Apostila II 2008 FARMACO II

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Carlos Fernando Moreira Silva / 2008
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Terapia de Reposição Hidreletrolítica do Adulto
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1) Perdas Líquidas Normais e Suas Variações:
A) Perspiração Insensível:
Inclui as perdas pulmonar e cutânea. Totalizam cerca de 1.000 ml, nas 24 horas, no adulto médio. A perda pulmonar é, pre-dominantemente, de água; enquanto a su-dorese promove perda de cerca de 50 mEq/l de sódio e cloreto e 5 a 14 mEq/l de potás-sio.
Cada grau de temperatura, acima de 37°, eleva a perda de água em 150 a 300 ml, nas 24 horas.
Cada 5 incursões respiratórias, aci-ma de 20/minuto, aumentam as perdas de água em 100 a 200 ml/24 horas.
A sudorese abundante aumenta a perda de água em 500 ml/24 horas e a sudo-rese profusa a aumenta em até 2.000 ml, nas mesmas 24 horas.
B) Perdas Renais:
rim sadio elimina cerca de 1500 ml de urina, nas 24 horas, com cerca de 50 a 100 mEq/l de cloreto; 30 a 80 mEq/l de só-dio e 30 a 80 mEq/l de potássio. As con-trações do volume circulante, a disfunção renal e o uso de diuréticos modificam o nível das perdas.
C) Perdas Digestivas:
A perda fecal é a única fisiológica por via digestiva e ocorre na razão de 150 a 200 ml de água/24 horas, contendo 10 mEq/l de cloreto; 5 mEq/l de sódio e 10 mEq/l de potássio. A diarréia implica perdas de 50 mEq/l de sódio, 45 mEq/l de potássio e 115 mEq/l de cloreto.
Diante da ocorrência de vômitos, a perda hídrica é variável, com eliminação de 120 mEq/l de cloreto; 20 a 100mEq/l de sódio e 5 a 25 mEq/l de potássio (cons-tituição do suco gástrico).
O suco entérico pode ser perdido em fístulas e derivações cirúrgicas. À nível do íleo, contém 90 a 130 mEq/l de cloreto; 80 a 150 mEq/l de sódio e 2 a 10 mEq/l de potássio.
A bile, perdida por fístulas ou dre-nos, acarreta a eliminação de 80 a 120 mEq/l de cloreto; 120 a 150 mEq/l de sódio e 3 a 12 mEq/l de potássio.
O suco pancreático geralmente se perde em conjunto com outras secreções, mas pode ser perdido isoladamente através de fístulas. Sua composição aproximada é de 110 a 150 mEq/l de sódio; 3 a 10 mEq/l de potássio e 40 a 80 mEq/l de cloreto. Acrescente-se a presença marcante do bicar-bonato, na concentração de 70 a 110 mEq/l.
O Quadro 1 resume o conteúdo ele-trolítico das principais secreções orgânicas, em milequivalentes/ litro.
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Quadro 1
	Secreção
	Sódio
	Potássio
	Hidrogênio
	Cloreto
	Bicarbonato
	Suor
	30 a 50
	5
	-
	45 a 55
	-
	Gástrica
	20 a 100
	5 a 25
	90
	90 a 155
	-
	Pancreática
	110 a 150
	3 a 10
	-
	40 a 80
	70 a 110
	Biliar
	120 a 150
	3 a 12
	-
	80 a 120
	30 a 50
	Ileal
	80 a 150
	2 a 10
	-
	90 a 131
	20 a 40
	Diarréia
	25 a 50
	30 a 60
	-
	40 a 115
	30
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2) A Ingesta Líquida:
Os líquidos ingeridos durante o dia estão, em sua maior parte, contidos nos ali-mentos e variam com o padrão dietético. Em menor grau, ocorre ingesta direta de líquidos com constituições variáveis. O metabolismo de 100 gramas de carboidratos resultam em 55 ml de água; o de 100 gramas de pro-teínas, em 41 ml e o de 100 g de lípides, em 107 ml.
3) A Desidratação:
Classicamente, classificam-se os graus de desidratação utilizando-se o peso corporal como parâmetro. Assim, a desi-dratação é dita leve (perda de 5 a 10% do peso); moderada (perda de 10 a 20% do peso) e grave (perdas superiores a 20% do peso).
Contudo, tal parâmetro nem sempre é possível avaliar. Os dados clínicos são utilizados na prática diária, seguindo uma gradação de sinais:
- desidratação leve: sede, eliminação de urina concentrada, discreto ressecamento das mucosas, atingindo mais o centro da língua. Pode ocorrer taquicardia discreta.
- desidratação moderada: mucosas secas; fadiga; taquicardia; olhos encovados; sede; oligúria; turgor e elasticidade da pele reduzidos; astenia; prostração
- desidratação grave: sinais acima + alterações do sensório; flacidez muscular; hipotensão arterial; hipo ou hipertermia.
Apesar de permitirem avaliação aproximada, os parâmetros clínicos não pos-suem sensibilidade adequada para um dia-gnóstico seguro, estando sujeitos a subjetivi-dade e variações individuais, principalmente em idosos e em pacientes desnutridos.
3.1) Reposição Hidreletrolítica:
A) Água:
De um modo geral, é reposta na forma de solução glicosada a 5%, infun-dindo-se 30 a 50 ml/Kg/dia, conforme o estado de hidratação. Em situações excepcionais, podemos utilizar o volume máximo diário de 100 ml/Kg. Cardiopatas e nefropatas crônicos devem receber volumes máximos de 20 ml/Kg/dia, salvo em si-tuações especiais e sob monitorização.
O paciente severamente desidratado deve receber reposição líquida rápida e vigo-rosa com solução de cloreto de sódio 0,9% ou solução de Ringer-lactato, até que se estabilizem as condições hemodinâmicas.
B) Cloro - Sódio - Potássio:
A deficiência de cloro através de distúrbios musculares, iniciando-se com fra-queza e flacidez, seguindo-se íleo paralítico e hipotensão arterial. A hiponatremia mani-festa-se através de náuseas, mal estar, letar-gia, fasciculações, irritabilidade, cãibras e convulsões. A hipocalemia é marcada por debilidade muscular, parestesias, hipotonia muscular, hiporreflexia, íleo paralítico e ar-ritmias cardíacas, com achatamento da onda T e infradesnivelo S-T ao ECG.
As manifestações clínicas mais marcantes tendem a surgir quando os níveis de sódio encontram-se abaixo de 120 mEq/l e os de potássio abaixo de 2,5 mEq/l
O déficit destes íons é classificado conforme o Quadro 2:
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Quadro 2
	
	Leve
	Moderada
	Grave
	Hipocloremia
	90 a 95 mEq/l
	80 a 90 mEq/l
	abaixo de 80 mEq/l
	Hiponatremia
	130 a 138 mEq/l
	125 a 130 mEq/l
	abaixo de 125 mEq/l
	Hipocalemia
	3,0 a 3,4 mEq/l
	2,5 a 3,0 mEq/l
	abaixo de 2,5 mEq/l
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A reposição de sódio e cloro exige cálculo do volume do líquido extracelular do paciente, uma vez que estes íons localizam-se predominantemente no LEC. Procede-se como abaixo:
a) calcular o volume de água corporal do paciente:
. estima-se tal valor em 60% do peso corporal: (peso x 60) ÷ 100 
b) calcular o déficit iônico:
. para o sódio: 145 - valor dosado no sangue do paciente
. para o cloro: 100 - valor dosado no sangue do paciente
c) calcular o valor do volume do LEC:
. estima-se em um terço da água corporal: água corporal ÷ 3 = LEC
d) calcular o volume a repor:
. multiplica-se o valor do LEC pelo déficit iônico obtido e encontra-se o valor a repor, em mEq.
A velocidade de reposição, especialmente nos pacientes com hipona-tremia hipotônica e nos alcoólatras deve ser mantida na velocidade de 2,5 mEq/l/hora. Reposições muito rápidas podem desenca-dear mielinólise pontina central por desmie-linização osmótica.
A reposição de potássio não segue o mesmo ritual por ser este um íon intra-celular. A redução de 1 mEq/l na concen-tração sérica já pode significar um déficit total de 300 mEq do íon. Os cálculos, proce-demos como abaixo:
a) calcular o déficit iônico:
- 4,5 - valor dosado no sangue do paciente
b) cálculo do volume a repor:
- déficit x peso
Observações: a concentração máxi-ma de potássio, em solução para infusão deve ser de 50 mEq/l, com média em torno de 30 mEq/l. A velocidade de infusão não deve ser mantida em 20 mEq/hora, salvo em situações emergenciais, quando podem atingir os 40 mEq/hora. Não iniciar repo-sição de potássio na ausência de diurese e nem acrescentá-lo em soluções já correntes.
C) Cálcio
A hipocalcemia sintomática exige reposição parenteral do íon.
Emprega-se solução de gluconato de cálcio, em volume suficiente para fornecer 2 g, do íon, diluídos em 100 a 200 ml de solução de glicose 5%, infundidos por via endovenosa, em 10 minutos. Em segui-da, mantém-se infusão de 6 g de gluconato de cálcio, em 500 ml de solução de glicose 5%, a cada 6 horas. Os níveis séricos de cál-ciodevem ser dosados a cada 4 horas. O objetivo é manter tais níveis entre 8 e 9 mg/dl.
D) Magnésio
Iniciar o tratamento com infusão venosa de 1 a 2 g de sulfato de magnésio, em 15 a 20 minutos. Em seguioda, manter infusão de soluçãoi de 6 g de sulfato de magnésio, diluídos em 1 l de solução glicosada, ao longo de 24 horas, dosando diariamente os níveis séricos do íon. O objetivo é manter os níveis séricos de magnésio até 2,5 mEq/l.
O magnésio pode provocar bloqueio neuromuscular e hipotensão arterial, se in-fundido rapidamente ou em dose elevada. A pressão arterial e os reflexos tendinosos de-vem ser monitorados durante a infusão.
3.2) Terapia de Manutenção:
Chamamos terapia de manutenção ao suporte hidreletrolítico realizado em pa-cientes que não apresentam perdas iônicas significativas, que não estejam em estado crítico, sem sinais de desidratação severa e sem perdas hídricas sustentadas. Assim , tal terapia se aplica a pós operatórios, pacientes inapetentes por doença infecciosa ou neoplá-sicas, pacientes temporariamente impedidos de utilizar a via oral e estados de dsidratação leve ou moderados, onde não se possa reali-zar a reidratação oral.
A reposição inclui as necessidades básicas diárias, que giram em torno de 1 a 2 mEq/Kg/dia de sódio e cloro e de 1 mEq/kg/dia de potássio. Acrescentamos gli-cose em quantidade suficiente para atingir a concentração máxima de 10% (para infusão em veia periférica) e mantemos o volume hídrico infundido em torno de 30 ml/kg/dia.
Esta modalidade de terapia hidre-letrolítica é a mais usada na prática diária. Uma típica terapia de manutenção contem 50 a 100 mEq de sódio, 40 mEq de potássio, 100 a 150 g de glicose e 2.000 ml de água.
4) A Composição das Soluções Para Uso Clínico:
- solução de glicose 5% (soro glicosado isotônico) - cada 500 ml contém 25g de glicose. É empregada como “base” para infusão de água e como veículo para infusão de íons e medicamentos.
- solução de glicose 50% - cada ampola de 10 ml de contém 5g de glicose. É utilizada para aumentar a oferta calórica em soluções de reposição hidreletrolítica.
- solução de cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) - cada frasco de 500 ml em números “redondos”, 77 mEq de sódio. Indicada para expansão de volume em terapia “crítica” e para manutenção.
- solução de cloreto de sódio 20% - cada ampola de 10 ml contém 34 mEq de sódio. Indicada para terapia de reposição de sódio e cloreto.
- solução de cloreto de potássio 10% - cada ampola de 10 ml de contém 13 mEq de potássio. Indicada para terapia de reposição de potássio.
- solução de bicarbonato de sódio 8,4% - cada ampola de 10 ml contém 10 mEq de bicarbonato. Empregada para corrigir estados de acidose grave e para alcalinização urinária.
- solução de gluconato de cálcio 10% - cada ampola de10 ml contém 1 g de cálcio. Indicada para terapia de reposição de cálcio.
- solução de sulfato de magnésio 50% - cada ampola de 10 ml 5 g de magnésio. Pode ser empregada na terapia de reposição de magnésio, no controle das manifestações de eclampsia.
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Transfusão de Sangue e Derivados
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1) Aspectos Gerais:
O sangue utilizado em transfusões deve ser colhido respeitando cuidados de assepsia e anti-sepsia, em bolsas apropriadas e mantido sob refrigeração. Adicionado ao material colhido encontram-se substâncias anticoagulantes (geralmente citratos quelan-tes de cálcio) e elementos nutritivos que permitem maior tempo de conservação.
O sangue colhido nos Bancos de Sangue é classificado e testado para a veri-ficação da presença de doenças transmis-síveis, como AIDS, Chagas, Sífilis, Hepa-tites B e C, HTL V1. Os usuários de drogas ilícitas e de alguns medicamentos são descartados como doadores.
Atualmente recomenda-se a trans-fusão apenas do derivado sangüíneo do qual o paciente esteja carente. As transfusões de sangue total vêm se tornando raras.
2) Indicações de Hemotrans-fusões:
a) Transfusão de Hemáceas:
Indicada para tratamento das ane-mias agudas e crônicas, objetivando aumen-tar a capacidade do sangue de carrear oxi-gênio.
Em um paciente normovolêmico, a manutenção dos níveis de hemoglobina entre 7 e 8 g% e do hematócrito entre 25 e 30% garantem oxigenação tecidual adequa-da, desde que não existam co-morbidades prejudiciais à função eritrocitária.
Nas anemias crônicas, os pacientes toleram melhor os níveis reduzidos de hemoglobina e a decisão quanto à realização de transfusões dependerá da causa básica do processo e do quadro clínico apresentado pe-lo paciente.
Cada unidade de papa de hemáceas eleva 1 a 2 g% nos níveis de hemoglobina e 2 a 3% o hematócrito, em um adulto de porte médio.
O sangue total está indicado apenas nos pacientes que apresentem hipovolemia importante ou coagulopatias agudas, com hemorragia presente.
Objetivando reduzir a ocorrência de reações transfusionais, podemos lançar mão de hemáceas pobres em leucócitos, obtidas por filtração ou centrifugação ou de hemá-ceas lavadas, obtidas por processo de adição de solução fisiológica ao sangue, seguida de centrifugação e decantação. Entretanto, na prática diária, tais preparados são utilizados com pouca freqüência, ficando reservados para pacientes politransfundidos ou naqueles que apresentam reações transfusionais fre-qüentes e não podem evitar as transfusões.
Processos especiais de congela-mento podem garantir a estocagem de hemá-ceas por até 10 anos, através da adição de agentes citoprotetores dos quais o glicerol é o principal exemplo. Após descongeladas e lavadas, as hemáceas resultam pobres em leucócitos e em plasma. Tal técnica é pouco utilizada em nosso meio.
O método de transfusão autóloga pode ser utilizado em pacientes que irão se submeter a cirurgia programada, desde que se possa garantir um intervalo de três sema-nas entre a coleta de sangue e a cirurgia. Colhe-se o sangue do próprio paciente, uti-lizando o material no per e pós operatório. Outra técnica que pode ser empregada em situações críticas é a utilização do sangue perdido durante o ato operatório, que pode ser recuperado e reinfundido, desde que o campo operatório não esteja contaminado por microrganismos ou células tumorais. De forma semelhante, recupera-se o sangue perdido em hemorragias contidas em cavidades naturais (hemotórax, por exemplo).
A transfusão de hemáceas deve ser precedida da “prova cruzada”, onde se testa o soro do paciente para a presença de anti-corpos contra as hemáceas do doador.
b) Transfusão de Plaquetas:
Tem utilidade no controle do sangramento em pacientes trombocito-pênicos ou com disfunção plaquetária grave. Em casos selecionados, onde a possibilidade de hemorragia é iminente, a transfusão de plaquetas pode ser empregada antes do aparecimento de hemorragias. Considera-se a possibilidade de transfusão quando a contagem de plaquetas encontra-se inferior a 50.000/mm3, devendo manter-se o paciente em ambiente onde a transfusão seja possível. Na vigência de fenômenos hemorrágicos, inicia-se o procedimento transfusional. Níveis sanguíneos de plaquetas abaixo de 10.000/mm3 sinalizam altíssimo risco de hemorragias e transfusão iminente.
De um modo geral, níveis plaque-tários entre 10.000 e 20.000/mm3 são suficientes para controle de hemorragias.
Nas púrpuras auto imunes a trans-fusão não é indicada, a não ser diante de he-morragias muito graves. Também nos casos em que haja sobrevida reduzida ou seqüestro aumentado das plaquetas, a transfusão pode ser ineficaz.
A sobrevida das plaquetas transfun-didas é curta, perdurando por poucas horas e alguns pacientes podem desenvolver anticor-pos específicos e destruírem não só as pla-quetas transfundidas como suas próprias.
Cada unidade de plaquetas é capaz de elevar a contagem em 5.000 a 10.000/mm3 em um adulto médio. Cada doador pode fornecer até 6 unidades de pla-quetas.
c) Transfusão de Plasma Fresco:
Considera-se fresco o plasma colhi-do até 48 horas antes da utilização. Contudo, se congelado logo após colhido, o plasma mantém-se como fresco poraté seis meses.
Indica-se o plasma fresco congelado para aumentar os níveis de fatores de coagulação em pacientes com deficiências variadas de hemostasia, na vigência de he-morragias. Uma unidade de plasma fresco eleva em 2 a 3% os níveis gerais dos fatores de coagulação. 
O plasma conservado em refri-gerador, não congelado ou após vencido o período de congelamento, prestava-se ao tra-tamento de pacientes hipoalbuminêmicos. Cirróticos e nefróticos alguns cardiopatas com doença avançada eram tratados com transfusões de plasma. É importante res-saltar que o aumento dos níveis plasmáticos de albumina não é duradouro e, muitas vezes, exige número elevado de transfusões. Atualmente, tal modalidade terapêutica não é mais recomendada, por não haver evi-dências de real benefício
d) Transfusão de Leucócitos:
Em pacientes neutropênicos, com infecções agudas graves, as transfusões de leucócitos podem fornecer suplementação de neutrófilos em quantidade suficiente para alterar o curso do processo infeccioso. Con-tudo, trata-se de um procedimento de alto custo, tecnicamente difícil e com potencial de desencadear diversas reações transfusio-nais. É comum o paciente apresentar febre, calafrios mialgia, dispnéia e doença pulmonar infiltrativa. As células transfun-didas podem, também, produzir mediadores químicos da inflamação não presentes no sangue do doente e provocar reações de hipersensibilidade.
A sobrevida dos leucócitos transfun-didos é curta, não ultrapassando um período médio de 8 horas, exigindo repetição das transfusões ao longo de, pelo menos, 3 dias.
A transfusão de leucócitos é hoje uma medida excepcional, empregada apenas em centros especializados e em situações extremas
e) Transfusão de Imunoglobulinas:
O uso de imunoglobulinas não é propriamente uma transfusão mas é aqui considerado por tratar-se de um derivado do sangue.
Indica-se a aplicação de imunoglo-bulinas como forma de imunização passiva em doenças específicas, incluindo-se a dif-teria, hepatite B, tétano, citomegalovirus, varicela zoster e sarampo.
As imunoglobulinas são obtidas a partir do plasma de inidivíduos hiperimu-nizados contra a doença em questão.
Devem ser considerados todos os cuidados e riscos de um procedimento hemoterápico, sendo as reações de hipersen-sibilidade e a transmissão de doenças os principais problemas da utilização de imunoglobulinas.
f) Transfusão de Fatores da Coagulação:
- Crioprecipitado: é obtido através de centrifugação do plasma, em baixa temperatura. Contem fator VIII e fibrino-gênio, além de plaquetas. Sua indicação principal é o controle das hemorragias dos hemofílicos. Alguns casos de trombocito-penia podem responder favoravelmente. Cada doador fornece material suficiente para uma unidade de crioprecipitado. O processo de obtenção não inativa vírus. 
- Concentrado de Fator VIII: contém altas concentrações de fator VIII, obtido de 2.000 ou mais doadores. O processo de obtenção inclui inativação de vírus. Ë indicado nos casos de hemofilia grave.
- Concentrado de Complexo de Pro-trombina: é constituído de protrombina e fatores VII, VIII e IX. Pode provocar fenô-menos troboembólicos e não passa por pro-cesso de inativação viral. Indicado nos casos de Hemofilia B e nos pacientes que desenvolvem anticorpos anti-fator VIII.
3) Cuidados Gerais:
- a transfusão de sangue e derivados deve ser concluída no período máximo de 4 horas, exceto nos pacientes que não tolerem aumentos rápidos da volemia.
- as agulhas e cateteres empregados devem ter calibre n. 18 ou mais.
- os equipos devem conter filtros para impedir a infusão de pequenos agrega-dos celulares, fibrina e fragmentos de ele-mentos do sangue.
- os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser rigorosos. O uso de sangue contaminado traz conseqüências graves.
4) Reações Transfusionais:
a) Transmissão de Doenças:
- Hepatite: é ainda uma das principais doenças transmitidas por trans-fusões, embora a incidência de tal ocor-rência tenha se reduzido significativamente com os testes de rastreamento. A hepatite C é ainda um problema importante.
- Retroviroses: incluem a AIDS e infecções pelo HIV-2 e HTLV-1. Também nestes casos, os testes de rastreamento têm limitado a transmissão das doenças.
- Citomegalovírus: tem importância especial para os pacientes imunodeprimidos. O uso atual de filtros impede a veiculação do microrganismo.
- Malária: evita-se sua transmissão recusando-se doadores oriundos de zonas endêmicas
- Doença de Chagas: também os dados epidemiológicos devem ser conside-rados na seleção de doadores. Testes de ras-treamento são eficazes na prevenção.
- Sífilis: é outra condição para qual o sangue é testado, sendo atualmente um pro-blema pouco comum nas transfusões.
b) Reações Hemolíticas Agudas:
Caracterizam-se pela hemólise intra-vascular provocada por anticorpos pré for-mados no receptor e ativação de comple-mento. Surge minutos ou poucas horas após iniciada a transfusão e caracteriza-se pela ocorrência de febre, náuseas, vômitos, dores torácica e lombar, calafrios, dispnéia e inquietação. Os quadros mais severos evo-luem com CID, hipotensão arterial e insufi-ciência renal aguda.
Suspende-se imediatamente a trans-fusão, providenciando reavaliação da prova cruzada. Dosagem de bilirrubinas e pesquisa de hemoglobinúria devem ser realizadas para confirmação diagnóstica.
O tratamento consiste em hidratação parenteral e manutenção do fluxo renal atra-vés do emprego de manitol e/ou diuréticos de alça. A alcalinização urinária é útil para au-mentar a excreção da hemoglobina. Os pa-cientes com oligúria severa ou anúria devem ser tratados com diálise. 
A mortalidade, nos casos mais seve-ros, é de cerca de 10%
b) Reações Febris não-Hemolíticas:
Apresentam-se com febre e cala-frios. Ocasionalmente urticária e prurido pó-dem ocorrer. São provocadas pela ação de anticorpos ativos contra linfócitos, granuló-citos, plaquetas ou outras proteínas plas-máticas. São mais comuns em multíparas e pacientes previamente transfundidos. Caso a transfusão não seja interrompida, podem ocorrer elevação da pressão arterial, desconforto respiratório e cefaléia.
O tratamento consiste em inter-rupção da transfusão e uso de antitérmicos. Após controle do quadro a hemoterapia pode ser reiniciada, com utilização de novo ma-terial.
Cerca de 15% dos pacientes recidi-vam a reação e exigem uso de hemáceas lavadas.
c) Lesão Pulmonar Aguda (Edema Pulmonar não-Cardiogênico):
É uma complicação rara, mais comum em multíparas, desencadeada por anticorpos antileucocitários presentes no plasma do doador.
Inicia-se com febre, dor torácica, dispnéia e tosse. Seguem-se cianose, hemo-ptise e hipoxemia. O quadro surge nas pri-meiras 2 horas de transfusão. O tratamento consiste em suporte ventilatório e hemodinâ-mico. A recuperação ocorre em cerca de 48 horas.
d) Reações Alérgicas:
Erupções urticariformes e prurigi-nosas ocorrem em 1 a 3% das trans-fusões e são provocadas pela interação da IgE do receptor com proteínas plasmáticas do doa-dor. Geralmente são reações sem gravidade, respondendo ao uso de anti-histamínicos, não exigindo o abandono definitivo da trans-fusão.
Anafilaxia pode surgir em 1:150.000 transfusões e atingem com maior freqüência os portadores de deficiência de IgA.
e) Sobrecarga Volêmica:
Ocorre em pacientes com disfunção miocárdica, nos quais o aumento da volemia é mal tolerado. Uma sobrecarga de sódio (56 mEq/unidade de sangue total) contribui para o fenômeno.
f) Sepse:
É uma complicação grave e felizmente rara das transfusões. O sangue causador do problema geralmente é conta-minado durante a coleta e os germes proliferam no sangue armazenado. A presença de gram negativos determina quadros muito severos e por vezes fatais.
O quadro clínico caracteriza-se pelo aparecimento precoce de calafrios, náuseas, vômitos, febre. Seguem-se hipotensão, CID e insuficiência renal. Muitas vezes, volumes mínimos de sangue são infundidosantes do aparecimento dos sinais. O tratamento é o mesmo adotado para as síndromes sépticas em geral. A busca do agente causal é fundamental.
g) Reações Hemolíticas Retardadas:
Alguns anticorpos não detectáveis na prova cruzada podem ser estimulados pela própria transfusão e desencadear he-mólise num período que varia de 3 a 25 dias após a hemoterapia. O paciente exibe anemia, elevação da bilirrubina indireta, febre e icterícia leve. O teste de Coombs direto pode apresentar-se positivo e anti-corpos contra antígenos hemáticos (anti E; anti JK; anti K; anti D; anti c; anti Fy) surgem no plasma. Geralmente não se adota nenhuma terapia específica, salvo nos casos de maior gravidade que devem ser abor-dados como nas reações agudas.
h) Doença Enxerto-Versus-Hospe-deiro:
Decorre da ação de linfócitos trans-fundidos contra tecidos do receptor, ocor-rendo de 4 a 30 dias após a transfusão. Ge-ralmente ocorre em paciente imunodepri-midos e naqueles em terapia de linfomas e leucemias. Pacientes imunocompetentes po-dem desenvolver a síndrome ao receberem sangue de doadores com HLAs semelhantes o suficiente para que não ocorra rejeição, mas diferentes em grau que permita o ataque linfocitário.
O quadro é marcado por febre, eritema, diarréia, disfunção hepática, panci-topenia. A mortalidade gira em torno de 90%.
A prevenção da complicação com-siste em irradiar o sangue doado por paren-tes dos paciente em risco.
i) Púrpura Pós-Transfusional:
Ocorre 7 a 10 dias após a transfusão e é mais comum em multíparas e pacientes previamente transfundidos. Decorre da pro-dução de anticorpos contra o antígeno PIA1 plaquetário 
O quadro é caracterizado petéquias, equimoses e, ocasionalmente, hemorragias graves. O quadro tende a ser auto-limitado, mas casos graves exigem corticoterapia ou plasmaferese.
j) Hemorragias:
Podem surgir em pacientes que recebem transfusões maciças de papa de he-máceas, resultando da diluição de plaquetas e fatores da coagulação. Casos onde ocorra redução acentuada da atividade de pro-trombina e do tempo de tromboplastina par-cial devem ser tratados com plasma fresco.
l) Aloimunização:
Consiste no desenvolvimento de anticorpos contra antígenos menores dos doadores e aparecimento de reações hemolí-ticas discretas em futuras transfusões. É ocorrência mais frequente em politrans-fundidos.
m) Outras:
Incluem: sobrecarga de ferro, hipotermia, intoxicação pelo citrato, acidose e hiperpotassemia, embolia gasosa.
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Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários
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1) Heparina
a) Características Gerais:
É uma droga obtida de extratos de mucosa intestinal de suínos ou do pulmão de bovinos. Produz efeito anticoagulante ao inibir a ação da trombina e de fatores correlatos. A Heparina liga-se à antitrom-bina III e modifica sua molécula em seu centro reativo, potencializando sua ação inibidora. Além da trombina, a molécula modificada interage com os fatores XII, XI, IX e X, formando complexos moleculares.
A heparina pode ser administrada somente por via parenteral (infusão intra-venosa contínua, intermitente ou via sub-cutânea). Quando administrada por via intra-venosa, a ação começa de imediato. Existe uma grande variação da biodisponibilidade se administrada por via subcutânea, sendo que a ação começa entre 20 e 60 minutos.
A atividade anticoagulante sofre in-fluência da inativação de primeira passagem.
A heparina não atravessa a barreira placentária.
O tratamento com heparina é controlado através da medida do tempo de troboplastina parcial ativado (TTPA). O efeito terapêutico é obtido mantendo-se o TTPA entre 1 ,5 e 2,5 vezes o valor normal. A terapêutica com doses baixas (5.000U1 a cada 8 a 12 horas) não requer controle de laboratório, já que o TTPA não é prolon-gado.
Indicações:
- Prevenção e tratamento da embolia pulmonar.
- Prevenção e tratamento de trom-bose venosa profunda. 
- Fibrilação atrial com embolização.
- Coagulação intravascular dissemi-nada.
- Prevenção de oclusão de disposi-tivos extracorpóreos: cânulas extravascu-lares, máquinas de hemodiálise e máquinas de by-pass cardiopulmonar.
- Tromboses venosas pós-opera-tórias e prolifaxia do tromboembolismo pós-cirúrgico (regime de doses baixas de heparina).
- Pacientes em que estão contra-ind-cados os anticoagulantes orais (por ex.: grávidas).
- Fase aguda do infarto do mio-cárdio.
c) Dosagem.
As doses de heparina devem ser ajustadas de acordo com os testes de coagulação do paciente. Quando adminis-trada por infusão IV contínua, o TTPA deve ser determinados a cada 4h no início do tratamento. A terapêutica pode ser iniciada com a administração de 5.000U1, EV, seguidas de 700 a 2.000U1 a cada hora, em infusão contínua. Após alcançar-se a dose estável, é suficiente um controle diário de TTPA (1,5 a 2,5 vezes o valor normal).
Pacientes nos quais estão contra-indicados os anticoagulantes orais, poderão ser tratados com Heparina, via subcutânea na dose de 7.500 a 15.000U1 a cada 12 horas até alcançar um TTPA igual a 1,5 vezes o valor controle.
Na prevenção do tromboembolismo, a heparina deve ser usada, por via subcu-tânea, na dose de 5.000 UI a cada 8 ou 12 horas.
Em crianças, as doses iniciais geral-mente são de 2.500U1 / 10kg.
d) Reações Adversas:
O principal efeito adverso é a he-morragia (1 a 33% dos pacientes), e é menor a incidência em pacientes que recebem heparina por via endovenosa.
Hemorragias que atingem supra-renal, ovários ou espaço retroperitoneal, são de difícil detecção.
Foram descritas 2 formas de trom-bocitopenia aguda induzida por heparina:
trombocitopenia leve, em 5% dos pacientes; após 2 a 5 dias do início da terapêutica completa. O tratamento pode ser continuado sem risco de hemorragia
trombocitopenia pronunciada, de natureza alérgica, apresenta-se com menor frequência, 7 ou 14 dias após o início do tratamento. É reversível ao sus-pendê-lo. Paradoxalmente, a forma grave de trombocitopenia está associada com complicações trombóticas (coágulos brancos) que podem provocar enfarte, acidente cerebrovascular ou levar à amputação de uma extremidade. A trombocitopenia é menos frequente com a heparina suína do que com a bovina.
A heparina não está associada a malformações fetais, mas administrada du-rante a gravidez observou-se mortalidade fetal ou parto prematuro em um terço das pacientes.
Alteração dos testes funcionais hepáticos com aumento de transaminases; osteoporose, com fraturas vertebrais espon-tâneas, foram observadas durante o uso pro-longado de doses de heparina maiores que 20.000 U1/dia.
Ocasionalmente, pode ocorrer: hiperpotassemia por inibição da síntese de aldosterona da glândula suprarrenal. 
Casos de superdosagem ou hemor-ragia deverão ser tratados com sulfato de protamina a 1 %. Cada 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina, aproximadamente.
e) Situações Especiais e Cuidados: 
Resistência à heparina (mais de 50.000 UI/dia) encontra-se frequentemente em trombose, tromboflebite, infecções, fe-bre, enfarte de miocárdio, câncer e em pacientes pós-cirúrgicos. O risco é maior em pacientes acima dos 60 anos de idade.
Durante a gravidez, deve ser usada somente se seu uso for realmente justificado.
Os anticoagulantes orais, inibidores plaquetários, penicilinas, cefalosporinas, AINE, dextrano, meios de contraste iônicos e não iônicos interagem com a heparina, potencializando seus efeitos Os pacientes em uso de nitroglicerina IV requerem doses altas de heparina.
A Heparina é contra-indicada nos casos de: hipersensibilidade, estados hemor-rágicos, endocardite bacteriana, hipertensão grave, durante e imediatamente após a neurocirurgia, (especialmente de cérebro e medula) ou cirurgia oftálmica; hemofilia, trombocitopenia, púrpura, lesões ulcerativas gastrintestinais, menstruação e doenças hepáticas associadas com dificuldades na hemostasia. 
Atualmente encontram-se disponí-veis Heparinas de baixo peso molecular. Apresentamuma meia-vida biológica mais prolongada e causam menos sangramento que a clássica. Têm a vantagem da administração, por via subcutânea, somente 1 vez ao dia. Indicadas na profilaxia dos fenômenos tromboembólicos e no trata-mento de casos leves.
A dose média recomendada é de 7.500U1 a cada 24 horas ou equivalente (em mg).
Heparina - (Liquemine): frascos com 25.000 U/ 5ml e ampolas com 5.000 U / 0,25 ml, para uso subcutâneo.
Nadroparina - (Fraxiparina): hepa-rina de baixo peso molecular, apresentada em seringas com 0,3 e 0,6 ml, contendo, respectivamente, 2.850 e 5.700 UI.
Enoxaparina - (Clexane): heparina de baixo peso molecular, apresentada em seringas com 20 e 40 mg (10 mg / 0,1 ml).
2) Anticoagulantes Orais:
2.1) Anticoagulantes Cumarínicos:
a) Aspectos Gerais
Varfarina (ou Warfarin) e outros anticoagulantes cumarinicos inibem competitivamente os efeitos da vitamina K na gama-carboxilação das proteínas plasmáticas dependentes da vitamina K.
São administrados por longos perío-dos para evitar o tromboembolismo recidi-vante nas seguintes condições:
- pacientes que apresentaram trom-bose venosa profunda
- pacientes que apresentaram embolia pulmonar
- pós infarto do miocárdio, onde haja acometimento extenso , especialmente da parede anterior, onde podem acumular-se trombos murais
- ICC com fibrilação atrial crônica
- portadores de próteses valvares mecânicas
Os pacientes devem ser bem escla-recidos, supervisionados e não devem ter fontes potenciais conhecidas de hemorragia nos sistemas nervoso central, gastrintestinal ou genitourinário.
Uma vez iniciado o tratamento, as atividades das proteínas de meias-vidas mais curtas se perdem primeiro. Portanto, as ativi-dades das proteínas dependentes de vitamina K serão perdidas na seguinte ordem: Fator VII e proteína C; Fatores IX, X e II.
A administração de cumarínicos envolve o equilíbrio entre a ingesta da droga e a de vitamina K. O objetivo é manter o RNI entre 2,0 e 3,0 correspondente a, aproximadamente, uma a uma vez e meia o tempo de protrombina, em comparação com um controle normal. Abaixo deste valor, os resultados são menos eficazes na prevenção da trombose, enquanto valores correspon-dentes ao dobro ou mais que o normal implicam alto risco de hemorragia.
A dose média, em pacientes com dietas equilibradas, é de 5 a 10 mg de Warfarin, ou correspondente, por dia. O efeito ideal ocorrerá somente 3 a 4 dias após iniciado o tratamento. A dose deve ser ajustada para manter a atividade de protrom-bina e o RNI dentro dos limites terapêuticos.
A ingesta de vitamina K e fatores individuais provocam grandes variações nos resultados do tratamento. Desta forma, a dose deve ser, sempre, individualizada.
Ao ser iniciado o tratamento com cumarínicos, a concentração plasmática da proteína C cai mais rapidamente do que a dos demais fatores causando assim um estado hipercoagulável. Portanto, o trata-mento deve ser iniciado com a dose prevista de manutenção, ao invés de utilizar-se uma "dose de ataque", preferencialmente enquan-to o paciente estiver ainda em uso de heparina.
Uma vez estabilizado o tempo de protrombina, e estando o paciente em uso de uma dieta estável e em boas condições clínicas, só é necessário reavaliar o RNI a cada três a quatro semanas. A dose terapêu-tica de cumarínico pode sofrer modificações significativas se a dieta for modificada ou se houver ingesta de uma das várias drogas que estimulam ou reduzem seus efeitos. (Ver interações).
b) Efeitos Adversos
É comum a ocorrência de sangramento gengival, púrpura com trauma-tismo mínimo ou hematúria mínima, durante o tratamento. 
Doses inadequadas produzem um estado de hiperanticoagulação e o paciente corre risco de hemorragias diversas, espe-cialmente gastrintestinal, genitourinária, for-mação de hematoma após traumatismo e sangramento intracraniano. 
Se o sangramento não for um pro-blema grave, a droga pode ser suspensa até que seja restabelecido o tempo de protrom-bina normal. Quando a hiperanticoagulação resulta em sangramento significativo, deve-se ad-ministrar plasma fresco congelado (10 a 20 ml/kg) e/ou vitamina K. O efeito do plasma sobre o tempo de protrombina é imediato, mas temporário.
A vitamina K, oral ou intramuscular, 5 a 25 mg, corrige tempo de protrombina em 8 a 24 horas. A infusão intravenosa lenta de 20 a 40 mg pode corrigir o tempo de protrombina em 4 a 6 horas.
A administração de mais de 5 mg de vitamina K provoca resistência ao cuma-rínico sendo necessário reiniciar o trata-mento.
Os compostos cumarínicos são usados em raticidas sendo muito mais poten-tes que o warfarin e podem causar extrema resistência à vitamina K por semanas e mes-mo meses. Tentativas de suicídio com tais produtos acarretam maiores dificuldades no controle das hemorragias.
Os anticoagulantes cumarínicos não devem ser administrados durante a gravidez. Da sexta à décima segunda semana de gestação, existe alta probabilidade da indução de malformações faciais e esque-léticas características da denominada em-briopatia cumarínica. O uso de cumarínicos no segundo e no terceiro trimestres está associado a um aumento da incidência de malformações do SNC, que são causadas por hemorragias intracranianas. Se for ne-cessária anticoagulação durante a gravidez, deve ser utilizada heparina subcutânea.
c) Interações Medicamentosas
c.1) Aumento da Resistência ao Cumarínico:
Resistência hereditária
Aumento da vitamina K da dieta
Barbitúricos
Diminuição da absorção
Aumento do metabolismo: (Pri-midona, Carbamazepina, Eticlor-vinol, Glutetimida, Meprobama-to, Griseofulvina, Rifampicina, Nafcilina)
c.2) Aumento da Sensibilidade ao Cumarínico:
Deficiência de vitamina K
Sinergismo: (Vitamina E, Este-róides anabólicos, Danazol)
Deslocamento da ligação da albumina: (Fenilbutazona, Ácido acetilsalicilico, AINE, Fenitoina, Tolmetina, hipoglicemiantes o-rais, Ácido nalidíxico, Estro-gênio, Miconazol)
Bloqueio do metabolismo do warfarin: (Fenitoína, Cloranfeni-col, Clofibrato, Antidepressivos tricíclicos, Eritromicina, Cimeti-dina, S+T)
Mecanismo Desconhecido: (Qui-nina, Quinidina, fenotiazinas, Dissulfiram, Amiodarona).
Especialidades
Varfarina (Warfarin) - (Marevan): comprimidos com 5 mg.
Fencoprumona - (Marcoumar): comprimidos com 3 mg.
3) Antiagregantes Plaquetários
São drogas capazes de interferir no na função plaquetária, reduzindo a formação de trombos. São indicados nas seguintes situações:
- angina instável
- no tratamento do IAM, para re-duzir o reinfarto e a mortalidade
- no pós operatório de revascu-larização miocárdica
- na prevenção secundária do IAM e do AVE
- na prevenção de complicações da angioplastia coronariana.
a) Aspirina
Inibe a síntese do tromboxano A2 pelas plaquetas, através de inibição irrever-sível da cicloxigenase plaquetária, efeito obtido com baixas doses do medicamento. Tal efeito perdura por todo o ciclo vital da plaqueta atingida. Em doses maiores, a Aspirina inibe a síntese de prostaglandinas e prostaciclinas.
A dose antiagregante plaquetária situa-se entre 75 e 325 mg, utilizados uma unica vez ao dia. Recomenda-se tomar o medicamento após as refeições, na expec-tativa de provocar menor irritação gástrica.
As principais indicações da Aspirina são: profilaxia secundária do IAM e do AVC, tratamento da angina instável e da fase aguda do IAM e no pós operatório de angioplastia e revascularização miocárdica.
O baixo custo, a segurança satis-fatória e a eficácia fazem da Aspirina a prin-cipal droga empregada como antiagregante plaquetário.
b) Dipiridamol
Possui ação vasodilatadora e anti-agregante plaquetária. Atua inibindo a fosfo-diesterase e estimulando a adenilato-cilcase plaquetárias, aumentando a disponibilidade de AMPc, o que provoca redução do cálcio livre no citoplasma, inibindo a ação das plaquetas.
O Dipiridamol é melhor indicado para prevenir a formação de trombos em próteses valvares eem superfícies não bioló-gicas como os mecanismos de circulação extra-corpórea.
A dose diária varia de 150 a 300 mg/dia.
Atualmente, o Dipiridamol tem sido subustituído por outros agentes.
- Persantin – drágeas com 75 e 100 mg; ampolas com 10 mg
c) Ticlopidina
É um antiagregante de alta potência, cujo mecanismo de ação envolve inibição da fixação do ADP à plaqueta e bloqueio da interação do fibrinogênio com os receptores plaquetários. 
Os efeitos da droga iniciam-se após 24 a 48 horas e alcançam o máximo somente após 5 a 8 dias. Contudo, após suspensa a droga, os efeitos persistem por cerca de 5 dias.
Os efeitos adversos incluem neutro-penia, mielotoxicidade, hemorragias, dislipi-demia, náuseas, vômitos, desconforto epi-gástrico, hepatotoxicidade e erupções cutâ-neas.
A dose recomendada é de 250 mg 1 a 2 vezes ao dia. A principal indicação de uso é a profilaxia secundária do IAM e do AVC.
- Ticlid – comprimidos com 250 mg.
d) Clopidogrel
Inibe a ligação do ADP ao receptor plaquetário, de maneira semelhante à Ticlo-pidina. Tal ação impede a formação de com-plexos glicoproteicos fundamentais para a agregação das plaquetas. O efeito máximo pode demorar 3 a 7 dias para instalar-se e cerca de 5 dias para desaparecer, após sus-penso o uso.
O Clopidogrel tem as mesmas indi-cações da Aspirina, sendo que, em um estu-do com cerca de 19.000 pacientes, superou-a prevenindo 26% mais eventos trombóticos.
Os efeitos adversos são menores que aqueles provocados pela Ticlopidina. Podem surgir hemorragias, distúrbios digestivos, reações alérgicas, vertigens, cefaléia, edema e neutropenia (casos raros).
A dose recomendada é de 75 mg, 1 vez ao dia.
- Plavix – comprimidos com 75 mg.
e) Triflusal
É uma droga estruturalmente relacionada à Aspirina. Inibe a atividade da cicloxigenase plaquetária. Como ação adi-cional, inibe a fosfodiesterase, aumentando o conteúdo de AMPc na plaqueta. Sua ação tem início 24 horas após a ingestão oral.
O Triflusal é indicado principal-mente como profilático, na prevenção secun-dária do IAM e do AVC.
Os efeitos adversos são semelhantes aos da Aspirna, predominando distúrbios digestivos e reações alérgicas.
A dose recomendada é de 300 mg 1 a 3 vezes ao dia.
- Disgren – cápsulas com 300 mg.
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Abordagem Médica da Hipertensão Arterial e Anti-Hipertensivos
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I) Diagnóstico da Hipertensão Arterial
1) Avaliação Inicial
Para que a hipertensão arterial seja adequadamente diagnosticada é necessário o conhecimento das limitações dos métodos de aferição, bem como dos diversos fatores que podem influenciar os valores tensionais.
Deverão ser realizados três conjun-tos de aferições, com intervalos de duas semanas entre eles, a menos que os valores iniciais estejam acima de 180 x 110 mmHg.
Alguns fatores externos podem in-fluenciar a pressão arterial, com especial destaque para:
- alimentação, uso de tabaco ou álcool, nos últimos 30 minutos;
- ansiedade;
- esforço físico;
- bexiga repleta;
- exposição ao frio;
- uso de estrogênios, corticosterói-des, antinflamatórios, descongestionantes nasais;
- fala, durante a aferição;
- uso de anti-hipertensivos.
A técnica de medida da pressão arterial deve ser rigorosamente observada, sendo avaliados os valores nos dois braços, com o paciente sentado e em pé, empregan-do-se manguitos (40% da circunferência) e braçadeiras (80% do comprimento) adequa-dos ao tamanho do braço, observando-se o pulso radial como guia para a intensidade da insuflação. O manguito deve ser insuflado rapidamente (10 em 10 mmHg) e desin-suflado mais lentamente, em velocidade constante (2 em 2 mmHg). O início e o fim dos ruídos de Korotkoff determinam as pressões sistólica e diastólica, respecti-vamente.
O método usualmente empregado para detecção da pressão arterial na prática médica produz erros de + 8 mmHg.
Caso as pressões diastólicas, veri-ficadas durante a mesma consulta, apresen-tem diferenças superiores a 5 mmHg, novas medidas deverão ser realizadas, em outras oportunidades, até que se obtenham resul-tados com diferenças inferiores.
Nas gestantes, a medida da PA deve ser realizada com a paciente assentada. Nos idosos, é necessária atenção especial quanto ao hiato auscultatório e ao fenômeno de Osler.
Verificações da pressão arterial fora do ambiente de consultório devem ser pro-cedidas como meio de detectar a hipertensão “do avental branco”.
1.1) Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
Trata-se de um método de aferição da pressão arterial, ao longo de 24 horas, que permite acompanhar a variabilidade dos níveis tensionais do paciente durante suas atividades diárias e durante o sono.
Os resultados do exame permitem maior fidedignidade do diagnóstico e esta-belecem correlações com risco cardiovascu-lar de modo mais eficiente. O emprego rotineiro do método ainda não está estabe-lecido no diagnóstico da hipertensão arterial.
As indicações para realização da MAPA, são:
- hipertensão de consultório;
- hipertensão arterial limítrofe;
- hipertensão episódica e não per-sistente;
- avaliação de resultados tera-pêuticos;
- quadros sugestivos de hipotensão e/ou disfunção autonômica;
- episódios de síncope.
O emprego da MAPA revelou, tam-bém, a ampla variabilidade dos níveis tensionais ao longo do dia e durante a realização de atividades rotineiras, Assim, foram verificadas elevações da pressão arterial durante exercícios físicos, relações sexuais, reuniões de trabalho, conversas telefônicas, após refeições, dentre outras condições.
Paralelamente, identificou-se queda pressórica durante o sono, mesmo em hiper-tensos A ausência de tal fenômeno corre-laciona-se com pior prognóstico.
Alguns dados obtidos pela MAPA ainda carecem de validação.
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Tabela 1
Classificação Diagnóstica da Hipertensão Arterial
	Pressão Diastólica 
(mmHg)
	Pressão Sistólica 
(mmHg)
	Classificação
	< 80
	< 120
	Ideal
	< 85
	< 130
	Normal
	85 a 89
	130 a 139
	Normal Limítrofe (ou Normal -alta)
	90 a 99
	140 a 159
	Estágio 1 (Hipertensão Leve)
	100 a 109
	160 a 179
	Estágio 2 (Hipertensão Moderada)
	> 110
	> 180
	Estágio 3 (Hipertensão Grave)
	< 90
	> 140
	Hipertensão Sistólica Isolada
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1.2) Detecção de Repercussões
A investigação de repercussões da hipertensão arterial pode fornecer dados que confirmem o diagnóstico e forneçam suporte para decisões terapêuticas.
A ocorrência prévia de “reper-cussões agudas” da hipertensão arterial diminuem ou abolem dúvidas quanto ao diagnóstico e apontam a necessidade de tratamento. Incluem-se nesta situação os pacientes com níveis pressóricos elevados e história de:
- edema agudo dos pulmões
- infarto agudo do miocárdio
- acidente vascular cerebral
- doença hipertensiva específica da gravidez
- dissecção de aorta
As repercussões “crônicas” repre-sentam lesões em órgãos alvo e indicam necessidade de abordagem médica através de alguma modalidade terapêutica. Incluem:
- disfunção renal, representada por alterações dos níveis séricos de creatinina (casos avançados), elevação dos níveis sé-ricos de ácido úrico (precocemente) e alte-rações do clearence de creatinina.
- evidências de cardiopatia hiper-tensiva, em evolução, representadas por hi-pertrofia atrial esquerda (precocemente) e hipertrofia ventricular esquerda, detectadas por ecocardiografia ou eletrocardiografia.
- evidência de vasculopatia, detec-tada através do exame do fundo de olho.
1.3) Hipertensão Secundária
A investigação de causas secun-dárias da hipertensão arterial deve ser con-siderada diante das seguintes condições:
- início antes dos 30 e após os 50 anos
- hipertensão grave ou resistente ao tratamento
- tríade do feocromocitoma (palpi-tações sudorese e cefaléia)
- uso de agentes hipertensores
- indícios de endocrinopatias (hiper-tireoidismo, acromegalia, Cushing)
- massas ou sopros abdominais- redução ou retardo do pulso fe-moral
- elevação da creatinina sérica
- hipopotassemia espontânea
alterações do sedimento urinário (proteinúria ou hematúria)
2) Acompanhamento e Segui-mento
Pacientes que não apresentam reper-cussões da hipertensão arterial e/ou que não tenham diagnóstico firmado ou tratamento definido devem ser acompanhados de acordo com os critérios estabelecidos na tabela 2.
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Tabela 2
Critérios Para Seguimento
	PA Sistólica
	PA Diastólica
	Seguimento
	< 130
	< 85
	reavaliar em 1 ano
	130 a 139
	85 a 89
	reavaliar em 6 meses
	140 a 159
	90 a 99
	confirmar em 2 meses
	160 a 179
	100 a 109
	confirmar em 1 mês
	> 180
	> 110
	tratamento imediato ou reavaliar em 1 semana
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4) Detecção de Fatores de Risco Associados
Constitui peça importante na inves-tigação dos hipertensos, uma vez que as me-didas terapêuticas somente serão completa-mente adequadas se abordarem outros fatores de risco cardiovascular, além da hipertensão arterial
São considerados fatores de risco maiores:
- tabagismo
- dislipidemia
- diabetis mellitus
- idade acima de 60 anos
- sexo masculino; ou feminino, após menopausa
- história familiar de doença cardiovascular em parentes mulheres abaixo de 65 anos e parentes homens abaixo de 55 anos.
A presença de lesões de órgãos-alvo, já referidas na abordagem das repercussões da hipertensão, constituem importante aspecto na decisão terapêutica e devem ser consideradas. Incluem:
- doenças cardíacas (HVE, angina ou infarto, IC, revascularização miocárdica)
- episódio de AVC
- doença arterial periférica
- retinopatia
- nefropatia.
A detecção de fatores de risco e de lesões em órgãos-alvo permite estratificar os pacientes em grupos, conforme se segue:
GRUPO A:
sem fatores de risco e sem lesões de órgão-alvo.
GRUPO B:
presença de fatores de risco (exceto diabete) e sem lesão do órgão-alvo.
GRUPO C:
presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular manifesta e/ou dia-bete.
5) Avaliação Complementar
Permite a detecção de lesões em órgãos alvo, buscar evidências de hiperten-são secundária, e identificar fatores de risco.
5.1) Avaliação Básica
- sedimento urinário
- creatinina sérica
- potássio sérico
- glicemia
- colesterol total
- eletrocardiograma de repouso
5.2) Avaliação Especial
Depende dos resultados obtidos na avaliação básica e do quadro clínico.
- MAPA
- ecocardiograma
- radiografia de tórax
- teste de esforço
- frações do colesterol
- triglicerídeos
- proteinúria de 24 horas
- ácido úrico
- avaliação tireoidiana
- cálcio sérico 
6) Decisão Terapêutica
Concluída a avaliação do paciente hipertenso, a escolha da melhor modalidade terapêutica torna-se possível.
Embora a observação médica seja o melhor parâmetro para escolha do regime de tratamento, alguns critérios básicos podem ser definidos, baseando-se nos níveis pres-sóricos e na estratificação dos fatores de ris-co, conforme apresentado na tabela 3.
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Tabela 3
Decisão Terapêutica
	Pressão Arterial
	Grupo A
	Grupo B
	Grupo C
	Normal Limítrofe
	modificações no estilo de vida
	modificações no estilo de vida
	modificações no estilo de vida
	Hipertensão Leve (estágio 1)
	modificações no estilo de vida (até 1 ano)
	modificações no estilo de vida (até 6 meses)
	terapia medicamentosa
	Hipertensão Moderada e Severa (estágios 2 e 3)
	terapia medicamentosa
	terapia medicamentosa
	terapia medicamentosa
Pacientes do Grupo C, portadores de insuficiência cardíaca, diabete ou insuficiência renal devem ser tratados com medicamentos, em qualquer estágio de hipertensão arterial.
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II) Tratamento da Hipertensão Arterial
II.1) Tratamento Não-Medica-mentoso
Compreendem as modificações do estilo de vida que podem, além de modificar os níveis de pressão arterial, reduzir a incidência de fatores de risco associados.
A eficácia das medidas é evidente, mas sua adoção depende da atuação médica, uma vez que o paciente tende a resistir a mudanças de hábitos e comportamentos.
Para que as recomendações médicas sejam melhor dirigidas, a eficácia das medidas orienta o estabelecimento de prioridades.
1- Medidas com Eficácia Anti-hipertensiva Estabelecida
- redução do peso corporal
- redução da ingestão de sódio (Max. 6 g/dia)
- aumento da ingestão de potássio
- redução do consumo de álcool
- exercícios físicos regulares
2- Medidas com Eficácia Não Completamente Avaliada 
- suplementação de magnésio
- suplementação de cálcio
- dietas vegetarianas
- técnicas anti-stress
- dietas ricas em fibras
3- Medidas Adicionais 
Incluem medidas destinadas ao con-trole dos fatores de risco associados e são reconhecidamente eficazes para reduzir o risco cardiovascular.
- abandono do tabagismo
- controle das dislipidemias
- controle do diabete
- afastar drogas hipertensoras
II-2) Tratamento Medicamentoso
1) Diuréticos
Atuam promovendo natriurese, de-pletando sódio da parede vascular, inibindo o tônus arterial. Também promovem redu-ção do volume plasmático. São especial-mente indicados na abordagem da hiper-tensão em negros, obesos e idosos. Por serem drogas de baixo custo, posologia cômoda e perfil relativamente seguro, os diuréticos permanecem como os agentes principais na terapia inicial da hipertensão arterial. São eficazes em monoterapia e podem ser associados a quase todos anti-hipertensivos.
Alteram o perfil lipídico no curto prazo, mas tal efeito não é mantido com o desenrolar do tratamento.
Uma dose entre 25 e 50 mg de Hidroclorotiazida provoca queda do potássio sérico entre 0,4 e 0,6 mEq/l. Uma redução na ingesta de sódio reduz a perda de potássio e melhora o efeito anti-hipertensivo do diu-rético. A associação com poupadores de potássio, como Triamtereno e Amilorida, reduz a perda do íon, sem contudo aumentar consideravelmente a ação diurética.
Os diuréticos tiazídicos são os mais utilizados como anti-hipertensivos, em vir-tude de seus efeitos prolongados e susten-tados. Produzem diurese menos abundante e mais tolerável. Devem ser empregados em doses baixas, uma vez que a elevação das doses não se acompanha de efeitos proporcionalmente superiores. São inefica-zes em pacientes cujo ritmo de filtração glomerular seja inferior a 30 ml/minuto.
É recomendável que os diuréticos sejam utilizados uma vez ao dia. Não há relatos de benefícios ao elevar-se progres-sivamente as doses e nem há agentes com perfil superior a outro de modo a distingui-lo dentro do grupo.
Efeitos Adversos: hipopotassemia, hipomagnesemia, dislipidemia, hipergli-cemia, hipocalcemia, elevação dos níveis séricos de ácido úrico, impotência sexual, indução de arritmias cardíacas, zumbidos, vertigens, hipersensibilidade.
a) Diuréticos Tiazídicos:
Caracterizam-se por efeitos prolongados, que perduram por 18 a 48 horas, conforme o agente. São os anti-hipertensivos ideais, deste grupo.
Hidroclorotiazida (Clorana) - comprimidos com 50 e 25 mg. As doses diárias variam de 12,5 a 50 mg. Age por 12 a 24 horas.
Cortalidona ( Higroton) - compri-midos com 12,5; 25 e 50 mg. Por ter ação prolongada, pode ser eficaz quando utilizado em dias alternados ou mesmo 3 vezes por semana.
Indapamida (Natrilix) - drágeas com 2,5 mg. Não é propriamente tiazídico, per-tencendo ao grupo metilindolina. Seu perfil assemelha-se aos tiazídicos. Tem ação vaso-dilatadora e não altera o perfil lipídico.
Metolazona 
Piretanida (Arelix) - cápsulas com 6 mg
b) Diuréticos de Alça:
Como anti-hipertensivos de manu-tenção os diuréticos de alça não são usuais, sendo recomendados apenas para hiper-tensos com ritmo de filtração glomerular reduzido.
Agem na Alça de Henle, bloqueando a reabsorção iônica, aumentando sua elimi-nação, associada à água.
Promovem diurese intensa, rápida e fugaz e são indicados na mobilizaçãode edemas, como na insuficiência cardíaca e na urgência / emergência, como no edema agudo dos pulmões. O uso por tempo pro-longado é marcado pela redução progressiva da intensidade da ação diurética
Furosemida (Lasix) - comprimidos com 40 mg; ampolas com 20 mg
Bumetanida (Burinax) - comprimidos com 1 mg; ampolas com 0,5 mg
c) Associações:
Tem como objetivo minimizar os distúrbios eletrolíticos, especialmente a depleção de potássio.
Hidroclorotiazida + Amilorida (Moduretic)
Furosemida + Triantereno (Diurana)
Furosemida + Amilorida (Diurisa)
Hidroclorotiazida + Triantereno (Iguassina)
d) Outros agentes diuréticos
Incluem drogas como Espirono-lactona e Manitol.
A Espironolactona inibe a ligação da aldosterona aos receptores do túbulo contorcido distal e do túbulo coletor do rim. Desta forma, ficam impedidos os meca-nismos de retenção de sódio e água e de excreção do potássio. A droga é poupadora de potássio, podendo, inclusive, elevar os níveis séricos deste íon de forma acentuada.
A Espironolactona não é empregada como anti-hipertensivo, embora possa ser associada a outros diuréticos nessa modalidade terapêutica. A droga é mais empregada no tratamento da insuficiência cardíaca, onde mostrou-se capaz de prolongar a sobrevida dos usuários.
O hiperaldosteronismo secundário observado nos portadores de cirrose hepática, pode ser tratado com Espironolac-tona, com resultados favoráveis.
A droga tem marcante ação antiandrogênica, podendo causar ginecomastia, rarefação de pelos, impotência sexual e oligospermia.
Epironolactona (Aldactone, Diac-qua) – comps com 25; 50 e 100 mg)
O Manitol é um “açúcar” osmoticamente ativo, que não é metabolizado durante sua passagem pelo organismo, nem reabsorvido pelos rins. Desta forma, circula inerte pelo organismo, atraindo água para o interior dos vasos sanguíneos. Nos rins, a droga é filtrada e excretada, levando consigo água.
O Manitol não se presta ao tratamento da hipertensão arterial e pode causar sobrecarga volêmica nos portadores de insuficiências cardíaca ou renal. Sua indicação principal consiste no tratamento de edemas localizados, como o edema cerebral e o glaucoma. A droga é disponibilizada em frascos com 250 ml da solução 20%, para infusão endovenosa.
2) Inibidores Adrenérgicos
2.1) Bloqueadores Alfa-1
São drogas que bloqueiam os recep-tores alfa pós sinápticos, agindo sobre ar-térias e veias. O ajuste da dose nem sempre é fácil, uma vez que hipotensão de primeiras doses e tolerância podem ocorrer.Provocam taquicardia reflexa e hipotensão postural que limitam sua aplicação terapêutica. As doses devem ser reduzidas nos portadores de disfunção hepática. Não alteram o perfil lipídico, podendo ter ação benéfica neste aspecto.
Atualmente os bloqueadores alfa vêm sendo pouco utilizados em virtude do surgimento de drogas eficazes e com melhor perfil de segurança.
O Terazosin, parece eficaz e com menor incidência de efeitos colaterais. Tem meia vida longa e pode ser utilizado em dose única diária.
Efeitos Adversos: síncope, taquicar-dia, cefaléia, palpitações, sonolência, dis-função sexual, incontinência urinária, ação anticolinérgica.
Prasozin (Minipress) - comprimidos com 1 e 2 mg. Cápsulas de liberação lenta (SR) com 1; 2 e 4 mg
Terasozin (Hytrin) - comprimidos com 2; 5 e 10 mg
Doxasozin
Fentolamina
2.2) Simpaticolíticos de Ação Cen-tral
Atuam como agonistas parciais dos receptores alfa adrenérgicos centrais, produ-zindo inibição simpática periférica. São dro-gas eficazes no controle da hipertensão, podendo ser empregadas em monoterapia ou associados aos demais agentes. A experiência clínica com a Metildopa é ampla, o que a coloca como principal droga do grupo, especialmente em virtude de sua segurança comprovada em grávidas.
Reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, o que é um benefício adicional. A Clonidina aumenta o tônus vagal e reduz a liberação de noradrenalina. 
Os efeitos colaterais são muitas ve-zes limitantes da terapia. Acrescente-se o risco de síndrome da retirada rápida, que consiste na elevação brusca da PA ao se suspender abruptamente o tratamento. Tal fenômeno é comum durante o uso dos simpaticolíticos centrais, especialmente quando se emprega Clonidina.
A Metildopa pode provocar a presença de teste positivo para anticorpos antinucleares e para teste de Coombs. Hepatite medicamentosa também já foi re-latada. Alguns pacientes exibem retenção hidrossalina e edema
A dose inicial da Clonidina varia de 0,075 a 0,2 mg para a maioria dos pacientes. Os incrementos devem ser de 0,10 em 0,10 mg, até se obter o efeito desejado, evitando-se ultrapassar os 2,4 mg. A Metildopa geral-mente é iniciada com dose de 500 mg diários, com incrementos progressivos até 2g/dia. Ambas medicações devem ser usada em 2 a 3 subdoses ao dia.
A intoxicação por Clonidina pode ser revertida pela Tolazolina (10 mg, EV, para cada 0,6 mg de Clonidina).
No início de 1997 foi lançada no mercado brasileiro a Moxonidina. Trata-se de uma substância que se liga aos receptores imidazolínicos do sistema nervoso central, resultando em redução da atividade simpática através das reduções dos níveis plasmáticos de noradrenalina e da atividade da renina. Também atua como agonista completo dos receptores alfa-2, pré sinápticos, centrais. O uso deste agente é bastante reduzido, em virtude de alternativas mais seguras.
Efeitos Adversos do Grupo: Sedação, boca seca, bradicardia, hepatite, hemólise, febre, impotência sexual, fadiga, hipotensão postural, galactorréia.
Clonidina (Atensina) - comprimidos com 0,1; 0,15 e 0,2 mg
Metildopa (Aldomet) - comprimidos com 250 e 500 mg
Guanabenz
Moxonidina (Cynt) - drágeas com 0,2 e 0,4 mg
2.3) Simpaticolíticos de Ação Periférica
Atualmente em desuso, serão apenas citados.
Efeitos Adversos: hipotensão ortos-tática, depressão e suicídio, impotência se-xual, retenção hidrosssalina, sonolência, obstrução nasal, bradicardia.
Gauanetidina (Ismelina)
Reserpina (Serpazol)
2.4) Bloqueadores beta-adrenérgicos
Reduzem a pressão arterial através de uma gama de ações farmacológicas, que incluem: redução da freqüência cardíaca; re-dução do débito cardíaco; redução da ati-vidade simpática periférica; redução dos ní-veis plasmáticos de renina e redução da atividade vasomotora central. São especial-mente indicados em pacientes brancos, ansiosos, jovens, com hiperatividade simpá-tica, evidente através de taquicardia e pali-dez. Igualmente beneficiados podem ser os pacientes com doença coronariana.
As drogas do grupo têm eficácia se-melhante, variando quanto ao grau de cardio-seletividade, meia-vida e atividade simpaticomimética intrínseca.
São inotrópicos e cronotrópicos ne-gativos, podendo agravar disfunção cardíaca e bloqueios de condução. Bloqueiam a resposta ao estímulo beta-2 dos vasos periféricos, agravando insuficiência vascular periférica e o fenômeno de Raynaud. Alteram o perfil lipídico (exceto agentes com ASI), provocando elevação dos níveis séricos de triglicerídeos e redução dos níveis de HDLc. Bloqueiam receptores beta-2 brônquicos induzindo ou agravando bron-coespasmo. Fadiga, depressão, pesadelos e alucinações foram descritos em alguns casos. A maioria dos agentes pode provocar queda do fluxo sanguíneo renal, na ordem de 10 a 20%.
Existem evidências consistentes de que os agente beta-bloqueadores provoquem deterioração da tolerância à glicose em dia-béticos tipo II, especialmente aqueles portadores da síndrome metabólica, por aumento da resistência dos receptores à insulina. Ocultam manifestações de hipo-glicemia em diabéticos tipo I, por impe-direm a resposta adrenérgica.
Os agentes mais lipofílicos provo-cam mais sonolência e depressão, pela capacidade de penetração no SNC. Além disso, sofrem maior inativação de primeira passagem pelo fígado. Quanto á lipossulubi-lidade, os agentes do grupo podem ser classificados:
- Alta solubilidade:
. Propranolol
. Metoprolol
. Timolol. Betaxolol
- Média Solubilidade:
. Pindolol
. Acebutolol
. Pindolol
- Baixa Solubilidade
. Atenolol
. Nadolol
. Carteolol
Os beta-bloqueadores são também indicados no controle da insuficiência coro-nariana, sendo úteis em hipertensos com tal condição associada. Arritmias supraven-triculares, fase aguda do IAM, dissecção da aorta, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso mitral, síndrome do prolongamento QT, te-tralogia de Fallot, estenose mitral, taqui-cardia fetal, intoxicação digitálica são outras condições em que o uso de beta bloquea-dores pode ser benéfico.
Indicações não-cardiovasculares in-cluem: profilaxia da enxaqueca, tremor es-sencial, ansiedade, abstinência alcóolica, tireotoxicose, hiperparatireoidismo, feocro-mocitoma, glaucoma, hipertensão portal e sangramentos gastrintestinais.
O Propranolol é a droga precursora do grupo. Tem ação não seletiva sobre os receptores beta-adrenérgicos e deve ser usado em 2 a 3 doses diárias.
Posteriormente, foram desenvol-vidos agentes com maior seletividade para os receptores beta-1, bem como com ação mais prolongada. Tais características permitiram o uso de dose única diária, com menor incidência de efeitos colaterais.
Outra propriedade que os novos beta-bloqueadores podem apresentar é a chamada “Atividade Simpaticomimética In-trínseca”. Tal característica confere às dro-gas o poder de atuarem produzindo algum estímulo beta, sendo, pois, agonistas pa-ciais, ao invés de bloquearem comple-tamente os receptores. Daí resultam menos efeitos colaterais.
A associação com diuréticos é bené-fica e quase todos os agentes do grupo são comercializados também em associações.
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Tabela 4
Quadro comparativo dos principais beta-bloqueadores
	Agente
	Seletividade
	A.S.I.
	Dose usual
	Nome Comercial
	Acebutolol 
	+
	+
	400 mg a 1,2 g
	
	Atenolol
	++
	-
	50 a 200 mg
	(Atenol)
	Betaxolol
	
	
	apenas colírio
	(Betoptic)
	Bisoprolol
	++
	-
	2,5 a 5,0 mg
	(Biconcor)
	Carteolol
	-
	+
	
	-
	Esmolol
	+
	-
	50 a 200 mg/kg
	-
	Labetalol
	-
	+ (fraca)
	200 mg a 1,2 g
	-
	Metoprolol
	++
	-
	50 a 100 mg
	(Seloken)
	Nadolol
	-
	-
	40 a 240 mg
	(Corgard)
	Oxprenolol
	-
	+
	fora do mercado
	(Trasitensin)
	Penbutolol
	-
	+
	
	-
	Pindolol
	-
	++
	5 a 30 mg
	(Visken)
	Propranolol
	-
	-
	80 a 240 mg
	(Inderal)
	Timolol
	-
	-
	10 a 30 mg
	(Blocadren)
ASI = atividade simpaticomimética intrínseca.
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3) Vasodilatadores de Ação Direta
Agem sobre a musculatura lisa vas-cular provocando relaxamento ao abrirem os canais de potássio. São representados pelos agentes Hidralazina e Minoxidil.
Induzem taquicardia reflexa e re-tenção hidrossalina de rebote, necessitando, freqüentemente, associação com diurético e/ou bloqueadores beta-adrenérgicos para que seja mantida a eficácia vasodilatadora.
A Hidralazina associa-se com sín-drome lupus-like, especialmente quando utilizada em doses superiores a 200 mg/dia. Atualmente é prescrita como terceira ou quarta droga, em esquemas de tratamento de hipertensão de difícil controle.
O Minoxidil é uma droga muito potente, reservada para casos graves e para portadores de insuficiência renal crônica. Provoca hirsutismo acentuado e ganho de peso.
A Hidralazina deve ser iniciada na dose de 25 mg, 2 vezes ao dia, com aumento progressivo e o Minoxidil iniciado na dose diária de 10 mg.
Efeitos Adversos: taquicardia, cefa-léia, congestão nasal, rubor facial, síndrome Lupus-like, exantema, retenção hídrica, hirsutismo (Minoxidil), trombocitopenia, derrame pericárdico, agravamento de crises anginosas e precipitação de IAM.
Hidralazina (Apresolina) - Comprimidos com 50 mg; drágeas com 25 mg
Minoxidil (Loniten) - comprimidos com 10 mg
4) Inibidores da ECA (IECA)
Inibem a ação da enzima conversora da angiotensina I em angiotensina II promo-vendo redução dos efeitos hipertensores da angiotensina II. Como a ECA também é responsável pela degradação da bradicinina, ocorrerá elevação da disponibilidade sérica desta. A bradicinina exerce efeito vasodi-latador ao ligar-se a receptores endoteliais e promover aumento da síntese de óxido nítrico. Por outro lado, tal cinina incrementa os processos de reação alérgica, induzindo o aparecimento de tosse e angioedema.
Como conseqüência da ação dos IECA ocorrerão diminuição da síntese de aldosterona, elevação dos níveis de bradici-nina e prostaglandinas, vasodilatação renal direta com natriurese.
Os IECA podem causar deterioração da função renal por provocarem redução mais acentuada no tônus da arteríola eferente, com conseqüente redução da pres-são intraglomerular e da taxa de filtração. Tal efeito é marcante nos portadores de estenose da artéria renal, que apresentam quedas abruptas da pressão arterial ao utili-zarem IECA.
Os IECA elevam os níveis séricos de potássio, uma vez que reduzem a síntese de Aldosterona. Por conseguinte, não devem ser associados a drogas “poupadoras do potássio”
São úteis no tratamento das diversas formas de hipertensão arterial, embora nas formas mais severas da doença poucos pacientes respondam á monoterapia. A associação com outros agentes anti-hipertensivos é geralmente bem sucedida e os IECA podem reduzir os efeitos meta-bólicos e hidreletrolíticos desfavoráveis dos diuréticos.
Os pacientes especialmente bene-ficiados pelos IECA são os diabéticos e os portadores de insuficiência cardíaca. Na nefropatia diabética promovem redução da proteinúria, o que traduz ação protetora sobre os rins. São muito eficazes na redução da pós carga e da pressão capilar pulmonar, além de exercerem venodilatadora, reduzin-do a pré carga; compondo um conjunto de propriedades que torna tais drogas eficazes no tratamento da insuficiência cardíaca. A redução da hipertrofia ventricular esquerda e da remodelação miocárdica patológica (especialmente após infartos) conferem a esses agentes a característica especial de proteção dos órgãos-alvo.
. Negros, jovens e idosos selecio-nados também podem tratados com estes agentes.
A eficácia do grupo é intermediária, sendo a monoterapia eficaz apenas nos casos de hipertensão leve ou moderada.
Uma característica dos IECA é a au-sência de taquicardia reflexa durante o uso. 
Atualmente os IECA vem sendo cada vez mais prescritos em virtude de seu perfil seguro, da baixa incidência de efeitos colaterais severos e da boa tolerabilidade.
Algumas drogas do grupo são pró-drogas, que necessitam biotransformação para adquirirem atividade. A dosagem deve ser ajustada na presença de insuficiência renal. O Captopril é o primeiro IECA a ser disponibilizado. O Enalapril é seu primeiro sucedâneo com uso em larga escala. Ambos exigem a prescrição de 2 ou mais doses diárias, com intervalos posológicos de 6 a 12 horas. Os demais agentes podem ser empregados em dose única diária, além de propalada menor incidência de efeitos colaterais. Contudo, o resultado final do tratamento com qualquer IECA é seme-lhante.
Efeitos Adversos: tosse (20% dos usuários), vertigens, astenia, hipotensão, disfunção renal, hiperpotassemia, edema, alterações do paladar, exantema, discrasias sangüíneas, proteinúria; glomerulonefrite membranosa; neutropenia (1% dos usu-ários); .
As principais drogas do grupo estão listadas abaixo:
Benazepril (Lotensin) - comprimidos com 5 e 10 mg. É pró droga. A dose varia de 10 a 40 mg
Captopril (Capoten) - comprimidos com 12,5; 25 e 50 mg. A dose eficaz varia de 50 a 150 mg diários, na maioria dos pa-cientes. Lopril D é a forma associada a hidroclorotiazida.
Enalapril (Renitec) - comprimidos com 5; 10 e 20 mg. Ampolas com 5ml (1mg/ml). Associado a hidroclorotiazida = Co Renitec. A dose diária varia de 5 a 40 mg.
Enalprilat - é a forma injetável do Enalapril, ainda não disponível no mercado.
Fosinopril (Monopril) - comprimidos com 10 e 20 mg. A dose é de 10 a 80 mg. Não necessita ajuste de dose na insuficiência renal. É pró droga.
Lisinopril (Zestril,Prinivil) - comprimidos com 5; 10 e 20 mg. A as-sociação com diurético é comercializada com o nome de Prinzide. Não é pró droga. A dose varia de 10 a 40 mg, na maioria dos casos. A resposta terapêutica máxima pode demorar de 2 a 4 semanas para surgir.
Pernidopril (Coversyl) comprimidos com 4mg.
Quinapril (Accupril) – comprimidos com 10 e 20 mg.
Ramipril (Triatec) - comprimidos com 2,5 e 5 mg. É pró droga. A dose varia de 2,5 a 20 mg diários.
Trandolapril (Gopten) - É mais lipofílico, o que pode sugerir maior utilidade em hipertensos obesos.
Zofenopril - não disponível no mercado brasileiro.
5) Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA)
São agentes que atuam através do bloqueio dos receptores AT1, locais de ação da angiotensina II. Exercem ação mais efetiva que os IECA, uma vez que impedem a ação da angiotensina produzida por mecanismos não dependentes da ECA. Por outro lado, não interferem no metabolismo da bradicinina, excluindo um fator de vasodilatação. Contudo, menor ação da bradicinina resulta na minimização do risco de angioedema e de tosse.
O primeiro BRA sintetizado foi o LOSARTANO. Seus efeitos anti-hiperten-sivos são bem estabelecidos, atingindo seu ponto máximo em 3 a 6 semanas de uso. A ocorrência de tosse é muito rara e a experiência clínica com a droga é ampla e consistente, sendo um agente amplamente utilizado. As indicações são as mesmas propostas para os IECA, inclusive quando se pretende proteção de órgãos-alvo.
Posteriormente, surgiram outros agentes, com efeitos similares e indicações idênticas ao Losartano. Alguns aspectos farmacocinéticos distinguem os diversos BRAs, permitindo o uso de doses únicas diárias efetivas.
Estudos recentes demonstraram a capacidade do Telmisartano ligar-se a receptores nucleares PPAR-Gama e aumen-tarem a captação de glicose pelas células. Tal propriedade torna a droga especialmente útil no tratamento de diabéticos e de por-tadores da síndrome metabólica.
Alguns efeitos adicionais dos BRAs têm sido observados e são objetos de estudos para que se estabeleça sua efetivi-dade e utilidade. São eles: ação antiagre-gante plaquetária, ação hipouricêmica e ação antiarritmica
A hipertensão leve a moderada tem sido a principal indicação do uso das drogas deste grupo. Todos os agentes podem demo-rar a atingir efeitos máximos, a exemplo do Losartan. A monoterapia não é suficiente em boa parte dos casos.
A associação com diuréticos e com bloqueadores dos canais de cálcio é benéfica e os agentes do grupo vêm sendo comer-cializados também em associações.
Losartano (Cozaar). Associado a hidroclorotiazida (Hyzaar) comprimidos com 50 mg. Dose diária de 50 a 100 mg.
Valsartano (Diovan, Diovan HCT) - cápsulas com 80 mg. Dose diária de 80 a 320 mg.
Irbersartano (Aprovel, Ávapro, Aprozide) – comprimidos com 150 ou 300 mg.
Candersartano (Atacand) comprimi-dos com 8 e 16 mg.
Telmisartano (Pritor, Micardis) comprimidos com 40 e 80 mg.
Olmesartano (Benicar) comprimidos com 20 e 40 mg
6) Bloqueadores dos Canais de Cálcio
São conhecidos dois tipos de canais do cálcio. Os canais do tipo “L” são encon-trados no músculo cardíaco e nas artérias. Os canais do tipo “T” estão presentes no sistema de condução cardíaco, nas artérias e nas glândulas supra-renais.
A maioria dos bloqueadores dos canais do cálcio atua em ambos os canais do cálcio, o que explica a depressão da contra-tilidade cardíaca que ocorre durante o tra-tamento com estas drogas.
As drogas do grupo promovem vasodilatação direta através da inibição dos canais lentos de cálcio na musculatura lisa. Um efeito natriurético é também observado. Diltiazem e Verapamil atuam sobre o sistema de condução causando efeitos ino-trópico, cronotrópico e bromotrópico nega-tivos. A Nifedipina e correlatos podem ter efeito cardio-depressor.
Os bloqueadores dos canais de cálcio não devem ser usados em associação com bloqueadores alfa-adrenérgicos e nem apresentam sinergismo ao serem associados a diuréticos, embora tal associação seja possível. A associação com beta-bloquea-dores pode resultar em hipotensão marcante, por efeito aditivo.
A regressão da hipertrofia ventri-cular esquerda é observada com o uso das drogas do grupo.
Idosos, diabéticos, negros e jovens constituem os principais grupos de hiper-tensos que se beneficiam dos bloqueadores dos canais do cálcio. Os portadores de is-quemia miocárdica associada a hipertensão arterial podem também beneficiar-se, desde que não ocorra taquicardia reflexa. Nos portadores de arteriopatia periférica, os bloqueadores dos canais de cálcio são primeira escolha, desde que não haja contra-indicações por outros motivos.
A Nifedipina, usada por via sub-lingual, é ainda utilizada no controle das crises hipertensivas, mas é inadequada para este fim devido às dificuldades no controle das doses e no monitoramento dos efeitos.
As drogas deste grupo devem ser evitadas em pacientes com depressão da função miocárdica, e nos portadores de este-nose aórtica ou miocardiopatia obstrutiva.
O Verapamil aumenta a dispo-nibilidade da Digoxina em 50 a 70%. A Cimetidina reduz a depuração renal do Verapamil e aumenta a disponibilidade da Lacidipina.
O Diltiazem aumenta a disponi-bilidade da Digoxina em 20% e é menos depressor miocárdico que o Verapamil.
Efeitos Adversos: edema, tonturas, rubor, cefaléia, poliúria, agravamento da in-suficiência cardíaca, hipotensão, disfunção sexual, congestão nasal, palpitações, zumbi-dos, alterações mentais (raras), dor articular, distúrbios da marcha. Verapamil e Diltiazem podem induzir ou agravar bloqueios A-V e bradiarritmias e provocam constipação intes-tinal. Fotossensibilidade, rash cutâneo, dispepsia e cãibras podem ser evidenciados em alguns pacientes. Em pequeno número de pacientes, podem ocorrer hiperplasia gengival e aumento da fosfatase alcalina sérica.
As drogas do grupo atualmente dis-poníveis estão listadas abaixo. Verapamil e Diltiazen têm sido utilizados como agentes antiarrítmicos, mais que anti-hipertensivos.
Amlodipina, Felodipina, Isradipina, Nicardipina e demais diidropiridinas podem reduzir os efeitos colaterais do grupo, por possuírem maior seletividade vascular e ação mais lenta e prolongada.
A Nifedipina é ainda muito utiliza-da, por ser de menor custo e apresentar bom perfil de segurança. Os efeitos adversos muitas vezes são limitantes da terapêutica. Para minimizar tais problemas, empregam-se preparações de liberação lenta, nas quais os comprimidos dissolvem-se gradativa-mente no trato gastrintestinal, promovendo absorção em maior tempo. Desta forma, evitam-se picos de ação rápidos e os resultantes efeitos colaterais.
A Amlodipina vem sendo recomen-dada como droga padrão do grupo por reunir eficácia, tolerabilidade, efeitos prolongados e comodidade posológica. Tal agente pode ser empregado em monoterapia ou em associações.
Os bloqueadores dos canais de cálcio são eficazes em monoterapia, sendo os agente com melhores resultados quando utilizados desta forma. Se não ocorrerem efeitos adversos e a tolerabilidade for boa, o emprego de tais agentes é efetivo.
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Tabela 5
Classificação dos Bloqueadores dos Canais do Cálcio (OMS)
	Fenilalquilaminas
	Benzotiadiazepinas
	Diidropiridinas
	Derivados do Tetralol
	
	
	Amlodipina
	
	
	
	Felodipina
	
	
	
	Isradipina
	
	Verapamil
	Diltiazem
	Lacidipina
	Mibefradil*
	
	
	Manidipina
	
	
	
	Nicardipina
	
	
	
	Nifedipina
	
	
	
	Nimodipina
	
	
	
	Nisoldipina
	
	
	
	Nitrendipina
	
* retirado do mercado
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a) Diltiazen (Cardizen - comps. com 30 e 60 mg; Cardizem SR - cápsulas com 90 e 120 mg - Diltizem AP - comprimidos com 90, 120 e 240 mg; Angiolong - preparados de ação prolongada, comercializados com indicação anti-hipertensiva))
b) Verapamil (Dilacoron) - comprimidos com 80, 120 e 240 mg (retard)
c) Amlodipina (Norvasc) - compri-midos com 5 mg
d) Felodipina (Splendil) - compri-midos com 5 e 10 mg
e) Isradipina (Lomir)