Guía clínica de El paciente ansioso

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¿De qué hablamos?
La ansiedad puede definirse como la anticipación de un daño o desgracia futura
acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos
de tensión. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite
tomar las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza (Grupo de Trabajo de
la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad
en Atención Primaria, 2008). Es importante entender la ansiedad como una emoción
normal ante determinadas situaciones y que sólo cuando sobrepasa ciertos límites o
la capacidad adaptativa del individuo es cuando se convierte en patológica.
En la ansiedad encontramos síntomas a diferentes niveles (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria, 2008) (tabla 1).
 Tabla 1.
Físicos Psicológicos Conductuales
Vegetativos: mareo,
sudoración,
sequedad de boca
Neuromusculares:
cefalea, temblor,
parestesias, tensión
muscular
Cardiorrespiratorios:
palpitaciones,
taquicardia, disnea,
opresión precordial
Digestivos: náuseas,
vómitos, diarrea,
dispepsia
Genitourinarios:
micción frecuente,
alteraciones sexuales
Miedo,
preocupación,
agobio,
aprensión,
dificultad de
concentración,
quejas de
memoria,
irritabilidad,
desasosiego
Inhibición o
bloqueo
psicomotor
Agitación,
conductas de
evitación de
determinadas
situaciones
¿Cómo se diagnostica?
Ante un cuadro de ansiedad en urgencias es útil seguir el esquema de actuación pro-
puesto en el algoritmo (APA, 2002).
En el abordaje diagnóstico intentaremos responder a las siguientes cuestiones:
¿La ansiedad aparece en respuesta a un estrés agudo ante un problema vital: ac-
cidente, muerte, separación, etc. ? Es lo que consideramos una ansiedad situacio-
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nal o en terminología DSM IV trastorno adaptativo con ansiedad (APA, 2002)
(identificamos un estrés psicosocial).
¿Aparece la ansiedad en el contexto de una enfermedad o tratamiento médico o
como consecuencia del consumo de sustancias? En estos casos se estima que la
ansiedad es consecuencia directa de un trastorno médico, un tratamiento, una
intoxicación o cuadro de abstinencia por drogas (APA, 2002).
Enfermedades endocrinológicas, como por ejemplo el hipertiroidismo, car-
diovasculares (arritmias cardíacas), respiratorias (p.ej. asma), metabólicas,
neurológicas y otras.
Fármacos: antidepresivos (ISRS), broncodilatadores, tiroxina y otros.
Consumo o abstinencia de sustancias, alcohol, cafeína, heroína, cocaína, an-
fetamina y derivados, etc.
La lista es numerosa y podemos encontrar multitud de problemas orgánicos que
pueden provocar o empeorar la ansiedad y que en general deben abordarse de
manera prioritaria [ver lista más amplia en la guía Ansiedad generalizada]. 
¿Encontramos la ansiedad dentro de otro cuadro psiquiátrico? Aparece sobre
todo en el contexto de trastornos psicóticos y afectivos. En estos casos se consi-
dera la ansiedad secundaria a estos trastornos. 
¿Se trata de un trastorno primario de ansiedad? Corresponde a un grupo de en-
fermedades caracterizadas por la presencia de ansiedad, preocupación, miedo o
temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar notable o un dete-
rioro clínicamente significativo de la actividad del individuo. Podemos encon-
trar síntomas de ansiedad ante diferentes situaciones (APA, 2002):
Situaciones u objetos específicos (fobia simple o específica).
Situaciones en las que el sujeto se ve expuesto a una posible evaluación (fo-
bia social).
En relación con pensamientos recurrentes y persistentes (obsesiones) y/o
rituales recurrentes (compulsiones) (trastorno obsesivo-compulsivo).
En relación con la reexperimentación de un acontecimiento altamente trau-
mático (trastorno por estrés postraumático).
Cuando aparece como forma de preocupación intensa por todo, sin causa
aparente y desde hace mucho tiempo (trastorno por ansiedad
generalizada).
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Cuando se manifiesta en forma de crisis súbitas, intensas e inesperadas (cri-
sis de angustia o de pánico). Si las crisis se repiten constituyen el trastorno
por angustia. Este modo de presentación constituye la causa más frecuente
y característica en los servicios de urgencias.
En ocasiones resulta difícil diferenciar si el síntoma es debido a un cuadro depresivo
o ansioso y entonces hablaremos de trastorno mixto ansioso-depresivo (Grupo de
Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de
Ansiedad en Atención Primaria, 2008). Además, hay que tener en cuenta la frecuente
coexistencia de diferentes trastornos psiquiátricos en el mismo paciente.
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Algoritmo diagnóstico de trastornos de ansiedad
La entrevista con el paciente ansioso
Para comprender al paciente, establecer un diagnóstico y una adecuada relación tera-
péutica es fundamental la entrevista clínica. Se hace una propuesta de entrevista se-
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miestructurada, centrada en el paciente y adaptada a Atención Primaria (Grupo de
Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de
Ansiedad en Atención Primaria, 2008). Podemos establecer las fases recogidas en la
tabla 2.
¿Cómo se trata la crisis de angustia?
La actitud del profesional debe ser terapéutica y ayudar a tranquilizar al paciente.
Hay que animarle a que manifieste sus miedos y preocupaciones. Realizar las míni-
mas investigaciones necesarias para excluir una enfermedad orgánica. Pueden ser úti-
les sencillas técnicas de relajación como una respiración tranquila y lenta abdominal,
en vez de torácica, en la propia consulta. Le explicaremos al paciente el origen de sus
síntomas, lo que le ayudará a entender que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque al
corazón. Nunca deberíamos decirle que no tiene nada, ya que esto aumentará su nivel
de ansiedad. Es aconsejable dar información escrita de las crisis de angustia y deri-
varlo a su centro de Atención Primaria en caso de que se le atienda en los servicios de
urgencias. 
Abordaje psicológico 
Medidas conductuales y de apoyo consistentes en tranquilizar al paciente y dar con-
sejos de actuación por escrito. Además, se aconseja entrenamiento en el manejo de los
síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de relajación
para manejar la hiperventilación. 
Abordaje farmacológico 
Hay escasa evidencia del tratamiento farmacológico agudo de las crisis de ansiedad.
En el tratamiento inmediato, las benzodiacepinas tienen la ventaja del inicio rápido
de acción (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacien-
tes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008). El alprazolam a dosis de
0,5 mg, que se puede repetir a los 20 minutos, y el lorazepam a dosis de 1 o 2 mg, son
los que se usan habitualmente. No está clara la ventaja de la vía sublingual respecto a
la oral. Por vía oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad, alcanzando
la máxima concentración en las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es casi
completa. La absorción por vía intramuscular y rectal es errática, determinando nive-
les plasmáticos menores a los de la vía oral, por lo que, en principio, debe ser evitada.
En algunos casos excepcionalesse puede utilizar la vía intravenosa lenta, diazepam
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5-10 mg iv a un ritmo no mayor de 5 mg/min.
Ante un síndrome de hiperventilación con parestesias en boca, brazos, mareo, etc. de-
bido a la hipercapnia y alcalosis respiratoria, es útil decirle al paciente que respire en
una bolsa de papel para normalizar el nivel de carbónico.
¿Cómo se tratan los trastornos de ansiedad?
Principios generales del tratamiento psicológico
Parece existir suficiente evidencia sobre la efectividad en estos pacientes de la terapia
de conducta (TC), y de la cognitivo-conductual (TCC) (NICE, 2008) . Otros tipos de
psicoterapia no tienen suficientes pruebas de eficacia. Estas intervenciones pueden
ser aplicadas tanto de forma individual como grupal y en el contexto de Atención Pri-
maria, siempre que los profesionales estén adecuadamente formados. La TCC debe
incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, ex-
posición, relajación y desensibilización sistemática.
Principios generales del tratamiento farmacológico
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces en
todo el espectro de los trastornos de ansiedad y se consideran el tratamiento far-
macológico de primera elección (Baldwin, 2005). En el caso de niños y adoles-
centes parece aconsejable la utilización de fluoxetina (Uthman, 2010).
Las benzodiacepinas son efectivas en muchos trastornos de ansiedad, pero su
uso debería ser a corto plazo y sólo ser consideradas como alternativa en casos
de resistencia, o de intolerancia, a los otros tratamientos, debido a sus problemas
de dependencia y a sus efectos secundarios (Grupo de Trabajo de la Guía de
Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria, 2008).
Con el uso de antidepresivos, y especialmente ISRS y venlafaxina, es recomen-
dable explicar y estar atentos a los posibles efectos adversos iniciales: empeora-
miento de la ansiedad o la posible emergencia de ideación suicida.
Al prescribir antidepresivos y benzodiacepinas es aconsejable la monitorización
de su eficacia y tolerabilidad. Así mismo, al suspender estos fármacos debemos
considerar la posibilidad de aparición del síndrome de discontinuación con los
antidepresivos y la ansiedad de rebote y/o el síndrome de dependencia/absti-
nencia con las benzodiacepinas (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica
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2008).
En aquellos casos en los que encontremos síntomas de ansiedad y depresión aso-
ciados, cumplan o no criterios de trastorno mixto ansioso-depresivo, y sea preci-
so tratamiento farmacológico, es aconsejable el uso de un antidepresivo (Uth-
man, 2010).
Se puede considerar, en caso de presentar insomnio asociado al cuadro de ansie-
dad, la utilización de un ISRS de perfil más sedativo o la utilización de un hip-
nótico, en cuyo caso debe ser prescrito durante el menor tiempo posible para mi-
nimizar sus efectos secundarios (Uthman, 2010).
Es frecuente la intolerancia a los ISRS en pacientes con ansiedad, por lo que,
para mejorar su tolerabilidad, es recomendable iniciar el tratamiento con la mi-
tad de la dosis habitual y aumentarla posteriormente hasta niveles terapéuticos;
en ocasiones puede ser necesario asociar inicialmente benzodiacepinas que se
irán retirando progresivamente (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica
para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria,
2008).
Durante el embarazo debemos tener en cuenta las ventajas potenciales del trata-
miento farmacológico frente a los posibles riesgos para el feto. Tanto si utiliza-
mos un ISRS o una benzodiacepina, se deben usar a la dosis mínima eficaz, la
duración de tratamiento más corta posible y en monoterapia entre los ISRS evi-
taremos la paroxetina, categoría D de la FDA. Si se necesitan concentraciones al-
tas de benzodiacepinas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres do-
sis, evitando su empleo durante el primer trimestre. Es preferible utilizar las de
vida corta-intermedia como el lorazepam (Grupo de Trabajo de la Guía de Prác-
tica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Aten-
ción Primaria, 2008).
No hay pruebas suficientes sobre la eficacia de la fitoterapia: valeriana, pasiona-
ria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco y amapola de
California, o del magnesio, para recomendar su uso (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansie-
dad en Atención Primaria, 2008).
Manejo específico de los trastornos de ansiedad
Ansiedad situacional o trastorno adaptativo
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Es importante en su abordaje la actitud de “escucha inicial y preguntar después”. Es lo
que se conoce como intervención en crisis, que se basa en:
Actitud empática por parte del profesional.
Proporcionar apoyo y oportunidad de expresarse.
Movilizar la autoestima del paciente, cómo resolvió crisis anteriores.
Trasmitir un optimismo realista.
Reforzar los apoyos de familiares y amigos.
Reconocer que las crisis tienen una solución imperfecta.
Buscar que sea el paciente el que aporte soluciones.
Organizar el plan de seguimiento.
Si fuera preciso podría utilizarse alguna benzodiacepina de acción rápida, intentando
que sea a corto plazo (días o como mucho alguna semana).
Ansiedad secundaria a problemas médicos o a tratamientos farmacológicos
Lo prioritario es atender el problema médico, el cual determinará la necesidad o no
de derivar a un centro hospitalario. Si precisa medicación, lorazepam puede ser una
buena alternativa por sus características de metabolización, que hacen que esté espe-
cialmente indicado en ancianos y hepatópatas. En el caso de sospecha de un trata-
miento farmacológico como causa de la ansiedad habrá que valorar la retirada o dis-
minución de la dosis de dicho fármaco.
Ansiedad secundaria al trastorno por uso de sustancias: alcohol u otras drogas
Será también prioritario el abordaje del trastorno subyacente, que en general compli-
ca el manejo de la ansiedad en estos pacientes. Debemos tener especial cuidado con el
uso de las benzodiacepinas por su potencial riesgo de abuso. Es frecuente la necesi-
dad de manejo multidisciplinar especializado.
Ansiedad secundaria a otro trastorno psiquiátrico
Resulta imprescindible el abordaje de los trastornos subyacentes. Tanto si se trata de
un paciente con un trastorno afectivo o un trastorno psicótico, habrá que ajustar el
tratamiento de fondo prescrito y si fuera necesario se podría asociar una benzodiace-
pina.
Trastorno por angustia
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La TCC es la psicoterapia de elección para el trastorno por angustia. Para el trata-
miento farmacológico es de elección un ISRS. Entre los ISRS han demostrado eficacia:
fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y paroxetina (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria, 2008; Uthman, 2010). La TCC y el tratamiento farmacológico son
igualmente eficaces, aunque en algunos estudios parece haber una eficacia ligeramen-
te mayor de la TCC. Si no hay respuesta a un ISRS se aconseja cambiar a otro ISRS o
utilizar otro antidepresivo con diferente mecanismo de acción como un ISRN, mirta-
zapina, o los tricíclicos como imipraminay clomipramina (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria, 2008).
En el trastorno por angustia, si se utilizan benzodiacepinas para controlar las crisis de
angustia o minimizar la ansiedad inicial, se recomienda su uso a corto plazo a la do-
sis mínima eficaz y con reducción gradual de la dosis. Entre las benzodiacepinas se
han mostrado efectivas alprazolam, lorazepam, clonazepam y diazepam.
Fobia simple o específica
El tratamiento de elección es la terapia de exposición al objeto o situación temida.
Puede ser útil tomar un betabloqueante antes de una situación estresante (examen,
hablar en público, etc.). El propranolol 10-40 mg tomado de 45 a 60 minutos antes,
suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes.
Fobia social
La TCC es eficaz, sobre todo mediante la terapia de exposición a la situación temida.
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de elección, estando especialmente indica-
da la paroxetina (Uthman, 2010).
Trastorno por estrés postraumático
La TCC es el tratamiento más eficaz. En general se derivará a salud mental. En caso
de utilizar medicación son de elección los antidepresivos fluoxetina, paroxetina y ser-
tralina.
Trastorno obsesivo-compulsivo
La TCC que incluya exposición y prevención de respuesta debería ser ofertada. En
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caso de no mejoría o de síntomas graves se puede asociar un antidepresivo. La reco-
mendación inicial es usar un ISRS durante 10-12 semanas. Han demostrado eficacia la
fluvoxamina, la fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina. La clomipramina tam-
bién es efectiva (Uthman, 2010).
Trastorno por ansiedad generalizada
La TC ha demostrado ser eficaz (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para
el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008). Si se
usa medicación, los antidepresivos son el tratamiento de elección. Una reciente revi-
sión sistemática (Baldwin, 2011) concluye que fluoxetina en términos de eficacia y
sertralina en términos de tolerabilidad parecen tener alguna ventaja sobre otros trata-
mientos. Así mismo, escitalopram, duloxetina y pregabalina pueden tener ventajas
sobre paroxetina y venlafaxina.
La Guía NICE (2011) aconseja iniciar el tratamiento con sertralina, como medicación
más coste-efectiva. Si no es eficaz, cambiar a otro ISRS o un inhibidor selectivo de la
recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRN). Si no los tolera o no es eficaz, usar
pregabalina. No se aconsejan benzodiacepinas, salvo en crisis, ni antipsicóticos.
Trastorno mixto ansioso-depresivo 
Cuando la depresión coexiste con ansiedad debería ser tratada agresivamente. Los
antidepresivos tienen buenas propiedades ansiolíticas, por lo que son el tratamiento
de elección en la depresión coexistente con ansiedad. Algunos ISRS y la venlafaxina
han demostrado eficacia en esta indicación (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Prima-
ria, 2008).
¿Cuándo debemos derivar?
Las situaciones en las que debemos considerar la derivación a un Servicio de Salud
Mental las podemos resumir en (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para
el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008):
Si hay riesgo de suicidio.
Existencia de síntomas psicóticos.
Comorbilidad asociada, como abuso de alcohol y/o drogas, trastornos de perso-
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nalidad.
Ante síntomas graves y complejos en su abordaje diagnóstico y/o terapéutico.
Ante el fracaso de 2 o 3 tratamientos diferentes previamente pautados.
Bibliografía
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Más en la red
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Autores
Pablo Pascual Pascual Especialista en MFyC. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud
Mental de la SemFYC (1)
Alejandro Villena Ferrer Especialista en MFyC (2)
Susana Morena Rayo Especialista en MFyC (3)
Juan Manuel Téllez Lapeira Especialista en MFyC. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud
Mental de la SemFYC (2)
Carmen López García Especialista en MFyC (2)
(1) Centro de Salud de Azpilagaña. Pamplona. España.
(2) Centro de Salud Zona V-B. Albacete. España.
(3) Centro de Salud de Hellín II. Albacete. España.