Caderno de Psicofarmacologia

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PSICOFARMACOLOGIA
PROFESSOR Nelson Asnis – Formado em Medicina pela UFCSPA. Especialização em Psiquiatria pela FUMM e Endocrinologia pela UFCSPA. Mestrado em Farmacologia pela UFCSPA. Doutorado em Psicologia pela PUCRS e em Psiquiatria pela FUMM. Psicanalista pela SBPPA.
Psicofármacos 
 Porque? Pré-Prescrição 
Quando? Prescrição
 Como? Pós-prescrição
Psicoterapeuta (PT) > Paciente (Pac)
Psicoterapeuta (PT) > Psiquiatra (PQ) > Paciente (Pac) > Psicofarmaco (PF)
É fundamental psicofarmaco para psicólogos por que os psicólogos são quem mais identificam a necessidade de uso de medicação para o paciente.
Um bom número de psicopatologias apresenta etiologia multifatorial, entre as quais destaca-se as causas neuroquímicas, ou seja, em muitas patologias haverá uma alteração a nível de neurotransmissores dentro do cérebro.
Exemplos de neurotransmissores:
Serotonina
Noradrenalina (NA)
Dopamina (DA)
Psicopatologias com neurotransmissores alterados:
- Depressões graves (depressão maior)
Há uma queda de serotonina e/ou noradrenalina no Sistema Nervoso Central (SNC).
- Esquizofrenia (psicoses)
Há um excesso patologico de dopamina e/ou serotonina em certas áreas do SNC.
Quando será necessário o uso de medicação aos pacientes:
- Depressões graves
- Psicoses (esquizofrenia)
- Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
- Transtornos graves de ansiedade (fobias severas, síndrome do pânico severa, TOC grave, transtorno do estresse pós-traumático grave)
- Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) severo
- Transtornos Alimentares (anorexia nervosa, bulimia)
- Álcool e drogas (remédios para desintoxicação)
- Distúrbio Disfórico
Nem sempre será simples a psicoterapia quando detectamos a necessidade do psicofarmaco. O paciente quando procura um psicólogo geralmente tem um pré-conceito ao psiquiatra. Ele quer conversar, não quer usar remédio.
Diante uma internação: é cabível continuar o tratamento psicoterapeutico, não cessar no momento em que o paciente mais precisa de ajuda.
Psicólogos e psiquiatras devem trocar informações. O psicólogo deve saber os efeitos colaterais que o remédio pode causar; o psiquiatra deve saber o que está acontecendo com o paciente para que possa indicar melhor medicação.
Pré-prescição: quando o psicólogo nota que o paciente não tem benefícios somente com a terapia e necessita de medicamento.
Prescrição: medicação (feita por um psiquiatra).
Pós-prescrição: terapia junto com a medicação.
DEPRESSÃO 
Antidepressivos (ADs)
- Diagnóstico Sindrômico
- Diagnóstico Etiológico
- O Fator Neuroquímico
- Tipo de ADs
- Diagnóstico Sindrômico é um conjunto de sinais e sintomas.
Alguns Sintomas de Depressão:
- Apatia
- Cansaço excessivo
- Tristeza prolongada
- Risco de suicídio
- Choro excessivo
- Perda de apetite (ou ao contrário) levando a alteração de peso
- Alteração de sono
- Perda de libido
- Sentimentos de culpa
- Auto-recriminação
- Diagnóstico Etiológico é a compressão das causas.
Causa psicológica: 
Há um estressor: uma relação de Causa x Efeito, apresenta sintomas mais leves.
Exemplo: briga com o namorado (depressão leve a moderada), perda de um familiar ou uma separação/divórcio.
Tratamento: psicoterapia 1 sessão por semana.
Causa neuroquímica:
Diminuição de Serotonina e/ou Noradrenalina (NA) na fenda sináptica, o que ocorre por pré-disposição genética. 
Como sei se a pessoa tem uma depressão de causa neuroquímica? 
Por causa da severidade e/ou duração dos sintomas.
Causa por Doenças Orgânicas:
(Endócrinas)
Diabetes
Hipotireoidismo
Tumores
Causa por Doenças Neurológicas:
AVC
Alzheimer
Parkinson
Causas por Doenças Infecciosas:
CIDA
AIDS
Álcool e/ou drogas: podem ser causa, desencadeantes e potencializadores da depressão.
Causa: quando há uma relação direta.
Começou a beber e/ou usar drogas e começou a deprimir.
Parou de beber e/ou usar drogas e parou a depressão.
Desencadeante: 
Começou a beber e/ou usar droga e veio a tona uma séria depressão.
Parou de beber e/ou usar droga e continua a depressão.
Potencialização: agravamento de uma depressão pré-existente.
Distimias (neuroses depressivas): não são depressões graves, não há surto, não há risco de suicídio, mas a pessoa é triste, tem uma estima baixa, às vezes está sempre acordando com mau humor, não consegue desfrutar mais a vida, a pessoa tem dificuldade até de ter prazer.
Tratamento indicado: psicoterapia ou tratamento psicanálitico.
Duas depressões mais circunscritas:
Depressão sazonal:
Depressão causada pelo inverno, quando a luminosidade cai muitas pessoas são afetadas no seu emocional. Época em que psicólogos começam a tratar pacientes mais velhos.
Tratamento indicado: psicoterapia e medicação.
Depressão pós parto:
Pode trazer riscos a própria mãe e/ou a seu bebê.
Riscos de: homicídio e suicídio, abandono e negligência.
Envolve os fatores: genéticos, neuroquímicos e hormonais.
Tratamento: psicoterapia sistemática, antidepressivo.
Depressão severa em que está envolvido uma queda de serotonina e/ou noradrenalida.
Baixa produção de neurotransmissores; eles estão agindo, mas em quantidade pequena. São absorvidos pelo neurônio.
Quem retira os neurotransmissores da fenda? 
Mecanismo de recaptação e enzima MAO (Mono Amino Oxidaze).
Tipos de Antidepressivos (ADs)
1. Tricíclicos (ADTs)
- Tofranil
- Anafranil
Inibem a recaptação da serotonina e da noradrenalina (agem sobre os dois). 
Também inibe a adrenalina, histamina e acetilcolina.
Quando falta serotonina, não necessariamente falta noradrenalina.
2. IMAOs (Inibidores da MAO)
- Aurorix
Quando inibo a MAO, aumento a serotonina e a noradrenalina.
3. ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)
- Fluoxetina
- Cipramil (citalopram)
- Prozac
Agem sobre a serotonina.
4. Dupla ação
- Ixel
- Efexor
Agem de forma semelhante ao tricíclicos, mas sem os efeitos colaterais dos tricíclicos. 
Inibem a recaptação da serotonina e noradrenalina.
5. ISRNA (Inibidor Seletivo de Recaptação de Noradrenalina)
- Reboxetina (Remeron)
Quais são as principais indicações para o uso de antidepressivos?
- Depressão maior com ou sem sintomas psicóticos
Associar aos antidepressivos os antipsicóticos.
- Depressão do TAB (Transtorno Afetivo Bipolar)
Usar antidepressivos associados a estabilizadores de humor.
- Transtornos Graves de Ansiedade
Exemplos:
- Pânico severo
- Fobias graves
- TOC escravizante
- TAG (Transtorno de Ansiedade Generalizada) severo
- Transtorno do Estresse Pós Traumático severo
Se faz uso de antidepressivo diariamente e ansiolíticos se necessário (somente na eminência ou na crise).
- Transtornos alimentares graves
- Dores crônicas
Ex: fribromiaugia
- Dependência química (drogas) ou álcool
Antidepressivos junto com tranquilizantes.
- Enurese noturna (crianças que começam novamente a fazer xixi na cama)
Usar doses pequenas de antidepressivo tricíclico.
A escolha do antidepressivo
Sintomas comum da falta de serotonina
Desmotivação
Alteração no apetite (para mais ou menos)
Queda de libido
Agressividade
Oscilação de humor
Pensamentos negativos
Ansiedade
Irritabilidade
Sintomas comum da falta de noradrenalina
Falta de energia
Perda de interesse
Diminuição da concentração
Insônia
Incapacidade de tomar decisões
Pensamentos negativos
Ansiedade
Irritabilidade
Pacientes com sintomas de pensamentos negativos, ansiedade e irritabilidade, quais remédios eu pensaria em usar? Tricíclicos, Dupla Ação ou IMAO.
Pacientes com sintomas de agressividade e alteração de apetite, quais remédios eu pensaria em usar? ISRS.
Pacientes com sintomas de problemas de insônia, concentração e perda de interesse, quais remédios eu pensaria em usar? ISRNA.
Efeitos Colaterais
Em psicofarmacologia (PF) efeitos colaterais podem ser adversos (indesejáveis) ou benéficos (desejáveis) na dependência dos perfis de sintomasdo paciente com depressão.
Os remédios que mais causam efeitos colaterais são os tricíclicos.
Tipos de ADs > Acetilcolina, Histamina e Adrenalina.
Efeito colateral anti-colinérgico (acetilcolina):
Boca seca
Retenção urinária
Constipação (prisão de ventre)
Efeito colateral anti-estamínico (histamina):
Sedação
Ganho de peso
Efeito colateral anti-adrenégico (adrenalina):
Hipotensão postural (quando a pessoa se levanta e a pressão cai) é sempre um efeito colateral adverso. Faz com que evitemos usar tricíclicos em idosos e cardiopatas, porque muitos idosos usando tricíclios tiveram fraturas na bacia.
Uma pessoa com depressão, insônia e muita agitação: me interessa a sedação de um remédio? Sim. Efeito adverso? Não.
Uma pessoa com depressão, muito sonolenta e apática: me interessa a sedação? Não. Efeito adverso? Sim.
Um paciente com depressão emagrecendo muito o tricíclico interessa? Sim. 
Um paciente com depressão engordando muito, me interessa o tricíclico? Não.
Sobre quantos neurotransmissores os tricíclicos agem? 5.
Serotonina e Noradrenalina (inibem a recaptação, aumentando a concentração).
Acetilcolina, Histamina e Adrenalina (inibe diretamente, diminuindo a concentração).
Critérios para o uso de antidepressivos:
Histórico pessoal de uso de antidepressivos (se houver).
Histórico familiar de uso de antidepressivos (pelo histórico genético das depressões).
Preço dos remédios.
Experiência do terapeuta/psiquiatra.
O uso de antidepressivo é de no mínimo 6 meses à um ano após iniciar tratamento para uma depressão maior, mesmo que melhore em um ou dois meses.
O que justifica o uso por esse período? Os estudos mostram que utilizando antidepressivos por no mínimo 6 meses à um ano, há uma diminuição acentuada da resitiva (recorrência) de depressões em até 70-80% dos casos.
Depois de 6 meses à um ano, avaliaremos a possibilidade do paciente diminuir a medicação.
Em torno de 3 semanas, o remédio já deve ter causado alguma mudança.
Tratamento para crise: tratamento para um surto depressivo.
Tratamento de manutenção: quando o paciente saiu da crise, em geral haverá uma diminuiação da dose do remédio, e o objetivo do tratamento de manutenção é evitar resitiva. Profilaxia de novos surtos.
Em certos casos (com risco intenso de suicídio), é necessário ver a possibilidade de recorrer ao ECT (eletroconvulso terapia ou sono terapia). Ele induz a passagem de corrente elétrica para induzir a convulsão com monitoramento e relaxante muscular, ou seja, isso promove um equibílibrio dos neurotransmissores. 
O paciente tende a ficar mais sensível ao remédio após a ECT, em geral, leva-se de 10 à 12 sessões para melhora do paciente.
Reações emocionais que o paciente pode experimentar frente a proposta de psicofármacos feito pelo psicoterapeuta:
1) “Para mim, tomar remédio é sinal de fraqueza, de incompetência.”
2) “Tenho medo de ficar dependente.”
3) “Mas psicofármacos são para loucos, eu sou louco?”
4) “Receio que esses remédios mudem a minha personalidade, me transformem em outra pessoa.”
5) “E se eu engordar ou ficar impotente?”
6) “Mas te procurei justamente por que tu não dá remédios.”
7) “Então vou ter que consultar dois profissionais? E os custos? Quem paga?”
8) “Então tu és incapaz de me tratar sozinho?”
TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB)
3 grupos Estabilizadores de Humor – Lítio
 – Certos Anticonvulsivantes
 (ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigina e topiramato)
 – Certos Antipsicóticos (atípicos)
 (quetiapina e olanzapina)
- Mania
Agitação
Euforia
Dificuldade de atenção (causada pela hiper-vigilância: atento a várias coisas)
Insônia
Agitação da mente
Ansiedade
Gasta demais
Irritabilidade
Agressividade
Ideias delirantes de grandiosidade
Onipotência
Arrogância
Mentiras
Sintomas psicóticos como delírios
Alucinações
 - Depressão
Pacientes com TAB muitas vezes necessitarão tratamento contínuo por anos a fio ou por toda a vida. A Terapia de Manutenção no TAB é fundamental, por que cerca de 50% dos pacientes recaem em 3 meses.
O grande objetivo da psicoterapia com pacientes bipolares é aderir ao tratamento psicoterapido com medicação para a prevenção de novos surtos, prevenção de suicídio (ao menos 50% dos pacientes tentam suicídio ao menos uma vez), reinserção social, evitar abuso de álcool e de drogas.
Enquanto na depressão se usa antidepressivos, no TAB se usa estabilizadores de humor.
LÍTIO
(Metal alcalino)
Litemia para quem está em uso de Lítio:
0,6 – 1,2
É um exame que nos ajuda muito a avaliar os níveis de Lítio para quem está em uso.
Litemia para quem não está em uso de Lítio:
0,1
0,2
0,05
Primeira dosagem: 5 dias após o tratamento.
No primeiro mês: dosagens semanais.
No segundo mês ao sexto: dosagens mensais.
No segundo semestre: dosagens trimestrais.
A partir do segundo ano: dosagens semestrais.
No TAB não se tem claro o que está alterado, mas certamento não é Lítio. Não se usa Lítio para repor os níveis de Lítio, se usa Lítio por que se viu que o paciente melhora.
A concentração de Lítio aumenta com a cafeína e diminui com sódio. A dose terapêutica indicada na crise é de 4 à 5 comprimidos de 300mg, já na manutenção, a dose é em média de 3 comprimidos de 300mg.
Principais indicações: Tratamento nas crises de mania associado a antipsicóticos (por que o Lítio leva de 2 à 3 semanas para fazer efeito), prevenção de recaídas; potencialização de antidepressivos (depressões resistentes), tratamento no comportamento suicida e tratamento do comportamento severamente agressivo.
Efeitos colaterais:
Ganho de peso
Distúrbios gastrointestinais
Tremores
Hipotireodismo
Sedação
Sintomas de intoxicação 
Embotamento da Consciência
Convulsões (e se não tratadas, coma e morte)
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POLÍGRAFO
2.2
1. associado a antipsicóticos sedativos
2.3
1. o lítio necessita por vezes de 2 a 4 semanas...
2.Evitar cafeína por causa de agitação e aumenta a concentração do Lítio com excesso maior de efeitos colaterais, provocando superdosagem e toxidade. 
3. Controlar o uso do sal também.
5. A dose terapêutica diária...
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A litemia muita baixa (0,2) com 4 comprimidos prescritos, significa que o paciente não está tomando o remédio.
A litemia (0,7 ou 0,8 ainda com mania) com 3 comprimidos prescritos, aumentar a dosagem para mais um comprimido.
A litemia (0,7 ou 0,8 estável) manter a dosagem.
A litemia (acima de 1,2 com sinais de intoxicação) com 4 comprimidos prescritos (1 manhã, 1 tarde e 2 noite), diminuir a dosagem e instruí-lo a falar com o psiquiatra sem tomar a dosagem da tarde e da noite, sendo a sessão com psicólogo às 11 da manhã. Ligar para o psiquiatra do paciente e contar a situação que está ocorrendo para que ele haja de acordo para a melhora do paciente.
A litemia (1,4 estável) sugerir que não tome a próxima dosagem até entrar em contato com o seu psiquiatra.
Lítio é um medicamento letal em orvedose.
TERATOGENICIDADE
TERATO = MONSTRO GENICIDADE = NASCIMENTO
Em grávidas que usaram Lítio observou-se uma taxa de 400 vezes maior de mal formações cardiovasculares em bebês.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Crianças e adolescentes acima de 12 anos com TAB (o Lítio é o único EH aprovado pelo FDA);
- Grávidas com TAB (a flutuação hormonal poderá agravar a mania e a depressão) – usar antipsicótico atípico ao invés de EH;
- Em casos de ideiais suicidas e psicoses (considerar hospitalização e ECT).
TRATAMENTOCRISE MANUTENÇÃO
 - Antidepressivo (AD’s) - Antidepressivo (AD’s)
 Depressão - Antipsicótico Sedativo (AP’s) por no mín 6 meses à 1 ano 
 Maior - Lítio
 - ECT (Eletrochoque)
 - Antidepressivo (AD’s) - Estabilizador de Humor (EH)
Depressão por no máx 1-2
 do TAB e sempre associado a EH (Lí)
 - Antipsicótico Sedativo (AP’s)
 - ECT (Eletrochoque) 
 em caso de risco maior de suicídio
 Mania - EH - Estabilizador de Humor (EH)
 - Antipsicótico Sedativo (AP’s)
Em todos os casos citados acima: psicoterapia e avaliar se há necessidade de internação em caso de risco intenso em unidade psiquiátrica.
ECT em média de 12 sessões (3x por semana: segunda – quarta – sexta)
- Dependência Física - Tolerância
- Dependência Psíquica - Placebo
- Necessidade Biológica - Abstinência
Os únicos psicofarmacos que causam dependência são os tranquilizantes (se usados por longo tempo e sem critério).
A dependência física ocorre quando o organismo sente falta ao parar de tomar o remédio (abstinência). Tranquilizantes e ansiolíticos como Rivotril podem causar dependência física.
A dependência psíquica ocorre quando a pessoa acha que a melhora depende do remédio. Nesse caso, aos poucos incentivamos o paciente a diminuir a quantidade do remédio.
A necessidade biológica é quando ocorre uma alteração neuroquímica.
Efeito colateral: pode ser adverso (indesejado) ou benéfico (desejado).
O placebo éuma substância sem propriedades. A pessoa acha que é um remédio, mas pode ser apenas um grão de farinha/açúcar. Só é feito em testagem de remédios, ou seja, para testar a eficácia diante de um e outro.
A tolerância a medicação ocorre quando o remédio não tem mais efeito com a prescrição anteriormente feita; criou-se uma tolerância e por isso deve-se aumentar a dose.
QUESTÕES
Diferencie necessidade biologica de dependência física?
Sobre quais neurotransmissores agem os AD’s triciclicos?
Cite 3 critérios empregados na escolha de um antidepressivo.
Que psicofarmacos apresentam propriedade de estabilizadores de humor?
Qual a diferença no tratamento psicofarmacologico de uma paciente em crise depressiva com diagnóstico de depressão maior de outra com diagnóstico de bipolaridade?
TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO DOS 
TRANSTORNOS PARANÓIDES E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
 1. Esquizofrenia Paranóide - Fobias
 2. Transtorno de Personalidade - Transtorno do Pânico
 3. Álcool – ciúmes patológico - Estresse Pós-Traumático
 4. Droga - TAG
 5. Doenças Orgânicas - TOC
1. Sintomas de Linha Paranóide:
Se houver sintomas psicóticos de linha paranóide podemos ter:
Alucinações (em geral visuais ou auditivas) e/ou 
Delírios (o que ele enxerga, imagina, ouve...) 
Delírios persecutórios (perseguição)
Delírios de prejuízo (alguém que esteja querendo prejudicá-lo)
A principal esquizofrenia é a esquizofrenia paranóide e é a principal doença psicótica de linha paranóide.
2. O que é um transtorno de personalidade paranóide?
 É um paciente que não está alucinando, não está delirando, não está psicótico, mas é aquele paciente extremamente desconfiada; desconfia de tudo e de todos, sempre com a sensação de que irão “sacaneá-lo”, sempre com a sensação de que ninguém é confiável e essa pessoa se organiza psicologicamente dessa maneira. 
Muitas vezes é uma pessoa que fica muito isolada, poucos amigos, não aceita convite, tem dificuldade de se relacionar e quando se relaciona sente muita insegurança, ansiedade, ciúmes, nunca consegue ficar relaxada e entregue à relação. Em geral, isso não vem do nada, geralmente são pessoas que efetivamente tiveram certos traumas em etapas precoces da sua vida ou foram verdadeiramente mal tratadas por pessoas que deveriam mais cuidar dela, pessoas que foram vítimas de violência, de abusos, ou que vivenciaram uma estrutura familiar com agressão (pai humilhando ou agredindo a mãe e vice-versa). Pessoas que não foram bem tratadas por seus pais e que reproduzem por vezes, na relação com outras pessoas e com o mundo, esse modelo emocional.
3. Álcool
A relação entre álcool e ciúmes patológico é linha direta (muito frequente).
4. Drogas igualmente acarretam ou agravam transtornos paranóides.
Crack, maconha e cocaína podem causar transtornos paranóides, podem desencadear distúrbios paranóides como a esquizofrenia paranóide e/ou potencializar sintomas já presentes de linha paranóide. 
Causar, desencadear ou potencializar:
Causar: linha direta – drogas = sintomas de perseguição
Desencadear: vem à tona – para a droga, segue o transtorno
Potencializar: já existe e encrementa
A maconha é o grande causador de depressão.
5. Doenças orgânicas
Adultos sem antecedentes psiquiatricos prévios ou psicológicos que abruptamente começam com sintomas persecutórios, sinalizando uma alteração de comportamento que surpreende o seu sistema de apoio sem que ele esteja usando álcool ou drogas.
Exemplo: Um homem de 50 anos, pai de família afetuoso, boa gente, carinhoso com a pessoa, se relaciona bem com as pessoas e de repente começa com idéias importantes de desconfiança, se torna agressivo. A família vem com ele na consulta e se diz surpresa com o que está acontecendo. 
– “Parece outra pessoa.”
– “Nunca vimos ele assim.”
– “Aconteceu alguma coisa na tua vida?”
Ficou desempregado? Começou a ganhar menos? Nada disso. Algo súbito, sem maiores justificativas. Exame clínico: tomografia cerebral: câncer no cérebro, doenças endócrinas, doenças neurológicas, doenças vasculares. Tudo isso precisa ser investigado.
Na esquizofrenia nós vamos usar antipsicóticos.
No transtorno de personalidade vamos tratar com psicoterapia sistemática ou psicanálise.
O uso de álcool vamos tratar com desentoxicação.
O uso de drogas vamos tratar com desintoxicação.
Em caso de doenças orgânicas vamos tratar a doença que está acarretando os sintomas.
- Se os sintomas paranóides forem leves: 
Poderemos usar tranquilizantes por um tempo. 
- Se os sintomas paranóides forem severos: 
Antipsicóticos sedativos. 
Geralmente essas pessoas não dormem, o cérebro fica a milhão de noite.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Vamos usar psicofármacos quando estes transtornos forem graves e interferirem na vida/rotina da pessoa, caso contrário, somente a psicoterapia dará conta.
Usaremos ansiolíticos nas crises ou na eminência e no tratamento de manutenção antidepressivos.
ESTUDO DIRIGIDO
1) Qual o papel do psicólogo no tratamento de um paciente com esquizofrenia?
2) Por que um paciente psicótico poderá ter dificuldades em aderir aos psicofármacos?
3) Por que um paciente com esquizofrenia poderá tentar suicídio?
4) Qual é a importância da família no tratamento destes pacientes?
TRATAMENTO DE TRANSTORNOS ANTI-SOCIAIS
CONTROVÉRSIAS
Traços (ex: adolescencência conturbada)
Transtorno de Personalidade (sociopata)
Outros Transtornos - Border
 - Psicótico
 - Depressão Pós-Parto
Álcool/Drogas
Doeças Orgânicas
Caso: A pessoa chegou em um bar, começou a olhar para a mulher de outro cara e esse cara que estava de boa com a namorada tomando um chopp disse “Ô meu, qualé" “Qual é o que?” e aí partiram para a porrada. Esse cara que partiupara a porrada, veio se tratar.
O comportamento sempre ocorre?
O sujeito estava alcoolizado ou sob abuso de drogas?
Será que ele é um anti-social transtorno (sociopata/psicopata) ou não? 
Ele teve uma evidente conduta anti-social. 
Chega alguém no nosso consultório com esse sintoma (agressividade gratuíta), como chegarei à conclusão de que poderá se tratar de um sociopata? Através de vários traços que formarão essa personalidade.
Avaliar o “Days Before”, examinar a trajetória dessa pessoa. 
DAYS BEFORE --------------------------------- AGRESSIVIDADE ------------------------------ DAYS AFTER
O que encontraremos por vezes? Desde o parto, desde a gravidez. Se foi uma gravidez desejada ou não, se a mãe se cuidou na gravidez, qual era o relacionamento desses pais (se existem) anterior à gravidez, se este pai estava presente ou não, se maltratava a mãe ou não, como levaram essa gravidez, se a mãe desejou abortar, como foi o parto dessa criança, se foi difícil ou não, houve sangramento ou acidente obstétrico, queda de oxigênio no cérebro, como foi esse bebê: ele foi bem tratado? Na infância: foi para a escolinha? Como se relacionava com os coleguinhas? Maus tratos sistemáticos com os animais, contestação à hierarquia desde cedo (não acatando as regras e tentando criar novas). Pai ausente ou sádico, violento, uma criança que apanhou muito por vezes, um pai alcoolista ou até mesmo anti-social. Uma mãe deprimida ou também com outros transtornos psiquiátricos, que renuncia afetivamente esse filho e/ou maltrata. Assim ele chega à adolescência com o furor dos hormônios e começam as agressões e comportamentos violentos.
Vamos ter dois tipos de anti-social:
Paciente anti-social não-violento
“Um gentleman”, educadíssimo, sedutor, veste os melhores ternos, escolhe profissões em que ele possa ter poder com vistas à persuasão, manipulação para conseguir o que quer, sempre visando befenícios próprios sem pensar nos outros.
Qual o significado do outro para essa pessoa? Vantagens. 
Não há empatia, sentimentos de consideração, compaixão e essa pessoa não tem culpa.
Se ela precisa roubar o dinheiro da merenda escolar de crianças carentes ou desviar um dinheiro que seria para a construção de um hospital, pouco importa para ele. O que interessa é que o dinheiro venha para ele.
Sociopata, anti-social e psicopata são sinônimos.
Caso 1: uma mãe adotou uma criança, tinha 3 filhos e a criou super, com amor, carinho, tal como criou os outros filhos. Quando ele completou 14/15 anos já vinha com alguns distúrbios (agitação/agressividade), entrou na adolescência e começou a roubar carros (rádio de carros). Era uma família com muitas posses e condições, propuseram a dar uma loja de rádio de carros para o menino e ele não gostou da idéia, se envolveu com gangues, seguiu roubando, acabou sendo preso. Os pais foram incentivados a buscar a árvore genealógica desse bebê e descobriram que o pai era um presidiária que havia sido morto e a mãe era uma prostituta com o vírus da AIDS e cumpria pena por determinados delitos. O que podemos pensar nesse caso em relação a ambiente e genética?
Caso 2: Um rapaz criado no meio do tráfico de drogas com pai traficante e amigos traficantes, saem desse lugar e se torna um grande cineasta. O que podemos pensar nesse caso em relação a ambiente e genética?
Pode ter uma genética tão forte que o ambiente não dá conta ou tem uma genética limítrofe e o ambiente consegue dar conta. Os dois influenciam genética e comportamento.
Border – 
Psicótico – matou os pais e foi ao cinema, não por frieza, mas por que estava psicótico, fora da realidade.
Depressão Pós-Parto – a mãe mata o bebê; o que sente depois de medicada? Remorso.
Doenças orgânicas devem ser pensadas em adultos que começam com comportamentos sádicos, violentos, de maus tratos subtamente sem antecedentes prévios: tomografia cerebral (tumor ou traumatisco craniano).
Idosos: comportamento de molestar sexualmente jovens: avaliação neurológica – alzheimer. 
Paciente inchada, ganhando peso, falando com lentidão: hipotireoidismo.
Em média 3 consultas (às vezes teremos de chamar os pais, falar com a escola e verificar o histórico escolar, pedir exames, fazer testagem, exame neurológico), ir com calma, salvo em situação de risco.
TRATAMENTO DA SOCIOPATIA
Até hoje não se conseguiu nenhuma forma de tratamento para o transtorno anti-social. Nem terapia e nem um remédio que possa alterar suficientemente a mente de uma pessoa.
Se ela tiver um dano neurológico, ela não é um sociopata.
Contenção química com antipsicóticos sedativos e remédios que contenham o comportamento violento (ex: lítio).
ANTIPSICÓTICOS 
(Neurolépticos)
Vias de Administração
V.O (via oral): no tratamento de manutenção fora da crise ou em crises leves (comprimidos ou gotas)
IM (intramuscular): em surtos psicóticos ou quando se nega a usar a via oral em tratamento de manutenção
Depot (depósito): injeção que vai sendo liberada na corrente sanguínea todos os dias > proteção por 1 mês/15 dias
EV (endovenosa): não deve ser usada por que leva a muitos efeitos colaterais rapidamente
 Baixa Potência - Neozine (dose: 300 à 400mg por dia)
 Típicos - Amplictil (dose: 300 à 400mg por dia)
Tipos de AP’s Alta potência - Haldol (dose: entre 5 e 15mg por dia)
 Atípicos
Típicos diminuem a dopamina do sistema central 
Atípicos antagonistas de dopamina e serotonina.
Todos aplicados em psicoses se em excesso.
Haldol tem o sal mais potente, ambos são igualmente eficazes.
Atípicos são mais eficazes que os típicos.
- Não se pode parar o remédio no tratamento da esquizofrenia, usar toda a vida.
- Antipsicóticos associados a antidepressivos na depressão psicótica. Saiu de surto ou risco de suicídios: suspende o antipsicótico e só deixa o antidepressivo.
- TAB (surto de mania) antipsicóticos com lítio e estabilizador de humor, saiu de surto: tira o antipsicótico.
- Depressão psicótica no TAB estabilizador de humor, antipsicótico e antidepressivo (por no máximo 1/2 meses), saiu do surto tira o antipsicótico e mantém o estabilizador de humor.
- Crise de angústia muito severa poderá usar antipsicóticos. Gotas de antipsicóticos poderão ajudar na insônia.
6.1 antipsicóticos se usa para evitar síndrome de abstinência em casos de álcool ou drogas.
Akineton – impregnação (se retira o haldol)
Efeitos colaterais: típicos (menos tolerados em uso de manutenção) dão bem mais que atípicos.
Na crise: típicos sedativos (neozine ou amplictil) em geral, se usado um atípico é a clozapina, particularmente em paciente com risco de suicídio.
Atípicos são bem mais caros que os típicos.
Atípicos: manutenção.
Típicos: surto.
Atípicos: mais eficazes que os típicos.
O PACIENTE COM RS
RISCO DE SUICÍDIO
Introdução
Teorias
Fatores de Risco
A clínica
O espectro
Tratamento
TEORIAS
DURKHEIM
Suicídio Anômico – queda financeira
Suicídio Egoísta – pessoas não integradas a grupo sociais, quando não se adaptam ao meio (ex: imigrantes)
Suicídio Altruísta – cometido em nome de uma causa (ex: homens bomba)
FREUD
Menninger – entendendo o suicídio como um homicídio invertido
Teorias genéticas – mostram em muitos casos uma pré-disposição para tal
Teorias neuroquímicas – mostram existir uma diminuição de serotonina no cérebro de potenciais suicídias
Teorias psicológias – que trabalham eventos externos importantes desencadeando potencial suicida, como perdas (ex: de um filho), separações traumáticas, aposentadoria
Doenças orgânicas – podem trazer como sintomas: o risco de suidício – como tumores cerebrais, doenças neurológicas, alzheimer em idosos (começam a cogitar suicídio), doenças endócrinas (como doenças da supra-renal e da tireóide acarretando alterações hormonais importantes, repercutindo por vezes sobre o cérebro dessas pessoas).
Vamos avaliar o uso de álcool e/ou drogas, igualmente como fatores quecontribuem para um potencial suicida.
Quadro 8.7
Presidiários que não recebem visitas
Médicos, principalmente psiquiatras
Natal, ano novo e carnaval são datas que o paciente tem o maior risco de suicídio.
O risco suicídio do paciente melancólico (depressão grave): desesperança, culpas, auto-recriminação, fator genético, história de vida muito sofrida. 
O risco de suicídio de um paciente bipolar em fase de mania (risco inconsciente): ele se expõem em situações perigosas.
O risco de suicídio das pacientes com transtorno borderline: característica > impulsividade. 
O risco de suicídio do paciente paranóide (mata e depois se mata): mata agressivamente e esse potencial agressivo somado a culpas se volta contra ele e ele acaba tirando a sua vida.
O risco de suicídio do paciente psicótico: escuta vozes de comando ou percebe o quão limitado está em função da doença e tira a sua vida.
O risco de suicídio do paciente drogado: situações em que efetivamente a pessoa erra na dose.
O risco de suicídio da paciente histérica: não acredita em risco – pacientes que muito avisam e ameaçam, podem sim se matar.
O risco de suicídio do paciente com doenças orgânicas: situações em que a pessoa não se cuida, não toma remédio.
O risco de suicídio da paciente em pós-parto:
O risco de suicídio dos pacientes com doença terminal:
O risco de suicídio do paciente genético: nada as impede de tirar as suas vidas.
O risco de suicídio do paciente antissocial: dificilmente irá tirar a sua vida, salvo se tiver um surto psicótico. Tira a vida dos outros, mas luta para preservar a sua.
O risco de suicídio do paciente homem bomba: 
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Ideias de Ideias + Ideias Ideiais + Ideiais vagas Ideiais vagas +
 Morte consistentes vagas de consistentes consistentes com consistentes com
 de morte suicídio de suicídio um plano um plano
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 Ideação 
 suicida
Risco de suicídio: Antipsicóticos sedativos e lítio
Depressão: Antidepressivos
Risco intenso de suicídio: ECT
Abordagem de familiares, conscientizando para o risco. 
Risco intenso: vigilância 24hrs inclusive no banheiro. Internação domiciliar ou em unidade psiquiátrica. Psicoterapia em casa, sob medicação.
Questões
Cite 4 grupos de antidepressivos bem como seus mecanismos de ação.
Qual é o tratamento do surto e de manutenção na:
a) Depressão do TAB;
b) Depressão maior;
c) Mania.
Como você manejaria um paciente muito agressivo em surto psicótico?
Como pensar um paciente com conduta transgressora? Qual é o tratamento psicofarmacologico (PF)?
Conceitue com suas palavras:
a) Neurotransmissores;
b) Efeitos colaterais;
c) Dependência física;
d) Impregnação;
e) Agranulocitose.