Asfixia Perinatal

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Asfixia Perinatal 
Ms. Iracema Augusta
iaccm@yahoo.com
UnP – Curso Médico 
Disciplina de Pediatria 2011.1
Neonatologia
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História Materna
 V. S. S., 35 anos, casada, branca, 				procedente de Curitiba
 G II, PI, Cesárea anterior - DCP
 1 filho vivo saudável
 Pré-natal 7 consultas sem intercorrências
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 Admitida em trabalho de parto, com 3 cm de dilatação (40ª semana de IG)
 Evoluiu dilatação total, na ruptura da bolsa >>> verificado LAM
 Avaliação do BCF >>> bradicardia 					 fetal persistente
 Indicada CST de emergência - SFA
História Materna
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História do RN
 Nasceu de parto cesárea
 banhado em LAM (++/IV)
 em apnéia
 F < 100 bpm
 cianótico
 hipotônico
 Visualização da traquéia >>> não
	 	 havia mecônio
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História do RN
 Reanimado com ventilaçaõ sob pressão positiva e O2 100%

 Recuperou F, coloração de pele
e mucosas

 Persistiu em apnéia
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 Necessitou de intubação endotraqueal
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História do RN
 Apgar: 1 / 4 / 5 / 5
 Peso: 3445 g
 Capurro Somático: 39 ½ semanas
 Sexo: masculino
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Evolução na UTI-Neonatal
IOT – VPM
Convulsões nas 1as horas de vida, evoluindo para EHI e coma flácido
Gasometria arterial
pH 6,96 pCO2 36,5 pO2 80 HCO3 8,4 BE -22,2 SatO2 98%
EEG: Surto e supressão
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Relato de Caso
RN de OCAMS, 36 anos, Gesta III Para II Aborto 0, pesando 4780g, foi admitida na UTIN da Maternidade Divino Amor após parto vaginal laborioso, em apresentação cefálica e com amenorréia de 39 semanas;
Diagnóstico de asfixia perinatal (APGAR 1/3/5/7) e tocotrauma por encravamento de ombro;
Lesão do plexo braquial e paralisia diafragmática direitas, com insuficiência respiratória aguda necessitando assistência ventilatória prolongada.
Permaneceu 1 ano em UTI traqueostomizada, em oxigenioterapia, com déficit motor, sem atraso cognitivo aparente.
Óbito por pneumonia e sepse.
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Asfixia Perinatal - Conceito
Injuria sofrida pelo feto ou pelo RN devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos;
 Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.
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Conceito
Academia Americana de Pediatria:
 Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).
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 Incidência
OMS
5.000.000 óbitos neonatais/ano 
	 19% Asfixia Perinatal
Asfixia Perinatal
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Incidência
Varia em torno de 1-1,5% em vários centros correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. 
Mais frequente nos RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas;
 O RCIU, a apresentação pélvica e o pós-datismo são fatores de risco para asfixia;
Prematuros
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 Fatores de Risco
 Antenatais
 Diabetes 
 DHEG
 Óbito fetal ou neonatal prévio
 Sangramento no 2º ou 3º trimestre
 Infecção materna
Asfixia Perinatal
Sociedade Brasileira de Pediatria
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 Fatores de Risco
 Antenatais
 Doença materna cardíaca, renal, tireoidiana ou neurológica
 Ruptura prematura de membranas
 Polidrâmnio, oligodrâmnio
 Gestação múltipla
 Pós-maturidade
Asfixia Perinatal
Sociedade Brasileira de Pediatria
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 Fatores de Risco
 Relacionados ao parto
 Parto cesáreo de emergência 
 Uso de fórcipe ou extração a vácuo
 Apresentação não cefálica
 Trabalho de parto prematuro
 Parto induzido
 Corioamnionite
Asfixia Perinatal
Sociedade Brasileira de Pediatria
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 Fatores de Risco
 Relacionados ao parto
Ruptura prolongada de membranas (> 18 h)
 Trabalho de parto prolongado (> 24 h)
 2º estágio do parto prolongado (> 2h)
 Padrão anormal de F fetal
 Bradicardia fetal
Asfixia Perinatal
Sociedade Brasileira de Pediatria
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Fisiopatologia
HIPÓXIA		e/ou		ISQUEMIA
Privação de O2
					fator desencadeante
Cascata de alterações bioquímicas
Asfixia Perinatal
Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988
Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001
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Fisiopatologia
Trabalho de parto Aumento do consumo de O2
 Diminuição do fluxo sanguíneo
		
		Desidratação
		Alcalose Respiratoria 
			por hiperventilação
	Quatro mecanismos para a asfixia:
1) Alterações da oxigenação materna 
2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. 
3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. 
4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.
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Fisiopatologia
Adaptações em caso de hipoxemia e isquemia:
Centralização do fluxo sanguineo
Cessam os movimentos respiratorios
Queda da frequencia cardiaca
Aumento da pressao arterial
	TTO: administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil levam ao reinicio da respiração espontânea na maioria dos pacientes;
Apnéia 1ª
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Fisiopatologia
Persistindo a asfixia:
Movimentos respiratórios profundos(gasping),
Freqüência cardíaca continua a diminuir;
Diminuição da pressão arterial;
Hipotonia; 
 No caso o RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de lesão cerebral. 
Apnéia 2ª
Reanimação 
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Formas Clínicas
 Encefalopatia Hipóxico-isquêmica
 Convulsões, hipotonia, coma
 Edema cerebral
 Isquemia Miocárdica transitória
 Insuficiência Renal
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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 Enterocolite Necrosante
 Outras alterações
 Insuficiência Hepática
 CIVD (outras alterações hematológicas)
 Hipertensão Pulmonar
 Hemorragia Pulmonar
 SDR (Membrana Hialina)
Formas Clínicas
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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	O parto é o momento crucial para a ocorrência de lesão cerebral no feto!
Pediatrics, 1985
Pediatrics, 1988
Lancet, 2003
Asfixia Perinatal
Diagnóstico
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Diagnóstico
 Avaliação do bem-estar fetal
 métodos simples e universais
 percepção materna  movimentos fetais 
 
 alterações do perfil biofísico (conjunto de parâmetros de avaliação)
 F fetal
 respiração, movimentos, tônus fetal
 volume do líquido amniótico
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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Diagnóstico
 O grau de suspeita 
 Desacelerações tardias >>> DIPS II
 Avaliação do fluxo sangüíneo feto-placentário (USG Doppler)
 Patologias
 placenta (prévia, hematoma)
 cordão (nó verdadeiro, circular, prolapso, rotura)
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
Observação >>> LA meconial espesso
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 História clínica
 Exame neurológico 
Diagnóstico
Asfixia Perinatal
	O diagnóstico preciso é sempre realizado posteriormente, de forma que a confirmação só é possível no transcorrer ou no final da 1ª semana de vida!
Consensos em Neonatologia, 2004
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Tratamento
Reanimação neonatal
Asfixia Perinatal
Sociedade Brasileira de Pediatria
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Asfixia Perinatal
A prevenção
 deve 
ser o 
principal 
objetivo!
Tratamento
Consensos em Neonatologia, 2004
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Tratamento
 
Medidas direcionadas
 Suporte hemodinâmico
 Suporte ventilatório
 Monitorização da disfunção de múltiplos órgãos
 Neuroproteção
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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Tratamento
 
Medidas gerais e manutenção da ventilação adequada
 Ambiente calmo, mínimo ruído
 Observar manuseio mínimo!
 Manter PaCO2 em níveis adequados 			( 35 - 45 mmHg)
Evitar hipoxemia ou hiperóxia
				(PaO2 60 - 90 mmHg)
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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Tratamento
 
Manutenção perfusão adequada
 Evitar hipotensão / hipertensão arterial sistêmica
 Suporte inotrópico
 Dopamina e/ou dobutamina
 Expansores de volume
 Restrição hídrica (55-60 ml/kg/dia),
pelo risco de SIADH ou IRA
Asfixia Perinatal
Consensos em Neonatologia, 2004
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 Controle das convulsões com repercussão clínica ou EEG
 Fenobarbital
 Fenitoína
Tratamento
Asfixia Perinatal
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 Prevenção do edema cerebral
Evitar expansão rápida de volume
Manter oxigenação adequada
Manter nível sérico de glicose normal
Manejo hídrico e eletrolítico
Tratamento
Asfixia Perinatal
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 Nenhuma estratégia é recomendada hoje em dia para a redução do edema cerebral na EH-I, quais sejam: a hiperventilação, manitol, furosemide ou glucocorticóides...
Seminars. Neonatol., 2001
Asfixia Perinatal
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Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica 
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Incidência
 2-4/1000 RNT 	 EH-I
			 sobrevivem			 morrem
		 	25% com		 5 – 20%
		déficit neuropsicológico
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Consensos em Neonatologia, 2004
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Incidência
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
 RNPT e/ou de baixo peso 	 60%
J Pediatr, 1995
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Classificação Clínica
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003
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Diagnóstico
 Modalidades pré, intra e pós-parto 					(Asfixia)
 Índice de APGAR
 Gasometria
 Neuro-imagem
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
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Diagnóstico – Imagens
 Ressonância Magnética
Maior detalhes >>> tronco cerebral 			 fossa posterior
Atraso mielinização e atrofia cerebral
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
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Tratamento
Hoje
Prevenir o				Tratar
edema cerebral		as convulsões
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Consensos em Neonatologia, 2004
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Futuro
NOVAS ESTRATÉGIAS
Farmacológicas	 Não farmacológicas
Tratamento
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Consensos em Neonatologia, 2004
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 Não farmacológica
 Hipotermia
REDUZ A EXTENSÃO DA LESÃO 
		TECIDUAL CEREBRAL!
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Perspectivas de tratamento
Consensos em Neonatologia, 2004
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Prognóstico
	“ Diferentes estudos demonstram que os RN com EHI grau III tem taxa de mortalidade próxima de 80% e nos sobreviventes as seqüelas incluem paralisia cerebral espástica, atraso mental acentuado, cegueira e epilepsia.”
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
Consensos em Neonatologia, 2004
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Seqüelas
ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL:
Cerebral – encefalopatia hipoxico-isquemica;
Cardíaco – isquemia miocárdica transitória e choque cardiogênico;
Pulmonar – diminuição na síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e hipertensão pulmonar persistente;
Urinário – IRA por necrose tubular
Gastrintestinais – Enterocolite Necrosante;
Hematológica – CID, plaquetopenia;
Metabólica – hipo/hiperglicemia, hipercalcemia;
 
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Assistência ao RN na sala de parto 
Melhor prevenir que remediar!
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Passos Iniciais
PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR- 
 
ESTABELECER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS - 
INICIAR A RESPIRAÇÃO - 
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Avaliação do RN
OS TRÊS SINAIS 
		·   Respiração
		·  Freqüência Cardíaca
		·  Cor
BOLETIM DE APGAR – não indica o início da reanimação. Pórem, avalia a resposta do RN às manobras de reanimação. 
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							Modificado de Apgar, 1953
 
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Recomendações Gerais na SP
Utilizar sempre luvas estéreis; O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico.
 Não se recomenda a realização da ordenha do cordão
 É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze
 Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta.
Após o clampeamento do cordão umbilical, recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.
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Conduta no RN deprimido
A intubação traqueal está indicada quando:
a VPP e máscara se prolongada além de 5 min.
a VPP e máscara é inefetiva.
há necessidade de aspiração traqueal sob visualização direta (ex., mecônio)
em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite de VPP.
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REANIMAÇÃO AVANÇADA NEONATAL
Lâmina Reta 
abordar a parede posterior da epiglote e forçar em posição ântero-caudal, com a lâmina entre a base da língua e valécula Mais utilizada em crianças pequenas
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Conduta no RN deprimido
Manter sempre à disposição as seguintes medicações: adrenalina e expansor de volume.
A via preferencial para a administração de medicações na sala de parto é a veia umbilical, através de um cateter.
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Acima de 80
Abaixo de 80
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Obrigada!