Roteiro_Anamnese Adulto Neuropsicológica

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PROTOCOLO	DE	ANAMNESE	ADULTO	
Data	da	Avaliação:	de	 _	 /	 /	 a	 /	 /	 	
	
Nome:	 	 	 	 	 Data	de	Nascimento:	 	 /	 	 /	 	 	 Idade:
	 	 Sexo:	M	 F	 Naturalidade:	 	 	 	 Estado	civil:	 		
Escolaridade:	 	 Lateralidade:	 	 Profissão:		 		
Situação	ocupacional:	 	 	 Religião:		 	
Endereço:	 	 	 	 	 	 	
Bairro:	 	 Cidade:	 	 CEP:	 /	 	
Telefones:	 /	 	 /	 	 	 	
	
	
MOTIVO	DO	ENCAMINHAMENTO/QUEIXA:	
	
	
	
	
	
HISTÓRIA	PRÉVIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL:	
	
	
	
	
	
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2 
	
	
	
Informações	médicas	(dados	de	prontuário,	exames	ou	discussão	com	profissionais):	
	
	
	
	
	
	 _	 	
	
Medicações	atuais:	
	
Remédios Controlados de Uso Contínuo 
Medicamento Manhã Tarde Noite Função Dosagem 
 
 
 
 
 
Observação (troca recente de medicamento dentre outros): 
 
 
 
	
Outras	doenças	existentes?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Quais?		 	
	
Presença	de	sintomas/sequelas	(dor	e	outros	sintomas	fonte	de	desconforto,	incapacidade,	alterações	
na	imagem	corporal).	
	
	
	
3 
	
	
	
Acompanhamento	em	outras	especialidades:	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Quais?	
	
	
	
HISTÓRICO	DE	VIDA	PREGRESSA	
	
Dados	relevantes	da	infância:	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4 
	
	
	
Dados	comportamentais,	emocionais	e	sociais:	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dados	de	Escolaridade:	
	
	
	
	
	
	
	
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COMPOSIÇÃO	FAMILIAR:	
	
Lista	de	todas	as	pessoas	com	quem	reside:	
	
Nome	 Idade	 Grau	de	Parentesco	
 
 
 
 
 
 
 
 
	
Essas	pessoas	compões	a	sua	rede	de	apoio?	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
Se	não,	quais	as	pessoas	que	compõe	a	sua	rede	de	apoio?	
	
	
	
	
	
Doenças	na	família:	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Especifique:		 	
	
	
Óbitos	na	família:	
	
	
	
	
Histórico	psiquiátrico	familiar:	
	
	
	
Dados	laborais	(breve	histórico	profissional):	
	
	
	
Nome	 Idade	 Tipo	de	Relação	(amigo,	chefe,	namorado	(a))	
 
 
 
 
	
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ASPECTOS	GERAIS	DE	SAÚDE	
Alteração	de	sensorial?	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
(	 )	 audição	 (	 )	visão	 (	 )	tato	
	
	
Qualidade	do	sono	adequada?	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
Explique:	
	
	
Qualidade	da	alimentação	adequada?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Explique:	
	
	
	
Possuem	antecedentes	psicológicos	e/ou	psiquiátricos?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Quais?	
	
	
	
Ideação	ou	Tentativa	de	Suicídio:	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Hábitos	Nocivos:	
*Fumo	(	 )	Sim	(	 )	Não	
*Álcool	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
*Outras	Drogas:	(	 )	Sim	(	 )	Não
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Especifique:	 	
	
	
	
	
ASPECTOS	COGNITIVOS	
Possui	alteração	na	atenção?	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Possui	alteração	de	orientação?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Possui	alteração	na	senso-percepção?	 (	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Possui	alteração	de	memória?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
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Possui	alteração	na	linguagem?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Possui	alteração	de	motricidade?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
Possui	alteração	de	funcionamento	executivo?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
	
	
	
	
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ASPECTOS	EMOCIONAIS	E	COMPORTAMENTAIS	
	
Alterações	do	humor?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Especifique:		 	
	
	
Alteração	de	comportamento?	(	 )	Sim	(	 )	Não	
Especifique:		 	
	
	
	
Mudanças	após	o	adoecimento:	(	 )	Sim	(	 )	Não	
	
(	 )	humor	 (	 )	emoções/sentimentos	
(	 )	alimentação	 (	 )	comportamento	
(	 )	sono	 (	 )	socialização	
(	 )	sexualidade	 (	 )	lazer	
(	 )	outros:	 
	
Especifique:	
	
	
	
	
	
	
	
ROTINA	E	RELACIONAMENTO	SOCIAL	
	
AVDS:	(	 )	satisfatória	 (	 )	parcialmente	satisfatória	 (	 )	insatisfatória	
Especifique:	 	 	 	 	 	
	
	
9 
	
	
	
	
	
Atividades	Ocupacionais:	
(	 )satisfatória	 (	 )	parcialmente	satisfatória	 (	 )	insatisfatória	
Especifique:	 	
	
	
	
Atividades	Sociais:	
(	 )satisfatória	 (	 )	parcialmente	satisfatória	 (	 )	insatisfatória	
Especifique:	 	
	
	
Interação	Familiar	(	 )satisfatória	 (	 )	parcialmente	satisfatória	 (	 )	insatisfatória	
Especifique:	 	
	
	 _	 	
Relacionamento	Interpessoal:	
(	 )	satisfatória	 (	 )	parcialmente	satisfatória	 (	 )	insatisfatória	
Especifique:	 	
	
	
	
OBSERVAÇÕES	PSICOLÓGICA	
Condições	favoráveis	à	realização	da	avaliação?	(	 )	sim	 (	 )	não	
Especifique:	 	
	
	
Aparência	e	comportamento	durante	a	anamnese	é	adequada?	
(	 )	sim	 (	 )	parcialmente	 (	 )	não	
Especifique:	 	
	
	
Características	de	personalidade:	
	
	
	
	
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OUTRAS	OBSERVAÇÕES	(ex.:	informações	colhidas	após	a	anamnese):	
	
	
	
	
	
	
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