Anamnese infantil

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
GRADUAÇÃO EM MEDICINA
Estudante: Larissa Pietsch Hübbe
Matrícula: 20100225
Atividade: Anamnese pediátrica
Data: 
Identificação do paciente:
Nome: 
Idade: 
Data de nascimento: 
Sexo:
Cor/Etnia: 
Procedência/Naturalidade: 
Escolaridade: 
Religião:
Informante da anamnese atual:
Queixa principal: 
HDA: 
Revisão de aparelhos e sistemas: 
Antecedentes pessoais:
História gestacional/ pré-natal:
Gestação planejada: 
Número de consultas pré-natais: 
Grupo sanguíneo da mãe: 
Fator Rh da mãe: 
Grupo sanguíneo da criança: 
Fator Rh da criança: 
Intercorrências durante a gravidez: 
Internações:
Medicamentos: 
História do parto:
Local: 
Tipo de gravidez: 
Tipo do parto: 
Apresentação do feto: 
Duração do trabalho de parto: 
História neonatal:
Apgar: 1° minuto: 5° minuto: 
Idade gestacional: 
Peso: 
Comprimento: 
Perímetro cefálico: 
Internações: 
Icterícia: 
Queda do coto umbilical: 
Aleitamento materno em sala de parto: 
Alta com quantos dias de vida:
Peso ao sair da maternida: 
Triagem neonatal: Teste do olhinho: ; Orelhinha: ; coração: ; pezinho: 
História alimentar: 
História imunológica: 
História do desenvolvimento neuropsicomotor: 
HMP:
Alergias: 
Doenças:
Medicamentos: 
HMF:
Consanguinidade:
Doenças familiares: 
Alcoolismo: 
História socioeconômica:
Pai: 
Profissão: 
Idade pai: 
Mãe: 
Profissão: 
Idade mãe:
Irmãos: 
Idade irmãos: 
Cuidador (parentesco): 
Hábitos dos pais (álcool, drogas, tabagismo): 
Animais domésticos: 
Saneamento: 
Água encanada: 
Casa/apartamento: 
Quantos cômodos na casa: 
Hábitos de vida:
Chupeta: 
Mamadeira: 
Hábitos intestinais e micção: 
Tempo de tela: 
Tempo e higiene do sono: 
Onde e com quem dorme: 
Exposição solar:.
Atividade física/lazer: 
Escola/creche: 
Higiene oral e dentição: 
Heredograma:
Exame físico:
Ectoscopia:
Peso:
Altura/comprimento: 
Perímetro cefálico: