Guía clínica de Ansiedad generalizada

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¿De qué hablamos?
Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional
normal, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento.
La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el
aprendizaje y el desempeño de las labores.
Sin embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de males-
tar y detrimento del rendimiento, que traen aparejados otros síntomas, tales como
aprensión y temor, además de síntomas somáticos de hiperestimulación simpática.
Son los trastornos de ansiedad.
Así, es frecuente que estos pacientes acudan a su médico de cabecera u otros especia-
listas preocupados por los síntomas de esta enfermedad pensando que tienen una en-
fermedad orgánica grave.
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generali-
zada (300.02)
Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una gran can-
tidad de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolongan más de 6 meses.
Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas si-
guientes (en los niños sólo se requiere uno de ellos), algunos de los cuales han
persistido más de 6 meses:
Inquietud o impaciencia.
Fatigabilidad fácil.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensión muscular.
Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o
sensación al despertarse de sueño no reparador).
El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posi-
bilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia),
pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad
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(como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en
la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el tras-
torno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocon-
dría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el trans-
curso de un trastorno por estrés postraumático.
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínica-
mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. Ej. drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) y
no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de áni-
mo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. Su prevalencia se si-
túa en torno al 5 % de la población general, es más frecuente en el sexo femenino (2:1)
y su momento de aparición suele ser la edad adulta. Su curso suele ser variable, pero
en general tiende a ser fluctuante y crónico, con fases de mejoría y empeoramiento
que generalmente se relacionan con situaciones de estrés ambiental.
Debemos considerar las complicaciones de la patología ansiosa no tratada o reconoci-
da de forma tardía. El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el al-
cohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es extraño que la an-
siedad crónica provoque en el paciente una desmoralización que puede dar lugar a la
coexistencia de síntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enferme-
dad psicosomática en individuos que padecen ansiedad sostenida. La detección pre-
coz de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no solo pueden evitar estas
complicaciones al enfermo, sino también economizar recursos sanitarios consumidos
innecesariamente.
Es fundamental recordar que, para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer
una buena historia clínica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de patologías
orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros psiquiátricos donde la ansiedad es
un síntoma relevante (Ej. ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre
otros); así como diagnóstico de patologías comórbidas.
Problemas orgánicos que pueden agravar o presentar síntomas de ansie-
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dad
1. Endocrinológicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia adrenal,
hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, menopausia.
2. Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias, prolapso mitral.
3. Respiratorio: asma, EPOC, neumonías, trastornos de ventilación.
4. Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria, hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia
hiperpotasemia, hipercapnia, hiponatremia...
5. Neurológico: neoplasia, encefalitis, disfunción vestibular, epilepsia temporal,
migrañas.
6. Intoxicaciones: plomo
7. Hematológicas: anemia, déficit de B12.
8. Otras: infección urinaria en ancianos, síndrome de fatiga crónica, cáncer, ...
9. Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes (Carbamacepina, etosuxi-
mida), antimicrobianos (Cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida), bron-
codilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicación digitálica, estrógenos, in-
sulina en hipoglucemias, AINES (Indometacina), Antihistamínicos, antagonistas
del canal del calcio, dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina), levodo-
pa, corticosteroides, tiroxina.
10. Drogas: cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol.
Algoritmo diagnóstico
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Algoritmo diagnóstico de la ansiedad generalizada
¿Cómo tratarla?
El tratamiento del TAG debe orientarse preferentemente al nivel de la atención pri-
maria. La elección de la intervención debe estar determinada por las características
clínicas del paciente (por ejemplo, la presencia de trastornos comórbidos o la historia
de respuesta a tratamientos previos), las preferencias del paciente y la cartera de ser-
vicios disponibles en cada centro asistencial (Tyrer P, 2006).
Psicoterapias:
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Las psicoterapias son preferibles a los tratamientos psicofarmacológicos, pero con fre-
cuencia no pueden administrarse debido a los limitados recursos asistenciales dispo-
nibles. Puede que mantengan su eficacia mejor que los tratamientos farmacológicos,
pero existen pocas comparaciones a largo plazo. Las recaídas pueden ser menos fre-
cuentes tras interrumpir la terapia cognitivo conductual (TCC) que tras interrumpir
los fármacos. La mejoría inicial alcanzada con la TCC puede mantenerse durante 2
años, especialmente si el tratamiento es conducido por un psicoterapeuta experimen-
tado. Las terapias cognitivas son más eficaces que otros métodos genéricos como la
relajación o la psicoterapia no directiva (Gale C, 2007).
Aunque la combinación de tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico parece
apropiado en la ansiedad generalizada, la evidencia de los beneficios adicionales de
esta combinación es escasa. Esto puede deberse a la elección del tipo de tratamiento
por parte del paciente, que se decanta por un tipo de terapia (psicoterapia versus fár-
macos), en detrimento de la otra (Tyrer P, 2006).
Psicofármacos:Los antidepresivos Imipramina, Paroxetina, Venlafaxina y Escitalopram mejoran los
síntomas de ansiedad cuando se comparan con placebo (Kapczinski F, 2007; David-
son JR, 2004; Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pa-
cientes con TAG en Atención Primaria, 2008).
Los ensayos clínicos no encuentran diferencias significativas entre las respuestas a es-
tos antidepresivos; o entre los antidepresivos y las Benzodiazepinas; o entre los anti-
depresivos y la buspirona. La elección del psicofármaco depende de las experiencias
previas del paciente, los efectos secundarios y riesgos, presencia de síntomas depresi-
vos comórbidos, la necesidad de un inicio rápido del efecto terapéutico, del coste y de
las preferencias del profesional. La utilización de otros fármacos como la Pregabalina,
Hidroxicina, Antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca experiencia en clínica o
bien por su indicación para TAG refractarios, deberían ser utilizados tras la valora-
ción del paciente en el segundo nivel asistencial (Grupo de Trabajo de la Guía de
Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con TAG en Atención Primaria, 2008;
Gale, 2007).
Los Inhibibores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son mejor tolerados
y más seguros en caso de sobredosis que los antidepresivos tricíclicos, por lo que son
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recomendados usualmente como agentes de primera elección. El Escitalopram (10
mg/ día) parece mas eficaz y mejor tolerado que la Paroxetina (20 mg/ día) (Bielski
R, 2005). La Venlafaxina también es efectivo, pero no se recomienda en pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hi-
pertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada. Debido a esto, se
considera un tratamiento de segunda línea (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de Pacientes con TAG en Atención Primaria, 2008). Dado que
la ansiedad generalizada en una condición con tendencia a la cronicidad, el trata-
miento a largo plazo puede ser anticipado y preparado. Los ISRS Escitalopram y Pa-
roxetina han demostrado su eficacia en la prevención de recaídas en pacientes con
TAG.
Estos fármacos presentan el beneficio adicional de ser efectivos contra los síntomas
depresivos, las preocupaciones obsesivas y rumiaciones (características nucleares de
la ansiedad generalizada), con mayor efectividad que las Benzodiacepinas. Si el ISRS
elegido inicialmente no es efectivo, debe cambiarse a otro ISRS o a un agente con dis-
tinto mecanismo de acción (un ISRSN como la Venlafaxina). Los antidepresivos pue-
den causar sedación, vértigo, caídas, náusea y disfunción sexual (Gale C, 2006).
Los agentes de segunda línea incluyen las Benzodiazepinas (Alprazolam, bromaze-
pam, Lorazepam, Diazepam), buspirona, Imipramina y Pregabalina. Aunque las ben-
zodiacepinas se encuadran como tratamientos de segunda línea, pueden ser emplea-
das en cualquier momento si la ansiedad o la agitación son severas. Han demostrado
su eficacia en el tratamiento de la ansiedad generalizada y la magnitud del efecto pa-
rece similar al de la terapia cognitiva. Alivian los síntomas somáticos más que las ca-
racterísticas psíquicas de la ansiedad generalizada (preocupaciones obsesivas). Debi-
do a su efectos secundarios (sedación, deterioro cognitivo o ataxia, particularmente
en geriatría), dependencia y síndromes de discontinuación, solo se recomienda su uti-
lización a corto plazo. Algunos clínicos consideran que está justificado que los pacien-
tes con un trastorno crónico que respondan bien a las benzodiacepinas sigan trata-
miento continuado con estos fármacos, ya que la alternativa de una terapia continua-
da con antidepresivos se sustenta en una evidencia pequeña.
Las Benzodiacepinas pueden ser efectivas en 15-60 minutos, mientras que la buspiro-
na tarda hasta 72 horas en actuar y su efecto está frecuentemente precedido de leve
disforia. Los antidepresivos tardan hasta 4 semanas en mostrar efectividad, pero la
mejoría clínica significativa puede percibirse a las 2 semanas.
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La Pregabalina es superior a placebo y comparable a Lorazepam y Alprazolam para
el tratamiento de pacientes con TAG. Su mecanismo de acción es diferente al de las
alternativas terapéuticas disponibles actualmente, por lo que podría ser utilizada en
el caso de pacientes con TAG refractarios o con una respuesta parcial al tratamiento
(Montgomery S, 2008; Rickels K, 2005; Pande AC, 2003).
En resumen, a pesar de la abundancia de estudios, existe confusión acerca el mejor
método para tratar la ansiedad generalizada con psicofármacos. El tratamiento inicial
probablemente debería ser una combinación de Benzodiazepinas y antidepresivos.
Las dosis de benzodicepinas se deberían reducir a las 2-3 semanas, al tiempo que los
antidepresivos empiezan a ser efectivos. Esta pauta es de uso común en la práctica
clínica, aunque no está respaldado por estudios controlados. Los pacientes que están
siendo tratados sólo con benzodiacepinas, deberían ser tratados con benzodiacepinas
y antidepresivos (ISRS), con la intención de retirar éstas en 2-3 semanas, aunque esta
retirada no siempre es posible (Tyrer P, 2006).
En el tratamiento a largo plazo de la ansiedad crónica la Paroxetina, la Venlafaxina
retard y el Escitalopram han demostrado su eficacia en tratamientos de más de 6 me-
ses de duración. Tras la discontinuación del tratamiento, el 20-40% de los pacientes
con ansiedad generalizada recae en un plazo de 6-12 meses, por lo que éste debe
mantenerse al menos 12 meses. Algunos pacientes requieren tratamiento a más largo
plazo para prevenir recaídas (Swinson R, 2006).
 
Bibliografía
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Autores
Carlos Castro Dono Especialista en Psiquiatría (1)
Blanca Esteban Fernández Farmacéutica de Atención Primaria (2)
Jesús Alberdi Sudupe Especialista en Psiquiatría (1)
Cristina Viana Zulaica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
(1) Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de A Coruña- Marítimo de Oza
(2) Centro de Especialidades de Betanzos
(3) SAP Elviña-Mesoiro- SERGAS- A Coruña