que aparecen en las tablas siguientes:
 Tabla 1. Fármacos no específicos para la migraña
Analgésicos con eficacia demostrada en al menos un
estudio
El grado de recomendación está en función de los efectos
secundarios observados y la consistencia de resultados
en los estudios
Fármaco Dosis GR Observaciones
Ácido
acetilsalicílico 1.000 mg (oral) A
Inducen cefalea de
rebote.
Eficaces al principio
de la crisis.
Efectos secundarios
G-I; riesgo de
hemorragia
(contraindicados en
caso de ulcus gastro-
duodenal, HDA,
enfermedad
diverticular,
síndrome de
intestino irritable,
síndrome de
Mallory-Weiss).
Precaución ante
enfermedad hepática
o renal.
Riesgo de nefropatía.
Ibuprofeno 200 – 800 mg(oral) A
Naproxeno 500 – 1.000 mg(oral) A
Ketorolaco
30 mg (oral)
30 – 60 mg
(parenteral)
A
Diclofenaco
50 – 100 mg
(oral)
100 mg (rectal)
75 mg
(intramuscular)
A
Paracetamol 1.000 mg (oral) A
Precaución ante
enfermedad hepática
o renal.
Metamizol
1,150 mg (oral)
2,000 mg
(parenteral)
B
Riesgo de
agranulocitosis.
Riesgo de
hipotensión (si la
inyección es rápida).
 
 Tabla 2. Fármacos no específicos para la migraña
Antieméticos recomendados
Fármaco Dosis GR Observaciones
Metoclopramida
10 – 20 mg
(oral)
10 mg
(parenteral)
B
Riesgo de discinesias.
Contraindicado en el
embarazo. Precaución
en niños.
20 – 30 mg Menos efectos
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Domperidona (oral) B adversos que
metoclopramida.
 
 Tabla 3. Fármacos específicos para la migraña
Tripatnos (agonistas selectivos de los receptores 5-HT
1b/1d )
Fármaco Dosis GR Observaciones
Sumatriptan
25, 50, 100
mg (oral)
25 mg (rectal)
10 – 20 mg
(intranasal)
6 mg
(subcutánea)
A
No se debe emplear
para diagnóstico
diferencial.
La administración
durante el aura no
impide la evolución
del cuadro hacia la
migraña.
Eficaz en la
administración tardía.
Eficaz para disminuir
náuseas y vómitos.
Baja probabilidad de
inducción de cefalea
de rebote.
El éxito del
tratamiento es
impredecible, por lo
que procede
individualizar y
titular.
100 mg es la referencia
para el resto de
triptanos.
Sumatriptan es útil
para el tratamiento del
síndrome de vómitos
cíclicos.
Atención al posible
desarrollo de síndrome
serotoninérgico al
administrar con otros
fármacos.
Rizatriptan 10 mg (oral) A
El de mejor respuesta
inmediata.
Reducir la dosis a 5 mg
si se coadministra con
propranolol.
Resto igual que para
sumatriptan.
2,5, 5 mg Igual que para
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Zolmitriptan (oral) A sumatriptan.
Naratriptan 2,5 mg (oral) A Igual que parasumatriptan.
Almotriptan 12,5 mg(oral) A
Probablemente menos
efectos secundarios
que el sumatriptan.
Resto igual que para
sumatriptan.
Eletriptan 20, 40 mg(oral) A
Es el de menor tasa de
recurrencia en el
tiempo.
Se puede aumentar la
dosis hasta los 80 mg si
no fuera eficaz la dosis
de 40 mg.
Igual que para
sumatriptan.
Frovatripan 2,5 mg (oral) 
Menor eficacia que el
sumatriptan, pero de
más prolongada en el
tiempo.
Resto igual que para
sumatriptan.
 
 Tabla 4. Fármacos no específicos para la migraña
Ergóticos ( Agonistas selectivos para los receptores 5-
HTi)
Fármaco Dosis GR Observaciones
Ergotamina 1 – 2 mg(oral, rectal) B Su ventaja es la detener una mayor
semivida y una
menor tasa de
recurrencia, por lo
que se aconseja su
uso sólo para
pacientes con
ataques de migraña
prolongados y alto
grado de
recurrencia.
Probable aparición
de náuseas y
vómitos.
Alto riesgo de
desarrollar
tolerancia.
Potencialidad de0,5 – 1
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Dihidroergotamina (oral) C efectos adversos
cardiovasculares.
Riesgo de ergotismo
por sobredosis.
Gran número de
interacciones con
otros fármacos.
Contraindicados en:
niños, embarazo,
hipertiroidismo,
insuficiencia
hepática o renal,
enfermedad arterial
periférica,
cardiopatía
isquémica, ictus,
HTA grave, sepsis.
Otras opciones terapéuticas:
En situaciones especiales y en casos de resistencia a los fármacos anteriormente des-
critos (ver diagrama) se pueden usar las siguientes medidas (Evers S, 2006; Laine C,
2007; Carpenter CR, 2009; Friedman BW, 2010; Goadsby PJ, 2010; SIGN 2011):
Inhalación de oxígeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos [C].
Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg iv/día, durante 3 días
si es necesario).
Dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en días subsiguientes [C]. Cuando
se añade la dexametasona al tratamiento abortivo estándar, se consigue una ma-
yor probabilidad de éxito (NNT: 9), en el término de 72 horas. [A]; resulta tam-
bién de utilidad para reducir las recaídas (NNT: 10) [A].
Opiáceos mayores, narcóticos: Meperidina [C].
Gabapentina: 1200mg/día [B].
Fenotiazinas: útiles para el alivio del dolor, aunque no para su resolución [A].
También son de ayuda ciertas medidas no farmacológicas en el tratamiento agudo de
la migraña: dormir, aislamiento sensorial, aplicar frío o presión en la frente o en las
sienes, y algunas técnicas de relajación [C].
Respuesta al tratamiento para las crisis:
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Buena respuesta al tratamiento: El paciente se encuentra sin dolor ni síntomas
asociados a las dos horas de tomar la medicación, o ambos han disminuido con-
siderablemente.
Respuesta inadecuada al tratamiento: El paciente no responde al fármaco antes
de 2 horas, experimenta efectos adversos significativos, o hace aparición una ce-
falea de rebote.
En este caso sería preferible usar fármacos específicos (mejortriptanos) e incluso si
los triptanos orales fallan cambiar de vía de administración (Hikita T, 2010) [C].
Actualmente se dispone de un cuestionario validado (Migraine-ACT) para identificar
pacientes no respondedores al tratamiento y, por tanto, susceptibles de requerir un
cambio de estrategia terapéutica (Dowson AJ, 2004; García MªL, 2008).
Tratamiento preventivo
Indicaciones para el tratamiento preventivo: se establecen en base a unos criterios de
adecuación para cada caso, en función de lo siguiente (IHS, 2004; ICSI, 2011; SIGN,
2011):
Frecuencia de crisis mayor de 3 al mes.
Ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria
y sin que los tratamientos sintomáticos sean eficaces (o si produzcan efectos se-
cundarios).
Aura incapacitante o el paciente no tolera psicológicamente los ataques.
Contraindicaciones para el tratamiento agudo o abuso de fármacos para actua-
ción inmediata.
Efectos secundarios con los tratamientos agudos.
Elección del paciente.
Concurrencia de, o condiciones atípicas (ej.: Migraña hemipléjica, migraña basi-
lar, etc.).
Objetivos del tratamiento preventivo (IHS, 2004; ICSI, 2011; SIGN, 2011):
Reducción de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% [C], haciendo partí-
cipe de ello al enfermo.
Reducir el consumo de fármacos de fase aguda.
Reducir el número de visitas al médico o a los servicios de urgencias.
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Cuándo interrumpir el tratamiento preventivo (IHS, 2004; ICSI, 2011; SIGN, 2011):
Se considerará de forma individualizada.
Después de un periodo de seguimiento suficiente en el que se constate que no
hay un claro beneficio con el tratamiento de prevención.
Opciones farmacológicas (Schrader H, 2001; Tronvik E, 2003; Göbel H, 2004; IHS,
2004; Chronicle E, 2005; Linde K, 2005; Evers S, 2006; Laine C, 2007; Goadsby PJ, 2010;
Holroyd KA, 2010; Jackson JL, 2010; Pringsheim T, 2010; Fernstermacher N, 2011;
ICSI, 2011; SIGN, 2011):
 Tabla 5. Fármacos recomendados para el tratamiento preventivo de la migraña.
Grupo Fármaco Dosis(mg/día) GR Observaciones
Betabloqueadores
Propranolol 40-240 A Son los fármacos de
elección.
La ausencia de eficacia de
uno de ellos no presupone el
fracaso de los demás.
Contraindicaciones: asma,
bloqueo cardiaco,
enfermedad arterial
periférica.
Efectos secundarios más
frecuentes: fatiga,
bradicardia, hipotensión
postural.
Metoprolol 50-200 A
Nadolol 80-240 B
Atenolol 50-200 B
Timolol 10-60 B
Bisoprolol 5-10 B
Bloqueadores de los
canales del calcio
Flunarizina 5-10 A Largo tiempo de latencia
hasta efecto pleno (2 meses).
Efectos secundarios más
frecuentes: sedación,
aumento de peso, depresión,
sintomatología
extrapiramidal,
estreñimiento.
Contraindicaciones:
embarazo, arritmia cardiaca,
depresión, Parkinsonismo.
Nicardipina 40-60 B
Verapamilo 80-240 C
Antiepilépticos
Ácido valproico 500-1.800 A Efectos secundarios más
frecuentes: n áuseas,
somnolencia, temblor,
mareo, hepatotoxicidad,
aumento de peso.
Contraindicaciones:
embarazo.
Topiramato 25-100 A
Amitriptilina 10-50 B Posibilidad de efectos
anticolinérgicos.
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Antidepresivos Venlafaxina 75-150 B Contraindicaciones:
epilepsia, enfermedad
prostática, glaucoma.
Fármacos que
actúan sobre el
SRAA *
Lisinopril 20 B Efectos secundarios más
frecuentes: tos, edema
angioneurótico,
hiperpotasemia.
Contraindicaciones:
enfermedad renal estadio 3
o más, embarazo, lactancia,
infancia, insuficiencia
hepática.
Candesartan 60 B
Antiserotoninérgicos
Metisergida 4-12 C Potenciales efectos
secundarios graves.
Frecuentes: calambres
musculares, alopecia,
aumento de peso.
Se requiere interrumpir el
tratamiento durante un mes,
cada 6 meses.
Pizotifeno 1,5-3 B
Antiinflamatorios
no esteroideos
Naproxeno 500-1.100 B Especialmente útiles en la
migraña menstrual.
Riesgo de efectos gastro-
intestinales.
Ácido acetilsalicílico
contraindicado en caso de
alergia al producto.
Ácido
acetilsalicílico 375-1.300 C
Otros
Riboflavina 400 C -----
Gabapentina 1.200-1.600 B
Efectos secundarios
frecuentes: mareos, sedación
Magnesio 300-600 C Efectos secundariosfrecuentes: diarrea.
Petasites
hybridus 50-75 B
Efectos secundarios
frecuentes: elevación de
transaminasas.
*SRAA = Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Pauta del tratamiento preventivo:
En general, las dosis son inferiores a las usadas en otras indicaciones, pudiendo
obtener mejoría o remedio a partir de las 4-6 semanas de tratamiento. Dicha
pauta se establecerá con una duración de 3-6 meses (máximo 9 meses), obser-
vándose el beneficio terapéutico incluso en los períodos de descanso [C]. El tra-
tamiento podrá repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.
Es preciso hacer seguimiento, con evaluaciones periódicas, de la respuesta del
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tratamiento indicado.
Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la res-
puesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro fármaco de
diferente grupo farmacológico [C].
Cabe la posibilidad de asociar betabloqueantes y antidepresivos tricíclicos ante
el fracaso de los mismos usados de modo aislado.
Abordaje y manejo de la migraña
Situaciones clínicas especiales
Considerar envío a nivel secundario:
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Llegados a este nivel pueden subyacer, todavía, situaciones que hagan aconsejable so-
licitar la opinión del neurólogo: 
1. Diagnóstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria
2. Diagnóstico claro, pero con dificultades para su manejo (bien por razones de la
migraña en sí misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgésicos, o por
otros motivos)
3. El dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situación del enfermo
hace aconsejable la consulta con el nivel secundario
Circunstancias sociales y ambientales:
Al margen de las variaciones en el curso clínico del proceso, hay otras circunstancias
sociales y ambientales, cuya presencia podría determinar que una situación de por si
manejable en atención primaria se convierta en tributaria de atención en el segundo
nivel. Pertenecen a esta categoría las siguientes:
1. Toxicomanía.- En particular la adicción al alcohol, con mucho la más frecuente y
la de mayor aceptación social
2. Minusvalía psíquica o grado de dependencia de tercera persona
3. Soledad
4. Aislamiento
5. Comorbilidad (especialmente patología psiquiátrica tipo depresión mayor)
6. Polifarmacia
7. Mala relación médico-paciente 
8. Circunstancias ambientales: clima
Derivación al neurólogo:
Dentro de las razones inherentes al curso clínico que pueden indicar una consulta con
el especialista, por vía ordinaria, o en programación normal, están las siguientes:
1. El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la
cefalea, bien por no estar clara su presentación
2. Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topogra-
fía, etc.)
3. Necesidad de una segunda opinión
4. Comorbilidad
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5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico)
6. Efectos secundarios de los fármacos prescritos
7. Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos
8. En situaciones especiales (ya descritas)
9. Petición del propio enfermo
Derivación urgente:
Otras circunstancias, observables en el curso clínico (y al margen delas consideradas
de inicio), revisten carácter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atención
en el nivel secundario con criterios de urgencia:
1. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
2. Aura prolongada
3. Trastornos neurológicos acompañantes
4. Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en atención primaria
5. Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación, síndrome confu-
sional agudo, etc.)
6. Crisis de migraña que no responde al tratamiento
Seguimiento en Atención Primaria:
Hay una serie de condiciones que se suelen señalar como necesarias para que una mi-
graña sea manejada desde la atención primaria:
1. Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos si-
milares, y con características álgicas constitutivas de una migraña)
2. El aura, si se presenta, ha de ser característica de una migraña con aura
3. Ningún indicio de cefalea secundaria
4. Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación
5. Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo
6. Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál es su problema, y ha
de mediar la aceptación del mismo (es decir, una buena relación médico-pacien-
te).
La frecuencia de las revisiones en atención primaria debe ser individualizada para
cada caso, y va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en su
interacción con la patología. Sin embargo el mayor condicionante en este apartado co-
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rresponde a la relación médico-enfermo, que ha de ser cuidada al máximo con este
tipo de pacientes. A modo de guía se establece lo siguiente:
1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicación sintomática es
efectiva, parece razonable establecer una revisión cada 6-12 meses. Si la medica-
ción no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la consulta
cada 2 crisis, a modo de orientación.
2. Si el número de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo,
la revisión debería ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los fárma-
cos indicados), y en función de la respuesta terapéutica variarla adaptándose a
los planteamientos del paciente.
3. Si existe un leve abuso de medicación, es preciso establecer una consulta al cabo
de un mes de haberle interrumpido la medicación. La frecuencia ulterior depen-
derá de la respuesta al tratamiento instaurado.
Seguimiento de la migraña
Considerar envío a nivel secundario: puede haber situaciones que hagan aconsejable
solicitar la opinión del neurólogo, tales como (IHS, 2004; Laine C, 2007; ICSI, 2011;
SIGN, 2011):
Diagnóstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria
Diagnóstico claro, pero con dificultades en el manejo (bien por razones de la mi-
graña en sí misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgésicos o por otros
motivos)
El dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situación del enfermo
hace aconsejable la consulta con el nivel secundario.
Circunstancias sociales y ambientales: al margen de las variaciones en el curso clíni-
co del proceso, hay otras circunstancias sociales y ambientales cuya presencia podría
determinar que una situación de por sí manejable en atención primaria se convierta
en tributaria de atención en el segundo nivel (IHS, 2004; Evers S, 2006; Laine C, 2007;
ICSI, 2011; SIGN, 2011). Pertenecen a esta categoría las siguientes:
Toxicomanías, en particular la adicción al alcohol.
Minusvalía psíquica o grado de dependencia de tercera persona.
Soledad.
Aislamiento.
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Comorbilidad, especialmente patología psiquiátrica del tipo de la depresión ma-
yor.
Polifarmacia.
Mala relación médico-paciente.
Circunstancias ambientales: clima .
Interconsulta con el neurólogo: dentro de las razones inherentes al curso clínico que
pueden indicar una consulta con el especialista, por vía ordinaria o en programación
normal, están las siguientes (IHS, 2004; Evers S, 2006; Laine C, 2007; ICSI, 2011; SIGN,
2011):
Aura atípica.
Variación en las características del dolor.
Necesidad de una segunda opinión.
Comorbilidad.
Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático o profiláctico).
Efectos secundarios de los fármacos prescritos.
Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fárma-
cos.
En situaciones especiales (ya descritas).
Petición del propio enfermo.
Envío al Servicio de Urgencias: otras circunstancias que pueden aparecer en el curso
clínico (y al margen de las consideradas de inicio) revisten carácter de gravedad, lo
que las hace tributarias de una atención en el nivel secundario con criterios de urgen-
cia, como son (IHS, 2004; Evers S, 2006; Laine C, 2007; ICSI, 2011; SIGN, 2011) :
Aura agravada que no se sigue de cefalea o esta es de escasa entidad.
Aura prolongada.
Inicio súbito o explosivo.
Cambios en la personalidad o el comportamiento.
Anomalías neurológicas en la exploración o signos meníngeos.
Visión borrosa o edema de la papila.
Fiebre.
Cefalea que dura más de 72 horas y no se logra su control en atención primaria.
Mal estado general del paciente.
Crisis de migraña que no responde a tratamiento alguno.
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Presión diastólica >120 mm Hg.
Seguimiento en atención primaria: hay una serie de condiciones que se suelen seña-
lar como necesarias para que una migraña sea manejada desde la atención primaria
(IHS, 2004; Evers S, 2006; Laine C, 2007; ICSI, 2011; SIGN, 2011):
Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad.
El aura, si se presenta, ha de ser característica de una migraña con aura.
Ningún dato de cefalea secundaria.
Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación.
Ausencia de co-morbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo.
Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál es su problema, y ha
de mediar la aceptación del mismo (lo que implica una buena relación médico-
paciente).
La frecuencia de las revisiones en atención primaria debe ser individualizada para
cada caso y va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en rela-
ción con su enfermedad.
Claves en el abordaje y seguimiento de la migraña (aspectos clave):
En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos
y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre
migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que
apunten a una cefalea secundaria y, en ese caso, evaluar la situación convenien-
temente.
Hay que permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados sig-
nos de alarma, que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la
dieta y los estilos de vida que sean pertinentes: evitar comidas que desencade-
nen los síntomas, seguir un patrón de sueño adecuado y recurrir a terapia con-
ductual si fuere menester.
Los casos de migraña moderada-grave requieren de tratamiento específico, con
antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo alergia o
contraindicación) los triptanos. Los pacientes deben participar en la elección del
fármaco a emplear y se les facilitarán instrucciones claras sobre la actuación a se-
guir en caso de aparición de nuevas crisis.
En caso de crisis frecuentes o que afectan en gran medida la calidad de vida del
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paciente, procede el tratamiento preventivo, en el que destacan los bloqueadores
beta (seguidos de valproato y antidepresivos).Los tricíclicos son más efectivos
que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
El riesgo atribuible a la migraña con aura para el desarrollo de un ictus isquémi-
co es tan bajo (4 ictus hemorrágicos adicionales por cada 10.000 mujeres por año)
que no supone implicaciones especiales para el clínico, el cual ha de poner su
atención en el adecuado manejo de los factores de riesgo cardiovascular conven-
cionales, sin tener en cuenta la migraña. No suponen diferencia de tratamiento,
en cuanto a la enfermedad cardiovascular y su prevención, con el resto de indi-
viduos de la población.
Seguimiento de la migraña
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Autores
 Isidro López Rodríguez Centro de Salud de Begonte. Begonte. Lugo.
 Mª del Pilar Rodríguez
Ledo Centro de Salud de Fingoi. Lugo.
 Javier Sánchez Mendoza Centro de Salud de Muras. Lugo.
 Cruz Moldes Calvo Servicio de Urgencias. Hospital Lucus-Augusti. Lugo.
Conflicto de intereses:
El doctor Isidro López Rodríguez ha colaborado y participado en iniciativas de for-
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mación e investigación, retribuidas, con las compañías farmacéuticas AstraZéneca y
MSD, en temas relacionados con la migraña.
La doctora Ma Pilar Rodríguez Ledo ha colaborado y participado en iniciativas de
formación e investigación, retribuidas, con las compañías farmacéuticas AstraZéneca
y MSD, en temas
relacionados con la migraña y su manejo.
El doctor Javier Sánchez Mendoza no tiene conflictos que declarar.
La enfermera Cruz Moldes Calvo no tiene conflictos que declarar.