Asma

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ASMA NA INFÂNCIA
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
&
CONDUTAS
PROF. Nivaldo Sereno Júnior
Pediatria – UNP
2011.1
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ASMA
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I-) INTRODUÇÃO :
maior causa de morbi-mortalidade no mundo
aumento considerável da prevalência nos últimos 20 anos
doença crônica que acomete 10% da população brasileira
anualmente (BR) : * 400.000 internações hospitalares
	 * 2000 óbitos
		 * incontáveis assistências 
 ambulatoriais e na emergência
 * grande absenteísmo nas escolas e 
 no trabalho
ASMA BRÔNQUICA
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ASMA : síndrome
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 * inflamação crônica das v.aéreas 
 * hiper reatividade brônquica 
 [bronco constrição]
 +
 [edema inflamatório]
 +
 [excesso de muco]
 fatores ambientais :
		 	 * importância em predispostos
		 * precipitam exacerbação da crise
		 * levam a sintomas persistentes
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ASMA NA CRIANÇA
Fisiopatologia
Inflamação brônquica
Edema, brococonstrição, hipersecreção
Obstrução das vias aéreas
hiperinsuflação
Esforço respiratório
atlectasias
hipoventilação
Acidose
Pco2 / Po2
Vasoconstrição pulmonar
Redução surfactante
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 * fatores do hospedeiro:
				* predisposição genética		 * predisposição familiar
principais fatores que influenciam o desenvolvimento da asma em 	indivíduos predispostos :
				* exposição aos alergenos
				* dieta
				* fumaça do tabaco
				* status sócio-econômico
				* número de pessoas na família
ASMA 
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severidade da asma :
				* intermitente
				* persistente leve
				* persistente moderada
				* persistente grave
* condições:
		- crianças com asma intermitente , mas com 		exacerbações severas devem ser consideradas 	como asma persistente leve ou persistente 		moderada
		
ASMA 
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ASMA BRÔNQUICA
III ) CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA ASMA :
Intermitente
Persistente Leve
Persistente Mode -rada
Persistente Grave
Sintomas
Falta de ar, aperto peito,
chiado, tosse
< ou =
1x/semana
< ou =
1x/semana e
1x/dia
Diários ,mas
não contínuos
Diários e
contínuos
Atividades
Em geral normais
(falta ocasional)
Limitação para grandes esforços / fal-ta ocasional
Prejudicadas
Sintomas com exercício moderado
(subir escada) / fal-
ta ocasional
Limitação diária
Sintomas com exer
cício leve (andar
no plano) / falta
frequente
Crises
Ocasionais (leves)
Controladas com BD, sem ida à emer
gência
Infrequentes
Algumas requerem
Uso de corticoide
Frequentes
Algumas idas à Emergência, uso cor
ticoide sistêmico
ou internação
Frequentes/Grave
Necessidade corti-
coide sistêmico, in
ternação ou risco
de vida
Sintomas
Noturnos
Raros
< ou = 2x/mês
Ocasionais
>2x/mês e
< ou = 1x/semana
Comuns
>1x/semana
Quase Diária
> 2x/semana
Broncodilatador (BD) para alívio
< ou = 1x/semana
< ou = 2x/semana
>2x/semana e
<2x/dia
> ou = 2x/dia
PFE ou VEF1
nas consultas
Pré BD > 80%
do previsto
Pré BD > ou =80%
ou o previsto
Pré BD entre 60%
e 80% do previsto
Pré BD < 60% do
previsto
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- a gravidade não necessariamente se relaciona com a persistência ou freqüência dos sintomas, podendo mudar em um mesmo indivíduo a qualquer tempo
a crise asmática e suas exacerbações são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está presente cronicamente
a asma requer uma parceria de participação entre a criança , familiares e médico, cujo objetivo final é proporcionar à criança e familiares a habilidade no controle da doença
ASMA BRÔNQUICA
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a asma não deve ser motivo de incapacitação do indivíduo : atletas olímpicos, e líderes famosos convivem tranqüilamente com a doença
Doença aérea obstrutiva reversível
Doença aérea reversível
Não adequados porque a reversibilidade nem sempre é evidente, devido a persistência de muco ou da inflamação
ASMA BRÔNQUICA
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Asma- Tratamento da crise
Fatores precipitantes ou agravantes:
Infecção respiratória viral;
Alérgenos ambientais;
Exercícios físicos;
Alérgenos ou químicos ocupacionais;
Irritantes;
Expressões emocionais;
Drogas;
Alimentos;
Mudanças no clima.
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Sinais e Sintomas:
1)Tosse e sibilância ;
2)Dificuldade para respirar;
3)Opressão torácica;
4) Vômitos;
Exame físico e PFE:
- Leve , moderada ou grave.
Asma- Tratamento da crise
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Tratamento da crise
B2-agonista para propiciar alívio imediato da obstrução das vias aéreas;
Nas crises moderadas ou severas, corticóides sistêmicos para reverter e suprimir a inflamação das vias aéreas;
Oxigênio para aliviar a hipóxia nas crises moderadas ou severas;
Monitorar a resposta terapêutica com medidas seriadas de função pulmonar.
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Tratamento da crise
Para alívio imediato:
B2-agonista de curta duração;
Corticosteróides sistêmicos;
Anticolinérgicos
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Tratamento da crise
Para tratamento de longo prazo:
Corticosteróides inalados;
B2-agonista de função prolongada;
Corticosteróides sistêmicos;
Teofilina (*)
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Recomendações:
Oxigênio para a maioria dos pacientes;
B-agonista de ação curta para todos os pacientes;
Corticóides sistêmicos para a maioria dos pacientes
 ( VO é tão efetiva quanto a EV)
Não recomenda a Aminofilina EV
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Uso precoce de corticóide sistêmico:
Encurta a duração da crise;
Reduz a necessidade de hospitalização;
Reduz o risco de fatalidades;
Previne recidivas;
A VO é tão eficaz quanto a injetável;
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Recomendações :
Para uso de Brometo de Ipatrópio(Atrovent):
Em pacientes com crise leve a moderada não há beneficios;
Em pacientes hospitalizados a adição de BI, não produz beneficios;
>5a , CRISE GRAVE, reduz a taxa de hospitalização.
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Recomendações:
2) Para uso de Sulfato de Magnésio EV:
Utilizar em pacientes que não responderam as três inalaçoes de B2-agonista e corticóide sistêmico;
Dose única ( 25-75mg/kg – Máximo 2g);
Infundir em 30 min, diluído em 100ml de SF0,9%
Melhora a função pulmonar
Reduz a taxa de internação.
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AMINOFILINA:
Pesquisas recentes demonstraram que não há indicação para o seu uso, na crise aguda da asma.
Caso venha a ser utilizada , devem monitorar :
 - Níveis plasmáticos;
 - Função cardíaca.
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Não são recomendados:
Antibióticos;
Hidratação agressiva;
Fisioterapia;
Mucolíticos e fluidificantes;
Sedação.
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Importante saber!!!
A maioria dos pacientes não necessita de estudos laboratoriais.
INDICAÇÕES:
Gasometria: Sinais de gravidade;
Raio X tórax: Possibilidade de pneumotórax,pneumonia ou necessidade de internação por crise grave;
Hemograma: Suspeita de infecção ( Neutrófilos aumentam 4h após uso do corticóide sistêmico)
Eletrólitos: Coexistência de doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de B2-agonista,especialmente se associado a xantinas e corticosteróides.
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Erros comuns durante o tto em PS:
História e exame físico inadequados;
Falta de medidas funcionais para a avaliação da gravidadeda crise e da resposta ao tratamento;
Subdoses de B2-agonistas de curta duração ou intervalo grande entre as doses;
Falta de orientação sobre a técnica de uso de aerossóis – não utilização de espaçadores ou técnica de inalação inapropriada;
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Erros comuns:
Liberação precoce do PS;
Falta de orientação quanto aos sinais de piora;
Falta de orientação quanto ao tratamento a longo prazo;
É preciso encaminhar os casos graves aos serviços especializados;
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Erros comuns:
Falta de suplementação de oxigênio;
Demorar ou não a utilizar os corticóides;
Brometo de ipatrópio como tto principal;
Uso abusivo de antibióticos;
Uso de sedativos, mucolíticos e fluidificantes;
Tapotagem.
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IMPORTANTE!!!!
Tratamento AGRESSIVO E PRECOCE
 é a melhor estratégia para debelar uma crise de asma!!!!
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Alterações laboratoriais:
Queda da saturação de O2 e da paCo2- Hipóxia tecidual + hipocapnia  alterações mais precoces;
Hipóxia nos casos mais graves – ACIDOSE RESPIRATÓRIA;
Raio X tórax - Hiperinsuflação
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Mecanismo de ação:
B2- AGONISTA:
Primeira linha de tto.
Ação: Aumento intracelular do AMP-cíclico, ativa o canal de K, diminui o influxo de Ca, resultando a broncodilatação;
Mais usados: Fenoterol e Salbutamol
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Efeitos colaterais:
B2-agonista:
Taquicardia;
Hipopotassemia- Tremores - Arritmias
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Uso de Broncodilatadores subcutâneos:
Adrenalina ou Terbutalina:
Casos muito graves com fadiga respiratória importante, sem acesso venoso e sem possibilidade de inalar;
Não há colaboração da criança, sendo impossível inalar.
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Corticosteróides:
Sempre empregado;
Reduz a inflamação , acelera a recuperação e diminui o risco de crise fatal e internações.
Dose : Oral- Prednisona – 1a 2 mg/kg/dia
 máxima de 40mg
 EV- Metilprednisolona – 1a2mg/kg/dose de 6/6h;
 Hidrocortisona – 5mg/kg – 6/6h.
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Brometo de Ipatropio:
< 5 a 125mcg
 >5 a 250mcg
Adultos 500mcg
Melhora a função pulmonar: FEV e PEF
Não usar em casos leves e moderados.
PEF= Pico de fluxo expiratório
FEV=volume expiratório forçado
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Metilxantinas ( Aminofilina e Teofilina)
Mecanismo de ação indefinido;
Não mostram benefícios;
Não indicados de rotina nos casos graves.
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Sulfato de Magnésio
Broncodilatador com ação desconhecida;
Talvez inibição dos canais de cálcio
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Mais Perguntas???
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Patch Tchurma!!! 
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Referências:
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006;
Manual de pronto socorro , ASMA
Terapia Intensiva Pediátrica, p301-313, ed, Atheneu;
Estado de Mal Asmático , Carvalho WB & Oliveira;
Asma em Pediatria , Marcondes & et al.
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Obrigado!!!
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