CA PÂNCREAS

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CIRURGIA
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O adenocarcinoma de pâncreas é uma forma de câncer com uma taxa de sobrevida de 5 anos 
que, mesmo com tratamento, pode ser tão baixa quanto 8% em algumas séries. Existem vários 
fatores de risco associados a essa doença, sendo o tabagismo um dos principais. A predisposição 
ao adenocarcinoma de pâncreas está diretamente relacionada à carga tabágica.
Outro fator de risco que tem se tornado cada vez mais comum é o início do diabetes em uma 
fase mais adulta ou idosa. Pacientes que passaram a vida inteira sem diabetes e que desenvolvem a 
doença por volta dos 50 ou 60 anos podem ter um câncer de pâncreas subjacente. Alguns estudos 
demonstraram que, nesses casos, o diabetes pode aparecer 2 a 3 anos antes do diagnóstico do câncer.
Existem também fatores de risco hereditários para o adenocarcinoma de pâncreas:
• Fibrose cística, por exemplo, é um desses fatores. 
• Síndrome de Peutz-Jeghers, que é caracterizada pela presença de lesões melanocíticas em todo 
o trato gastrointestinal, também predispõe ao risco de desenvolvimento de câncer de pâncreas. 
• Síndrome de Lynch: presença de pólipos colorretais isolados ou relacionados à presença de 
outros tumores na síndrome de Lynch II (ovário, endométrio, mama); 
• Polipose adrenomatosa familiar (PAF) caracterizada pela presença de mais de 100 pólipos no 
intestino grosso, também está associada ao desenvolvimento do adenocarcinoma de pâncreas.
FISIOPATOLOGIA:
A fisiopatologia do adenocarcinoma de pâncreas envolve uma sequência de mutações genética. 
A primeira mutação que acontece é a mutação no gene K-RAS, um oncogene. Uma série de outras 
mutações também estão presentes na oncogênese do adenocarcinoma de pâncreas. A mutação de 
outros dois genes supressores de tumor também é importante: CDKN2A e SMAD4.
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QUADRO CLÍNICO
A localização do tumor no pâncreas tem um impacto significativo no momento do diagnóstico. 
Os tumores localizados na cabeça do pâncreas geralmente são diagnosticados mais precocemente 
do que aqueles localizados no corpo ou na cauda do pâncreas. Isso ocorre porque, à medida que 
o tumor cresce e obstrui a região periampular da ampola de Vater, levando a quadro precoce de 
icterícia. Por outro lado, um tumor pequeno localizado no corpo ou na cauda do pâncreas raramente 
é sintomático. Ele não causa dor e às vezes pode estar associado ao início de diabetes. 
À medida que o câncer de pâncreas progride, ele pode causar dor devido à invasão dos nervos 
retroperitoneais do plexo celíaco. A perda de peso também é um sintoma comum e importante. 
Existem vários sinais clínicos que podem indicar a presença de um câncer de pâncreas avançado 
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar é palpável e indolor). Presente nas neoplasias 
periampulares. A presença do linfonodo de Virchow, linfonodo supraclavicular esquerdo, é um sinal 
de doença metastática e avançada. Outro sinal que pode estar presente é a prateleira de Blumer 
(nodulação é sentida no peritônio durante o toque retal), caracterizando a presença de carcinomatose 
peritoneal. O sinal da Irmã Maria José, nodulação umbilical sem hérnia, também pode estar presente 
no câncer de pâncreas, indicando a presença de carcinomatose peritoneal. 
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do adenocarcinoma de pâncreas envolve uma combinação de exames de imagem 
e a dosagem de marcadores tumorais. O principal marcador tumoral para as neoplasias das vias 
biliares e do pâncreas é o CA19-9. Embora este marcador geralmente esteja elevado em casos de 
adenocarcinoma de pâncreas, é importante reforçar que isso não ocorre em 100% dos casos. Outros 
marcadores tumorais, como o CEA e a alfa-fetoproteína, também podem estar presente..
A tomografia de abdômen com contraste é considerada o melhor exame para o diagnóstico do 
adenocarcinoma de pâncreas. Este exame não só auxilia no diagnóstico, mas também é crucial para 
o planejamento cirúrgico. Em alguns casos, a ressonância de abdômen pode fornecer informações 
mais precisas sobre a via biliar e o ducto de Wirsung (ducto pancreático principal).
Embora não seja comum, a ultrassonografia endoscópica pode ser necessária para coletar material 
por meio de uma biópsia por agulha fina (PAAF) para estudo anatomopatológico e confirmação da 
neoplasia, naqueles pacientes que não tem indicação de ressecção completa (metastáticos / doença 
localmente avançada / irressecável)
 
TC de abdome – pâncreas com vesícula 
hiperdistendida (Sinal de Couvoisier-Terrier) 
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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
O estadiamento do câncer de pâncreas é baseado no sistema TNM da American Joint Committee on 
Cancer (AJCC), que leva em consideração três critérios observados na tomografia de tórax, abdome 
e laparoscopia diagnóstica:
• T: Indica o tamanho do tumor primário.
• N: Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos próximos.
• M: Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo, como fígado, peritônio, 
pulmões ou ossos.
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Após o estadiamento podemos dividir os pacientes em três grupos: tumores ressecáveis, tumores 
borderline e tumores metastáticos.
• Tumores ressecáveis (sem invasão vascular, sem linfonodomegalias): quando o câncer está 
confinado ao pâncreas (Estágio I e II), o tratamento indicado costuma ser a cirurgia radical, 
seguida de quimioterapia e/ou radioterapia após a cirurgia;
• Localmente avançado (borderline): Para tumores que invadiram os vasos sanguíneos próximos 
(veia mesentérica superior, artéria mesentérica superior até 180º, artéria hepática) a quimioterapia 
neoadjuvante, às vezes, junto com radioterapia, é administrada antes da cirurgia para reduzir o 
tamanho do tumor. Exames de imagem e laparoscopia são realizados, para re-estadiar o paciente 
após a neoadjuvância e se houver resposta ao tratamento propor a ressecção cirúrgica com 
margens livres. Após a cirurgia é realizada a adjuvância com quimioterapia.
• Metastático: O tratamento para o câncer de pâncreas metastático representa um desafio 
significativo devido à natureza agressiva da doença e à sua propensão a se espalhar para outras 
partes do corpo. As opções de tratamento sistêmico incluem a quimioterapia e o tratamento 
das complicações (obstrução da via biliar, obstrução duodenal, dor refratária)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A técnica cirúrgica para tratar o câncer de pâncreas é decidida a partir da localização do tumor. 
Tumores localizados na cabeça do pâncreas e processo uncinado (também incluímos neste grupo 
os outros tumores periampulares – colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma de papila duodenal 
e adenocarcinoma de segunda porção duodenal) têm indicação de gastroduodenopancreatectomia 
(cirurgia de Whipple). Por outro lado, tumores localizados no corpo e na cauda do pâncreas têm 
indicação de pancreatectomia corpocaudal.
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• Gastroduodenopancreatectomia com reconstrução em alça única (cirurgia de Whipple)
Esta é uma operação complexa que envolve a remoção da cabeça do pâncreas, do duodeno, da 
vesícula biliar e do ducto biliar comum. O coto gástrico, a via biliar, o corpo do pâncreas e o intestino 
delgados são então reanastomosados em alça única. As principais complicações deste procedimento 
são a infecção de sítio cirúrgico e a deiscência da pancreatojejunoanasotmose.
• Pancreatectomia corpocaudal
A pancreatectomia corpocaudal, também conhecida como pancreatectomia distal, é uma técnica 
cirúrgica que envolve a remoção da parte do corpo e da cauda do pâncreas. Muitas vezes, também 
há a necessidade de remover o baço devido à sua proximidade com a cauda do pâncreas.
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TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
• Obstrução da via biliar: idealmente o tratamento consiste na drenagem da via biliar por meio 
da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e passagem de uma prótese biliar.
• Obstrução duodenal: pode ser tratada com a passagem endoscópica de uma prótese 
autoexpansível ou com o tratamento cirúrgico realizando a dupla derivaçãodo trato 
gastrointestinal (anastomose do estômago com o jejuno – gastroenteroanastomose) e da via 
biliar (derivação biliodigestiva).
• Dor: o tratamento da dor crônica e refratária a analgesia pode ser realizado com alcoolização 
do plexo celíaco. 
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