Modelo de Anamnese - Clínica Médica

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Estado civil:
Procedência:
- Pele e Fâneros: Alterações:
Paciente:
Identificação
Sexo:Cor:
Naturalidade:
Idade:
Profissão:
Escolaridade: Religião:
Endereço:
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Gerais: Alterações de peso: Febre Adinamia Sudorese CalafriosKg Mal Estar
Anamnese
Queixa principal
- Cabeça: Cefaleia Tumorações Pulsações anormais
- OLHOS: Sensação de corpo estranho Queimação ocular Lacrimejamento Diplopia Xeroftalmia
Redução da acuidade visual Fotofobia Nistagmo Escotoma Secreção 
- Ouvidos: Otorreia Otalgia Otorragia Hipoacusia Zumbido Sensação de plenitude auricular
- MAMAS: 
Obstrução 
Interrogatório sistemático
- NARIZ: Espirros Prurido Rinorreia Epistaxe Hiposmia/anosmia Cascomia
Anamnese
- boca e anexos: Halitose Sialorreia
- Aparelho cardiovascular: 
Disfonia Pigarro
Xerostomia
Rouquidão 
Dor de garganta 
- Pescoço: Dor Linfonodomegalias
Gengivorragia
Detalhes:
Tumorações 
Detalhes:
Dor Linfonodomegalias Retrações Tumorações 
Detalhes:
 Dor retroesternal/precordial Palpitações Síncope Lipotímia
Detalhes:
- Aparelho gastrointestinal: Disfagia Dispepsia Pirose Regurgitação Odinofagia
Eructação Náuseas Vômito Hematêmese Icterícia 
Flatulência Plenitude gástrica Distenção abdominal 
Esteatorreia Obstipação Diarreia Melena Hematoquezia
Detalhes:
- Aparelho URINÁRIO: Dor suprapúbica Incontiência Oligúria Anúria Poliúria Polaciúria
Disúria Noctúria Nictúria Hematúria Enurese Noturna 
Urgência miccional Redução do calibre e força do jato urinário
Detalhes:
- Aparelho GENITAL MASCULINO: Dor Lesões Penianas Nódulos testiculares Priapismo
Hemospermia Corrimento Uretral Disfunção Sexual
- Aparelho GENITAL FEMININO: Dismenorreia Prurido Hipermenorreia Amenorreia
Corrimento Vaginal Disfunção Sexual CORRIMENTO VAGINAL
Detalhes:
Detalhes:
Interrogatório sistemático
- APARELHO ENDÓCRINO: 
Anamnese
Hipersensibilidade ao Calor Hipersensibilidade ao Frio Polifagia Polidipsia
xerose cutânea pele úmida
- APARELHo osteomuscular e vascular periférico: Mialgia Miastenia Atrofia Cãimbras
Edema 
Claudicação Intermitente
PalidezVarizes Limitação de Movimento
Artralgia Crepitação Articular
Detalhes:
Detalhes:
- sistema nervoso: Vertigem Convulsões Amnésia Cefaleia Sonolência Insônia
Agitação Espasmos Parestesia Hiperestesia Paralisia
Torpor Tremores Confusão Mental 
Detalhes:
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICO
- DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: Normal Anormal
- Pubarca: _____ - Telarca: _____ - Menarca: ______ - Sexarca: ______ - Menopausa: _______
- Histórico obstétrico: G PN PC A
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
- Doenças da Infância: Sarampo Coqueluxe Varicela Caxumba Amigdalite Pneumonia
- COMORBIDADES: Hepatite Hipertireoidismo Hipotireoidismo Tuberculose HAS Cardiopatia
Diabetes Artrose Dislipidemia Osteoporose Litíase Gota
Neoplasia Febre Reumática Doenças psiquiátricasAsma AVE 
Outras
Detalhes:
Anamnese
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
- ALERGIAS: 
 
- INTERNAÇÕES:
- Transfusões sanguíneas: 
- Cirurgias: 
 - Traumas: 
 
- MEDICAMENTOS EM USO NA ADMISSÃO: 
- CARTÃO VACINAL: Atualizado Desatualizado
Detalhes:
ANTECEDENTES familiares
HAS Cardiopatia DislipidemiaDiabetes Neoplasia AVE Tuberculose EnxaquecaObesidade 
Litíase Doença Psiquiátrica 
- Grau de parentesco e detalhes: 
hábitos de vida
- Diário alimentar (café da manhã, lanche, almoço e jantar): 
- ocupação atual e anteriores: 
- ATIVIDADE SEXUAL: Múltiplos ParceirosMonogamia
- uso de preservativos: Sim Não
- atividade física: Sedentarismo Atividade física:
Anamnese
hábitos de vida
- Tabagismo: Sim Não Abandonou há: ______ anos Iniciou aos: _____ anos
Cigarros/Dia: _______ Carga Tabágica: _________ anos-maço
- ETILISMO: RaramenteNão Socialmente Diariamente
Bebidas e frequência:
- Entorpecentes: Sim Não Abandonou há _________ anos
Tipo: 
- HABITAÇÃO E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: 
história psicossocial (hps)
- vida conjugal/amorosa: 
- DINÂMICA FAMILIAR E REDE DE APOIO: 
- LAZER E VIDA SOCIAL: 
Exame Físico
exame geral
- ESTADO DE CONSCIÊNCIA: Alerta Letárgico Sonolento Torporoso Coma
- ESTADO GERAL: BEG REG MEG
- sinais vitais: PA: ______ x _______ mmhg
fc: ______ bpm
FR: ____ irpm
T: ____ ºC
- FALA: Normal Disfonia/Afonia Dislalia Disartria Disfasia
- tipo constitucional: Brevilíneo Mediolíneo Longilíneo
- antropometria: Peso: ____ kg Altura: _____ cm Circunferência Abdominal: ______ cm IMC: _______
classificação do IMC: _____________________________
- estado nutricional: Normal Magreza Caquexia Sobrepeso Obesidade
- fácies: Atípica Típica 
- atitude no leito: Ativa Passiva
- mucosas: Normocrômicas Hipocrômicas: _____ /4 Hipercrômicas Cianóticas Ictéricas: _____/4
Úmidas Secas
exame de pele
- coloração: Normal Pálida hiperemiada Cianótica Albina
- umidade: Normal xerótica
Normal Lisa Áspera Enrugada 
Sudoreica 
Normal Atrófica Hipertrófica 
Normal Aumentada Diminuida
- textura: 
- espessura: 
- elasticidade: 
- Sinais fluogísticos: sim não
Detalhes:
Exame Físico
exame do aparelho respiratório
Normal Chato Tonel Infundibuliforme cariniforme
Não Sim
Normal de Cheyne-Stokes de Biot de Kussmaul Suspiroso 
Roncos Sibilos
Atrito Pleural
- formato do tórax: cifótico
- uso de musculatura acessória: 
- tiragem intercostal: Não Sim - tiragem subcostal: Não Sim
- frequência respiratória: Bradipneia Eupneia Taquipneia Dispneia
- padrão respiratório: 
- expansibilidade: Preservada Diminuída
- frêmito toracovocal: Normal Intensificado Diminuído Abolido
Som Claro Pulmonar Macicez Anormal Timpanismo- percussão: 
Detalhes e localizações:
ausculta pulmonar:
- murmúrio vesicular: Normal Intensificado Diminuído Abolido
- ruídos anormais: Ausentes Estertores Crepitantes Estertores Bolhosos
Detalhes e localizações:
Exame vascular periférico:
Ausente Central Periférica
Carotídeo Temporal Superficial Cubital Femoral
Tibial Posterior Pedioso Dorsal
Braquial 
- cianose: 
- localização: 
- anormalidade de pulso: 
Detalhes e graduações (+):
radial
Exame Físico
exame do aparelho cardiovascular
- precórdio: Calmo Ativo
Existente Ausente
Palpável Impalpável Difuso Propulsivo
polpas digitais
Rítmicas Arrítmicas Normofonéticas Hipofonéticas
Ausentes Desdobramento de B1 Desdobramento de B2
Hiperfonéticas
Ausentes B3 – Protodiastólica B4 - Telediastólica
Ausentes Estalido Protossistólico Estalido Mesossistólico
Proto/meso/tele/holo - sistólico Proto/meso/tele/holo - diastólico
- abaulamento precordial: 
- ictus cordis: 
- localizações: - diâmetro: 
- frêmito cardiovascular: Não Sim
Detalhes e localizações:
ausculta cardíaca:
- bulhas: 
- desdobramentos: 
- bulhas extras: 
- estalidos: 
- sopros: 
Detalhes e localizações:
exame do abdome
Plano Escavado Sinal de Cullen
Sinal de Grey-Turner
RHA Normais RHa Diminuídos RHa Abolidos RHa Metálicos 
Normal Paredes Hipotróficas Paredes Hipertônicas
Normal Alças Intestinais Palpáveis Sinal de Courvoisier 
Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing
Globoso Assimétrico Peristaltismo Visível 
Timpanismo Hipertimpanismo Submacicez Anormal Macicez Anormal Sinal de Giordano
Sinal de Jobert
Ausente Macicez Móvel Positiva Semicírculo de Skoda Positivo Piparote Positivo
Hipersensibilidade 
Massas Palpáveis 
Sinal de Murphy 
- inspeção: 
- ausculta: 
- percussão: 
- ascite: 
- palpação superficial: 
- palpação profunda: 
Sinal do Psoas
Detalhes e localizações:
Baço Impalpável
Espaço de Traube Livre
Detalhes e graduações (+):
Detalhes e graduações (+):
Exame Físico
exame do espaço de traube
- manobra de schuster: Esplenomegalia
Espaço de Traube Maciço- percussão: 
exame das extremidades
Ausente Presente 
_____ segundos
- edema: 
- tempo de enchimento capilar: 
descrição da ferida operatória
aspecto, sinais de inflamação, cicatrização...
descrição de drenos, catéteres, sondas e acessórios cirúrgicos
aspecto do material, débito, duração, sinais de inflamação...
- varizes:Ausente Presente 
Exame Físico Neurológico
nível de consciência
Alerta Sonolência Obnubilação Torpor Coma
mini-mental
AVALIAÇÃO TESTE PONTUAÇÃO MÁXIMA PONTUAÇÃO DO PACIENTE
Orientação
Ano, mês, dia do mês, dia dasemana,
horário
5 pontos
País, estado, cidade, setor,local 5 pontos
Retenção de Dados Repetir três objetos 3 pontos
Atenção e cálculo Diminuir 7   de   100,   cincovezes 5 pontos
Memória Repetir os três objetos 3 pontos
Linguagem
Nomear caneta e relógio 2 pontos
“Nem aqui, nem ali, nem lá” 1 ponto
Prova dos três comandos 3 pontos
Ler e   executar:   “feche   osolhos” 1 ponto
Escrever uma frase 1 ponto
Função Visuoespacial Copiar um desenho 1 ponto
total e observações:
Exame Físico Neurológico
exame dos pares cranianos
- NC I (OLFATÓRIO): 
Normal
Lagoftalmia
Normal Hiposmia Anosmia Parosmia Cacosmia 
Normal Redução de Acuidade Redução de Campo Visual
Normais Alteração de Motilidade Extrínseca 
Alteração de Reflexo Fotomotor Midríase/Miose Anormal
Desvio de Mandíbula Sensibilidade Reduzida 
Normal Paralisia CENTRAL
Normal Hipoacusia Hiperacusia Rinne Positivo Rinne Negativo
Normais Desvio de Véu Palatino Disfonia 
- NC II (ÓPTICO): 
- NC III/IV/VI (OCULOMOTOR/TROCLEAR/ABDUCENTE): 
- NC V (TRIGÊMEO): 
- NC VII (FACIAL): Paralisia periférica
- NC VIIi (vestibulococlear): 
- NC ix/x (glossofaríngeo/vago): 
Normal Atrofia de Trapézio Deficiência de Elevação dos Ombros
Atrofia de Esternocleidomastóideo Deficiência de Rotação da Cabeça
Normal Paralisia LingualAtrofia Lingual Desvio de Ponta de Língua
- NC xi (acessório): 
- NC xii (hipoglosso): 
Detalhes e localizações:
motricidade
Ausentes Presentes
Normal Atrofia
Paresia PlegiaGrau Hemiplegia Paraplegia
Tetraplegia Hemiparesia
- movimentos involuntários: 
- volume muscular: 
- força muscular: 
Detalhes e localizações:
Exame Físico Neurológico
coordenação
- diadococinesia: Normal Disdiadococinesia
Normal Ataxia
Adiadococinesia 
Normal Ataxia
- índex-índex: 
- índex-nariz: 
graduação dos reflexos
(0) Arreflexia (-) Hiporreflexia (+) Normorreflexia (+++) Hiperreflexia(++) Reflexo vivo
Detalhes: 
- cutâneo-plantar: - babinski: 
- cutâneo abdominal: - patelar: 
- bicipital: - tricipital: 
- estilorradial: - aquileu: 
equilíbrio
Normal Ceifante/Hemiplégica Anserina/Miopática Parkinsoniana 
Cerebelar/Ebriosa Tabética/Talonante Escarvante/Parética
Espástica/Diplégica
Negativa Positiva
- equilíbrio dinâmico - marcha: 
- equilíbrio estático - prova de romberg: 
sinais de irritação meníngea
Ausentes Rigidez Nucal Brudzinski Lasègue Kernig
Exame Físico Neurológico
sensibilidade
Normal Hipoestesia Anestesia Hiperestesia 
Normal Hipoalgesia Analgesia Hiperalgesia
Normal Diminuída Aumentada
Normal Diminuída Aumentada
Normal Ausente
sensibilidade superficial superficial: 
- tátil: 
- dolorosa: 
- térmica: 
sensibilidade profunda:
- vibratória: 
- proprioceptiva: 
Normal Astereognosia- estereognosia: 
nível de consciência
escala de coma de glasgow com resposta pupilar
total e observações:
Exame Físico Neurológico
exemplo - descrição de um exame neurológico normal
Minimental: 30/30
Nervos cranianos: Campos visuais temporais e nasais preservados, pupilas isocóricas e fotorreativas direta e
consensualmente, ausência de nistagmo e desvios do globo ocular. Movimentação ocular preservada. Reflexo coreano
preservado. Sensibilidade tátil e dolorosa preservadas em face. Motricidade mastigatória e da língua preservadas. Mímica
facial preservada. Teste de Weber normal, teste de Rinne normal. Reflexo do vômito presente, ausência do sinal da cortina.
Rotação da cabeça e elevação dos ombros preservados.
Sistema motor: Postura ereta, eutrofia muscular em principais grupos musculares. Tônus, massa muscular e força muscular
preservada em principais grupamentos musculares.
Reflexos tendinosos profundos: preservados 
Equilíbrio estático e dinâmico: preservados, ausência de dismetria e disdiadococinesia.
Sensibilidade tátil, dolorosa e vibratória: preservadas em MMSS e MMII. Propriocepção preservada. 
Ausência de sinais de irritação meníngea.
Diagnósticos em Neurologia
sindrômico
Síndrome cognitiva, síndrome motora (superior ou inferior), síndrome sensititiva, síndrome de nervos cranianos, síndrome de
incoordenação motora.
topográfico
Sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico, cerebral ou medular.
nosológico
V - VASCULAR
I - IATROGÊNICA
T - TRAUMÁTICA
A - AUTOIMUNE
M - METABÓLICA
I - INFECCIOSA
N - NEOPLÁSICA
D - DEGENERATIVA
E - ELÉTRICA
C - CONGÊNICA/GENÉTICA
Descrição de Exame Físico Normal
geral (ectoscopia)
Paciente orientado no tempo e espaço, colaborativo e lúcido. Paciente em bom estado geral e nutricional. Corado, hidratado,
eupneico, acianótico, anictétrico e apirético. Fáscies atípicas. 
cabeça e pescoço
Crânio normocefálico, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos em couro cabeludo. Cabelos com implantação,
quantidade e distribuição normais. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Sem achados e ausência de lesões no
seguimento cefálico. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ausência de linfonodomegalias. Tireoide de tamanho normal,
tópica, indolor, sem nódulos palpáveis e sem sopros. 
pele e fâneros
Pele predominantemente corada Com preservação de turgor, umidade, elasticidade, textura, espessura, temperatura.
Ausência de lesões cutâneas visíveis. Pelos bem distribuídos, com cor e textura normais. Unhas com aspecto normais.
aparelho respiratório
Tórax normal, sem assimetrias, deformidades, abaulamentos, lesões ou cicatrizes.
Paciente eupneico, com ritmo respiratório normal, sem uso de musculatura acessória. Sem áreas de hipersensibilidade,
expansibilidade preservada bilateralmente, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso à percussão,
murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.
aparelho cardiovascularr
Precórdio calmo. Ictus cordis não visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular com
amplitude e duração normais, medindo 2cm. Ausência de estase de jugular. Precordio sem fremitos ou bulhas palpáveis.
Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem desdobramentos. Ausência sopros ou de bulhas extras.
Descrição de Exame Físico Normal
abdome
 Abdome plano (ou abdome globoso à custa de panículo adiposo), cicatriz umbilical intrusa, sem de circulação colateral. RHA
presentes. Sem sopro em aorta abdominal, Aa. Renais, Aa. Ilíacas e Aa.Femorais. Timpânico à percussão. Ausência de sinais de
ascite. Hepatimetria: 6-12 cm em LD e 4-8 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome indolor e flácido à palpação superficial e
profunda. Ausência de massas palpáveis. Fígado e baço não palpáveis. (Se fígado for palpável, descreva: Fígado palpável à X
cm do rebordo costal D, indolor, borda romba, superfície lisa e consistência elástica). Sinais de irritação peritoneal
negativos. Sinal de Giordano negativo. 
vascular periférico
Membros superiores e inferiores com boa perfusão, acianoticos, ausência de edemas, lesões ou varizes. Pulsos arteriais
(temporal superficial, carotídeo, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal) palpáveis,
simétricos e com amplitude de ++/++++. Ausência de hipersensibilidade em membros superiores e inferiores. Tempo de
enchimento capilar- data de realização: 
- resultados/conclusão: 
EXAME: ______________________________
- data de realização: 
- resultados/conclusão: 
EXAME: ______________________________
- data de realização: 
- resultados/conclusão: