Biópsias Mamárias FEBRASGO

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Diretor Científico
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Diretor Financeiro
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Diretor de Defesa e Valorização 
Profissional
Comissão Nacional Especializada em 
Imaginologia Mamária
2024 / 2027
Presidente
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Vice-Presidente
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Membros
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Coordenador Editorial
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Revisora Ortográfica e Gramatical
Viviane Zeppelini
Normatização/ Normalização
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Diagramação e Projeto Gráfico
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2025 (3a edição) - Responsável científico: Prof. Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho
2022 (2a edição) - Responsável científico: Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
 2018 (1a edição) - Responsável científico: Prof. Dr. Marcos Felipe Silva de Sá
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia/Comissão 
Nacional Especializada em Imaginologia Mamária. Biópsias mamárias e 
axilares. 3ª ed. São Paulo – FEBRASGO, 2025. (Protocolos FEBRASGO, 
Ginecologia, no. 22).
iv, 17p.
 
1. Biópsia da mama 2. Biopsia por agulha fina 3. Biopsia por agulha grossa 
4. Biopsia por vácuo I. Autor
ISBN 978-65-87832-41-8 NLM – WB 379
Biópsias mamárias
Palavras-chave
Biópsia de mama; Biópsia de fragmento; Excisão assistida a 
vácuo; Punção por agulha fina
Como citar?
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Biópsias mamárias e axilares. 
São Paulo: FEBRASGO; 2024. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 22/Comissão Nacional Especializada em 
Imaginologia Mamária.
Highlights
1. Importância das Biópsias de Mama e Axila
As biópsias são fundamentais para o diagnóstico preciso de lesões mamá-
rias e linfonodais, diferenciando entre condições benignas e malignas e orien-
tando o tratamento adequado.
2. Tipos de Biópsias Utilizadas
Diversas técnicas de biópsia estão disponíveis, como a punção aspirativa 
por agulha fina (PAAF), biópsia de fragmento (BF), biópsia assistida a vácuo 
(VAB), e excisão assistida a vácuo (VAE), cada uma com indicações e vantagens 
específicas.
3. Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
A PAAF é uma técnica minimamente invasiva que aspira células ou fluido 
de uma lesão, mas não é suficiente para diagnóstico histológico. É indicada em 
casos de drenagem de coleções ou avaliação de linfonodos axilares.
*Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Imaginologia Mamaria e validado pela Diretoria Científica 
como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 22. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todo conteúdo está licenciado sob a Licença Creative Commons do tipo atribuição BY. 
1Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
4. Biópsia de Fragmento (BF)
A BF utiliza uma agulha para obter amostras de tecido da lesão. É ampla-
mente utilizada para nódulos sólidos suspeitos e permite a classificação histo-
lógica e subtipagem molecular das lesões.
5. Biópsia Assistida a Vácuo (VAB)
A VAB é uma técnica avançada que usa uma agulha de maior calibre para 
obter mais tecido da lesão. Reduz a subestimação diagnóstica e é indicada para 
lesões menores ou mais complexas, proporcionando maior precisão.
6. Excisão Assistida a Vácuo (VAE)
A VAE visa remover a lesão por completo ou uma quantidade substancial 
de tecido, sendo uma alternativa menos invasiva à biópsia cirúrgica. É usada 
tanto para diagnóstico quanto para tratamento de lesões mamárias.
7. Concordância entre Imagem e Patologia
A análise cuidadosa da concordância entre achados de imagem e resul-
tados anatomopatológicos é essencial para evitar a subestimação de lesões 
malignas.
8. Indicações de Biópsia em Diferentes Lesões
As biópsias são indicadas para vários tipos de lesões, como nódulos sóli-
dos, calcificações, lesões sólido-císticas e distorções de arquitetura, com a es-
colha da técnica dependendo do tipo de lesão e do método de imagem mais 
adequado.
9. Métodos de Imagem para Guiar a Biópsia
As biópsias podem ser guiadas por ultrassonografia, mamografia, tomos-
síntese, ressonância magnética ou angiomamografia, dependendo da visuali-
zação adequada da lesão.
10. Redução de Cirurgias Diagnósticas
O uso de biópsias percutâneas, como a BF, VAB e VAE, é recomendado 
para evitar cirurgias diagnósticas desnecessárias, reduzindo a morbidade, o 
custo e o impacto na anatomia mamária, respeitando os padrões de qualidade
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Biópsias mamárias
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
Introdução
No Brasil, aproximadamente 7% das mamografias (MGs) de rastreamento ne-
cessitam de avaliação adicional por ultrassom, 1,4% é submetida a biópsias de 
fragmento (BF) e 0,2% a biópsias cirúrgicas.(1) Para cada tipo de lesão mamária, 
há uma estratégia para obtenção de material a ser estudado. As complicações 
relacionadas aos procedimentos minimamente invasivos em mastologia são 
raras e envolvem desconforto físico e emocional, equimoses, hematomas, 
infecções e até mesmo hemo/pneumotórax. As biópsias mamárias têm limi-
tações de sensibilidade e especificidade, por isso é fundamental conhecer os 
valores preditivos positivo e negativo de cada método para cada situação. A 
abordagem de uma lesão não palpável envolve duas variáveis: a forma de guiar 
o procedimento (o método de imagem) e a de colher o material (a biópsia pro-
priamente dita). Para a avaliação de lesões mamárias, temos quatro procedi-
mentos: a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), a core biopsy ou BF, a bióp-
sia assistida a vácuo (VAB) e a excisão assistida a vácuo (VAE). É fundamental a 
análise da concordância entre os achados de imagem e anatomopatológicos, a 
fim de evitarmos a subestimação diagnóstica. 
Evidências e princípios
Ao ser indicada uma amostragem tecidual, precisamos diferenciar lesões be-
nignas de malignas e, assim, determinar a conduta a ser adotada. No caso das 
lesões mamárias, porém, existem particularidades. Uma variedade de lesões 
é considerada precursora ou de alto risco, e o próprio carcinoma ductal in situ 
(CDIS) ou o carcinoma invasivo (CI) podem ser subestimados em uma bióp-
sia percutânea (BP), muitas vezes exigindo intervenções complementares. 
Subestimar uma lesão significa, por exemplo, diagnosticá-la como hiperplasia 
ductal atípica (HDA) na BF e CDIS na peça cirúrgica, ou CDIS na BF e CI na bi-
ópsia cirúrgica. Também é importante avaliarmos a disponibilidade – alguns 
dos recursos que serão detalhados podem não estar presentes em determina-
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CNE em Imaginologia Mamária
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
das regiões do país. Assim, caberá ao médico solicitante escolher a forma de 
biópsia mais adequada e que esteja disponível, ou discutir com a paciente a 
conveniência de um deslocamento para realizar uma forma de biópsia que seja 
mais adequada ao seu caso. 
Métodos de amostragem tecidual
Punção aspirativa por agulha fina 
A PAAF é uma técnica na qual uma agulha fina é inserida com movimentos 
periódicos de dentro para fora em uma lesão com o objetivo de aspirar célu-
las ou fluido. A PAAF não produz tecido suficiente para obter um diagnóstico 
histológico. Pode ser realizada sob anestesia local, mas, muitas vezes, não é 
necessária. Recomenda-se o uso de agulha de tamanho de até aproximada-
mente 20 Gauge (exceto quando aspiração de abscessos). Por fornecerapenas 
dados citológicos, deve ser evitada para a avaliação de lesões sólidas. Uma BF 
ou VAB é geralmente preferível à citologia PAAF para todas as lesões mamá-
rias, porque é mais sensível(2,3) e permite caracterizar a arquitetura da lesão e 
análise imunoistoquímica. A biópsia por PAAF pode ser uma alternativa acei-
tável em circunstâncias e ambientes de prática onde o acesso a BF ou VAB não 
está disponível.(3) O valor geral da PAAF foi estudado em metanálises,(4,5) que 
verificaram boas sensibilidade e especificidade, contudo com taxa de 27,5% de 
amostras insatisfatórias, o que torna sua acurácia muito inferior às de biópsias 
teciduais.(6) Embora indicada por alguns para diagnóstico de nódulos provavel-
mente benignos (categoria 3 do Breast Imaging Reporting and Data System [Bi-
Rads] do American College of Radiology [ACR]), a conduta padrão é seguimento 
semestral, não estando indicado diagnóstico percutâneo de rotina, exceto em 
situações de discordância entre clínica e imagem.(7,8) Atualmente, é indicada 
para avaliação/drenagem de coleções – punção de abscessos, galactoceles, 
seromas, hematomas e cistos sintomáticos. Pode ser indicada para avaliação 
inicial de linfonodos axilares atípicos no cenário de câncer de mama diag-
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Biópsias mamárias
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nosticado. Para lesões primárias da axila, é recomendada a BF para avaliação 
histológica.
Biópsia de fragmento 
A BF obtém uma pequena amostra (núcleo) de tecido da região biopsiada que 
pode, assim, ser usado para classificação histológica e subtipos moleculares 
das lesões. Agulhas de BF com tamanho variável entre calibre 18 e 12G podem 
ser usadas. O comprimento da amostra varia entre 1 e 2,5cm. Recomenda-se 
o uso de uma agulha de calibre 14G na maioria das situações. Embora um mí-
nimo de três amostras é comumente recomendado para obter um diagnósti-
co confiável da lesão mamária, o número de amostras precisa ser baseado na 
qualidade, não na quantidade. A BF é um método simples, rápido, amplamen-
te disponível, de custo acessível, para abordagem de nódulos sólidos suspei-
tos Categorias 4 ou 5 do ACR BI-RADs.(2-8) Pode ser guiada por ultrassonografia 
(US) e MG. É realizada com anestesia local, em ambiente ambulatorial e não 
há preparos especiais anteriores. Um clipe metálico pode ser posicionado no 
leito da biópsia pós-procedimento para facilitar futura identificação durante o 
seguimento ou caso seja necessária uma abordagem cirúrgica convencional.(17)
Biópsia assistida a vácuo 
A VAB é uma técnica de biópsia por agulha grossa em que o tecido é sugado por 
uma agulha sob vácuo. Ela geralmente obtém mais tecido do que a BF. A VAB é 
realizada com agulhas maiores que variam de calibre 12G a 7G. O número mí-
nimo de amostras que devem ser obtidas depende do tamanho da agulha.(9) 
Recomenda-se que, ao usar uma agulha de calibre 9G, pelo menos seis amos-
tras sejam obtidas. Quando forem utilizadas agulhas de outros tamanhos, um 
mínimo equivalente de tecido deve ser removido.(9-17) Para lesões menores (1cm 
ou menos), excisão percutânea com auxílio de vácuo ou outro dispositivo apri-
morado de aquisição de tecido, com a colocação de um dispositivo de marcação 
(por exemplo: clipe), deve ser considerada.(3) Erros de amostragem e taxas de su-
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bestimação podem ser reduzidos com a VAB,(10-13) embora ensaios clínicos rando-
mizados para comparar essas técnicas com a BF padrão não tenha sido relatados. 
Para nódulos suspeitos maiores (>1cm), BF de agulha 14G é muitas vezes suficien-
te.(2) É um procedimento mais complexo, demorado e ainda não amplamente 
difundido no Brasil. A VAB é custo-efetiva quando comparada a biópsias cirúrgi-
cas(14,15) que devem ser preferencialmente evitadas. Ao diminuir a subestimação 
diagnóstica,(16) a VAB confere maior segurança para o mastologista/ginecologista 
conduzir suas pacientes – tanto para indicar o acompanhamento clínico e por 
imagem, quanto para indicar o procedimento cirúrgico com o máximo de infor-
mações e segurança para a paciente. Pode ser guiada por US, MG, tomossíntese 
(TM), ressonância magnética (RM) ou angiomamografia. É realizada com anes-
tesia local, em ambiente ambulatorial e não há preparos especiais anteriores à 
excisão percutânea. Um clipe metálico deve sempre ser posicionado no leito de 
ressecção pós-procedimento para futura identificação durante o seguimento ou 
caso seja necessária uma abordagem cirúrgica convencional.(9-17)
Excisão assistida a vácuo 
Consiste na excisão percutânea a vácuo completa da lesão ou uma quantidade 
de material superior a 4g, o que equivale a uma biópsia cirúrgica diagnóstica 
convencional.(16) Pode ser guiada por US, MG, TM, RM ou angiomamografia e 
visa tanto ao diagnóstico quanto ao tratamento de lesões mamárias. É realiza-
da com anestesia local, em ambiente ambulatorial e não há preparos especiais 
anteriores à excisão percutânea. Um clipe metálico deve sempre ser posiciona-
do no leito de ressecção pós-procedimento para futura identificação durante o 
seguimento ou caso seja necessária abordagem cirúrgica convencional.(17)
Atualmente as cirurgias diagnósticas devem ser evitadas sempre que 
possível. As biópsias percutâneas, seja a BF ou a VAB/VAE, são menos invasi-
vas que as cirúrgicas, apresentando menor morbidade, menor custo, menos 
dias de afastamento das atividades habituais, além de não alterarem as áreas 
de drenagem ou a anatomia da mama, o que pode repercutir no resultado da 
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Biópsias mamárias
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
cirurgia oncológica e na biópsia do linfonodo sentinela. Atualmente, a realiza-
ção de cirurgias diagnósticas é um indicador de qualidade estabelecido pela 
European Society of Breast Cancer Specialists (Eusoma)(18) e pela American Society of 
Breast Surgeons (ASBS)(19) – quanto menor o número de cirurgias diagnósticas 
realizadas, melhor é a avaliação do desempenho do cirurgião oncológico.
Biópsia punch
Consiste na retirada de pequeno fragmento de pele por anestesia local utili-
zando-se de instrumental dedicado. Trata-se de método prático, de fácil acesso 
e baixo custo sendo o de escolha para investigação de lesões cutâneas, poden-
do ser também utilizada em lesões cutâneas mamilares. 
Métodos para guiar o procedimento
As lesões mamárias podem ser abordadas por US, MG, RM, TM e MG contrasta-
da (CEM). Escolhemos o método com base na visualização adequada da lesão, 
no conforto para a paciente, na disponibilidade, no custo e na segurança. Nesse 
contexto, sempre que possível, escolhemos a US para realizarmos os procedi-
mentos guiados. A orientação será feita por MG, RM, TM ou CEM apenas para 
as lesões demonstradas exclusivamente por esses métodos. Mesmo para as 
lesões que não tenham sido detectadas em uma US de rastreamento, pode-
mos realizar uma nova avaliação ultrassonográfica após ter sido detectada por 
outro método imaginológico. A essa avaliação dá-se o nome de US dirigida ou 
US second look. É muito útil em lesões detectadas pela RM, mas também em 
lesões detectadas por MG, TM ou CEM. A cirurgia de lesões não palpáveis re-
quer alguma forma de localização pré-operatória que pode ser realizada com 
fio-guia, corante ou radioisótopo. 
Tipo de lesões a serem biopsiadas
Veja, agora, cada lesão individualmente e a melhor escolha de biópsia de acor-
do com as evidências. Na prática, é assim que o problema se apresenta: 
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• Nódulos: são as lesões mamárias mais comuns que recebem indicação de 
biópsia. A biópsia cirúrgica não é melhor que as BPs para os nódulos mamá-
rios.(20,21) Evidências favorecem a segurança da BF orientada por US (BF-US) 
na abordagem de nódulos sólidos.(6,22-25) Para lesões menores (1cm ou me-
nos), excisão percutânea com auxílio de vácuo ou outro dispositivo aprimo-
rado de aquisição de tecido, com a colocação de um dispositivo de marcação 
(por exemplo: clipe), deve ser considerada.(3)Erros de amostragem e taxas 
de subestimação podem ser reduzidos com a VAB,(10-13) embora ensaios clí-
nicos randomizados para comparar essas técnicas com a BF padrão não te-
nha sido relatados. Para nódulos suspeitos maiores (maiores que 1 cm), BF 
de agulha 14G é, muitas vezes, suficiente.(2) A VAB orientada por US pode ser 
solicitada na abordagem dos nódulos mamários.(24) O rol de procedimen-
tos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garante cobertura 
obrigatória de VAB pelos planos de saúde para toda lesão Categoria 4 ou 5 
do ACR Bi-Rads quando preenchido pelo menos um dos critérios: lesões/al-
terações não palpáveis, de qualquer tamanho; lesões/alterações palpáveis 
de até 1,5cm; lesões/alterações palpáveis maiores do que 1,5cm, quando 
houver dúvida diagnóstica após a BF.(26) A taxa de complicações da VAB foi 
estimada em 2,5%,(27) enquanto a da BF, em 0,2%.(28) A escolha da forma de 
biópsia para nódulos deve ser individualizada para cada paciente e tipo de 
lesão, considerando-se os seguintes aspectos: acesso, localização, risco de 
subestimação, disponibilidade e custo. Tanto a BF-US como a VAB são exce-
lentes alternativas a serem indicadas conforme cada caso. Ao se deparar na 
BF com lesões de potencial de malignidade incerto, como HDA, neoplasia 
lobular (NL), atipia epitelial plana (AEP), lesões papilíferas, lesões esclero-
santes complexas/cicatriz radial e lesões fibroepiteliais celulares, deve-se 
lembrar que VAB/VAE, nesses casos, apresentam menores taxas de subesti-
mação,(16) e, ao se ressecar completamente a lesão, na ausência de maligni-
dade, o procedimento cirúrgico pode potencialmente ser evitado. 
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Biópsias mamárias
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• Calcificações: são o segundo tipo de lesão mamária mais comum a rece-
ber indicação de biópsia. Em algumas situações, as calcificações podem 
ser vistas por US, principalmente se forem associadas a nódulos sólidos. 
Nesses casos, a lesão funciona como um nódulo e pode ser biopsiada por 
US, lembrando que é obrigatório radiografar os fragmentos retirados 
para confirmar a presença de calcificações representativas. Um autor em 
nosso meio verificou até 37% dos focos de calcificações em uma revisão 
ultrassonográfica.(29) Essa taxa de identificação das calcificações precisa 
ser reproduzida por outros autores para ser considerada universal, mas 
mostra como a abordagem por US pode ser importante em lugares onde 
a estereotaxia não está disponível. No entanto, a maioria das calcificações 
só aparecerá por meio da MG, portanto a biópsia precisará ser dirigida por 
estereotaxia. A estereotaxia consiste na triangulação/localização compu-
tadorizada da lesão pela MG, fornecendo suas coordenadas espaciais (X, 
Y e Z). Os equipamentos de estereotaxia podem ser acoplados aos mamó-
grafos verticais (add on) ou em mesa (horizontal) dedicada. A abordagem 
percutânea, que requer estereotaxia, pode ser feita VAB ou VAE. A BF é 
evitada nesses casos pelo risco de falha de amostragem e subestimação. 
Uma revisão sistemática realizada em 2011(30) verificou que um em qua-
tro diagnósticos de CDIS à BF era subestimação de carcinoma invasor na 
peça cirúrgica. Outra metanálise e revisão sistemática demonstra que 
a taxa de subestimação em HDA e CDIS foi de 20,9%.(31) Dessa forma, a 
técnica preferencial para biopsiar calcificações é a VAB/VAE orientada por 
estereotaxia, que combina um procedimento minimamente invasivo com 
menor taxa de subestimação e menor risco de erro de amostragem que a 
BF. Quando a estereotaxia não estiver disponível, e a paciente não quiser 
se deslocar para um centro de diagnóstico mamário, restará realizar a ex-
cisão cirúrgica sob localização pré-operatória, que pode ser realizada pela 
técnica biplanar em MG. 
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CNE em Imaginologia Mamária
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• Lesões sólido-císticas: antigamente chamadas de cistos complexos, são 
lesões que têm um componente sólido e um cístico. Incluem nódulos sóli-
dos com um componente de necrose, lesões vegetantes intracísticas e pe-
quenas vegetações intraductais. Lesões com um grande componente sóli-
do podem ser abordadas por BF, entretanto o risco de subestimação da BF 
nesses casos é maior quanto maior for a lesão. Lesões sólido-císticas apre-
sentam menor risco de subestimação com VAB.(25) Em geral, lesões com 
pequenas vegetações intracísticas ou intraductais são melhor abordadas 
com VAB. Entretanto, alguns autores argumentam que o seguimento nes-
ses casos pode ser adequado.(32) A cirurgia, como abordagem inicial, deve 
ser preterida. Quando a BF de lesões sólido-císticas mostrar diagnóstico 
de papilomas, lesão esclerosante complexa, cicatriz radial, hiperplasias 
atípicas, entre outras de potencial de malignidade incerto (B3), o consen-
so internacional e o National Health Service recomendam VAE.(16,33,34)
• Distorções de arquitetura e assimetrias em desenvolvimento: sabe-se que 
essas lesões tendem a ser heterogêneas e requerem obtenção de mais te-
cido para uma análise adequada. Quando visíveis por US, podem ser aces-
sadas por BF ou BVA, entretanto as taxas de subestimação da BF são maio-
res. Distorções de arquitetura vistas somente à MG devem, se possível, ser 
amostradas por tomobiópsia ou biópsia tridimensional (que utiliza o re-
curso da TM). Distorções de arquitetura são lesões de difícil triangulação 
na estereotaxia convencional, sendo maior a chance de uma amostra não 
significativa. A tomobiópsia apresenta ótimos resultados para distorções 
de arquitetura(35) e tem sido considerada método de escolha nesses casos. 
Porém, há pouca disponibilidade e, na sua ausência, deve-se optar pela 
cirurgia diagnóstica ou pela biópsia estereotáxica, quando esta mostrar 
segurança na triangulação da lesão. 
• Linfonodos: uma metanálise relatou acurácia aceitável da PAAF na avalia-
ção dos linfonodos axilares,(36) mas um estudo bem controlado mostrou 
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Biópsias mamárias
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sensibilidade maior da BF (82,2%) que da PAAF (72,5%).(37) A maioria dos 
linfonodos a ser biopsiada encontram-se no nível I – com adequado posi-
cionamento da paciente e domínio dos dispositivos de biópsia (pode-se, 
nesses casos, utilizar as agulhas semiautomáticas descartáveis em que 
controlamos a localização da ponta da agulha), sendo um procedimento 
seguro e de fácil realização. Contudo, questões de segurança e técnica são 
importantes nessa escolha em cada serviço. Caso se suspeite de câncer 
não mamário, especialmente de linhagem linfomatosa, deve-se preferir a 
BF. Na presença de carcinoma oculto de mama (câncer de mama com ma-
nifestação axilar isolada), também é necessária a BF para realizar estudo 
imunoistoquímico. 
• Lesões visibilizadas apenas por RM: quando uma lesão é detectada por 
RM, o primeiro passo é reavaliá-la por meio da US, que encontrará muitas 
dessas lesões – no entanto 23% delas permanecerão exclusivas da RM. 
Quando a lesão não é demonstrada na US, seu valor preditivo positivo, 
embora caia de 43% para 15%,(34) ainda exige que essas lesões sejam biop-
siadas sob a orientação da RM. Essas biópsias são tecnicamente sofistica-
das, caras e pouco disponíveis, e é uma boa prática avisar a paciente que 
fará RM desse fato antes da realização do exame. As biópsias guiadas por 
RM são sempre assistidas a vácuo, e esse é um procedimento também de 
cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
• Lesões de potencial de malignidade incerto à BF (denominadas lesões B3 
pelo Royal College of Pathologists [RCPA]): quando o resultado de uma BF 
é uma lesão de potencial de malignidade incerto, necessitamos de uma 
nova biópsia por meio de VAB/VAE para a ressecção completa da lesão. 
A taxa de subestimação de malignidade da BF para lesões B3 varia de 8 a 
36%, conforme a lesão, sendo muito reduzida na VAB/VAE.(16,18,25)
Não existe limite de tamanho para indicação de VAB/VAE para lesões de 
potencial de malignidade incerto (lesões B3).(3,16,33, 38) O uso terapêutico da VAE 
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CNE em ImaginologiaMamária
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é uma alternativa à excisão cirúrgica para maioria das lesões de potencial de 
malignidade incerto, lesões intraductais ou intracísticas, lesões mucinosas 
e algumas lesões hiperplásicas. A vantagem da VAE reside em fornecer uma 
abordagem terapêutica percutânea minimamente invasiva e, portanto, menos 
dispendiosa, do que uma biópsia cirúrgica aberta para a paciente e o sistema 
de saúde financiador.
• Tumores filoides benignos: uma recente metanálise comparou excisão 
cirúrgica a excisão percutânea guiada por ultrassom (VAE) para o trata-
mento de tumores filoides benignos usando recorrência local como des-
fecho primário. Foram avaliadas 778 mulheres, sendo que 439 (56,4%) 
foram submetidas à excisão cirúrgica e 339 (43,6%) a VAE.(39) As taxas de 
recorrência local não foram estatisticamente significativas entre excisão 
cirúrgica e VAE (34 de 439 e 41 de 339; razão de chances de 1,3; p=0,29), 
demonstrando que a VAE é uma alternativa segura para o tratamento de 
lesões fibroepitelias celulares e tumores Phyllodes benignos passíveis de 
ressecção completa percutânea.(33,39)
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Biópsias mamárias
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
Fluxograma de conduta
 
Recomendações finais
Podemos utilizar o Sistema de Classificação da Força de Evidências Científicas cao 
(GRADE) para indicar quais biópsias devem ser escolhidas. Recomendação “A” ge-
ralmente reflete o mais alto grau de evidência e a recomendação “C” normalmente 
se baseia em estudos com menor qualidade ou evidências indiretas. (40)
Prefira BPs a biópsias cirúrgicas em geral (A). 
Para nódulos sólidos, o padrão-ouro é amostra histológica obtida por BF 
ou VAB/VAE orientada por US (A). Considere a indicação de BF levando em con-
ta acesso, localização, disponibilidade e custo. 
Para calcificações, o padrão-ouro é a VAB/VAE orientada por estereotaxia 
(A). Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é 
uma alternativa segura para obtenção de material (A). A paciente, no entanto, 
deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere se deslocar 
para um centro de diagnóstico mamário para ser submetida à VAB/VAE.
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CNE em Imaginologia Mamária
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
Em casos de calcificações demonstradas em US de revisão, prefira VAB 
orientada por US. A indicação deve ser individualizada conforme cada caso. 
Para lesões sólido-císticas o padrão-ouro é a VAB/VAE orientada por US 
(A). A BF orientada por US pode ser utilizada se o componente sólido for gran-
de, mas a VAB apresenta menores taxas de subestimação para esse grupo. 
Para distorções de arquitetura, prefira VAB orientada por TM, se dispo-
nível (C). 
Para linfonodos, prefira a BF. Caso não disponível/exequível siga com a 
PAAF (C). Se necessário diagnóstico histológico e nem estudo imunoistoquími-
co (suspeita de linfoma ou carcinoma oculto de mama, por exemplo), deve-se 
sempre indicar BF.
Lesões de potencial de malignidade incerto na BF devem ser submetidas 
a VAE ou biópsia cirúrgica, conforme disponibilidade (B). 
Tumores filoides benignos passíveis de ressecção percutânea completa 
podem ser tratados por VAE como alternativa (A).
Sempre avalie a concordância entre a clínica, a imagem e a anatomia pa-
tológica (A). 
Lesões vistas apenas por meio de RM precisarão ser submetidas a VAB 
orientada por RM (C).
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca). 
Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama. Rio de Janeiro; 2021 [citado 2024 
Jul 1]. Disponível em: parametros_tecnicos_rastreamento_cancer_mama_2021.pdf (saude.gov.br)
2. Wang M, He X, Chang Y, Sun G, Thabane L. A sensitivity and specificity comparison of fine needle 
aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions: A systematic 
review and meta-analysis. Breast. 2017;31:157-66.
3. The American Society of Breast Surgeon. Consensus Guideline on Image-Guided Percutaneous 
Biopsy of Palpable and Nonpalpable Breast Lesions. [cited 2024 Jul 1]. Available from: Consensus-
Guideline-on-Image-Guided-Percutaneous-Biopsy-of-Palpable-and-Nonpalpable-Breast-Lesions.pdf 
(breastsurgeons.org)
4. Yu YH, Wei W, Liu JL. Diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy for breast mass: a systematic 
review and meta-analysis. BMC Cancer. 2012;12(1):41. 
14
Biópsias mamárias
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parametros_tecnicos_rastreamento_cancer_mama_2021.pdf
https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Image-Guided-Percutaneous-Biopsy-of-Palpable-and-Nonpalpable-Breast-Lesions.pdf
https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Image-Guided-Percutaneous-Biopsy-of-Palpable-and-Nonpalpable-Breast-Lesions.pdf
https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Image-Guided-Percutaneous-Biopsy-of-Palpable-and-Nonpalpable-Breast-Lesions.pdf
5. Akçil M, Karaağaoğlu E, Demirhan B. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology of palpable 
breast masses: an SROC curve with fixed and random effects linear meta-regression models. Diagn 
Cytopathol. 2008;36(5):303-10. 
6. Pisano ED, Fajardo LL, Caudry DJ, Sneige N, Frable WJ, Berg WA, et al. Fine-needle aspiration biopsy 
of nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: results from the radiologic diagnostic 
oncology group V. Radiology. 2001;219(3):785-92. 
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle 
dos cânceres do colo do útero e da mama. 2ª ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013 [citado 2024 
Jul 1]. Cadernos de Atenção Básica, n° 13. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
controle_canceres_colo_utero_2013.pdf
8. Sickles EA, D’Orsi CJ, Bassett LW. ACR BI-RADS® mammography. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast 
Imaging Reporting and Data System. 5th ed. e-book. Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
9. Preibsch H, Baur A, Wietek BM, Kramer B, Staebler A, Claussen CD, Siegmann-Luz KC. Vacuum assisted 
breast biopsy with 7-gauge, 8-gauge, 9-gauge, 10-gauge, and 11-gauge needles: how many specimens 
are necessary? Acta Radiol 2015;56(9):1078-84. 
10. Graham CL. Evaluation of percutaneous vacuum assisted intact specimen breast biopsy device for 
ultrasound visualized breast lesions: Upstage rates and long-term follow-up for high risk lesions and 
DCIS. Breast. 2017;33:38-43. 
11. Killebrew LK, Oneson RH. Comparison of the diagnostic accuracy of a vacuum-assisted percutaneous 
intact specimen sampling device to a vacuum-assisted core needle sampling device for breast biopsy: 
initial experience. Breast J. 5 2006;12(4):302-8. 
12. Milos RI, Bernathova M, Baltzer PA, Pinker-Domenig K, Kapetas P, Rudas M, et al. The breast lesion 
excision system (BLES) under stereotactic guidance cannot be used as a therapeutic tool in the 
excision of small areas of microcalcifications in the breast. Eur J Radiol. 2017;93:252-257. Erratum 
in: Eur J Radiol. 2017;96:173.
13. Fernández-García P, Marco-Doménech SF, Lizán-Tudela L, Ibáñez-Gual MV, Navarro-Ballester 
A, Casanovas-Feliu. The  cost  effectiveness of  vacuum-assisted  versus  core-needle  versus 
surgical biopsy of breast lesions. E.Radiologia. 2017;59(1):40-6.
14. Grady I, Vasquez T, Tawfik S, Grady S. Ultrasound-guided core-needle versus vacuum-assisted breast 
biopsy: a cost analysis based on the American Society of Breast Surgeons’ Mastery of Breast Surgery 
Registry. Ann Surg Oncol. 2017;24(3):676-82. 
15. Park KW, Kim SW, Han H, Park M, Han BK, Ko EY, et al. Ductal carcinoma in situ: a risk prediction model 
for the underestimation of invasive breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2022;14;8(1):8. 
16. Pinder SE, Shaaban A, Deb R, Desai A, Gandhi A, Lee AH, et al. NHS Breast Screening multidisciplinary 
working group guidelines for the diagnosis and management of breast lesions of uncertainmalignant 
potential on core biopsy (B3 lesions). Clin Radiol. 2018;73(8):682-92.
17. Couto HL, Coelho BA. Ultrassonografia mamária – dos conceitos de mastologia e oncologia à prática 
clínica e intervencionista. Goiânia: Sociedade Brasileira de Ultrassonografia; 2022.
18. Rubio IT, Marotti L, Biganzoli L, Aristei C, Athanasiou A, Campbell C, et al. Eusoma quality indicators for 
non-metastatic breast cancer: An update. Eur J Cancer. 2024;198:113500. 
19. Landercasper J, Fayanju OM, Bailey L, Berry TS, Borgert AJ, Buras R, et al. Benchmarking The American 
Society of Breast Surgeon Member performance for more than a million quality measure-patient 
encounters. Ann Surg Oncol. 2018;25(2):501-11. 
20. Gutwein LG, Ang DN, Liu H, Marshall JK, Hochwald SN, Copeland EM, et al. Utilization of minimally 
invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions. Am J Surg. 2011;202(2):127-32. 
21. Duijm LE, Groenewoud JH, Roumen RM, de Koning HJ, Plaisier ML, Fracheboud J. A decade of breast 
cancer screening in The Netherlands: trends in the preoperative diagnosis of breast cancer (Internet). 
Breast Cancer Res Treat. 2007;106(1):113-9. 
15
CNE em Imaginologia Mamária
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_canceres_colo_utero_2013.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_canceres_colo_utero_2013.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27865561/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27865561/
22. Pijnappel RM, van Dalen A, Borel Rinkes IH, van den Tweel JG, Mali WP. The diagnostic accuracy of core 
biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol. 1997;24(2):120-3. 
23. O’Flynn EA, Wilson AR, Michell MJ. Image-guided breast biopsy: state-of-the-art. Clin Radiol. 
2010;65(4):259-70. 
24. Parker SH, Klaus AJ, McWey PJ, Schilling KJ, Cupples TE, Duchesne N, et al. Sonographically 
guided directional vacuum-assisted breast biopsy using a handheld device. AJR Am J Roentgenol. 
2001;177(2):405-8. 
25. Forester ND, Lowes S, Mitchell E, Twiddy M. High risk (B3) breast lesions: What is the incidence of 
malignancy for individual lesion subtypes? A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 
2019;45(4):519-27. 
26. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Diretrizes 
de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar. Anexo II. Brasília, DF: ANS; 2021 
[citado 2024 Jul 1]. Disponível em: Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN604.pdf (www.gov.br)
27. Park HL, Kim LS. The current role of vacuum assisted breast biopsy system in breast disease. J Breast 
Cancer. 2011;14(1):1-7. 
28. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Cardenosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large-core 
breast biopsy: a multi-institutional study. Radiology. 1994;193(2):359-64. 
29. Castro FS. Ultrassonografia mamária na identificação e orientação de biopsia percutânea das 
microcalcificações agrupadas (tese). São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 2003. 
30. Brennan ME, Turner RM, Ciatto S, Marinovich ML, French JR, Macaskill P, et al. Ductal carcinoma in 
situ at core-needle biopsy: meta-analysis of underestimation and predictors of invasive breast cancer. 
Radiology. 2011;260(1):119-28.
31. Yu YH, Liang C, Yuan XZ. Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma: a 
meta-analysis and systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2010;120(2):469-79. 
32. Bennett LE, Ghate SV, Bentley R, Baker JA. Is surgical excision of core biopsy proven benign papillomas 
of the breast necessary? Acad Radiol. 2010;17(5):553- 7. 
33. Elfgen C, Leo C, Kubik-Huch RA, Muenst S, Schmidt N, Quinn C, et al. Third International Consensus 
Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Virchows Arch. 
2023;483(1):5-20. 
34. McMahon MA, Haigh I, Chen Y, Millican-Slater RA, Sharma N. Role of vacuum assisted excision in 
minimising overtreatment of ductal atypias. Eur J Radiol. 2020;131:109258. 
35. Ambinder EB, Plotkin A, Euhus D, Mullen LA, Oluyemi E, Di Carlo P, et al. Tomosynthesis-guided vacuum-
assisted breast biopsy of architectural distortion without a sonographic correlate: a retrospective 
review. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(4):845-854. 
36. Wang XW, Xiong YH, Zen XQ, Lin HB, Liu QY. Diagnostic accuracy of ultrasonograph guided fine-needle 
aspiration cytologic in staging of axillary lymph node metastasis in breast cancer patients: a meta-
analysis. Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(11):5517-23.
37. LaTrenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected 
with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology. 
2003;227(3):856-61. 
38. Teberian I, Kaufman T, Shames J, Rao VM, Liao L, Levin DC. Trends in the use of percutaneous versus 
open surgical breast biopsy: an update. J Am Coll Radiol. 2020;17(8):1004-10. 
39. Gil ML, Coelho BA, Couto HL, Silva HM, Pessoa EC, Sharma N, et al. Vacuum-assisted excision: a safe 
minimally invasive option for benign phyllodes tumor diagnosis and treatment—a systematic review 
and meta-analysis. Front Oncol. 2024;14:1394116. 
16
Biópsias mamárias
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025
40. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE 
Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of 
recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-6. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.AD. PMID: 
18436948; PMCID: PMC2335261.
17
CNE em Imaginologia Mamária
Protocolos Febrasgo | Nº22 | 2025