Materia de Cirurgia I

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Cirurgia I – João Batista 
Aula 1: Princípios da Cirurgia 09/08/2012
Desenvolvendo um diagnostico Cirúrgico
Principal: conhecer o paciente, indicação da cirurgia e quais condições saber se a cirurgia é indicada, se não tem outra forma de resolver sem a anestesia.
Avaliação pré-clínica – Coleta de dados:
Entrevista com o paciente - anamnese
Exame físico – intra e extra oral
Exames laboratoriais (quando preciso, ex: hemograma)
Exame de imagens (tem que ser ótima, extremamente importante, importante saber a anatomia radiográfica)
Consulta com outros especialistas – se por exemplo possui outra doença
Necessidades básicas para cirurgia:
Boa visibilidade – acesso adequado
 - luz adequada
 - campo livre de secreções – bom aspirador sanguineo
Auxiliar adequado (o auxiliar é muito importante, é a base para o sucesso da cirurgia).
Manobras cirúrgicas fundamentais
Diérese (incisão e divulsão)
Exérese (retirada de órgão ou parte dele, extração)
Hemostasia (controle da hemorragia)
Síntese (sutura)
Incisões – princípios básicos:
Usar lâminas afiadas – lâminas cegas podem dilacerar o tecido
Corte firme e contínuo – evitam aumento de lesão tecidual
Evitar lesar estruturas vitais – conhecer anatomia
Corte perpendicular à superfície – menos susceptível a necrose
Planejar o local das incisões
Obs. Osteotomia = cortar o osso. Deve-se irrigar com soro para não esquentar causando necrose ou sequestro ósseo. Caso o tecido seja lesado faz-se o debridamento (remoção do tecido lesado/necrosado/traumatizado) para não interferir na cicatrização)
Deiscência: quando faz a sutura e depois abre, ou seja, a sutura não foi bem feita e o retalho sai, o ponto abre.
Um bom planejamento evita complicações tais como:
Necrose do retalho
Deiscência do retalho – expõe osso subjacente, causando dor, perda óssea e aumento do tecido cicatricial.
Dilaceração do retalho
Prevenção da necrose do retalho:
Ápice < que a base (convergente para oclusal) - exceção: a. calibrosa.
Comprimento maior que altura
Suprimento sanguíneo axial na base do retalho
Evitar torcer ou distender a base do retalho.
Levantar um retalho muco periósteo e achar o osso embaixo
Prevenção da deiscência do retalho:
Margem sobre osso sadio
Manipular o retalho suavemente
Evitar tensão exagerada nas suturas.
Prevenção da dilaceração do retalho
Acesso suficiente
Retalhos em envelope: criados por incisões únicas e continuas para evitar dilaceração.
Incisão vertical de alivio: deve ser feita no nível do dente anterior à área onde haverá remoção do osso.
Espaço morto
Área descoberta de tecido após o fechamento da ferida
Meios de eliminação: sutura por planos, curativos compressivos, curativo dentro do espaço ate o fim do sangramento, uso de drenos (isolados ou com curativo).
Hemostasia
Preservar a capacidade de transportar oxigênio
Melhorar a visibilidade no campo operatório
Evitar formação de hematomas (diminui vascularização, atua como meio de cultura favorece infecções). Eles aumentam a tensão nas bordas da ferida.
Métodos de hemostasia
Tamponamento (estase (gaze) do sangue provoca coagulação)
Termocoagulação (fio-terra em contato com o paciente para entrada da corrente, queimaduras adjacentes apenas nos pontos dos vasos, campo seco para a energia não ser dissipada pelo fluido atrapalhando a hemostasia)
Ligaduras com sutura
Curativos compressivos (algodão com vaselina, anestésico tópico, pressão favorece a coagulação)
Hemostáticos tópicos (adrenalina, colágeno, trombina)
Sutura = fechamento da ferida
Sutura direta (a mucosa)
Sutura por planos > o músculo e depois a mucosa
Principais funções da sutura:
Coaptar margens da ferida (os bordos tem que unir normalmente)
Hemostasia
Manter o retalho sobre o osso
Manter o coágulo no alvéolo
Manter hemostático no alveolo
Objetivo do nó das suturas
‘’reaproximar os tecidos’’ suturas muito apertadas causam isquemia e assim ocorre a necrose.
Suturas reabsorvíveis
São reabsorvidas por digestão enzimática (macrófagos) ou por hidrólise
Não requerem remoção
Categute (intestino de carneiro)
Permanência da sutura de 5 a 7 dias.
Edema
Quanto maior a quantidade de tecido lesado ou tecido frouxo na lesão maior a quantidade de edema. 
Obs.: pacientes mal nutridos, deve-se melhorar o estado nutricional ate que esteja em equilíbrio de nitrogênio e estado anabólico de metabolismo.
Gelo diminui a vascularização, cabeça elevada do resto do corpo nos primeiros dias do pós operatório.
Aula 2: Indicações de Exodontia 16/08/2012
Indicações para exodontia:
Carie grave -> indicação mais forte para que ocorra exodontia
Necrose pulpar
Doença periodontal grave
Razões ortodônticas -> os pedidos devem ser anotados
Dentes mal posicionados
Dentes fraturados -> se é vertical ou horizontal, normalmente vertical é melhor extrair, quando é horizontal as vezes dá pra arrumar.
Extrações com pacientes com indicação pré-protética. Ex: pacientes com 2 dentes.
Dentes impactados ou inclusos (por volta dos 23 anos pra frente)
Dentes supranumerários
Dentes associados com lesões patológicas
Terapia pré-radiação
Dentes envolvidos com fraturas dos maxilares
Finalidade estética
Motivos econômicos
Diagnostico biológico você dá e ele vai ter um tratamento automaticamente.
Aula 3: 23/08/2012
Tumor ao redor do dente -> caso o tratamento seja com radioterapia é necessário extrair o dente pois o raio-x é absorvido pelo dente, impedindo que vá de maneira adequada para o tumor.
Exodontia de dentes inclusos, impactados e supranumerário, estético, motivo econômico (motivos mais comuns)
Contra-indicações para exodontia
Sistêmicas
Doenças metabólicas graves não controláveis (diabete instável, doença renal com urenia grave)
Leucemia não controlada e linfomas
Cardiopatias graves não controladas
Angina instável e infarto do miocárdio recente
Hipertensão grave não controlada
Arritmia cardíaca não controlada
Primeiro e ultimo trimestre de gestação
Diátese sanguínea grave (hemofilia, desordens plaquetárias graves)
Uso crônico de certos medicamentos (corticoides, imunossupressivos, agentes quimioterápicos)
Locais
Terapêutica pós-radiação para tratamento de câncer (risco de osteorradionecrose)
Tratamento biosfanato
Dentes envolvidos em tumor maligno
Pericoronarite grave
Abscesso dento alveolar agudo (avaliar acesso e anestesia)
Aula X: 13/09
Exodontia via alveolar
Avaliação clinica para exodontia
- acesso ao dente
- mobilidade do dente
- condição da coroa
Avaliação radiográfica para exodontia
- periapical (configuração das raízes – fusionadas, reabsorção interna)
- panorâmica (relação com estruturas vitais associadas) – condição do osso circunvizinho (bruxismo, paciente idoso, patologias periapicais.
Preparo do cirurgião
Preparo do paciente
- antissepsia da face
- bochecho com clorexidina 0,12%
- colocação dos campos estéreis
Princípios mecânicos envolvidos na exodontia
- alavanca
- cunha
- roda e eixo
Princípios para o uso do fórceps
- pressão apical
- pressão vestíbulo-lingual
- rotação
- tração
Indicações especifica dos fórceps
17 – molares inferiores
18R – molares superiores direito
18L – molares superiores esquerda
150 – pré molares, caninos e incisivos superiores
151 – pré molares, caninos e incisivos inferiores
1 – incisivos superiores
69 – remanescentes radiculares
101 – decíduos.
Procedimento usado na exodontia via alveolar
Desinserção dos tecidos moles de ligação do dente
Luxação do dente com uma alavanca dental
Adaptação do fórceps ao dente
Luxação do dente com o fórceps
Remoção do dente do alvéolo
Obs.: incisão, sindesmotomia
Cuidados pos-extração do alvéolo dentário:
- curetagem (estimula o sangramento dos alvéolos que estimula o reparo)
- alveoloplastia
Exodontia via não alveolar
Retalhos de tecido mole
- base mais ampla que a margem livre
- tamanho adequado
- muco periósteo da espessura total
- incisão sobre osso sadio
Indicações para extração cirúrgica:Falhas nas tentativas iniciais com o uso de fórceps ou alavanca
Osso vestibular denso e/ou espesso (pacientes idosos)
Bruxismo
Hipercementose
Raízes divergentes ou dilaceradas
Pneumatização do seio maxilar
Coroas destruídas por caries
Técnicas para extração aberta de dentes unirradiculares
Rebatimento de um retalho amplo
Adaptação do fórceps
Uso de alavanca reta
Osteostomia
Irrigação com soro fisiológico
Suturas
Técnica para extração aberta de dentes multirradiculares:
Odontosecção: Transforma um dente multirradicular em vários dentes unirradiculares.
Remoção de pequenos fragmentos de raízes e ápices radiculares: 
retirar com um instrumento fino, broca ou lima
Critérios para se deixar fragmentos radiculares:
Fragmento < 4 a 5 mm
Raiz profundamente embutida no osso
Raiz livre de infecção
Extrações múltiplas
Dentes posteriores da maxila
Dentes anteriores da maxila
Primeiro molar maxilar
Canino maxilar
Dentes posteriores da mandíbula
Dentes anteriores da mandíbula
Primeiro molar da mandíbula
Canino mandibular
Perto de um nervo, próximo ao seio maxilar, fazer acompanhamento radiográfico, pode ter problemas como infecção.
Reparação alveolar
Fases do processo de cicatrização
- fase inflamatória
- fase fibroblástica
- fase de remodelação
Fase inflamatória
- 3 a 5 dias
- vascular x celular
- vascular: eritema, edema, dor, calor, perda de função
- celular: complemento, neutrófilos, macrófagos e linfócitos T e B
- Fase de intervalo.
Fase fibroblástica
- 2 a 3 semanas
- rede de fibrina: trocolágeno e substancia fundamental; neoangiogenese
- fibroblastos – fibronectina
- novos capilares
- plasmina – fibrinólise
- colágeno: excessivo e aleatório
Fase de remodelação
- maturação da ferida
- colágeno orientado
- diminuição do colágeno
- diminuição do metabolismo
- contração da ferida
Cicatrização por primeira intenção
- as feridas cirúrgicas se encontram (bordas)
Cicatrização por segunda intenção
- não há união das bordas da ferida
Fatores que prejudicam a cicatrização das feridas
- corpos estranhos
- tecido necrótico
- isquemia
- tensão na ferida
Estruturas remanescentes após exodontias
- mucosa bucal na periferia do alvéolo
- cortical óssea alveolar
- restos do ligamento periodontal
Mecanismos de coagulação
via intrínseca -> Xa -> trombina -> (fribrinogenio – fibrina)
via extrinseca -> Xa idem.
Pós-operatório imediato
- formação do coágulo sanguíneo
- alteração nos vasos sanguíneos do ligamento periodontal
Feridas de 1 semana
- proliferação do epitélio da mucosa bucal
- inicio da reabsorção da crista óssea alveolar
- inicio da substituição do coagulo sanguíneo por tecido de granulação
Ferida de 2 semanas
- proliferação de epitélio da mucosa bucal
- reabsorção da crista óssea alveolar
- inicio de reabsorção da cortical óssea alveolar
- degeneração dos restos do ligamento periodontal
- substituição de coagulo sanguíneo por tecido de granulação
- inicio da maturação do tecido de granulação
Ferida de 3 semanas
- superfície da ferida epitelizado
- Crista óssea alveolar arredondada
- remodelação da cortical óssea alveolar
- maturação do tecido de granulação
- inicio da formação de trabéculas ósseas imaturas
Ferida de 4 semanas
- inicio da fase final da reparação
- reabsorção e aposição óssea
- maturação óssea
Pós-operatório de 6 meses
- alvéolo completamente preenchido por tecido ósseo maduro
Alveolite (alvéolo seco, osteito alveolar)
- definição: complicação pós-operatório decorrente do deslocamento total ou parcial de coágulo sanguíneo, levando a exposição da tabula óssea alveolar ao meio bucal
Etiopatogenia
- aumento da atividade fibrinolítica
- traumatismo local
- estrogênio
- enzimas bacterianas
- quinases teciduais
Fatores de risco
- história previa de alveolíte
- cirurgião inexperiente
- pericoronarite previa
- mulheres em uso de anticoncepcional
- tabagismo
- falta de cuidados no pós-operatório
- pacientes entre 40 e 50 anos de idade
Incidência
- exodontias em geral
. 3,2 % (mac gregor)
- 95% eram exodontias de dentes mandibulares posteriores
. 1 a 3 % (Neville, 1998)
- 25 a 30% eram exodontia em 3º molares
. 2% (Peterson, 2000)
Características clinicas
- dor inicia-se no 3 ou 4º dia após exodontia
- dor varia de moderada a intensa
- halitose, enfartamento ganglionar
- aspectos do alvéolo
- inicialmente preenchido por coágulo cinza
- exposição da cortical alveolar
- gengiva eritematosa em volta do alvéolo
- sinais e sintomas podem durar de 10 a 40 dias
Tratamento
- objetivo: alivio da dor 
- irrigação com soro fisiológico, ou peróxido de hidrogênio ou solução antisséptica ou antimicrobiana.
- inspeção: aspirar, soro e debridamento
- curativo
- capaz de aliviar a dor de forma fácil e efetiva
- não irritante aos tecidos
- absorvível ou incorporável do organismo
- permite contato intimo com osso
- antisséptico
- estável aos fluidos bucais
- fácil aplicação
- estabilidade dimensional em contato com fluidos
- necessitar de uma clinica consulta
- baixo custo
Curativos (todos tem eugenol)
- oxido de zinco e eugenol
- alveolosan (AAS, balsamo do peru, eugenol, ?? ou lanaline?)
- alveoliten
- gaze com omcilon – A orabase (único que não tem eugenol)
- esponja de gelfoam com eugenol, anestésico tópico
- gaze com eugenol, anestésico tópico e vaselina (Peterson, 2000)
-obs.: eugenol é caustico e vai cauterizar as terminações nervosas