desempenho ocupacional e modelos de pratica

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CAPÍTULO 1 Desempenho Ocupacional e Modelos de Prática para Disfunção Física LORRAINE WILLIAMS PEDRETTI MARY BETH EARLY PALAVRAS-CHAVE OBJETIVOS DE Desempenho ocupacional Após estudar este estudante ou terapeuta será Campo de atuação capaz de: Quadros de referência 1. Definir 0 desempenho ocupacional. Áreas de desempenho 2. Nomear as áreas e componentes do desempenho. Componentes do desempenho 3. Comparar modelo de desempenho ocupacional dos Contextos de desempenho Estados Unidos com modelo de desempenho ocupa- Ocupação cional do Canadá. Papel ocupacional 4. Listar os níveis de intervenção no continuum do tra- Ocupações tamento e citar exemplos dos tipos de estratégias de Atividades com propósito intervenção que são usadas em cada nível. Métodos auxiliares 5. Definir e comparar quadro de referência, teoria e modelo Atividades habilitadoras conceitual de prática. Nível de intervenção 6. Nomear e descrever quatro modelos de prática que Teoria são usados com freqüência para guiar a intervenção Modelo de prática no tratamento da disfunção física. 7. Listar quatro abordagens de tratamento consideradas Modelo de ocupação humana Modelo biomecânico partes do modelo de controle motor. 8. Listar estratégias de intervenção consideradas perten- Modelo de controle motor centes ao modelo de reabilitação. Modelo de reabilitação 9. Descrever tipos de disfunção física mais a serem tratados, usando modelo biomecânico e do modelo de controle motor. de como 0 desempenho ocupacional é campo de atuação da DESEMPENHO OCUPACIONAL terapia ocupacional (TO). Os elementos do/desem- penho ocupacional são as áreas de desempenho, desempenho ocupacional descreve 0 conteúdo do componentes de desempenho e contextos de processo de TO e 0 campo de atuação na prática da TO desempenho¹³, que são descritos neste capítulo. Tam- ao longo de áreas O trabalho, jogos bém, neste capítulo, âmbito da prática é delineado e cuidados pessoais sempre foram fundamento da em um continuum, dentro do contexto do desempe- TO, mas componentes de desempenho e 0 âmbito do nho ocupacional. Além disso, é apresentado um resumo desempenho ocupacional foram desenvolvidos mais dos modelos de prática mais freqüentemente usados detalhadamente por uma série de forças-tarefa e comi- para orientar as decisões clínicas na prática relacio- tês da American Occupational Therapy Association (AOTA) nada às deficiências físicas. na década de conceito atual de desempe-4 História e Teoria para 0 Tratamento da Disfunção Física nho ocupacional foi gerado a partir de conceitos da prá- cos, afetivos e cognitivos de desempenho, e que no tica profissional e foi originalmente descrito como qua- centro destes está núcleo de todo ser, o elemento dro de referência para a prática e modelo de curriculum A espiritualidade como núcleo do ser é na Subseqüentemente, a terminologia do uma característica exclusiva da (Fig. desempenho ocupacional foi definida e normatizada em 0 desempenho ocupacional refere-se à capacidade documentos oficiais da de realizar as tarefas que possibilitam desempenho de elementos do desempenho ocupacional são as papéis ocupacionais de maneira satisfatória e apro- áreas de desempenho, componentes de desempenho priada para estágio de desenvolvimento, cultura e e contextos de desempenho. As áreas de desempe- ambiente do Os papéis ocupacionais nho são: 1. atividades da vida diária; 2. trabalho e ati- desenvolvem-se em conjunto com as ocupações que vidades produtivas; e3. jogos e atividades de lazer. Como indivíduo desempenha na sociedade. Entre estas es- apoio para estas áreas de desempenho, temos os com- tão os papéis de pré-escolar, estudante, pai ou mãe, ponentes de desempenho: 1. componente sensorio- dona-de-casa, empregador, trabalhador voluntário ou motor; 2. a integração cognitiva e OS componentes cognitivos; e 3 as habilidades psicossociais e OS com- O desempenho ocupacional requer oportunidades ponentes psicológicos. O desempenho da ocupação de aprendizado e de prática específicas aos papéis da vida ocorre dentro dos contextos temporal e ambiental¹³ nos e às tarefas de desenvolvimento, e uso de todos OS com- quais as tarefas são realizadas (Fig. 1.1). ponentes de desempenho. Os déficits nas experiências O Modelo Canadense de Desempenho Ocupacional de aprendizado de tarefas, componentes de desempe- (Canadian Model of Occupational Performance- nho ou contextos empobrecidos de desempenho podem é semelhante ao Modelo dos Estados Unidos. Ele in- levar a limitações no desempenho ocupacional⁵. clui as áreas do desempenho de cuidados pessoais, produtividade e lazer e classifica a ocupação dentro Areas de Desempenho dessas três categorias. O ambiente consiste em elemen- tos físicos, sociais, culturais e institucionais. As atividades da vida diária (AVD), trabalho e as penho ocupacional é descrito como "o resultado das atividades produtivas, e as atividades de jogos ou lazer interações entre a pessoa, ambiente e a ocupação. são as áreas de desempenho. Estão entre as AVD as ta- Considera-se que a pessoa possui componentes físi- refas de cuidados pessoais pentear-se, higiene, ves- DESEMPENHO OCUPACIONAL CONTEXTOS DE DESEMPENHO Temporal/Ambiental AVD ATIVIDADES (Tarefas de JOGOS/ PRODUTIVAS/TRABALHO LAZER Cuidados Pessoais) COMPONENTES DE DESEMPENHO SENSORIOMOTOR COGNITIVO/ PSICOSSOCIAL/ INTEGRAÇÃO COGNITIVA PSICOLÓGICO Figura I.I Desempenho ocupacional: área de interesse. Baseado na terminologia uniformizada para terapia ocupacional, ed 3, Am Occup Ther 48:1047-1054, 1994. (Adaptado da American Occupational Therapy Association: A curriculum guide for occupational therapy educators, 1974.) AVD = atividades da vida diária.Desempenho Ocupacional e Modelos de Prática para Disfunção Física tir-se, suprir-se e alimentar-se, mobilidade, socializa- lizar tarefas ou atividades ocupacionais nas áreas de ção, comunicação e expressão sexual. trabalho e as desempenho³². atividades produtivas compreendem a administração 0 componente sensoriomotor compreende três ti- da casa, cuidados com outras pessoas, as atividades pos de função: sensorial, neuromusculoesquelética e educacionais e vocacionais. Os jogos e 0 lazer englo- motora. São funções sensoriais a consciência e o proces- bam a exploração de jogos e brincadeiras e o desem- samento sensorial e processamento da percepção. penho em atividades de jogos ou lazer apropriadas à Estão entre as funções neuromusculoesqueléticas as respostas reflexas, a área de amplitude de movimentos, o tônus muscular, aforça, a resistência, controle postural, Componentes de Desempenho 0 alinhamento postural e a integridade dos tecidos mo- les. Entre as funções motoras estão a coordenação am- Os componentes de desempenho são "os padrões pla, movimentos de um lado a outro do corpo, lateralidade, aprendidos de comportamento com desenvolvimen- integração bilateral, controle motor, praxia, coordenação to, que são a subestrutura e o fundamento do desem- fina e destreza, e controle motor oral¹³. penho ocupacional do Os componen- A integração cognitiva e componentes cognitivos tes de desempenho abrangem: 1. componente senso- referem-se à capacidade de utilizar as funções cere- riomotor; 2. a integração cognitiva e os componen- brais superiores. Entre esses componentes estão o ní- tes cognitivos; e 3. as habilidades psicossociais e vel de conscientização, orientação, reconhecimento, componentes Um desenvolvi- âmbito de atenção, início da atividade, término da ati- mento neurofisiológico adequado e um funcionamen- vidade, memória, seqüenciamento, categorização, for- to integrado dos componentes de desempenho são mação de conceitos, operações espaciais, resolução de básicos para a capacidade de um indivíduo para rea- problemas, aprendizado e generalização¹³. Ambiente Cuidados Afetivo Ocupação Espiritualidade Social Cognitivo Físico Lazer Indivíduo Figura 1.2 Modelo Canadense de Desempenho Ocupacional. De Enabling occupation: an occupational therapy perspective, 1997. Reproduzido com permissão, CAOT Publications.6 História e Teoria para Tratamento da Disfunção Física As habilidades psicossociais e os componentes de compensação pode ser usada. abordagem de com- psicológicos consistem nas capacidades de interação pensação focaliza as habilidades remanescentes e busca social e processamento emocional. Nesta categoria melhorar funcionamento por meio da adaptação ou encontram-se valores interesses, autoconceito, de- compensação pelos déficits de componentes de desem- sempenho do papel, conduta social, habilidades inter- penho. As intervenções compensatórias podem incluir pessoais, capacidades para lidar com OS fatos, auto- estratégias como a adaptação de métodos de desem- expressão, administração de tempo e autocontrole¹³. penho de tarefas para acomodar fraquezas muscula- res, fornecimento de dispositivos auxiliares para Contextos de Desempenho compensar a amplitude de movimento articular limi- tada, el a modificação do ambiente para acomodar li- 0 desempenho ocupacional bem-sucedido ocorre mitações de dentro do contexto das exigências culturais do indivíduo Pelo fato de a obtenção da independência funcio- e é consistente com a idade e estágio de desenvolvi- nal em áreas de desempenho ser 0 conceito central do mento³⁰. Ao avaliar a função em áreas de desempenho, processo de TO, as estratégias de intervenção devem 0 terapeuta ocupacional deve considerar os contextos ser principalmente direcionadas às conquistas do pa- de desempenho nos quais paciente deve operar. A ciente nas áreas de quando se esti- seleção de intervenções adequadas é determinada, em ver lidando com um componente de desempenho (por parte, pelo contexto de desempenho¹³. exemplo, desenvolvimento de habilidade motora). Os contextos de desempenho têm dimensões tem- porais e também ambientais. Encontram-se entre as Premissas sobre Desempenho dimensões temporais a idade do indivíduo, estágio Ocupacional de desenvolvimento ou fase de maturação, e o está- gio em processos importantes da vida, como criação Encontram-se, a seguir, as questões sobre 0 desem- dos filhos, educação ou carreira. O grau de deficiência penho ocupacional: (por exemplo, aguda, crônica, terminal, em melhora O desempenho ocupacional é essencial para o pre- ou em declínio) também deve ser considerado¹³. enchimento satisfatório do papel ocupacional. As dimensões ambientais manifestam-se em três desenvolvimento, desempenho e manutenção categorias: física, social e cultural. O ambiente físico do desempenho ocupacional são influenciados por engloba a residência, edificações, ambientes ao ar li- elementos intra e extrapessoais. Os elementos vre, mobília, ferramentas e outros objetos. O ambien- intrapessoais englobam aspectos temporais dos te social inclui pessoas e grupos sociais significativos contextos de desempenho, bem como fatores ge- para indivíduo. O ambiente cultural diz respeito aos néticos, neurofisiológicos e patológicos. Os elemen- costumes, crenças, padrões de comportamento, fato- tos extrapessoais incluem ambiente físico, ob- res políticos e oportunidades de educação, emprego e jetos e ferramentas bem como elementos sociais, independência econômica¹³. culturais e familiares. Um equilíbrio adequado no desempenho ocupa- Interesses da Terapia Ocupacional cional é essencial para a manutenção da saúde. O equilíbrio adequado passa por mudanças com a Os interesses da TO são as áreas de desempenho idade cronológica e estágio de desenvolvimento, os contextos de desempenho eo próprio desempenho ciclo de vida, e eventos e circunstâncias da vida. ocupacional5,13,30,34. Para facilitar desempenho ocu- O equilíbrio adequado é escolhido pessoalmente pacional, programa de TO pode incluir métodos de e pode variar muito de um indivíduo para outro. tratamento elaborados para a correção ou compensa- O fracasso no desenvolvimento do desempenho ção de déficits em áreas de desempenho, componen- ocupacional ou a perda, distúrbio, ou alteração nos tes e contextos de desempenho; em muitos casos são papéis ocupacionais podem originar-se de fato- usadas tanto a correção quanto a compensação⁵. Em res intra e extrapessoais. uma abordagem de correção, tratamento busca me O desempenho ocupacional adequado é de- lhorar componentes de desempenho. Acredita-se pendente de um desenvolvimento neurofisio- que é possível esperar uma melhoria nos componen- lógico intacto³² e do funcionamento integrado tes de desempenho (por exemplo, força, percepção vi- dos subsistemas sensoriomotores, de integração sual ou habilidades cognitivas) que, por sua vez, leva a cognitiva e cognitivos bem como psicossociais um melhor funcionamento nas áreas de desempenho. e psicológicos do indivíduo. Exemplos de estratégias de correção são fortalecimento Déficit, doença ou lesão que afete qualquer com- muscular, reeducação sensorial e retreinamento cog- ponente de desempenho pode levar a uma falha nitivo. Quando não é esperada uma melhora ou uma na integração dos subsistemas componentes de abordagem de correção não é possível, a abordagem desempenho, resultar em falha ou distúrbio nasDesempenho Ocupacional e Modelos de Prática para Disfunção Física 7 áreas de desempenho e, assim, em falha ou dis- Nível Um de Intervenção: túrbio no desempenho satisfatório dos papéis Métodos Auxiliares ocupacionais. papel do terapeuta ocupacional é facilitar tanto Os procedimentos que preparam paciente para um equilíbrio apropriado quanto um desempenho desempenho ocupacional, mas têm utilidade preli- ocupacional otimizado, visando à retomada dos pa- minar para atividades com propósito, são de inte- péis ocupacionais. resse da TO¹⁴. Os métodos do nível um, chamados mé- 0 terapeuta ocupacional trabalha com a compen- todos auxiliares, podem técnicas sação de déficits nas áreas de desempenho e a cor- de facilitação e inibição, posicionamento, estímulo reção dos componentes de desempenho. sensorial, modalidades selecionadas com agentes A principal ferramenta de tratamento para tera- físicos e fornecimento de dispositivos com suportes peuta ocupacional é a atividade com propósito. e Os métodos e dispositivos do nível um são Outras ferramentas de tratamento para o terapeuta freqüentemente usados (mas não se limitam) em es- ocupacional incluem métodos auxiliares e ativi- tágios agudos de doença ou lesão. Ao usar esses mé- dades habilitadoras, descritos a seguir, que são todos, terapeuta ocupacional provavelmente esta- usados para preparar paciente para funciona- rá mais preocupado em avaliar corrigir componen- mento nas áreas de tes de desempenho. É importante que os terapeutas Não se considera TO uso exclusivo de tais méto- ocupacionais planejem progresso do tratamento para dos preparatórios fora do contexto do desempe- que as modalidades auxiliares sejam usadas como nho ocupacional do paciente. preparação para atividades com sejam direcionadas para um máximo de independência nas áreas de desempenho. 0 CONTINUUM DE TRATAMENTO NO CONTEXTO DO DESEMPENHO Nível Dois de Intervenção: OCUPACIONAL Métodos Habilitadores À medida que a TO vem-se tornando mais indepen- Muitos métodos usados na TO podem não ser con- dente da orientação médica, seu expan- siderados atividades com propósito, mas podem ser dido consideravelmente: Os terapeutas ocupacionais passos em direção à capacidade de realizar atividades desenvolveram e demonstraram competência em mui- com propósito. Tais métodos são chamados de ativi- tas áreas especializadas de prática, associadas à dis- dades habilitadoras. A atividade com propósito tem função física. interesse do terapeuta ocupacional é, uma meta autônoma ou inerente, além da função desde início da doença ou lesão, que paciente se motora necessária para a realização da tarefa¹⁴ e re- torne 0 mais independente possível nas áreas de de- quer a participação ativa do Muitos pa- sempenho e retome seus papéis ocupacionais anteriores cientes não estão prontos para a atividade nesse nível ou assuma papéis ocupacionais novos e satisfatórios. de desempenho. No tratamento de muitas deficiências físicas, a inter- Os terapeutas ocupacionais criaram muitos dispo- venção da TO pode começar na época da cirurgia ou sitivos e métodos habilitadores que estimulam ativida- nos estágios iniciais de tratamento intensivo e conti- des com propósitos, como prancha de "skate" e de"surf", nuar ao longo dos estágios finais da reabilitação. As- cones ou blocos para empilhar, pranchas para práticas sim, a TO pode dar importante contribuição em todos de vestir-se e despir-se (abotoar e desabotoar; abrir e níveis do continuum de fechar zíperes). Simuladores de direção, simuladores de A Figura 1.3 mostra uma conceituação do continuum prática de trabalho e atividade de mesa, com pranchas de tratamento no âmbito da deficiência física. O para treinamento de habilidades motoras e de per- continuum consiste em quatro níveis, ou categorias, cepção. Tais atividades e dispositivos provavelmente não de intervenção¹⁵. Os níveis do continuum sobrepõem-se, terão tanto significado para paciente, ou estimularão ou podem ocorrer simultaneamente. continuum de tanto interesse e motivação, quanto as atividades com tratamento não é uma rígida progressão passo a passo. propósito. Elas podem ser necessárias, contudo, como Ele lida com os.componentes e áreas do desempenho parte preparatória ou auxiliar do programa de tratamento ocupacional, e conduz paciente por uma progressão para treinar pacientes em funções específicas sen- lógica, da dependência ao desempenho ocupacional soriomotoras, de percepção ou cognitivas, necessárias e à retomada de papéis sociais e ocupacionais valori- para atividades nas áreas de desempenho. zados. O continuum de tratamento identifica os inte- Equipamentos como cadeiras de rodas, muletas, resses da prática da TO dentro do contexto do desem- bengalas e andadores, vestimentas especiais, disposi- penho ocupacional. Quatro níveis de intervenção no tivos de comunicação, sistemas de controle ambiental continuum de tratamento são descritos a seguir. e outros dispositivos auxiliares também podem ser8 História e Teoria para 0 Tratamento da Disfunção Física AVD Desempenho Atividades ocupacional/ produtivas/ Sensoriomotor papéis ocupacionais trabalho Cognitivo/ Jogos/lazer integração cognitiva Psicossocial/ psicológico NÍVEL 4 DE INTERVENÇÃO OCUPAÇÕES NÍVEL 3 DE INTERVENÇÃO ATIVIDADES COM PROPÓSITO NÍVEL 2 DE INTERVENÇÃO ATIVIDADES HABILITADORAS NÍVEL 1 DE INTERVENÇÃO MÉTODOS AUXILIARES Figura 1.3 O continuum de tratamento no desempenho ocupacional.AVD = atividades da vida diária. habilitadores. Esses dispositivos podem ser importantes e que são relevantes e significativas para pacien- para aumentar a independência nas áreas de desem- te¹⁴. A atividade com propósito é parte da rotina diá- penho e nos papéis ocupacionais assumidos. ria e ocorre dentro do contexto do desempenho No nível dois de intervenção, 0 terapeuta ainda São exemplos as atividades de alimen- lida com a avaliação e correção dos componentes de tação, higiene, vestuário, mobilidade, comunicação, desempenho e começa a avaliar e ensinar atividades artística, manuais, lúdicas, esportivas, ocupacionais nas áreas de desempenho. e educacionais. 0 indivíduo que realiza a atividade é aquele que Nível Três de Intervenção: determina seu propósito. grau de propósito tam- Atividade com Propósito bém é afetado pelo contexto no qual a atividade é reali- zada. Os terapeutas ocupacionais usam as atividades com A atividade com propósito tem sido fundamento propósito para avaliar, facilitar, restabelecer ou manter da TO desde sua origem. Estão entre as atividades com a capacidade de um indivíduo para continuar funcio- propósito aquelas com objetivo autônomo ou inerente nando nos papéis de sua A atividade com pro-Desempenho Ocupacional e Modelos de Prática para Disfunção Física 9 pósito é usada para melhorar funcionamento nas áreas volvimento de uma teoria ocorre por meio de ob- de desempenho. terapeuta ocupacional desenvolve servação direta ou especulação sobre os relaciona- tratamento com a atividade com propósito em uma mentos entre eventos³⁴ De acordo com Reed³⁷, instituição de atendimento de saúde, um atendimento "a teoria procura: 1. definir e explicar relacionamentos comunitário, ou na casa do paciente. Neste nível, entre conceitos ou idéias relacionados ao fenôme- terapeuta ocupacional lida principalmente com a ava- no de interesse (busca ocupacional na terapia ocu- liação e correção de déficits nas áreas de desempenho. pacional); 2. explicar como estes relacionamentos podem predizer comportamentos ou eventos; e Nível Quatro de Intervenção: 3. sugerir maneiras pelas quais o fenômeno possa Ocupações ser modificado ou A teoria da TO está interessada nos conceitos da pessoa, do ambiente, 0 estágio mais alto do continuum de tratamento leva da saúde e da A TO e outras profissões do paciente a realizar as ocupações naturais de seu am- de prática devem possuir uma base teórica que possa biente pessoal e dentro da comunidade¹⁵. paciente ser traduzida em orientações específicas para a prá- realiza tarefas apropriadas das AVD, atividades ocu- tica, e ser continuamente examinada quanto à sua pacionais e produtivas bem como lúdicas e de lazer, até seu nível máximo de independência. O envolvimento TO programada diminui e finalmente acaba quando Modelo indivíduo retoma e realiza com eficiência papéis ocupacionais valorizados. Mosey definiu modelo como "a maneira típica na qual uma profissão percebe a si mesma, seu relaciona- SISTEMAS CONCEITUAIS mento com outras profissões, e sua associação com a sociedade perante a qual ela é mode- A prática da TO na disfunção física deve ser orientada lo caracteriza-se por "uma descrição das premissas por um sistema conceitual unificador. Quadros de re- filosóficas da profissão, do código ético, da funda- ferência, teorias e modelos podem ser usados como mentação teórica, do campo de atuação, ferramen- sistemas conceituais. Esses três termos são às vezes tas legítimas e a natureza bem como os princípios usados de forma intercambiável, e não há consenso para sequenciamento para os vários aspectos da universal quanto às suas definições¹⁸. Teorias, mode- los e quadros de referência foram descritos para a TO definiu um modelo como uma ma- por Fidler³³, Reilly³³, neira de "estruturar ou organizar 0 conhecimento com Llorens³³, Gilfoyle e Allen¹ e propósito de orientar objetivo de um Schakde e Schultz³⁹, entre outros. modelo é ajudar o terapeuta a analisar situações, de- terminar metodologias e conceber alternativas em outras palavras, fornecer orientações para a prática. de Referência uso de um modelo para a prática pode ser a base para Segundo Mosey³⁴, um quadro de referência é ob- o desenvolvimento da tido do modelo de uma profissão e orienta a interação Kielhofner referiu-se a "modelos conceituais de com clientes. Ela definiu quadro de referência como Ele afirmou que objetivo dos modelos "um conjunto de conceitos internamente consisten- conceituais é prover prescrições específicas para a prá- tes, definições e postulados, inter-relacionados, que tica. Ele afirmou que "um modelo conceitual de práti- fornece uma descrição sistemática ou uma prescrição ca apresenta e organiza uma série de conceitos teóricos para a interação do terapeuta dentro de um aspecto usados pelos terapeutas em seu em particular do campo de atuação de uma Vários modelos de prática são usados na TO: Al- Os quadros de referência unem a teoria à prática e de- guns deles também foram chamados de abordagens vem satisfazer certos critérios para que possam ser de Cada modelo conceitual de prática considerados quadros de referência. Mosey via um lida com uma área específica da função humana e é quadro de referência mais como uma orientação que baseado em uma teoria que explica a organização e a como uma fórmula para ação³⁴. ordem de algum aspecto da função humana sobre 0 qual modelo se focaliza. É necessário mais que um Teoria modelo de prática para lidar com a grande abrangência do campo de atuação da Os modelos de prática Uma teoria engloba princípios e relacionamentos resumidos a seguir são os considerados de uso mais que predizem ou explicam fenômenos sob condi- freqüente (mas não exclusivos) e mais aplicáveis na ções específicas¹⁸. Mosey³⁴ afirmou que 0 desen- prática da deficiência física.10 História e Teoria para 0 Tratamento da Disfunção Física MODELOS DE PRÁTICA 3. Fornecer ou facilitar uma mudança nos grupos sociais (por exemplo, treinar atendente a di- Modelo da Ocupação Humana vidir uma seqüência de eventos e estabelecer indicações para eles em uma atividade como es- O Modelo da Ocupação Humana apli- covar os dentes). ca-se a todos aspectos do desempenho ocupacional, 4. Organizar, para que 0 paciente experimente no- não apenas ao físico. É um modelo de sistemas, no qual vas ocupações (por exemplo, usar um computa- ser humano envolvido na ocupação expressa uma dor para acesso à Internet). complexa interação de aspectos que não pode ser com- Outro princípio de intervenção no modelo de ocu- preendida totalmente quando vista separadamente. 0 pação humana é de que "amudança é freqüentemente envolvimento com a ocupação requer três subsistemas O progresso terapêutico, portanto, não intrinsecamente ligados entre si para produzir de- é linear e previsível, mas pode oscilar e flutuar à medi- sempenho: subsistema volitivo (motivação pessoal, da que paciente procura estabelecer um novo equi- valores, interesses), subsistema habitual (hábitos e líbrio no desempenho ocupacional. O modelo de papéis) e o subsistema de desempenho (as habilidades ocupação humana pode ser útil em combinação com da mente, do cérebro e do corpo trabalhando juntas). qualquer um dos modelos descritos a seguir. O envolvimento com a ocupação ocorre dentro do ambiente, que fornece feedbacke informação constan- temente, que influenciam de forma íntima e dinâmica Modelo Biomecânico três subsistemas e seu produto - desempenho modelo biomecânico para o tratamento das dis- ocupacional. funções físicas aplica os princípios mecânicos de A avaliação e a intervenção dentro do MOH po- cinética e cinemática ao movimento do corpo huma- dem lidar com qualquer um dos subsistemas, ou par- Estes princípios mecânicos lidam com a ma- tes que os constituem, ambiente, ou qualquer com- neira como as forças que atuam no corpo afetam 0 binação desses fatores. Os conceitos definidos dentro movimento e equilíbrio¹⁶. Métodos de tratamento, do subsistema volitivo permitem que o terapeuta con- neste modelo, usam os princípios da física relaciona- sidere OS fatores de motivação. O paciente com um fraco dos a forças, alavancas e torque. senso de motivação senso de competência Exemplos de técnicas biomecânicas são gonio- e crença na própria capacidade de eficiência pode metria, testes de força muscular, atividade cinética, responder melhor a uma abordagem terapêutica que exercícios terapêuticos e órteses. Os propósitos dos seja altamente diretiva e autoritária do que àquela mais métodos biomecânicos são: 1. avaliar as limitações colaborativa, colocando, assim sobre paciente, a carga físicas específicas em amplitude, força e resistência; da responsabilidade. 2. restabelecer a função em amplitude, força e resis- O subsistema habitual é relevante para qualquer tência; e 3. reduzir deformidades. plano de intervenção que necessite que um paciente O modelo biomecânico é mais apropriado para desenvolva ou reaprenda hábitos ou papéis. Por exem- pacientes que tenham distúrbios ortopédicos, ou mo- plo, uma análise dos mapas de hábitos²⁶ como tores, mas cujo sistema nervoso central (SNC) esteja hábitos são formados e pontuados por características intacto. Estes podem controlar movimentos do ambiente temporal pode ajudar terapeuta a criar isolados e padrões específicos de movimentos, mas e aperfeiçoar uma estratégia de compensação para apresentam fraqueza, baixa resistência, ou limitação maximizar a independência funcional em um pacien- articular. Exemplos de tais deficiências são disfunções te que está reaprendendo rotinas de vestuário após uma ortopédicas, entre elas, artrite reumatóide, osteoartrite, lesão na cabeça. O conceito de scripts de papéis²⁶ um fraturas, amputações, traumas nas mãos, queimadu- senso internalizado de como um papel é compreendi- ras e distúrbios motores, como lesões em nervos peri- do e ser traduzido em ação pode ajudar 0 terapeuta a féricos, síndrome de Guillain-Barré, lesões na medula analisar como um indivíduo lida com um papel ocu- espinhal e distrofia muscular. pacional em particular. Os métodos biomecânicos de avaliação e tra- Modificar características do ambiente para produzir tamento são voltados principalmente ao restabe- uma mudança no desempenho ocupacional é um dos lecimento dos componentes sensoriomotores. Muitas princípios-chave do MOH. As seguintes modificações das técnicas e modalidades auxiliares ou habilitadoras são utilizadas²⁶: também são biomecânicas, e OS princípios biomecâ- 1. Alteração, com objetivo específico, do ambiente nicos também podem ser aplicados à atividade com físico (por exemplo, colocação de uma rampa). propósito nas áreas de desempenho. Por exemplo, as 2. Fornecer um novo objeto (por exemplo, equipar atividades de serrar madeira, abrir massa de pão e 0 paciente com um dispositivo para pegar obje- passar um aspirador de pó em carpetes embasam-se tos fora do alcance do braço). em princípios biomecânicos por suas ações e efeitosDesempenho Ocupacional e Modelos de Prática para Disfunção Física 11 terapêuticos, quando usadas para melhorar desem- as capacidades remanescentes²³. Assim, foco no pro- penho físico. grama de tratamento é sobre S capacidades, e não inca- Antes da evolução do modelo de controle motor, pacidades. A reabilitação lida com valor e a dignidade os terapeutas tentaram aplicar princípios biomecânicos intrínsecos do indivíduo e com o restabelecimento de uma a pacientes com sistema nervoso central danificado vida satisfatória e com propósito. O modelo de reabilita- e, como resultado, encontraram muitos problemas. ção usa mensurações que capacitam o paciente a viver Como tratamento biomecânico requer movimen- da maneira mais independente possível, com alguma to voluntário controlado, é inadequado para pacien- deficiência residual. Seu objetivo é ajudar paciente a tes que não têm este controle. aprender como contornar ou compensar limitações físi- cas, cognitivas ou de percepção³⁶. Modelo de Controle Motor O modelo de reabilitação é um processo dinâmi- CO e exige que paciente seja membro da equipe de 0 modelo de controle motor é usado com pessoas reabilitação. Ele requer avaliação e acompanhamen- que têm disfunção do SNC. Quatro abordagens ao tra- to contínuos parà manter um máximo de função e, tamento, chamadas de abordagens sensoriomotoras portanto, deve-se manter atualizado quanto aos avan- ou de desenvolvimento neurológico, estão incluídas ços nos métodos e equipamentos (tecnologia de rea- neste modelo²⁴. Estas quatro abordagens estão basea- bilitação), mudanças sociais e recursos da comuni- das nas teorias do desenvolvimento e recuperação dade para fornecer os melhores serviços e oportunida- motora do SNC. SNC normal produz um movimen- des para cada paciente²³. to controlado, bem modulado. No SNC danificado, a Usando este modelo, a TO focaliza mais áreas que componentes de desempenho. A meta do programa coordenação e 0 movimento bem modulado e contro- de TO é minimizar OS obstáculos da deficiência para 0 lado não são possíveis. Os métodos de tratamento nas desempenho de papéis. O terapeuta ocupacional deve abordagens sensoriomotoras usam mecanismos neu- avaliar as capacidades do paciente e determinar como rofisiológicos para normalizar tônus muscular e pro- superar os efeitos da deficiência. Os métodos de trata- duzir respostas motoras mais Algumas mento do modelo de reabilitação incluem modalida- abordagens usam mecanismos reflexos e a seqüência des como as seguintes: de tratamento pode ser baseada na recapitulação do Aquisição de tecnologia auxiliar e treino para desenvolvimento ontogênico⁴⁰. Do Capítulo 33 ao 36 Vestuário adaptado. são descritas as abordagens sensoriomotoras de Rood, Adaptações arquitetônicas. Brunnstrom (cinesioterapia), Knott e Voss (facilitação Transporte comunitário. neuromuscular proprioceptiva) e Bobath (tratamento Avaliação e adaptação da residência. neuroevolutivo). Cuidados com a casa e as crianças. Todas as abordagens sensoriomotoras são direcio- Atividades de lazer. nadas à recuperação motora e à melhora do desempe- Treinamento protético. nho Elas não levam em consideração a motiva- Avaliação e treino dos cuidados pessoais. ção, conscientização, atenção, disfunção do papel, ou Dirigibilidade da cadeira de rodas. adaptação temporal e a influência destes fatores so- Simplificação de trabalho e conservação de energia. bre 0 comportamento motor Atividades relacionadas ao trabalho. Os princípios do tratamento sensoriomotor tam- Freqüentemente, os métodos do modelo de rea- bém podem ser aplicados a atividades com propósito, bilitação são usados em combinação com métodos como descrito nos Capítulos 33 a 36. Os métodos de do modelo biomecânico ou de controle motor. Os prin- tratamento sensoriomotor podem ser usados para "pre- cípios biomecânicos ou sensoriomotores podem ser parar cliente ou paciente para um melhor desempe- aplicados durante atividades de reabilitação para me- nho e a prevenção da deficiência através da participação lhorar e reforçar restabelecimento dos componentes pessoal na Quando usados antes da ativi- sensoriomotores e cognitivos. Além disso, programa dade com propósito, para capacitar, e como parte da de tratamento com freqüência focaliza simultaneamente atividade com propósito, os métodos sensoriomotores as áreas e componentes de desempenho. Assim, 0 podem ser um auxílio valioso no restabelecimento do restabelecimento das funções sensoriomotora, cog- desempenho nitiva e psicossocial combinadas melhora funciona- mento nas áreas de desempenho. Modelo de Reabilitação RESUMO 0 termo reabilitação significa um retorno à habili- dade, ou seja, um retorno às utilidades física, mental, social, O desempenho ocupacional descreve campo de atua- vocacional e econômica mais completa possível para ção para a prática da TO. O continuum de tratamento, indivíduo. Significa a capacidade de viver e trabalhar com conceituado dentro de um quadro de desempenho12 História e Teoria para Tratamento da Disfunção Física ocupacional, engloba um amplo espectro de dos 2. American Occupational Therapy Association: Occupational cuidados intensivos à reabilitação de longo prazo. Ele therapy: its definition and functions, Am J Occup Ther 26:204- 205, 1972. também engloba a grande variedade de modalidades 3. American Occupational Therapy Association: Position paper: usadas na prática da TO para as deficiências físicas. cupational performance: occupational therapy's definition of Os terapeutas ocupacionais usam um modelo, ou function, Am J Occup Ther 49(10):1019-1020, 1995. modelos de prática apropriados, para orientar o racio- 4. American Occupational Therapy Association: The roles and func- cínio clínico na avaliação e no planejamento do trata- tions of occupational therapy personnel, Rockville, Md, 1973, The Association. mento. O terapeuta avalia as áreas, OS componentes e 5. American Occupational Therapy Association: A curriculum guide contextos de desempenho, e depois identifica pon- for occupational therapy educators, Rockville, Md, 1974, The tos fortes, habilidades e déficits nos papéis ocupacionais Association. do indivíduo e em disfunções dos papéis. Orientados 6. American Occupational Therapy Association: Project to delineate pelo modelo, ou pelos modelos selecionados, tera- the roles and functions of occupational therapy personnel, Rockville, Md, 1972. Cited in A curriculum guide for occupational peutas ocupacionais estabelecem metas, objetivos e therapy educators, Rockville, Md, 1974, The Association. estratégias de intervenção para restaurar paciente ao 7. American Occupational Therapy Association: Task force on target seu nível máximo de desempenho em papéis ocu- populations, Association report II, Am J Occup Ther 28:231, 1974. pacionais valorizados. 8. American Occupational Therapy Association: Resolution 532- 79.(1979), Occupation as the common core of occupational therapy, Representative Assembly minutes, April 1979, Detroit, PERGUNTAS PARA REVISÃO Mich, Am J Occup 33:785, 1979. 9. American Occupational Therapy Association: Purposeful activi- 1. Defina resumidamente elementos que 0 desem- ties, a position paper, Am J Occup Ther 37:805, 1983. penho ocupacional abrange. 10. American Occupational Therapy Association: Occupational 2. Defina modelo, teoria e quadro de referência. therapy product output reporting system and uniform terminol- ogy for reporting occupational therapy services. In Reference ma- 3. Qual o objetivo de um modelo? nual of the official documents of the American Occupational 4. Qual a diferença entre uma área de desempenho e Therapy Association, Rockville, Md, 1989, The Association. um componente de desempenho? Como estão re- 11. American Occupational Therapy Association: Uniform terminology lacionados? for occupational therapy, ed 2, Am J Occup Ther 43:808-815, 1989. 5. Defina papel ocupacional. Dê alguns exemplos. 12. American Occupational Therapy Association: Position paper: pur- 6. Selecione um de seus papéis ocupacionais e liste poseful activity, Am J Occup Ther 47:1081-1082, 1993. todas as tarefas em cada uma das áreas de desem- 13. American Occupational Therapy Association: Uniform termi- nology for occupational therapy, ed 3, Am J Occup Ther penho que são necessárias para aquele papel. 48:1047-1054, 1994. 7. Liste os níveis do continuum de tratamento e dê 14. Ayres AJ: Basic concepts of clinical practice in physical disabilities, exemplos de modalidades de tratamento que po- Am J Occup Ther 12:300, 1958. dem ser usados em cada um deles. 15. Baird AM, Honis DM, Kozikeowski RA, et al: Intervention for people 8. Defina atividades habilitadoras, de acordo com seu with physical disabilities: what are occupational therapy practitioners doing? A paper presented in partial fulfillment for uso neste capítulo. the requirements, master of science in occupational therapy, College 9. Relacione a um de seus papéis ocupacionais os se- Misericordia, 1999, Dallas, Pa. (Unpublished). guintes conceitos de MOH: atividades pessoais, 16. Brunnstrom S: Clinical kinesiology, ed 3, Philadelphia, 1972, FA mapa de hábitos e script de papéis. Davis. 10. Quais as modalidades de tratamento que podem ser 17. CANADIAN ASSOCIATION OF OCCUPATIONAL THERAPISTS: vistas como sendo, principalmente, de natureza Occupational therapy guidelines for client-centered practice, To- ronto, Canada, 1991, The Association. biomecânica? 18. Christiansen C: Occupational therapy, intervention for life per 11. Com que diagnóstico 0 modelo biomecânico será formance. In Christiansen C, Baum C: Occupational therapy: over- mais provavelmente usado? Por que? coming human performance deficits, Thorofare, N], 1991, Slack. 12. Para que diagnóstico modelo de controle motor 19. Culler KH: Home and family management. In Hopkins HL, Smith será, provavelmente, mais eficaz? HD: Willard & Spackman's occupational therapy, ed 8, Philadelphia, 13. Como as abordagens sensoriomotoras podem ser 1993, JB Lippincott. 20. Di Joseph LM: Independence through activity: mind, body, and integradas em um quadro de desempenho ocu- environment interaction in therapy, Am Occup 36:740, 1982. pacional? 21. Gilfoyle E, Grady A: Children adapt, ed 2, Thorofare, NJ, 1989, Slack. 14. Descreva modelo de reabilitação. 22. Holm MB, Rogers JC, James AB: Treatment of activities of daily 15. Liste seis modalidades de tratamento dentro do living. In Neistadt M, Crepeau EB: Willard & Spackman's Occupa- tional Therapy, ed 9, Philadelphia, 1998, JB Lippincott. modelo de reabilitação. 23. Hopkins HL, Smith HD, Tiffany EG: Rehabilitation. In Hopkins 16. Como o modelo de reabilitação é integrado aos ou- HL, Smith HD, editors: Willard & Spackman's occupational therapy, tros modelos de prática discutidos, neste capítulo? ed 6, Philadelphia, 1983, JB Lippincott. 24. Kielhofner G: Conceptual foundations of occupational therapy, REFERÊNCIAS ed 2, Philadelphia, 1997, FA Davis. 1. Allen C: Activity, occupational therapy's treatment method, Am 25. Kielhofner G, editor: A model of human occupation, Baltimore, Occup Ther 41:563-565, 1987. 1985, Williams & Wilkins.CAPÍTULO 5 Beleoth Avaliação na Terapia Ocupacional e Exames da Disfunção Física LORRAINE WILLIAMS PEDRETTI MARY BETH EARLY PALAVRAS-CHAVE OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Avaliação Após estudar este capítulo, estudante ou terapeuta será Exame capaz de: Prática centrada no cliente 1. Diferenciar definir e exame. Processo de avaliação 2. Citar e descrever passos do processo de avaliação. Avaliação inicial 3. Conhecer propósitos da avaliação da terapia ocu- Triagem pacional (TO). Diagnóstico da terapia ocupacional 4. Descrever resultado desejado da avaliação inicial. Raciocínio clínico 5. Descrever quatro métodos de avaliação usados pelos Observação informal terapeuras ocupacionais. Observação formal (estruturada) 6. Comparar os testes padronizados não padronizados. Teste Teste não padronizado A avaliação refere-se ao "processo de obter e interpre- estratégias de intervenção. A avaliação da TO deve tar os dados necessários para a intervenção. Inclui 0 identificar problemas ocupacionais relevantes para planejamento e a documentação do processo de ava- 0 liação e dos resultados". O exame refere-se "a ferramen- Uma avaliação inicial é realizada antes de iniciar tas ou instrumentos específicos usados durante 0 0 tratamento, e as avaliações ocorrem periodicamente processo de ao longo da intervenção de Os resultados da ava- A avaliação é processo de reunir dados, identifi- liação inicial são usados para identificar déficits nas car problemas, formular hipóteses e tomar decisões áreas de desempenho e nos componentes de desem- sobre as intervenções de A avaliação é penho. Os déficits nas áreas de desempenho são defi- realizada usando triagens formais e informais e outros nidos como limitações na capacidade de realizar as métodos, englobando a revisão do histórico médico, atividades desejadas de cuidados pessoais, de trabalho entrevista, observação, testes padronizados e não pa- e produtivas ou de lazer. Os déficits nos componentes Na prática centrada no cliente, paciente e a família do paciente participam, 0 máximo possí- de desempenho são danos físicos, cognitivos ou psi- vel, da tomada de decisões ao longo do processo de cossociais que limitam a função adequada e satisfatória avaliação. As avaliações são geralmente realizadas no nas áreas de desempenho. Os contextos de desempe- começo e ao término do nho também podem ser avaliados nesse período. 0 Na terapia ocupacional (TO), a avaliação do desem- terapeuta ocupacional deve examinar OS ambientes penho ocupacional, das áreas de desempenho, dos com- onde as tarefas deverão ser realizadas e as característi- ponentes de desempenho e contextos de desempenho cas do ambiente que afetam a capacidade do paciente é a base para desenvolver objetivos de tratamento e para funcionar em nível ótimo⁴.Avaliação na Terapia Ocupacional e Exames da Disfunção A avaliação inicial é 0 fundamento para a seleção ciais pós-tratamento, determina 0 diagnóstico da te- dos objetivos e métodos do tratamento¹⁷. Uma rea- rapia ocupacional, e propõe metas e objetivos de trata- valiação é essencial para determinar a eficácia do tra- mento que podem ser atingidos dentro do período de tamento, para modificar o tratamento de modo que se tempo definido pelo plano de saúde do paciente¹⁶. ajuste às necessidades do paciente, e para revisar plano de tratamento. A reavaliação pode levar à eliminação de metas impossíveis, à modificação de metas que foram Identificação do Modelo ou parcial ou totalmente cumpridas, e à adoção de novas Modelos de Tratamento metas quando problemas adicionais são identificados, ou quando há progresso. O próximo passo no processo de avaliação é sele- Avaliações e exames fornecem aos terapeutas méto- cionar modelo, ou modelos adequados de tratamento, dos específicos para determinar sua própria eficácia e exames específicos que irão fornecer as informa- como planejadores e administradores do tratamento¹⁷. ções necessárias como base para as tomadas de deci- A avaliação oferece informações específicas que podem sões clínicas consistentes com 0 modelo selecionado ser comunicadas aos outros membros da equipe de de prática. Por exemplo, para um paciente que tem reabilitação. Além disso, avaliações e exames cuidadosos artrite reumatóide, terapeuta provavelmente irá se- podem aprimorar 0 desenvolvimento de instrumen- lecionar modelos biomecânico e de reabilitação. tos, programas e protocolos de TO. Os dados de exa- Usando estes modelos, 0 terapeuta examina fatores mes reunidos sistematicamente podem ser usados para como a amplitude de movimentos (ADM) articular, a desenvolver exames padronizados e, assim, contribuir força muscular e a resistência física, bem como de- para uma melhor compreensão dos métodos de exa- sempenho nas atividades da vida diária (AVD), de tra- mes e tratamento que são eficazes na prática da TO. balho e 0 lazer. Em outro exemplo, para um paciente Para avaliar eficazmente, terapeuta deve ter que sofreu um acidente vascular cerebral ou nhecimentos sobre a disfunção, suas causas, seu curso derrame, 0 terapeuta pode selecionar 0 modelo de evolutivo usual, e 0 prognóstico; deve estar familiariza- desenvolvimento neurológico e fazer planos para exa- do com uma série de ferramentas de exame, seus usos e minar controle motor, tônus muscular, coordenação administração apropriada; e ainda deve ser capaz de e mecanismo de reflexos posturais. selecionar exames adequados para paciente e a disfunção. Assim, é essencial a compreensão acerca das possíveis disfunções em áreas, componentes e contex- Exame tos de desempenho, assim como domínio dos princí- pios aplicáveis de tratamento. Ao realizar OS exames, 0 Após selecionar um modelo adequado de tratamen- terapeuta deve abordar 0 paciente de maneira aberta e to, 0 terapeuta examina desempenho ocupacional, sem idéias preconcebidas sobre as limitações ou per- áreas de desempenho e componentes de desempenho. O foco principal da TO é maximizar desempenho sonalidade do indivíduo. O terapeuta deve ter boa ca- ocupacional pela identificação de déficits no desem- pacidade de observação e ser capaz de ganhar a confiança penho ocupacional e oferecendo estratégias de inter- do paciente em um curto período de tempo²⁰. venção para eliminar ou aliviar tais déficits. Uma abordagem de cima para baixo da avaliação começa com os exames embasados na prossegue com DOWN PROCESSO DE AVALIAÇÃO a determinação dos componentes de desempenho. terapeuta examina paciente usando entrevistas Avaliação Inicial e Triagem estruturadas, observação clínica, observações formais e informais, e testes padronizados e não padronizados. O processo de avaliação (Fig. 5.1) começa com a O terapeuta estuda OS resultados do exame para iden- triagem, que engloba a revisão do histórico médico do tificar déficits nas áreas, componentes e contextos de paciente e, possivelmente, análise do caso do pacien- desempenho. A identificação dos déficits é sempre um te com outros membros da equipe³. tanto provisória e aberta a revisões, uma vez que novas Após a triagem, são realizados os exames iniciais. informações podem alterar por parte do terapeuta, a O terapeuta ocupacional entrevista 0 paciente, admi- formulação, dos problemas de desempenho ocupa- nistra testes selecionados de triagem, e observa pa- cional do paciente. ciente quanto à condição física e estado afetivo. A duração estimada do tratamento e a necessidade de Identificação de Problemas coordenar 0 tratamento com outros serviços também podem ser determinadas nessa Os dados necessários para 0 plano de tratamento A avaliação inicial estabelece prioridades de trata- são interpretados e sintetizados³. Os pontos fortes são mento do paciente, descreve as circunstâncias poten- observados, sendo identificados OS déficits em áreas,Processo e Prática da Terapia Ocupacional Triagem Avaliações Revisar registros, Entrevistar, observar; discutir com a equipe testes e tarefas de triagem Identificar modelos de tratamento Selecionar exames adequados Avaliação Entrevista estruturada, observação clínica, administração de testes e tarefas, estudo dos resultados dos exames Identificação de problemas Interpretar e sintetizar OS dados dos exames; identificar déficits nas áreas de desempenho, componentes do desempenho e contextos de desempenho; fazer 0 diagnóstico da terapia ocupacional Desenvolvimento de plano de tratamento Selecionar metas, objetivos, estratégias de intervenção baseadas no diagnóstico da terapia ocupacional Figura 5.1 processo de avaliação. a componentes e contextos de desempenho que neces- RACIOCÍNIO CLÍNICO sitem de intervenção da TO. O terapeuta ocupacional examina papéis ocupacionais do indivíduo e a Durante 0 processo de avaliação, 0 terapeuta utiliza disfunção dos papéis e elabora um diagnóstico de raciocínio clínico e a tomada clínica de decisões para diagnóstico da terapia ocupacional é uma lista dos identificar problemas e selecionar estratégias de inter- déficits em desempenho ocupacional e em habilida- 0 raciocínio clínico, descrito no Capítulo 3, des ocupacionais que descrevem OS efeitos da condi- orienta as decisões a respeito da coleta, classificação e ção clínica ou psiquiátrica do paciente sobre sua função análise de dados, e finalmente ajuda a determinar as nos papéis essenciais, e desejados, da vida¹⁶. metas e estratégias apropriadas de intervenção¹⁸. 0 raciocínio clínico compreende vários modos de pensar e perceber. É 0 processo de discernir como Desenvolvimento de um escolher a ação mais adequada em um caso especí- Plano de Tratamento fico, para 0 bem-estar do paciente. raciocínio clínico 0 estágio final do processo de avaliação é desen- combina princípios teóricos com o conhecimento e as maneiras habituais de ver e fazer coisas provenientes volvimento de um plano de tratamento. Metas, objeti- VOS e estratégias de intervenção com base em evidências da experiência. raciocínio clínico melhora à medida (ver Cap. 7), consistentes com 0 diagnóstico da tera- que 0 terapeuta ganha experiência e aplica 0 que en- pia ocupacional (isto é, problemas e déficits), são se- contra nos dados de suas lecionados em conjunto com 0 paciente e sua família A simples aplicação de construções teóricas para ou outros entes queridos. chegar às respostas de suas perguntas acerca das es-Avaliação na Terapia Ocupacional e Exames da Disfunção Física tratégias de intervenção apropriadas é apenas uma parte 0 tratamento com base nas necessidades, valores e am- do processo de raciocínio clínico. A teoria da TO propor- biente sociocultural do paciente facilita sua participa- ciona um ponto de partida para raciocínio clínico, ção total no processo de tratamento. mas não pode prover todas as respostas para curso de ação a ser tomado em um caso específico. Como cada paciente é único e complexo, tratamento deve MÉTODOS DE EXAMES ser individualizado. Isto requer um bom julgamento, criatividade e capacidade de Registros Médicos Quando OS terapeutas ocupacionais ensinam as Os dados reunidos a partir do registro médico são atividades diárias a seus pacientes, são confrontados com as experiências destes a respeito das profundas partes importantes do processo de avaliação. regis- tro médico pode fornecer informações a respeito do mudanças na vida que a deficiência provoca, a aceita- diagnóstico, prognóstico; histórico médico, precauções, ção das perdas de capacidades e a reorientação no mundo como uma pessoa com limitações físicas e fun- regime atual de tratamento, dados sociais e psicológi- cionais. Assim, 0 tratamento é direcionado não só à COS e ainda outras terapias de reabilitação. Anotações diárias feitas por enfermeiras e médicos dão informa- disfunção, mas também ao significado humano da dis- função para paciente. A TO trata a "experiência da ções sobre medicamentos que estão sendo adminis- trados e as reações e respostas do paciente ao hospital, papel do terapeuta é ajudar pa- cientes a confrontar suas limitações, "adotar a de- ao regime de tratamento e às pessoas nas instalações de tratamento¹⁹. ideal é que 0 terapeuta ocupacional reconhecer a modificação do corpo e de seu funcionamento e ainda desenvolver um novo senso de tenha a oportunidade de estudar 0 registro médico antes si mesmos com significado, propósito e de encontrar paciente para começar processo de avaliação. Conhecer 0 diagnóstico do paciente, antes de começar a avaliação pode alertar terapeuta ocu- CONTEÚDO DA AVALIAÇÃO pacional para prováveis problemas, pode sugerir exa- mes que sejam úteis e, talvez, até indicar uma provável Durante a avaliação inicial da TO, 0 terapeuta deve abordagem de tratamento. 0 registro médico indica incluir um exame das metas do paciente e de suas ca- áreas problemáticas e ajuda 0 terapeuta a focalizar sua pacidades funcionais nas áreas de desempenho ocupa- atenção nos fatores relevantes do Ocasionalmen- cional, dos componentes e contextos de desempenho, te, circunstâncias especiais fazem com que seja neces- que sejam relevantes para 0 indivíduo e para a condi- sário para 0 terapeuta iniciar a avaliação sem 0 benefício ção 0 terapeuta deve examinar também os das informações que constam no registro médico. componentes de desempenho, prestando especial aten- ção ao componente sensoriomotor e à integração cognitiva e componentes cognitivos nas deficiências Entrevista físicas. 0 terapeuta também examina ou observa as ha- bilidades psicossociais e OS componentes psicológicos⁵ A entrevista inicial é um estágio valioso no processo durante OS primeiros encontros com paciente. Pode de avaliação. A entrevista é uma experiência compar- ser necessário que 0 terapeuta ocupacional planeje a tilhada, na qual tanto 0 terapeuta quanto cliente per- correção ou compensação para estes últimos compo- guntam e respondem. Um propósito essencial da nentes, bem como para déficits sensoriomotores mais entrevista é terapeuta ouvir a história do cliente vin- óbvios. Como alternativa, 0 terapeuta pode encami- do a conhecer todos OS detalhes de sua situação. Esses nhar paciente ao serviço apropriado para a corre- dados são a base para um significativo planejamento de ção, dependendo da gravidade dos problemas. treinamento¹⁰. O terapeuta ocupacional reúne in- terapeuta ocupacional deve obter informações a respei- formações durante a entrevista a respeito de como 0 to dos históricos médico, educacional e profissional bem paciente percebe seus próprios papéis, disfunção, ne- como das origens familiares e culturais³. O terapeuta cessidades e metas, podendo este aprender sobre pa- deve examinar também ambiente do paciente como pel do terapeuta ocupacional e da TO no programa de um determinante do desempenho ocupacional. Os Um resultado importante da entrevista ambientes social, cultural e físico são todos contextos inicial é desenvolvimento da colaboração, empatia e de desempenho que influenciam funcionamento confiança entre terapeuta e paciente¹⁰. ocupacional. Os fatores incapacitantes e capacitantes A entrevista inicial deve ser realizada em um am- dos ambientes e dos relacionamentos pessoais do pa- biente tranqüilo que assegure a privacidade. terapeuta ciente precisam ser examinados e considerados no pla- deve planejar antecipadamente a entrevista, determi- nejamento do Essas informações devem nando a obtenção de informações e preparando algu- orientar 0 terapeuta na seleção de objetivos e métodos mas perguntas específicas. entrevistador e paciente de tratamento significativos e adequados. Estruturar devem reservar um período especificado de tempo paraProcesso e Prática da Terapia Ocupacional a entrevista. Os primeiros minutos da entrevista po- pontos abordados, da informação obtida, uma estima- dem ser dedicados ao conhecimento mútuo e orien- tiva dos problemas e dos pontos fortes, e OS planos para tação ao paciente em relação à clínica ou ao serviço de uma nova avaliação da TO. TO bem como ao papel e às metas da TO. Os dois elementos essenciais para uma entrevista bem-sucedida são uma sólida base de conhecimentos Observação para ouvir ativamente. O terapeuta deve adquirir essas habilidades por meio de estudo, prática Alguns aspectos da avaliação do terapeuta ocupa- cional serão embasados em sua observação informal e preparação. 0 conhecimento do terapeuta irá in- do paciente durante a entrevista e em sua observação fluenciar a seleção das perguntas ou assuntos a se- abordados na entrevista. A entrevista deve cobrir formal durante os procedimentos subseqüentes de exame. terapeuta irá embasar parte da reavaliação áreas relevantes tanto para a TO quanto para a cons- trução de um plano de tratamento significativo. A prá- nas observações feitas durante tratamento. tica de ouvir ativamente cria oportunidades para uma comunicação genuína. entrevistador que ouve ati- Observação Informal wamente demonstra respeito e um interesse vital pelo 0 terapeuta tenta entender que o pacien- O terapeuta ocupacional pode obter muita infor- está sentindo e 0 significado da mensagem do pa- mação ao observar paciente quando de sua aborda- A entrevista é uma oportunidade para estabelecer gem ou ao ser abordado. Qual é a sua postura, como relacionamento terapêutico de colaboração com se locomove, qual padrão de sua marcha? Como 0 0 paciente está vestido e arrumado? Há alguma disfunção Durante toda a entrevista, terapeuta deve ouvir, motora óbvia? Há deformidades musculoesqueléticas para certificar-se da atitude do paciente em relação à aparentes? Qual a expressão facial, 0 tom de VOZ e 0 disfunção. 0 terapeuta convida paciente a expressar modo de falar? Há maneirismos causados pela dor, quais, em sua opinião, são OS principais problemas e como proteger a parte lesionada ou caretas e gemidos? metas para a reabilitação. Estes podem diferir consi- Há odores corporais perceptíveis? deravelmente da opinião do terapeuta e devem ser cuidadosamente considerados quando terapeuta e paciente chegarem ao ponto de estabelecer juntos as Observação Formal metas do tratamento. À medida que a entrevista avança, Os terapeutas ocupacionais usam a observação deve haver uma oportunidade para que paciente tam- formal (estruturada) para examinar 0 desempenho bém faça perguntas. terapeuta deve possuir boas quanto a cuidados pessoais, administração de casa, habilidades para observar e ouvir a fim de obter má- mobilidade e transferência (ver Caps. 13 e 14). 0 tera- ximo de informações na entrevista. Além disso, peuta observa 0 paciente enquanto este desempenha terapeuta deve ter a paciência de esperar, se ocorre- estas tarefas em ambientes reais ou simulados. 0 rem períodos de silêncio, enquanto 0 paciente consi- terapeuta é capaz de determinar 0 nível de indepen- dera as perguntas e formula as respostas. dência do paciente, sua velocidade, habilidade, neces- Provavelmente, será necessário tomar notas ou sidade de equipamento especial e a viabilidade de mais gravar a entrevista inicial. paciente deve ser avisado treinamento. O terapeuta também pode observar previamente a este respeito, as razões déficits nos componentes de desempenho que estejam pelas quais isto é feito, saber como material será usado causando dificuldades no desempenho de tarefas e deve-se permitir que ele leia as anotações ou ouça a essenciais da vida. fita, se A empatia e a confiança que se desenvolvem entre Durante a fase inicial da entrevista, 0 terapeuta deve paciente e terapeuta fluem da comunicação mútua. A explicar 0 propósito desta e como será usada a infor- qualidade da comunicação nas fases de entrevista e mação. À medida que a entrevista avança, terapeuta observação do processo de avaliação é crítica para to- pode buscar as informações que deseja, fazendo as das as interações subseqüentes e, portanto, para a efi- perguntas apropriadas e orientando as respostas e cácia do paciente deve sentir que está fluxo da discussão, de modo que OS assuntos relevan- sendo ouvido e compreendido por alguém que sente tes sejam abordados. terapeuta ocupacional pode empatia e tem conhecimento e habilidades necessários desejar obter informações sobre a família e amigos do para facilitar a reabilitação. terapeuta, que é um bom paciente, seus papéis na comunidade e no trabalho, comunicador, transmite autoconfiança e confiança em históricos educacionais e profissionais, interesses e sua profissão, estabelecendo tom de todas as futuras atividades sociais e de lazer e ainda do ambiente do- interações com paciente e melhorando 0 desenvol- miciliar para qual paciente irá retornar. A entrevista vimento da confiança deste no terapeuta e na poten- pode ser concluída com um resumo dos principais cial eficácia daAvaliação na Terapia Ocupacional e Exames da Disfunção Física Exames Não Padronizados Exames A avaliação é realizada por meio de exames como Muitos dos exames usados pelos terapeutas ocupa- testes e mensurações da TO. Uma avaliação relevante cionais são testes não padronizados. Isto é, sua confia- e precisa é crítica para a tomada de decisões ao plane- bilidade e validade são desconhecidas. Muitos são jar 0 tratamento, determinando 0 local de estudos e instrumentos informais por terapeutas de residência dentro da comunidade, considerando a para satisfazer as necessidades particulares de am- admissão e a alta em programas clínicos, e outras pro- bientes de prática. Outros são adaptações de ins- vidências que possam ser baseadas em resultados de trumentos padronizados de exame, usados para outros testes. Assim, ao relatar dados de exames é essen- pacientes, e não são aqueles para OS quais ins- cial que a informação tenha base em procedimentos trumentos foram elaborados. Os instrumentos padro- de teste relevantes e precisos⁷. nizados elaborados por outros profissionais para suas Os terapeutas ocupacionais usam tanto exames próprias disciplinas são às vezes usados pelos terapeutas padronizados quanto não-padronizados. 0 desenvol- vimento de exames padronizados de TO com bases Em contraposição aos testes padronizados; a ad- teóricas vem crescendo nos últimos anos. ministração e a pontuação dos exames não padroni- TESTES PADRONIZADOS. Os testes padronizados in- zados são mais subjetivas. Podem não haver instruções cluem instruções específicas para sua administração específicas para a administração, critérios para a pon- e pontuação, e contêm evidências estatísticas de vali- tuação, ou informações sobre a interpretação dos re- dade e confiabilidade. Eles têm normas referenciais sultados do Os resultados e a interpretação ou seja, as normas são usadas como padrões para in- dos testes não padronizados dependem da habilidade terpretar pontuações individuais nos testes. As pon- clínica, experiência, julgamento e preconceitos do exa- tuações individuais nos testes são comparadas às Alguns exames não padronizados oferecem pontuações no grupo instruções para a administração do teste e amplos cri- Os terapeutas ocupacionais têm sido encorajados térios para pontuação e interpretação ,mas ainda re- a usar testes padronizados para registrar informações querem uso de um julgamento profissional subjetivo 0 teste muscular manual, descrito no obtidas dos pacientes. O uso de testes padronizados pode melhorar a formalização da avaliação de TO com Capítulo 22, é um exemplo de testes assim. base no exame quantitativo. Os resultados dos exa- mes iniciais e de acompanhamento podem ser rela- RESUMO tados de modo consistente, objetivo e confiável. Esta abordagem requer que OS terapeutas ocupacionais A avaliação da terapia ocupacional é um complexo aumentem seus conhecimentos e habilidades para processo de reunião e análise de dados que fornece aplicação dos testes. uso de exames padronizados um ou mais diagnósticos de TO que serão ponto de aumenta a credibilidade Para usar partida para a intervenção. A avaliação do paciente com eficazmente testes-padronizados, terapeuta disfunção física inclui um exame dos registros médi- ocupacional deve ter capacidade necessária para entrevista, observação e administração de exames administrá-los de forma competente e seguir cuida- formais e informais específicas. A avaliação do paciente dosamente OS protocolos dos testes³. funda-se na análise dos dados reunidos com OS exames. Muitos testes padronizados, elaborados por pro- Estes dados são usados para identificar problemas e fissionais de outras disciplinas, que não a TO, são pontos fortes relevantes para 0 desempenho ocupa- utilizados por terapeutas ocupacionais para mensurar cional do paciente e planejar metas e estratégias apro- conquistas, desenvolvimento, inteligência, destre- priadas de intervenção. za manual, habilidades motoras, personalidade, fun- Terapeutas ocupacionais desenvolveram muitos ções sensoriomotoras e capacidades exames informais úteis. Estes incluem testes, listas de Excelentes fontes de informação sobre OS testes pa- verificação e escalas para pontuação. Os terapeutas dronizados são The Mental Measurements ocupacionais reconheceram a necessidade de identi- Occupational Therapy Assessment Tools: an Annotated ficar e empregar exames específicos da disciplina e aju- Occupational Performance Assessment⁹ e dem a estabelecer a base científica da profissão. Muitos Assessment and Evaluation: an Jornais testes assim foram elaborados e passaram a ser utili- atuais de atendimento médico e artigos de psicolo- zados nos últimos anos. gia também dão informações a respeito de exames A seleção de exames adequados irá depender do padronizados que podem ser úteis para a TO⁷. Embora diagnóstico do paciente, histórico médico, estilo de vida, seja desejável que haja testes padronizados e objetivos interesses, situação em que vive, necessidades, valo- na TO, 0 julgamento e a interpretação são res e ambiente. raciocínio clínico na avaliação da TO sempre uma parte importante do processo de avaliação¹⁵. é responsivo às informações reunidas durante a ava-Processo e Prática da Terapia Ocupacional liação. Assim, 0 terapeuta pensa e reflete cuidado- nual of the official documents of the American Occupational samente ao selecionar objetivos, métodos e progressão Therapy Association, ed 6, Bethesda, Md, 1996, The Association. 5. American Occupational Therapy Association: Uniform terminology do tratamento. As decisões tomadas durante a avaliação for occupational therapy, third edition, Am J Occup Ther 48(11): levam à elaboração do plano de tratamento²⁰, discutido 1047-1054, 1994. no Capítulo 6. 6. Asher IE: Occupational therapy evaluation tools: an annotated in- dex, ed 2, Bethesda, Md, 1 996, American Occupational Therapy Association. PERGUNTAS PARA REVISÃO 7. Atchison B: Selecting appropriate assessments, Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter 10:2, 1987. Published by the 1. Defina avaliação e exame. American Occupational Therapy Association. 2. Cite quatro propósitos da avaliação da terapia 8. Bowker A: Standardized tests utilized by therapists in the field of ocupacional. physical disabilities, Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter 6:4, 1983. Published by the American Occupational 3. Que habilidades 0 terapeuta ocupacional deve pos- Therapy Association. suir para ser um bom avaliador? 9. Christiansen C: Occupational performance assessment. In Christiansen 4. Cite e descreva OS passos do processo de avaliação. C, Baum C, editors: Occupational therapy: overcoming human 5. Quais áreas de desempenho e componentes de performance deficits, Thorofare, NJ, 1991, Slack. desempenho específicos serão mais provavelmente 10. Henry AD: The interview process in occupational therapy. In Neidstadt ME, Crepeau EB: Willard and Spackman's occupational examinadas pelo terapeuta ocupacional ao tratar therapy, ed 9, Philadelphia, 1998, JB Lippincott. de pacientes com disfunções físicas? 11. Letts L et al: Person-environment assessment in occupational 6. Descreva quatro métodos de exame que te- therapy, Am J Occup Ther 48(7):608, 1994. rapeutas ocupacionais utilizam no processo de 12. Mattingly C:What is clinical reasoning? Occup Ther45(11):979, 1991. avaliação. 13. Mattingly C, Fleming MH: Clinical reasoning, Philadelphia, 1994, 7. Além do diagnóstico e dos dados médicos, que FA Davis. outros fatores importantes sobre paciente devem 14. Mitchell editor: Mental measurements yearbook, ed 11, Highland ser levados em consideração pelo terapeuta ocupa- Park, NJ, 1992, Rutgers University. cional durante a avaliação e no planejamento de 15. Mosey AC: Occupational therapy, configuration of a profession, New York, 1981, Raven Press. tratamento? 16. Neistadt ME: Overview evaluation. In Neidstadt ME, Crepeau 8. Compare os testes padronizados e não padroni- EB: Willard & Spackman's occupational therapy, ed 9, Philadelphia, zados. Quais as características de cada um? 1998, JB Lippincott. 9. Quais OS critérios para 0 uso eficaz dos testes 17. Opacich KJ: Assessment and informed decision-making. In Chris- tiansen C, Baum C, editors: Occupational therapy: overcoming padronizados? human performance deficits, Thorofare, NJ, 1991, Slack. 18. Rogers Masagatani G: Clinical reasoning of occupational REFERÊNCIAS therapists during the initial assessment of physically disabled 1. Allen C: The performance status examination: paper presented patients, Occup Ther J Res 4:195, 1982. at the American Occupational Therapy Association annual 19. Smith HD: Assessment and evaluation: an overview. In Hopkins conference, San Francisco, October 1976. Cited in Hopkins HL, HL, Smith HD, editors: Willard and Spackman's occupational Smith HD, editors: Willard and Spackman's occupational therapy, therapy, ed 8, Philadelphia, 1993, JB Lippincott. ed 6. Philadelphia, 1983, JB Lippincott. 20. Smith HD, Tiffany EG: Assessment and evaluation: an overview. American Occupational Therapy Association: Clarification of the In Hopkins HL, Smith HD, editors: Willard and Spackman's use of the terms assessment and evaluation, Am J Occup Ther occupational therapy, ed 6, Philadelphia, 1983, JB Lippincott. 49:10, 1072, 1995. 21. Tuckman BW: Conducting educational research, ed 2, New York, 3. American Occupational Therapy Association: Standards of practice 1978, Harcourt Brace Jovanovich. for occupational therapy, Reference manual of the official documents 22. Watson M: Analysis: standardized testing objectives, Physical Dis- of The American Occupational Therapy Association. Bethesda, Md, abilities Special Interest Section Newsletter 6:4, 1983. Published 1996, The Association. by the American Occupational Therapy Association. 4. American Occupational Therapy Association: Uniform termi- 23. Watts JH et al: The assessment ofoccupational functioning: ascreening nology for occupational therapy, third edition. In Reference ma- tool for use in long-term care, Am J Occup Ther 40:231, 1986.CAPÍTULO 6 Plano de Tratamento LORRAINE WILLIAMS PEDRETTI MARY BETH EARLY PALAVRAS-CHAVE OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Graduação Após estudar este capítulo, 0 estudante ou terapeuta será Plano de tratamento capaz de: Análise de dados 1. Definir plano de Pontos fortes 2. Delinear passos do processo de planejamento de Metas tratamento. Objetivos 3. Enumerar as razões pelas quais é importante Comportamento ao término do tratamento plano de tratamento. Condições 4. Citar pelo menos 10 perguntas que terapeutas de- Critério vem ao elaborar um plano. Estratégias de intervenção 5. Explicar por que é importante ter um ou mais modelos Planejamento de alta ou abordagens de tratamento ao elaborar um plano. Término do tratamento 6. Conhecer a diferença entre uma um objetivo. 7. Escrever objetivos abrangentes. 8. Definir três elementos de um objetivo abrangente 9. Redigir um plano de tratamento para um paciente real ou hipotético. 10. Citar as razões para alterar um plano de tratamento. O propósito da terapia ocupacional (TO) é ajudar OS e Day 0 descreveu como "a questão central do ensino" clientes a aprender, ou reaprender, tarefas essenciais na residência de TO³. 0 plano de tratamento embasa- de desempenho ocupacional das atividades da vida se nas prioridades do paciente, em uma análise crítica diária (AVD), de trabalho e esportes ou lazer, que OS dos déficits de desempenho identificados na avaliação capacitem a viver da maneira mais independente pos- inicial, e as circunstâncias exclusivas a cada paciente sível. São OS clientes ou OS planos de saúde que cus- individual. Os terapeutas ocupacionais também levam teiam OS serviços da TO. Eles querem ver resultados em consideração OS contextos de desempenho físico e dentro do menor período de tempo razoavelmente pos- social de seus clientes ao planejar um tratamento⁸. Estes sível e pagarão apenas pelo tratamento que resulte em fatores fazem com que a intervenção em TO seja com- melhoras no desempenho ocupacional⁸. Um plano de plexa, e 0 plano de tratamento, um desafio para OS tratamento bem elaborado é essencial para atingir es- terapeutas. tes objetivos. 0 planejamento eficaz de um tratamento é possí- Um plano de tratamento é a proposta ou elabora- vel se 0 terapeuta realizou uma avaliação minuciosa e ção de um programa terapêutico. Pelland 0 descreveu cuidadosa, reviu, analisou e resumiu dados dos exa- como "o centro da prática da terapia mes, selecionou um modelo, ou modelos apropriados50 Processo e Prática da Terapia Ocupacional de prática, identificou metas e objetivos de tratamen- 12. Se os objetivos não são compatíveis, como de- to assim como escolheu métodos adequados de trata- vem ser modificados? mento. Além disso, plano de tratamento deve englobar 13. Que métodos de tratamento estão disponíveis reavaliações e reunião de dados contínuos e declara- para atingir objetivos? ções atualizadas das prioridades do tratamento². Em 14. Em quanto tempo 0 paciente deverá ter atingi- resumo, 0 plano de tratamento inclui metas e objeti- do objetivos? e métodos de tratamento ou estratégias de inter- 15. Que padrões serão usados para determinar se 0 com base nos problemas identificados, e indica paciente atingiu um objetivo? como 0 programa deve progredir³. Neste capítulo, OS 16. Como será avaliada a eficácia do plano de trata- termos métodos de tratamento e estratégias de inter- mento? são utilizados como sinônimos. A ordem das perguntas pode variar, dependendo É necessário redigir 0 plano de tratamento. Sua re- do processo de raciocínio do terapeuta, e pode ser al- dação apresenta objetivos específicos de maneira orde- terada à medida que são adicionadas novas informa- nada e seqüencial, que ficarão claros para terapeuta, ções a respeito do paciente. paciente e as outras pessoas envolvidas. 0 plano de Analisar 0 rumo de ação através de um processo tratamento orienta terapeuta para que este proceda de raciocínio planejado e crítico é essencial para de- com eficiência e proporciona um padrão para mensurar senvolvimento de um plano eficaz de tratamento. O progresso do paciente e a eficácia do plano. plano de tratamento afirma a competência do terapeuta Terapeutas praticantes às vezes trabalham intuiti- e profissionalismo da TO. Pode proporcionar um não redigem seus planos de tratamento, e método sistemático para reunir dados para pesquisas. conseqüentemente encontram dificuldades para arti- Ele também ajuda 0 terapeuta a documentar OS pro- cular as razões para trabalho que realizaram³. Assim, pósitos e a eficácia dos serviços da TO. terapeutas podem estar trabalhando com base em tentativa e erro, perdendo tempo e dinheiro preciosos. PROCESSO DE PLANEJAMENTO Eles podem não estar bem preparados para defender seus rumos de ação, para si mesmos, para paciente, DO TRATAMENTO para a equipe de reabilitação, para uma empresa de seguros ou plano de saúde, ou mesmo para aqueles propósito de se planejar 0 tratamento é identificar envolvidos em questões legais em potencial. Eles po- problemas e encontrar soluções para promover a saú- dem transmitir incerteza em seus relatórios a respeito de, bem-estar e funcionamento ótimo em pessoas dos pacientes a eles designados. A ausência de um plano doentes ou portadoras de deficiência física. 0 plane- de tratamento elaborado também pode trazer proble- jamento do tratamento é um processo de resolução de mas para outros membros da equipe que precisem problemas que segue uma progressão lógica (Fig. substituir clínico em caso de ausência. Hopkins e descreveram um processo de reso- Talvez um dos propósitos mais importantes de se lução de problemas e aplicaram ao planejamento de escrever um plano de tratamento seja 0 planejamen- tratamento. Os passos são seguintes: to, a análise e a contínua reavaliação do rumo de ação 1. Avaliar, analisar e identificar problemas. proposto. Ao fazê-lo, 0 terapeuta deve fazer muitas 2. Explorar soluções prospectivas e desenvolver perguntas. Algumas são as seguintes: metas e objetivos de tratamento. 1. Quais OS problemas pelos quais paciente está 3. Elaborar e implementar um plano de ação 0 passando? plano de tratamento. 2. Como paciente vê estes problemas? 4. Avaliar resultados do plano e modificá-lo, se 3. De que outras maneiras estes problemas podem necessário. ser definidos? 5. Concluir tratamento quando objetivos fo- 4. Quais são as capacidades e pontos fortes do rem atingidos ou quando tratamento já não for paciente? viável⁴. 5. Quais são as limitações e OS déficits do paciente? 6. O que a TO pode oferecer a este paciente? 7. Com que necessidades 0 programa de TO deve Reunião de Dados lidar? 8. Qual é, ou quais são, o(s) modelo(s) de prática Depois que 0 paciente é encaminhado para rece- ou abordagem(ns) de tratamento em que 0 pla- ber OS serviços da TO, terapeuta deve reunir dados no de tratamento deve se basear? para desenvolver um plano apropriado de tratamen- 9. Quais as metas do tratamento? to. As fontes destes dados são 0 formulário de encami- 10. Quais são objetivos específicos do tratamento? nhamento; 0 registro médico; OS históricos sociais, 11. Os objetivos do tratamento são consistentes com educacionais, vocacionais e de jogos/esportes; a en- as necessidades e aspirações pessoais do paciente? trevista com paciente, ou com a família e OS amigos;Plano de Tratamento Reunião de dados: origem do encaminhamento, registros médicos, históricos familiar, Encaminhamento social, educacional, profissional, esportivo/lazer. Entrevista Avaliações da TO Determinação da necessidade de Análise dos dados; identificação dos serviços da problemas e pontos fortes; seleção dos para outros serviços⁹ modo(s) de tratamento e abordagem(ns) de Seleção dos Seleção dos objetivos de métodos de tratamento tratamento Implementação do plano de tratamento Reavaliação contínua do paciente e eficácia do plano de tratamento Revisão contínua do plano de tratamento Planejamento de alta/término do tratamento Figura 6.1 Esquematização do processo de planejamento de um tratamento. resultados da avaliação da TO e das avaliações de nentes de desempenho que possam ser receptivos à outros serviços. Os detalhes dos processos de avalia- TO são observados. As limitações que exigem a in- ção foram apresentados no Capítulo 5. tervenção de outros serviços profissionais devem ser comunicadas através de processos apropriados de Análise dos Dados e encaminhamento. Identificação de Problemas terapeuta também deve considerar como podem ser utilizados OS pontos fortes do paciente, e de seu Após reunir OS dados, terapeuta passa à análise ambiente social e domiciliar, para melhorar progresso de dados e identificação de problemas. Os dados são em direção à independência. Os pontos fortes são aque- analisados para identificar problemas no desempenho les na situação do paciente que podem contribuir para ocupacional e determinar se a TO pode ser emprega- a obtenção dos objetivos do tratamento. Um bom con- da para aliviar OS problemas¹⁰. Com uma cuidadosa dicionamento físico antes da deficiência, a ausência análise de todos dados reunidos, terapeuta desen- de problemas médicos concomitantes, boas condições volve uma lista de problemas que compõe a base do psicológicas para lidar com OS fatos, uma abordagem plano de tratamento. Os déficits nas áreas e compo- positiva e determinação são exemplos de pontos for-Processo e Prática da Terapia Ocupacional tes pessoais. Um companheiro, ou companheira, a fa- dagens de tratamento, talvez lhe venham à mente al- mília e os amigos oferecendo apoio, um ambiente do- guns tipos gerais de estratégias de intervenção que miciliar acessível, recursos financeiros adequados para facilitem a reabilitação do paciente. Por exemplo, após os equipamentos ou as modificações na casa, e bons a avaliação pode tornar-se aparente que 0 paciente serviços de apoio disponíveis na comunidade são, to- obteria benefícios se treinasse as atividades da vida dos, fatores dentro do sistema de apoio e do ambien- diária (AVD). Idéias para tratamento podem facili- te pessoal do paciente que podem ser considerados tar a seleção e a escrita dos objetivos de tratamento. pontos fortes. Escrever os objetivos e selecionar os métodos de tra- tamento, na verdade, são elementos simultâneos e mutuamente dependentes do processo de planeja- Seleção do Modelo de Prática ou mento do tratamento. Abordagem de Tratamento Um plano de tratamento deve ser baseado em um Metas ou mais modelos de prática de TO ou uma aborda- gem específica de tratamento. O modelo ou abordagem As metas são declarações generalizadas, que des- sugere quais procedimentos de avaliação, objetivos e crevem alterações globais ou gerais que irão ocorrer em métodos serão mais O modelo de prá- algum momento futuro. Por exemplo, uma meta pode tica ou a abordagem também influencia 0 processo de ser: paciente será independente em relação aos seus resolução de problemas, já que cada um tem filosofia cuidados pessoais. Uma vez que cuidados pessoais particular, conjunto de conhecimentos, métodos de englobam muitas atividades, não é possível atingir essa avaliação e estratégias de intervenção. No entanto, há meta sem muitos objetivos específicos subordinados. uma certa dose de sobreposição entre OS modelos. Cada modelo de prática orienta processo de raciocínio clí- Objetivos nico do planejamento de tratamento à sua própria maneira⁴. Os objetivos são passos na direção da obtenção Um exemplo de como terapeuta seleciona uma de metas. Um exemplo de objetivo para obtenção de abordagem de tratamento, e de como a abordagem, uma meta de independência em relação aos cuidados por sua vez, afeta raciocínio do terapeuta, deve-se pessoais é: 0 paciente fará a transferência para e do considerar paciente com um fraturado resul- vaso sanitário sem assistência. A narrativa seguinte foca- tando em amplitude de movimento limitada e fraque- lizará OS objetivos por escrito. za muscular causada por falta de uso. Para um pacien- Um objetivo de tratamento é uma declaração de te assim, terapeuta pode selecionar a abordagem intenção que descreve uma alteração proposta em um biomecânica. Os procedimentos de avaliação nesta paciente. A declaração indica claramente alterações na abordagem focalizam a medida da amplitude de mo- função, no desempenho ou no comportamento, que vimentos (ADM) articular e testes de força muscular. paciente irá demonstrar quando 0 tratamento tenha 0 tratamento pode envolver exercícios e atividades sido concluído com sucesso. Sempre que possível, o terapêuticas. Por outro lado, se 0 paciente tem hemi- terapeuta deve selecionar objetivos e planejar 0 pro- plegia, 0 terapeuta pode escolher a abordagem neu- grama de tratamento em conjunto com paciente. O roevolutiva (Bobath) e avaliar tônus muscular e OS terapeuta e paciente selecionam objetivos que são mecanismos posturais. O tratamento é direcionado para alcançáveis, dentro do período de tempo disponível a normalização do tônus por meio de posicionamento, para 0 programa de tratamento. Os métodos de trata- técnicas de manipulação, padrões especiais de movi- mento relevantes para estes objetivos também são se- mentos, e facilitação de um mecanismo postural mais lecionados. Os objetivos devem refletir as necessida- normal por meio de atividades que exijam carga de peso des e prioridades do paciente, e ser consistentes com e alterações de pesos. Ver Capítulo 1, para uma análise as metas gerais determinadas no encaminhamento e, dos modelos de prática e abordagens de tratamento. também, na avaliação. Os objetivos devem ser volta- dos ao desempenho ocupacional dentro do contexto, Seleção e Registro de Metas e que é costumeiro ou esperado, para 0 paciente indivi- Objetivos do Tratamento dual. Os objetivos da TO devem complementar de outros serviços de reabilitação. A avaliação do progresso As metas è objetivos do tratamento são decla- examina até que ponto os objetivos selecionados fo- rações do que precisa acontecer, ou do que é desejá- ram atingidos, vel que aconteça, para 0 paciente. Elas são escritas Terapeutas principiantes podem se perguntar se é para lidar com problemas identificados na avalia- realmente necessário declarar objetivos de maneira tão ção de TO. Depois que 0 terapeuta reúne OS dados e detalhada em especial quando 0 rumo do tratamento seleciona um modelo de prática e uma ou mais abor- parece óbvio. Quando objetivos claramente determi-Plano de Tratamento 53 nados não são declarados, não há uma base sólida para CRITÉRIO. critério é padrão de desempenho ou selecionar as estratégias de intervenção apropriadas grau de competência que se espera que paciente atin- ou avaliar a eficácia do programa de tratamento. É ja, declarado em termos mensuráveis ou importante declarar OS objetivos para mensurar até que 0 critério responde a perguntas como "quanto", "com que ponto paciente consegue apresentar um desempe- "de que forma", "com que precisão", "quão nho da maneira desejada. completamente" e "em quanto Se for possível estimar 0 nível potencial de competência do paciente, é importante incluir um critério padrão de desempenho Registro dos Objetivos de Tratamento dentro do objetivo. Esta é a única maneira pela qual 0 O método para escrever os objetivos de tratamen- terapeuta pode determinar com certeza se paciente to, descrito a seguir, embasa-se em modelos de escrita atingiu 0 comportamento estabelecido para término eficiente fundados em objetivos educacionais des- do tratamento. Assim como as condições, o critério é um critos por Mager e elemento opcional no objetivo de tratamento. Embora Um objetivo abrangente dá uma idéia do que será seja desejável estabelecer um padrão de desempenho, o desempenho do paciente quando objetivo for atin- nem sempre é necessário ou possível. gido. A idéia oferecida é idêntica à que 0 terapeuta e A graduação muscular, aumentos na amplitude de paciente têm em mente. Ela consegue comunicar a movimentos (ADM), grau de competência em desen- intenção dos dois e descreve comportamento do volver tarefas e velocidade no desempenho de tarefas, paciente ao término do tratamento de forma a evitar são alguns exemplos de critérios. Apesar de estabe- qualquer má interpretação. Um objetivo de tratamen- lecimento da extensão do programa de tratamento ser to abrangente tem três elementos. objetivo, é necessário algumas vezes satisfazer OS con- COMPORTAMENTO AO TÉRMINO DO TRATAMENTO. vênios médicos não colocando a extensão do tratamento comportamento ao término do tratamento representa como um critério. as mudanças físicas, tipo de comportamento ou ca- pacidade no desempenho que se espera que 0 paciente Exemplos de Objetivos irá apresentar⁷. comportamento ao término do trata- mento compõe-se de um verbo de ação e sujeito ou Aseguir, alguns exemplos de objetivos de tratamento objeto que sofrerá a ação a ser realizada. Por exemplo: e uma análise de seus elementos. "Tirar a blusa". Tirar é 0 verbo de ação, e a blusa é ob- 1. Com dispositivos auxiliares, paciente se alimen- jeto da ação. tará independentemente em 30min. Neste objeti- CONDIÇÕES. As condições são as circunstâncias vo, 0 comportamento esperado ao término do exigidas para desempenho do comportamento espe- tratamento é a declaração paciente se alimen- rado ao término do tratamento. As condições respondem tará". Aqui, 0 objeto do verbo de ação alimentar perguntas como: "É necessário algum equipamento não precisa ser explicitamente declarado, uma vez especial?", "são necessários dispositivos auxiliares?", que consumo de alimentos está implícito. A "supervisão, assistência ou dicas verbais são essenciais?", condição é com dispositivos auxiliares. Esta decla- "são necessárias modificações ambientais no ambien- ração indica as circunstâncias especiais (os dispo- Por exemplo, a seguinte condição pode responder sitivos) que possibilitarão a alimentação. Os a seguinte pergunta: "Se receber dicas verbais, a pa- padrões de desempenho são considerados adequa- ciente irá tirar a blusa". Isto indica que a paciente será dos em 30min. Esta declaração indica que 0 pa- capaz de tirar a blusa apenas quando alguém estiver ciente será capaz de alimentar-se sem assistência presente para lhe dar as dicas verbais. Isto representa de outra pessoa e concluirá uma refeição em uma circunstância especial que habilita desempe- 30min. Dependendo da situação, esta declaração nho adequado do comportamento esperado ao término poderá necessitar de mais detalhamento ou espe- do tratamento: tirar a blusa. cificidade. Por exemplo, 0 tipo de dispositivos e Os pacientes podem atingir muitos objetivos de tipos de alimentos poderiam ser especificados. tratamento sem qualquer tipo de dispositivo ou equi- 2. ADM da flexão do cotovelo esquerdo irá aumen- pamento especial, modificação no ambiente, dicas, ou tar. Este objetivo é uma boa declaração de com- assistência de outra pessoa. Portanto, a declaração das portamento esperado ao término do tratamento. condições não é necessária em muitos casos. É um ele- Ele indica tipo de alteração na função física que mento opcional do objetivo e deve ser usado somente é esperado como resultado do programa de tra- quando uma circunstância especial é exigida para pos- tamento. As condições não são necessárias, uma sibilitar desempenho do comportamento esperado vez que nenhuma circunstância especial é exigida ao término do tratamento. (Note que a estratégia de para que 0 paciente demonstre, ou execute, a intervenção e período de tempo disponível para que maior ADM. No entanto, 0 objetivo não precisa 0 programa de tratamento ocorra não são condições.) de um critério porque não foi declarado quanto54 Processo e Prática da Terapia Ocupacional deverá aumentar a ADM, 0 que torna difícil funções físicas. Portanto, não é possível prever com exa- mensurar progresso. 0 objetivo poderia ser tidão até que ponto podem se beneficiar, participar ou estabelecido assim: "A ADM de flexão do coto- obter sucesso nos programas de reabilitação. Isto, às velo esquerdo irá aumentar de 115° para 135°, vezes, faz com que seja difícil para os terapeutas es- possibilitando pegar alimentos com os dedos". creverem objetivos de tratamento abrangentes. Entre- Isto acrescenta OS critérios dos graus a atingir na tanto, 0 terapeuta deve tentar escrever estes objetivos, ADM e de uma atividade observável que usa a usando sua experiência anterior com pacientes simila- flexão completa do cotovelo. res e o conhecimento adquirido durante 0 processo de na 3. O paciente irá operar os sistemas de controle da avaliação para descrever comportamento desejado ao prótese acima do cotovelo esquerdo sem hesitar, término do tratamento, as condições e critérios para enquanto realiza AVD bilaterais. Neste objetivo, cada objetivo do tratamento. Se isto não for possível, "operar OS sistemas de controle" é comporta- recomenda-se usar uma declaração específica do com- mento esperado ao término do tratamento. "Ope- portamento ao término do tratamento até que surjam rar" é 0 verbo de ação e "sistemas de controle" condições e critérios aplicáveis. Os comportamentos de- são objetos da ação. Esta é a capacidade (com- clarados para término do tratamento podem, então, ser portamento) esperada como resultado do pro- modificados para que se tornem objetivos abrangentes grama de treinamento com próteses. As condições à medida que 0 tratamento progride. não são necessárias, porque a meta desejada é que paciente seja capaz de realizar a tarefa Seleção das Estratégias de Intervenção t sob quaisquer circunstâncias. "Sem hesitar" e I "enquanto realiza AVD bilaterais" são os critérios. Quando as metas e OS objetivos forem identifica- 0 nível de habilidade no desempenho é obser- dos, as estratégias de intervenção que podem ajudar vável. Para aprimorar ainda mais este objetivo OS pacientes a atingi-las são selecionadas. Este é prova- poderiam ser indicadas exatamente quais ativi- velmente um dos passos mais difíceis do processo de dades devem ser realizadas, como abotoar uma planejamento de tratamento. É embasado no modelo camisa, cortar carne ou amarrar cadarços. selecionado de prática (ou modelos) e no raciocínio clí- 4. Com dispositivos auxiliares, a paciente se vestirá em nico do terapeuta, em colaboração com 0 paciente. 30min ou menos."A paciente se vestirá" é o com- Por exemplo, no caso de um paciente com fraqueza portamento esperado ao término do tratamento. muscular, pode-se selecionar a abordagem biomecânica. É 0 verbo de ação e objetos implícitos envolvi- O objetivo é aumentar a força muscular. Uma atividade dos na ação são as roupas da paciente. A disponi- terapêutica ou de exercícios graduados seria bilidade de dispositivos auxiliares é uma condição método de escolha para atingir este objetivo. necessária para que esta paciente realize esta tare- Na prática da TO, muitos fatores influenciam a se- fa, de modo que a declaração de condições "com leção das estratégias de intervenção. Algumas das que dispositivos auxiliares" é necessária. O critério ou devem ser consideradas são as seguintes: padrão de desempenho está declarado em termos 1. Interesses, necessidades psicossociais e metas de velocidade e indica que se vestir em 30min é uma expectativa razoável para esta paciente. É profissionais do paciente⁵. 2. ambiente físico e sociocultural do paciente. possível aprimorar mais este objetivo incluindo OS tipos de roupas e de dispositivos auxiliares, ou pa- 3. Os papéis que 0 paciente irá assumir ao retornar drões de apresentação, se estes forem importan- para a comunidade. tes para a situação e valores da paciente. 4. As metas gerais (em termos de resultados fun- 5. Com a montagem de suportes móveis para bra- cionais) para paciente. ços e de dispositivos auxiliares, paciente se ali- 5. Atividades ou exercícios, que são úteis e signifi- mentará independentemente. A declaração "o cativos para paciente, que podem ser usados paciente se alimentará" é comportamento es- no programa de tratamento⁵. perado ao término do tratamento. Os suportes 6. Precauções ou contra-indicações que afetam móveis para braços e OS dispositivos auxilia- programa de TO. res, e sua montagem, são condições para este 7. O prognóstico para a recuperação física e funcional. comportamento. critério para desempenho 8. Os resultados da avaliação da TO e de outros nestas condições é "independentemente", indi- serviços. cando que uma vez que equipamento e dis- 9. Outros tratamentos que 0 paciente esteja rece- positivos sejam providenciados e montados bendo. adequadamente a tarefa de se alimentar poderá 10. As metas do tratamento em outros serviços e ser realizada sem assistência de outra pessoa. como as metas da TO se relacionam a elas. Há muitas variáveis e fatores desconhecidos no de- 11. Quanta energia 0 paciente gasta em outras terapias. sempenho e nas funções de pessoas portadoras de dis- 12. O estado geral de saúde do paciente.Plano de Tratamento 13. De que modo tratamento pode ser graduado plano conforme vão surgindo as necessidades. cri- para satisfazer as mudanças nas necessidades do tério para determinar a eficácia do plano é 0 progresso paciente quando ocorrer progresso ou regressão. do paciente em direção aos objetivos declarados. 14. Equipamentos especiais ou adaptações de equi- pamentos terapêuticos necessários para 0 desem- penho máximo do paciente Revisão do Plano de Tratamento Quando as estratégias de intervenção são selecio- A informação obtida das observações e da reava- nadas, deve ficar claro para outras pessoas, que leiam liação do paciente, descritas anteriormente, pode pre- 0 plano de tratamento, exatamente como serão usa- cisar de algumas revisões ou modificações do plano das para alcançar objetivos específicos. Às vezes é ne- inicial de tratamento. Por exemplo, progresso do pa- cessário usar vários métodos para atingir um objetivo, ciente pode ser significativo 0 bastante para aumen- ou OS mesmos métodos podem ser usados para atin- tar a duração, complexidade ou resistência da atividade. gir vários objetivos. Inversamente, um declínio gradual da função física em doenças degenerativas pode necessitar de redução na Implementação do Plano de Tratamento resistência, duração e complexidade da atividade. Este é um ajuste comum nas condições para as quais a ma- Quando pelo menos alguns dos objetivos e méto- nutenção da função otimizada é principal objetivo. dos de tratamento forem selecionados, 0 plano de tra- Se paciente é incapaz de considerar 0 programa tamento será implementado. paciente se envolve nos terapêutico útil ou significativo, pode ser necessária uma procedimentos que foram elaborados para melhorar alteração nas abordagens e métodos de tratamento. Por OS problemas e reforçar OS pontos fortes (isto é, as van- outro lado, se 0 paciente estiver altamente motivado, às tagens pessoais do paciente e OS aspectos positivos de vezes plano poderá ser acelerado. plano inicial é seus ambientes físico, social e doméstico). Um plano revisado continuamente, de acordo com as necessida- de tratamento abrangente pode evoluir ao longo do des e 0 progresso do paciente. Este processo de reava- tempo. Por exemplo, enquanto está sendo realizado um liação, revisão e reimplementação do plano de tratamento exame prolongado (por exemplo, de AVD), paciente continua enquanto durar 0 programa pode ter começado um programa de atividades tera- pêuticas para fortalecer grupos musculares específi- Planejamento de Alta e Término COS. Portanto, enquanto exame está sendo concluído, do Tratamento novos problemas podem ser identificados e objetivos e métodos adicionais podem ser agregados ao plano Por fim, todo programa de tratamento é dire- de tratamento. cionado à preparação do paciente para voltar para casa ou outro arranjo doméstico adequado. O planejamento Reavaliação do Paciente e do Plano da alta, na verdade, ocorre ao longo de todo programa de-Tratamento de tratamento. Todo tratamento é direcionado à pre- paração do paciente para retornar à comunidade. Fre- qüentemente, a terapia continuará, de maneira menos Depois de implementado plano de tratamento, intensiva, em casa ou em outro ambiente doméstico. 0 terapeuta conduz uma avaliação contínua de sua efi- cácia através de observação e reavaliação constantes. terapeuta deve ser um observador atento e fazer as Planejamento de Alta seguintes perguntas: 1. Os objetivos são realistas e ade- À medida que programa de tratamento na ins- quados às necessidades e capacidades do paciente? talação principal de atendimento médico progride, 2. Estes são OS métodos mais adequados para atingir 0 planejamento de alta deve ser iniciado. Este é um objetivos do tratamento? 3. paciente reage aos mé- esforço de equipe, que envolve 0 paciente, a família todos de tratamento e considera que valem a pena e e todos os especialistas de reabilitação que aten- são significativos? Além dessas observações, terapeuta dem ao paciente. A preparação para a alta inclui a pode usar OS mesmos exames que foram usados du- análise de condições médicas, O fornecimento de rante a avaliação inicial para reavaliar as capacidades dispositivos auxiliares e equipamentos de locomo- e OS componentes de desempenho. Ganhos ou perdas ção, 0 planejamento de um programa de atividade podem, assim, ser comparados aos dados da avalia- ou exercícios, e visitas domiciliares para avaliar obs- ção registrados no início. Isto valida 0 plano de trata- táculos arquitetônicos no ambiente. 0 planejamen- mento e provê a evidência objetiva de mudança que é to de alta deve incluir a educação do paciente bem necessária para conseguir 0 reembolso. como a educação e treinamento dos atendentes para Esse tipo de escrutínio do plano de tratamento que a transição seja tranqüila. Organizar terapias faz com que 0 terapeuta seja capaz de modificar 0 domésticas e 0 encaminhamento a órgãos adequa-56 Processo e Prática da Terapia Ocupacional dos de assistência são outros aspectos importantes cliente e nos problemas identificados na avaliação ini- do planejamento de alta¹¹. cial da TO. Planos de tratamento por escrito são im- preparo psicológico do paciente e dos membros portantes para descrever 0 programa de tratamento da família é essencial. Eles podem não estar prepara- para outras pessoas, para mensurar objetivamente 0 dos emocionalmente, ou não ser funcionalmente capa- progresso e ainda analisar e reavaliar rumo das ações. zes, para a administração da transição para 0 novo am- 0 plano de tratamento documenta a eficácia dos ser- biente. Pode ser difícil para o paciente generalizar, para viços de TO. a sua casa, que aprendeu na instalação de atendimento 0 planejamento do tratamento é um processo de saúde. A família pode desconhecer as capacidades sistemático. Após a avaliação inicial da TO, 0 tera- do paciente ou não saber qual a melhor maneira de as- peuta ocupacional identifica problemas, explora e sisti-lo. Apoio emocional, educação, treinamento, acon- identifica soluções em potencial, seleciona metas selhamento e informação sobre recursos para 0 paciente e objetivos, escolhe estratégias de tratamento e ava- e família são úteis para facilitar a transição. A família lia os resultados do plano. A preparação para ter- minar 0 tratamento é um processo contínuo no precisa de informação a respeito do que segue: O estado das AVD e as expectativas de desempe- plano de tratamento. nho do paciente. Soluções para problemas de acesso a casa, MODELO DE PLANO DE local de trabalho e comunidade. TRATAMENTO Informações a respeito de modificações na casa. Como obter, usar e cuidar de dispositivos auxilia- O modelo de plano de tratamento é útil para ensinar e res ou equipamentos de locomoção. aprender planejamento do tratamento durante a pre- Recursos da comunidade, como atendimento paração acadêmica. Ele pode ser modificado para uso de emergência, grupos de auto-ajuda, servi- clínico (Fig. 6.2). Apresenta-se ao estudante um caso ços de acompanhantes e centros de vivência hipotético ou um paciente real, e ele é orientado para concluir plano de tratamento, usando Guia para Manter contato com a instituição principal de aten- Planejamento de Tratamento, mostrado no Quadro 6.1. dimento médico, como fonte de informação ou para Se receber um paciente hipotético (e não real), estu- futuros tratamentos pode ser útil e trazer segurança¹. dante é orientado a completar a seção de "Resumo da Avaliação" no plano de tratamento, de acordo com Término do Tratamento conhecimento do diagnóstico específico e a deficiên- cia resultante. Ver Apêndice para mais estudos de ca- O término do tratamento envolve uma avaliação SOS que podem ser usados para praticar planejamento final do paciente. O médico deve indicar claramente de tratamento. No Quadro 6.2, apresenta-se uma amos- objetivos atingidos, parcialmente atingidos, ou não tra de plano de tratamento elaborada com base neste atingidos no programa de tratamento. 0 resumo da modelo. alta é escrito com base nestes dados e indica qual 0 desempenho futuro esperado do paciente. 0 térmi- no do tratamento pode afirmar 0 sucesso do progra- PERGUNTAS PARA REVISÃO ma de tratamento. Na verdade, porém, nem sempre se chega ao término do tratamento. Os pacientes po- 1. Defina plano de tratamento. dem receber alta antes de serem atingidos objeti- 2. Por que devemos escrever plano de tratamento? do tratamento e de concluído 0 tratamento⁴. O 3. Por que devemos embasar plano de tratamen- paciente pode ser encaminhado para outro centro de to em um modelo de prática ou abordagem es- reabilitação (home care), ou para atendimento do- pecíficas? miciliar, quando outro terapeuta assume a continui- 4. Cite os passos para desenvolver um plano de tra- dade do programa de tratamento. Uma comunicação tamento. cuidadosa entre os terapeutas e OS centros de reabili- 5. Cite, defina e dê exemplos de três elementos de um tação é necessária para garantir uma transição tran- objetivo abrangente de tratamento. qüila e a continuidade do tratamento (ver Capítulo 4 6. Se um objetivo abrangente não puder ser escrito, para maiores informações a este respeito). que elemento isolado seria mais importante iden- tificar em primeiro lugar? 7. Cite seis fatores que devem ser levados em consi- RESUMO deração ao selecionar métodos de tratamento. Um plano de tratamento é uma proposta para pro- 8. É necessário desenvolver um plano de tratamento grama terapêutico. É embasado nas prioridades do abrangente e completo antes de iniciar tratamento?Plano de Tratamento 57 9. Por que pode ser necessário modificar 0 plano de 11. Como terapeuta sabe quando alterar ou mudar tratamento inicial? 0 plano? 10. Qual 0 critério utilizado para avaliar a eficácia do 12. Quais são algumas das questões e preparações im- plano de tratamento? portantes para término do tratamento? MODELO DE PLANO DE TRATAMENTO Caso DADOS PESSOAIS Nome Idade Diagnóstico Deficiência Metas de tratamento declaradas no encaminhamento MODELO(S) DE PRÁTICA/ABORDAGEM(NS) DE TRATAMENTO Avaliação da TO Resumo da Avaliação Lista de Problemas Desempenho ocupacional Pontos Fortes Áreas de desempenho Delinear o Plano de Tratamento 1. Atividades da vida diária 2. Atividades produtivas/de trabalho 1. Problema 3. Atividades de lazer/esportes 2. Objetivo 3. Métodos Contextos de desempenho 4. Graduação 1. Aspectos físicos 2. Aspectos temporais 3. Aspectos socioculturais Componentes de desempenho 1. Sensoriomotor 2. Cognitivo e integração cognitiva 3. Capacidades psicossociais e psicológicas Figura 6.2 Modelo de plano de tratamento. 6.1 Guia para Planejamento de Tratamento O guia de planejamento de tratamento é uma referência para elaborar um plano de tratamento, para um paciente real ou hipotético. DADOS PESSOAIS Preencha as informações a partir dos registros médicos ou do estudo do caso. Nome Idade Diagnóstico Deficiência Metas de tratamento declaradas no encaminhamento MODELO DE PRÁTICA E ABORDAGEM Declare modelo de prática ou abordagem de tratamento no qual tratamento é baseado. Pode ser necessário mais de um. Continua58 Processo e Prática da Terapia Ocupacional Guia para Planejamento de Tratamento An ES AVALIAÇÃO DATO Da lista seguinte, selecione as áreas de desempenho e componentes de desempenho que devem ser avaliados: 26 Áreas de Desempenho div Cuidados pessoais Memória Alimentar-se Julgamento er Vestir-se Percepção da segurança m Higiene Habilidade para solucionar problemas Transferência Motivação Locomoção na comunidade Atividades Produtivas/ocupacionais Rigidez P Hábitos e atitudes de trabalho Raciocínio abstrato r Capacidades potenciais de trabalho Habilidades idiomáticas funcionais Tolerância ao trabalho Compreensão de fala/escrita Administração da casa Habilidade para expressar idéias ( Cuidados com crianças Leitura 2 Esportes e Lazer Escrita Interesses passados e atuais em atividades de esportes/lazer Habilidades matemáticas funcionais Modos de relaxamento Cálculos mentais Componentes de Desempenho Cálculos por escrito Sensoriomotor Habilidades Psicossociais/psicológica Força muscular Auto-identidade Amplitude de movimentos Autoconceito Resistência física Habilidades para lidar com fatos Tolerância para ficar em pé Maturidade (nível de desenvolvimento) Tolerância para andan Ajuste à deficiência Equilíbrio sentado Funcionamento na realidade Movimento involuntário Habilidades interpessoais interações em duplas e Velocidade de movimento em grupo Nível de desenvolvimento motor Respostas de proteção e equilíbrio RESUMO DA AVALIAÇÃO Coordenação e controle muscular Resuma os dados encontrados na avaliação. Espasmos Espasticidade LISTA DE PROBLEMAS Estado de recuperação motora (apenas para pacientes Identifique e liste problemas que requerem intervenção de AVC) Terapia Ocupacional Mecanismo de reflexos posturais Padrões de movimentos funcionais PONTOS FORTES Função das mãos Funções de deglutição/nervo craniano Liste os pontos fortes do paciente e de sua que Sensação tato, dor, temperatura, propriocepção, possam ser usados para progresso à máxima inde- paladar, olfato pendência. Esquema corporal OBJETIVOS Planejamento motor Estereognosia Escreva objetivos específicos do tratamento, de ma- Percepção visual neira abrangente. Cada um deve estar relacionado a um Campos visuais problema específico na Lista de Problemas e ser identifica- Relações espaciais do pelo número correspondente. Posição no espaço MÉTODOS DE TRATAMENTO Figura/fundo Constância perceptiva Descreva com detalhes métodos apropriados de trata- Coordenação visual/motora mento para paciente. Percepção de profundidade Percepção de elementos horizontais/verticais GRADUAÇÃO DO TRATAMENTO Movimentos oculares Declare resumidamente como os métodos de tratamento Percepção auditiva funcional serão graduados para acelerar progresso do paciente.Processo e Prática da Terapia Ocupacional Amostra de Plano de Tratamento prazer, maior independência e maior envolvimento em suas 5. Interação social reduzida atividades de lazer e nas organizações comunitárias de cari- 6. Fraqueza muscular A Sra. R. tendia a de depressão leve antes da 7. Baixa resistência física enfermidade, mas apesar disso parecia bem ajustada. 8. Leve falta de coordenação Aspectos socioculturais: a Sra. R. vem de uma grande família PONTOS FORTES e católica. Seus pais eram americanos de primeira geração e mantinham muitas das práticas culturais do 'velho Potencial para uma boa situação doméstica A Sra. de fazer pratos regionais especiais, como Presença de adultos capazes que podem prestar assistência massas e sobremesas italianas. Sua participação na igreja era Potencial para recuperar parte das funções principalmente nos feriados. Não era membro de uma paró- Boa sensibilidade em particular e não fazia parte de nenhuma organização Presença de alguma força muscular religiosa. Desde início da deficiência, a Sra. R. não cozinha, Boa mobilidade das articulações nem foi mais à igreja nos feriados. Ela tem evitado reuniões ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO de família. Componentes de Desempenho Problema I Sensoriomotor Dependência para cuidados pessoais. Resistência fisica:a resistência física da Sra. R. está limitada a Objetivo uma hora de atividades leves nas extremidades superiores, e então precisa Usa uma cadeira de rodas para eco- Com dispositivos auxiliares, a Sra. R. será capaz de se vestin nomizar energia e a impulsiona com os braços e pernas. independentemente em 20 minutos. Coordenação: uma pequena falta de coordenação é eviden- Método te durante atividades delicadas com as mãos, como abotoar, Vestir sutiã: usando um sutiã elástico com fecho nas maquiar-se ou usar talheres. costas, passar a peça pela cintura de modo que fecho esteja testes musculares revelaram que todos na frente e as alças para fechar sutiã na frente, na músculos apresentam as mesmas graduações, bilateralmen- altura da cintura; deslizar sutiã fechado pela cintura até que a escápula e os músculos do ombro são F+ a G (3+ a 4); as taças estejam na frente; colocar braços através das al- os músculos do cotovelo e antebraço são F+ a G (3+ a 4); a ças e colocar as alças sobre os ombros; ajustar as taças e as musculatura da mão e do punho tem graduação F+ (3+). Os alças. Vestir uma camisa: colocar uma camisa larga no colo, músculos do tronco são G (4); todos os músculos do quadril com a parte de trás virada para cima e a gola virada para os são G (4), exceto adutores e rotadores externos, que são F+ joelhos; colocar braços por baixo da parte de trás da ca- (3+). Os flexores e extensores do joelho são G (4). Os mús- misa e dentro das mangas; trazer as mangas da camisa até culos de flexão e dorsiflexão plantar do tornozelo são F (3) e acima dos cotovelos; juntar tecido da gola até a bainha com todos OS músculos do pé são F- (3-) a P (2). A ADM passiva as mãos, inclinar a cabeça para frente e passar a camisa pela de todas as articulações está dentro dos limites normais. cabeça; ajeitar a camisa sacudindo ombros e usando as Sensação: as modalidades sensoriais de tato, dor, tempera- mãos; usar gancho para botões para fechar a frente da cami- tura e propriocepção estão intactas. sa. Vestir calcinhas e calças: sentar-se na cama ou na cadeira de Cognitivolintegração Cognitiva rodas, cruzar uma perna, inclinar-se para frente e colocar uma Não foi observado nenhum déficit cognitivo. abertura sobre pé; cruzar a outra perna, colocar a outra abertura sobre outro pé; descruzar a perna, subir a calça Habilidades pelos pés até abaixo das coxas (um bastão pode ser usado A Sra. R. parece desmotivada a respeito de sua deficiência. para ajudar, se for difícil inclinar-se para frente); inclinar os Ela sente que não consegue fazer nada e tende a ficar sozinha quadris de um lado para outro, ajustando as calças até onde em seu quarto. Os arranjos domésticos estão longe de ser for possível, sob as nádegas; ficar em pé, se possível, e tra- ideais. Há problemas de comunicação e conflitos sobre a su- zer as calças até a cintura, depois sentar-se e fechar zíper, pervisão do filho adolescente. A deficiência acarretou a per- com um dispositivo para puxar zíperes colocado previamente; da de sua independência e mudou seus papéis, como dona de usar Velcro para fechar calças compridas na cintura. Calçar mei- casa e como mãe. Ela se sente incapaz de afirmar sua autori- as: sentada, e usando elásticas, cruzar uma perna, colo- dade como mãe de um filho de 17 anos e de expressar suas car uma meia sobre os dedos do pé e ajeitar a meia pelo pé necessidades e sentimentos. e calcanhar; cruzar a outra perna e repetir. Colocar sapatos: usar sapatos fáceis de calçar com fechos de Velcro; usar o PROBLEMAS mesmo procedimento das meias. Dependência para cuidados pessoais Graduação 2. Dependência para cuidar da casa 3. Dependência para transferências para tarefas mais difíceis, como colocar meia-calça, 4. Isolamento, aparente depressão amarrar sapatos, vestir vestidos, pulôveres.Plano de Tratamento QUADRO Amostra de Plano de Tratamento Problema 2 Objetivo Dependência para cuidar da casa. A força muscular dos flexores dos ombros irá aumentar de F+ (3+) para G (4). Objetivo Método Com dispositivos auxiliares, a Sra. R. irá realizar tarefas domésticas leves. Atividades: pegar copos em um armário alto colocá- los sobre a mesa, colocar copos de volta no armário Método quando secos; abrir massa de cozinha em uma tábua Usando uma flanela, a paciente tira pó da superfície ligeiramente inclinada; limpar mesa, balcão e portas de dos móveis fáceis de se alcançar da cadeira de rodas, como armários, usando um movimento de puxar e empurrar mesinhas laterais e de centro; senta-se diante da pia para para frente; projeto de tapeçaria com a tela colocada à louça; pratica dobrar peças pequenas de roupa, como sua frente na vertical e a dos lados direito e esquer- calcinhas, meias e roupas de baixo de crianças, sentada à do, à altura dos quadris. mesa da cozinha; fazer com que a nora da Sra. R. observe 2. Exercícios leves e progressivos de resistência para flexão as atividades nas instalações de tratamento; elaborar uma dos ombros: a paciente fica sentada em uma cadeira lista de atividades aceitáveis e uma programação para estas comum, usando pesos nos braços acima de cada com as duas mulheres. Discutir como a Sra. R. poderia con- cotovelo, com metade do peso de resistência má- tribuir para a administração das rotinas domésticas; pedir à xima da paciente. Erguer braços, alternadamente Sra. R. que escreva um diário das atividades, anotando quais- 10 repetições e descansar. Repetir usando três quer dificuldades e sucessos no desempenho para revisão quartos da resistência máxima, depois a resistên- na próxima visita. cia total. Graduação Graduação Aumentar número de responsabilidades domésticas. Aumentar as atividades, a resistência, número de repeti- Aumentar tempo gasto em atividades domésticas. ções e a duração da atividade à medida que a força Problemas 4, 5 Problema 6 Isolamento, depressão, interação social reduzida. Fraqueza muscular. Objetivo Objetivo A Sra. R.irá reduzir tempo que passa sozinha, de 6 para 3 horas diárias (de vigília). A força muscular dos flexores e extensores do punho e dos flexores dos dedos irá aumentar de F+ (3+) para G (4). Método Estabelecer uma programação aceitável e graduada de Método atividades entre a Sra. R., filho e a nora; incluir tarefas Atividades para melhorar flexores dos dedos: rasgar domésticas e socialização com a com jogos, assis- folhas de alface para a salada; lavar roupas intimas à tindo à televisão, preparando e fazendo as refeições e con- mão. para amassar argila ou massa de pão. versando; os membros da família encorajam à Sra. R. a ficar 2 Exercícios leves e progressivos de resistência para flexores com eles, mas aceitam se ela recusar; fazer com que a Sra. R. e extensores do punho:paciente sentada, ao lado da mesa, escreva um diário das atividades para revisão; determinar com antebraço pronado sobre a mesa e a mão es- como passar tempo e discutir como pode ser mais pro- tendida sobre a beirada da mesa; uma munhequeira, dutivo e prazeroso. Iniciar atividades de lazer, como cuidar com pesos iguais à metade de sua resistência máxima de vasos de plantas; organizar, com a família, a visita de uma e presos à superfície palmar, é usada; a paciente esten- das amigas da Sra. R. de punho em toda a amplitude de movimentos con- tra a gravidade 10 repetições e descansar. Repetir Graduação usando três quartos da resistência máxima, depois a Aumentar o tempo passado fora do próprio quarto; incluir resistência total. mesmo procedimento é usado para amigos, vizinhos e parentes nas atividades sociais da casa; pla- exercitar flexores do punho, mas com antebraço nejar um passeio na comunidade para compras ou para almo- supino sobre a mesa e pesos suspensos, do lado çar; incluir jardinagem dentro de casa, como cuidar de ervas dorsal da munhequeira. em jardineiras suspensas. Graduação Problema 6 Aumentar as atividades da mão, resistência, repetições e Fraqueza muscular. duração.