livro pdf NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR MODULO 1

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL
MINISTÉRIO DA SAÚDE
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
UNIDADE
Definição, epidemiologia
e diagnóstico da DRC
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CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL
MINISTÉRIO DA SAÚDE
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Coordenação Geral
Natalino Salgado Filho
Coordenação Adjunta
Christiana Leal Salgado
Coordenação Pedagógica
Patrícia Maria Abreu Machado
Coordenação de Tutoria
Maiara Monteiro Marques Leite
Coordenação de Hipermídia 
e Produção de Recursos 
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Júnior
Coordenação de EAD
Rômulo Martins França
Coordenação Científica
Francisco das Chagas Monteiro Junior
EQUIPE TÉCNICA DO CURSO
Coordenação de Conteúdo
Dyego J. de Araújo Brito
Supervisão de Conteúdo de 
Enfermagem
Giselle Andrade dos Santos Silva
Supervisão de Avaliação, 
Validação e Conteúdo 
Médico
Érika C. Ribeiro de Lima Carneiro
Supervisão de Conteúdo 
Multiprofissional
Raissa Bezerra Palhano
Supervisão de Produção
Priscila André Aquino
Secretaria Geral
Joseane de Oliveira Santos
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
APRESENTAÇÃO
Nesta unidade abordaremos a definição e a epidemiologia 
da Doença Renal Crônica (DRC), bem como os grupos de 
risco e critérios para diagnóstico e classificação, tendo como 
referência as Diretrizes da Coordenação Geral de Alta e Média 
Complexidade/Departamento de Articulação de Rede de 
Atenção à Saúde da Secretaria de Atenção à Saúde (DARA/
SAS), com a colaboração da Sociedade Brasileira de Nefrologia 
(SBN), da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia 
(SOBEN) e da Associação Brasileira de Centros de Diálise e 
Transplante (ABCDT), tendo como objetivo estabelecer critérios 
para o cuidado ao paciente portador de DRC no Sistema Único 
de Saúde. 
É um documento de caráter nacional e deve ser utilizado 
pelas secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e 
dos municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, 
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes, 
podendo ser alterado, desde que de forma suplementar, 
considerando as especificidades locais.
Bons estudos.
OBJETIVOS
 ▪ Conhecer os aspectos relacionados a Doença Renal Crônica: 
Definição, Epidemiologia, Grupos de Risco.
 ▪ Conhecer os critérios para diagnóstico da DRC.
 ▪ Apresentar os estágios da DRC.
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total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou para qualquer fim comercial. 
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra é da UNA-SUS/UFMA.
 Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz Nº 41 CEP: 65.020.660 Centro São Luís-MA.
Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministério da Saúde.
Normalização
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13ª Região Nº Registro - 453
Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA
 Política nacional da atenção ao portador de doença renal no Sistema Único de 
Saúde/Ministério da Saúde (Org.). - São Luís, 2014.
 22f. : il. 
 1. Doença crônica. 2. Sistema Único de Saúde. 3. Saúde pública. 4. UNA-
SUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. 
III. Silva, Giselle Andrade dos Santos. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado, 
Patrícia Maria Abreu. VI. Título.
CDU 616-036
Produção
Edição Geral
Christiana Leal Salgado
Natalino Salgado Filho
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos
Revisão Técnica
Christiana Leal Salgado
Patrícia Maria Abreu Machado
Giselle Andrade dos Santos Silva
Revisão Ortográfica
João Carlos Raposo Moreira
Projeto Gráfico
Marcio Henrique Sá Netto Costa
COLABORADORES
Camila Santos de Castro e Lima 
Cely Selma de Sousa Campos
Douglas Brandão França Junior
Maiara Monteiro Marques Leite
Paola Trindade Garcia
Patrícia Maria Abreu Machado
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificação em Nefrologia 
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de 
Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), a Secretaria de Gestão do 
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) e o apoio do Departamento 
de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de 
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitação de profissionais da 
saúde no âmbito da atenção primária visando o cuidado integral e ações de 
prevenção à doença renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competências 
clínicas/gerenciais na prevenção e no tratamento do usuário do SUS que utiliza 
a Rede Assistencial de Saúde.
É uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribuído para a produção 
de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do 
Ministério da Saúde, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo 
de Recursos Educacionais em Saúde - ARES. Esse acervo é um repositório 
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminação 
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade à distância e autoinstrucional, 
ou seja, sem a mediação de tutor. Este modelo pedagógico permite o acesso ao 
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do país, e integra profissionais 
de nível superior que atuam nos diversos dispositivos de saúde. 
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e 
profissionais capacitados para a criação e desenvolvimento de materiais 
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensino-
aprendizagem
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Profª. Drª. Ana Emília Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho 
Coordenador do Curso de Especialização em Nefrologia 
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO DA DIRETRIZ: DEFINIÇÃO DA EPIDEMIOLO-
GIA, GRUPOS DE RISCO E DIAGNÓSTICO DA DRC ................ 13
1.1 Os rins ............................................................................................................ 13
2 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) ................... 14
2.1 Epidemiologia ........................................................................................... 14
2.2 Grupos de risco ......................................................................................... 17
2.2.1 Preditores de progressão de DRC ....................................................... 18
3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA DRC ................................. 19
 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 27
 ANEXOS ......................................................................................................... 31
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
UNIDADE 1
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
1 APRESENTAÇÃO DA DIRETRIZ: DEFINIÇÃO 
DA EPIDEMIOLOGIA, GRUPOS DE RISCO E 
DIAGNÓSTICO DA DRC
1.1 Os Rins 
O rim tem múltiplas funções, 
como a excreção de produtos 
finais de diversos metabolismos, 
produção de hormônios, controle 
do equilíbrio hidroeletrolítico, do 
metabolismo ácido-básico e da 
pressão arterial.
§	Como avaliar a função renal?
De acordo com KIRSZTAJN (2009), existem diversas formas de aferir o 
funcionamento dos rins, mas, do ponto de vista clínico,a excreção é aquela 
que tem maior correlação com os desfechos clínicos. Todas as funções 
renais costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora. 
Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida através da 
Taxa de Filtração Glomerular (TFG ). 
Para o diagnóstico da DRC, são utilizados os seguintes parâmetros: 
TFG alterada <60ml/min/1,73m² OU
TFG normal ou próxima do normal, 
mas com evidência de dano renal 
parenquimatoso ou alteração no exame 
de imagem.
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2 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
O indivíduo diagnosticado com doença 
renal crônica deverá apresentar por pelo menos 
três meses consecutivos uma Taxa de Filtração 
Glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m² e nos 
casos de pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m², 
considerar DRC se associada a pelo menos um 
marcador de dano renal parenquimatoso ou 
alteração no exame de imagem (NATIONAL 
KIDNEY FOUNDATION, 2002). 
 
São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
a) Albuminúria ≥ 30 mg/24 horas ou Relação Albuminúria Creatininúria (RAC) ≥ 30 mg/g.
b) Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou 
dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS).
c) Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alterações e anormalidades 
resultam de alterações da reabsorção e secreção dos túbulos renais, geralmente secundárias a 
síndromes incomuns. Essas doenças costumam ser identificadas em pacientes portadores de acidose 
metabólica de origem tubular (acidose tubular renal), alterações persistentes dos níveis séricos de 
potássio, alterações na dosagem de eletrólitos urinários, em geral feito por nefrologistas.
d) Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal. A biópsia renal é utilizada para 
investigação de anormalidades na função renal de etiologia não esclarecida, em casos de proteinúria 
ou de suspeita de doenças glomerulares. A biópsia renal, em geral, é indicada pelo nefrologista.
e) Alterações em exames de imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou tomografia. 
São consideradas alterações nos exames de imagem:
- rins policísticos;
- hidronefrose;
- cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical;
- sinais de doença infiltrativa nos rins;
- estenose da artéria renal (KDIGO, 2012 ).
2.1 Epidemiologia
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por cerca de 60% 
das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhões de pessoas por 
ano e, para a próxima década, espera-se que haja um aumento de 17% na mortalidade 
causada pelas DCNT. 
De acordo com o Ministério da Saúde, as Doenças Cardiovasculares (DCV) tem 
aumentado progressivamente por conta do acúmulo de fatores de risco tradicionais, 
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
como hipertensão e diabetes, bem como pelo envelhecimento e 
aumento da expectativa de vida, decorrentes da transição demográfica 
observada nas últimas décadas (BRASIL, 2012; IBGE 2004). Além desses 
fatores de risco tradicionais, a doença renal crônica (DRC), caracterizada 
pela alteração da função renal tem sido descrita como um dos principais 
determinantes de risco de eventos cardiovasculares (GO, 2004). 
Grandes estudos epidemiológicos realizados com milhares de 
pacientes demonstraram uma relação inversa entre a filtração glomerular, 
marcador de função renal, e o risco de morrer por todas as causas, de 
morrer por DCV, de morbidade cardiovascular e de hospitalização nessa 
população (GO, 2004; GRASSMANN et al., 2005; KEITH et al., 2004 ). 
Se por um lado a DRC está associada à DCV e pode ser um 
importante fator de prognóstico, a morbidade e a mortalidade 
cardiovascular entre os pacientes com DRC é bastante elevada 
(HERZOG et al., 2011). Diante do exposto, justifica-se considerar 
a DRC como parte do grupo de DCV, dentro do contexto das 
DCNT, como doenças renocardiovasculares (DRCV).
Atualmente, a DRC tem sido considerada um problema de saúde 
pública. Análise do National Health and Nutrition Examination Survey 
(NHANES) demonstrou que cerca de 13% da população adulta nos 
EUA apresenta algum grau de perda de função renal (SNYDER; FOLEY; 
COLLINS, 2006). 
ATENÇÃO 
Além da DCV, outro desfecho temido da DRC é a perda continuada da função 
renal, processo patológico conhecido como progressão, que pode levar 
muitos desses pacientes para a DRC terminal (DRCT) (NATIONAL KIDNEY 
FOUNDATION, 2002).
18
Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de 
terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis:
 ▪ Hemodiálise
O sangue é �ltra-
do através do 
peritônio (mem-
brana localizada 
no abdômen)
O líquido de 
diálise permanece 
no abdômen de 
seis a oito horas
É introduzido 
cerca de dois litros 
de líquido de 
diálise
Após o líquido �car 
saturado de 
substâncias tóxicas, 
é feita a drenagem
Rim transplantado
 ▪ Diálise peritoneal ▪ Transplante renal
 Segundo Xue et al (2001), no início da década passada, estimava-se que 
haveria cerca de dois milhões de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010. 
Por sua vez, Hamer; Nahas (2006) afirmam que esse número tem aumentado 
de forma expressiva nos países em desenvolvimento. Aproximadamente 90% 
dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo são provenientes 
dos países em desenvolvimento (NWANKWO; NAHAS, 2005). A taxa de 
prevalência de pacientes em TRS é de 1.000 pacientes por milhão de pessoas 
(pmp) em países da Europa, no Chile e Uruguai, e de 1.750 pacientes pmp 
nos EUA (U.S.RENAL DATA SYSTEM, 2010). 
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise publicado em 2012, o 
número de pacientes com DRCT no Brasil praticamente duplicou na última 
década, passando de 42.695 em 2000 para 91.314 em 2011 (15-16), com 
uma taxa de 475 pmp, com mais de 28.000 novos pacientes ao ano iniciando 
TRS (SESSO, 2011; OLIVEIRA; ROMÃO JR; ZATZ, 2005). De acordo com o 
censo de 2013, o número de pacientes em tratamento dialítico chegou a 
100.397, com uma taxa de prevalência de 499 ppm (SBN, 2013).
Gráfico 1 - Total estimado de pacientes em tratamento dialítico por ano, censo 2012
 Fonte: SBN. Censo de diálise. 2012. Disponível em: <http://goo.gl/3dWK2f>. 
A despeito desse aumento considerável, a prevalência de pacientes em 
TRS no Brasil está abaixo de nações com perfil semelhante, apontando para 
a necessidade de identificação e tratamento adequado dos pacientes com 
fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnóstico precoce e tratamento, 
visando ao cuidado integral desses pacientes, tendo como principais objetivos 
a redução de desfechos desfavoráveis, como a mortalidade cardiovascular e 
a progressão para DRCT.
2.2 Grupos de risco
Doença renal crônica é um termo geral para alterações heterogêneas 
que afetam tanto a estrutura, quanto a função renal, com múltiplas causas 
e múltiplos fatores de prognóstico. É uma doença de curso prolongado, 
insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática 
(BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). 
2001 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
50000
40000
30000
20000
10000
0
Total estimado de pacientes em tratamento
dialítico por ano, censo 2012
42695
46557
48806
54523
59153
65121
70872
73605
77589
87044
92091 91314
97586
20
Muitos fatores estão associados tanto à etiologia quanto à progressão 
para perda de função renal. Por estes motivos é importante reconhecer 
quem são os indivíduos que estão sob o risco de desenvolver a DRC, com 
o objetivo do diagnóstico precoce, bem como quais são os fatores de pior 
prognóstico, definidos como aqueles que estãorelacionados à progressão 
mais rápida para perda de função renal. 
Os indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são:
1) Pacientes diabéticos (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnóstico do diabetes 
mellitus deve ser realizado de acordo com o nível sérico da glicemia de jejum acima 
de 126 mg/dL ou acima de 200 mg/dL duas horas após a ingestão de 75g de glicose 
ou qualquer valor de hiperglicemia, na presença de sintomas clássicos, como poliúria, 
polidipsia ou polifagia;
2) Pacientes hipertensos, definidos com valores de pressão arterial acima de 140/90 
mmHg em duas medidas com um intervalo de uma a duas semanas;
3) Idosos;
4) Portadores de obesidade (IMC ≥ 30 Kg/m²);
5) Histórico de doença cardiovascular (doença coronariana, acidente vascular cerebral, 
doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
6) Histórico de DRC na família;
7) Tabagistas;
8) Pessoas que fazem uso de agentes nefrotóxicos (no anexo I encontram-se descritos 
os principais agentes nefrotóxicos, bem como as medicações que necessitam de 
ajustes em pacientes com alteração da função renal) (ROMÃO JUNIOR, 2004).
2.2.1 Preditores de progressão de DRC
São marcadores de que o indivíduo com DRC tem pior prognóstico 
para perda de função renal ao longo da evolução clínica:
 Ÿ Pressão arterial não controlada;
 Ÿ Glicemia não controlada;
 Ÿ Dislipidemia não controlada;
 Ÿ Estágios mais avançados da DRC;
 Ÿ Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nível de 
albuminúria, pior o prognóstico para perda de função;
 Ÿ Tabagismo;
 Ÿ Uso de agentes nefrotóxicos. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
 
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA DRC
Os recursos diagnósticos utilizados para identificar o paciente com 
DRC são a TFG, o exame sumário de urina (EAS) e o exame de imagem, 
preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinárias. 
Avaliação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
 ▪ Deve-se evitar o uso da depuração de creatinina medida 
através da coleta de urina de 24 horas, pelo potencial de erro 
de coleta, além dos inconvenientes da coleta temporal.
 ▪ Deve-se utilizar fórmulas baseadas na creatinina sérica, para 
estimar a TFG. 
 ▪ Segundo Levey (1999); Levey (2009), recomenda-se o uso de 
uma das duas fórmulas a seguir: MDRD simplificada ou CKD-
EPI (Quadro 1).
Quadro 1 - Fórmulas para o cálculo da TFG.
 
No Anexo B e C, estão apresentadas duas tabelas validadas para a 
identificação da TFG através do MDRD (BASTOS; BASTOS, 2005). 
No Anexo D e E, são apresentadas duas tabelas validadas para a 
identificação da TGF através do CKD-EPI (MAGACHO et al., 2012). 
MDRD
CKD – EPI
ONDE:
Mulher= 0,742, Homem= 1,0
Valor de A
Valor de B
Negro= 1,21, Não Negro= 1,0
Mulher = 0,7, Homem = 0,9
Valor de A
Valor de B
Valor de C
Negros: Mulher = 166, Homem = 163
Não Negros: Mulher = 144, Homem = 141
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR+ 175 X (CREATININA -1,154) X (IDADE -0,203) X A X B
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR= A X (CREATININA/B)C X IDADE 0,993
Creatinina > 0,7 = 1,209
Creatinina > 0,7. Mulher= 0,329. Homem= 0,411
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ATENÇÃO 
1 - O cálculo da TFG é recomendado para todos os pacientes sob o risco de 
desenvolver DRC. Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco 
para a DRC devem dosar a creatinina sérica e ter a sua TFG estimada. 
2 - A fórmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para 
estimar a depuração de creatinina, não é recomendada porque necessita da 
correção para a superfície corpórea, além de apresentar vieses na correlação 
com a TFG. 
 
Alterações parenquimatosas 
 Exame de urina: as alterações parenquimatosas devem ser pesquisadas 
através do exame sumário de urina (EAS) e/ou da pesquisa de albuminúria, 
que é a presença de albumina na urina. 
Os valores de referência, bem como a classificação da RAC, estão 
apresentados na Tabela 1. 
Tabela 1 - Classificação da RAC.
CATEGORIA RAC (mg/g)
Normal < 30
Microalbuminúria 30 - 300
Macroalbuminúria > 300
Em relação à hematúria, deve-se considerar a hematúria de origem 
glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dimorfismo 
eritrocitário, identificados no EAS. Análise através de biópsia renal 
(histologia) ou alterações eletrolíticas características de lesões tubulares 
renais serão feitas pelo especialista.
ATENÇÃO 
O EAS deve ser feito para todos os pacientes sob o risco de DRC.
Nos pacientes diabéticos e hipertensos com EAS mostrando ausência de 
proteinúria, está indicada a pesquisa de albuminúria em amostra isolada de 
urina corrigida pela creatininúria, a Relação Albuminúria Creatininúria (RAC). 
 
23
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
GLOSSÁRIO 
1 - Cilindros hemáticos: são estruturas formadas no interior dos túbulos renais 
pelo aprisionamento de hemácias pela mucoproteina de Tamm-Horsfall em 
precipitação. 
2 - Dimorfismo eritrocitário: consiste numa alteração morfológica das 
hemácias presentes na urina que permite avaliar a origem da hematúria. 
(VASCONCELLOS, PENIDO; VIDIGAL, 2005). 
Avaliação de imagem: 
Deve ser feita para indivíduos com história de DRC familiar, infecção 
urinária de repetição e doenças urológicas. O exame de imagem preferido 
é a ultrassonografia dos rins e vias urinárias. Nos indivíduos de risco nos 
quais a DRC não foi identificada na primeira avaliação, recomenda-se a 
reavaliação da TFG e do EAS anualmente. Essa avaliação deve ser feita no 
contexto do cuidado dos pacientes com fatores de risco, na unidade básica 
de saúde.
A classificação da DRC tem estreita relação com prognóstico, levando-
se em consideração principalmente os principais desfechos da doença, 
como a doença cardiovascular, evolução para TRS e mortalidade (LEVEY et 
al., 2009). Por haver uma relação estreita entre o estágio da DCR com os 
desfechos, conforme mencionado acima, o cuidado clínico no controle dos 
fatores de progressão da DRC deve ser sempre intensificado, de acordo 
com a evolução da doença.
Além disso, a classificação deve ser aplicada para tomada de decisão no que 
diz respeito ao encaminhamento para os serviços de referências e para o 
especialista. Para fins de organização do atendimento integral ao paciente 
com DRC, o tratamento deve ser classificado em conservador, quando nos 
estágios de 1 a 3, pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico) e TRS quando 
5-D (dialítico).
24
 Para melhor estruturação do tratamento dos pacientes com DRC, bem 
como para estimativa do prognóstico, é necessário que, após o diagnóstico, 
todos os pacientes sejam classificados de acordo com o Quadro 3. 
Quadro 3 - Classificação da DRC.
Estágio TFG (ml/min/1,73 m²)
1 ≥ 90
2 60 – 89
3 a 45 – 59
3 b 30 – 44
4 15 – 29
5 < 15
Tratamento conservador: consiste em 
controlar os fatores de risco para a progressão da 
DRC, bem como para os eventos cardiovasculares 
e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG 
pelo maior tempo de evolução possível.
Tratamento pré-diálitico: consiste na 
manutenção do tratamento conservador, bem 
como no preparo adequado para o início da TRS 
em paciente com DRC em estágios mais avançados. 
Terapia Renal Substitutiva: é uma das 
modalidades de substituição da função renal: 
hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal 
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
25
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
Conforme o diagnóstico e estadiamento da doença renal, foi proposto 
o seguinte fluxograma para avaliação e atendimento do paciente renal 
crônico nos serviços de saúde.
Figura 1 - Fluxograma para avaliação da DRC. 
* Paciente sob o risco de DRC: Pessoas com diabetes, hipertensão, idosos, IMC > 30, história de DCV (doença 
coronariana, acidente vascular cerebral,doença vascular periférica, insuficiência cardíaca), histórico de DRC na 
família, tabagismo, uso de agentes nefrotóxicos.
** Avaliar preditories de progressão: Níveis pressóricos mal controlados, níveis glicêmicos mal controlados, 
níveis de colesterol mal controlados, estágio da DRC, albuminúria, tabagismo, exposição a agentes nefrotóxicos.
*** Avaliar TFG, EAS e exame de imagem: O exame de imagem deve ser feito para indivíduos com história de 
DRC familiar, infecção urinária de repetição e doenças urológicas.
# DRC identificada: TFG < 60ml/min/1,73m², por pelo menos três meses consecutivos, ou TFG ≥ 60ml/mim/1,73m² se 
associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.
Pacientes sob o risco de DRC* Avaliar preditores de progressão**
Avaliar TFG, EAS e exame de imagem***
TFG e EAS anual
Classi�cação em estágios 
de acordo com a TFG
DRC identi�cada #
NÃO
SIM
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3A Estágio 3B Estágio 4
TFG ≥ 90 + proteinúria
ou hematúria
glomeruar ou
alteração no exame de
imagem
Acompanhamento na 
Unidade Básica de Saúde
- UBS com tratamento 
dos fatores de
progressão da DRC e 
da DCV. TFG e EAS anuais
RAC ≥ 1g/g ou Redução na TFG . 30% após IECA/BRA
RAC ≥ 300 mg/g ou Redução na 
TFG > 30% após IECA/BRA
Unidades de Atenção Especializada em DRC
Acompanhamento na 
UBS com tratamento 
dos fatores de progressão 
da DRC e da DCV.
TFG e EAS anuais.
Acompanhamento na 
UBS com tratamento 
dos fatores de progressão 
da DRC e da DCV.
TFG, EAS e Potássio 
sérico anuais.
Se RAC > 30 mg/g,
avaliação semestral.
Acompanhamento na 
UBS com tratamento 
dos fatores de progressão 
da DRC e da DCV.
TFG, EAS e potássio 
semestral,
cálcio, fósforo,
hematóvrio e 
hematócrito e
hemoglobina, ferritina
e índice de saturação 
de transferrina (IST)
em pacientes com
diagnóstico de anemia,
PTH e proteínas totais
e frações anual 
TFG ≥ 60 a 89 TFG ≥ 45 a 59 TFG ≥ 30 a 44 ≥ 15 a 29
Unidade de Atenção 
Especializada em DRC.
Consultas trimestrais.
1. Esclarecimento sobre 
modalidades de TRS
2. Exames trimestrais: creatinina, 
úreia, cálcio, fósforo, 
hematócrito e hemoglobina, 
ferritina e índice de saturação 
de transferrina (IST) nos 
pacientes com anemia e 
potássio
3. Exames semestrais: PHT, 
fosfatase alcalina, gasometria 
venosa e proteínas totais e 
frações
4. Exame anual; anti-HBs
Unidade de Atenção
Especializada em DRC.
Consultas mensais.
1. Exames mensais: creatinina, 
ureia, cálcio, fósforo, 
hematócrito e hemoglobina, 
potássio;
2. Exames trimestrais; proteínas 
totais e frações, ferritina, índice 
de saturação de transferrina 
(IST), fosfatase alcalina, PTH e 
gasometria venosa;
3. Exame semestral: vitamina D
4. Exames anuais: anti-Hbs, 
anti-Hcv, HBsAg, HIV
Estágio 5
(ND não dialítico 
e D dialítico) 
TFG<15
26
27
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
SÍNTESE DA UNIDADE
Vamos rever os principais assuntos abordados nesta unidade. 
 ▪ O reconhecimento dos grupos de risco para a Doença Renal 
Crônica (DRC) e o diagnóstico precoce podem trazer inúmeros 
benefícios aos pacientes.
 ▪ A triagem da DRC não precisa necessariamente envolver centros 
de maior complexidade, podendo ser realizada por equipes das 
unidades básicas de saúde - UBS, que deverão encaminhar os 
pacientes em estágios mais avançados da doença renal para 
centros especializados.
 ▪ Os centros de referência em DRC devem realizar tratamento 
conservador e, quando indicado, preparar os pacientes para 
início da terapia dialítica, discutindo com eles e familiares a 
melhor opção para cada caso. 
Esperamos que os conceitos e informações apresentados nesta 
unidade contribuam para o reconhecimento e tratamento da DRC na sua 
prática clínica.
28
29
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da Filtração 
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rising rapidly worldwide. BMJ, v.332, p.563-564, 2006.
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXOS
ANEXO A - Cuidados com o uso de agentes farmacológicos em pacientes 
com DRC e agentes com potencial nefrotoxicidade renal.
Agente Cuidados Específicos na DRC
1. Anti-hipertensivos e medicações para doenças cardíacas
IECA/BRA, antagonista da 
aldosterona, inibidores diretos da 
renina
Evitar em pacientes com suspeita de estenose 
da artéria renal;
Iniciar com doses menores do que as habituais 
em pacientes com TFG < 45 ml/min;
Avaliar TGF e potássio sérico após a sua 
introdução;
Suspender temporariamente nos casos 
de exames contrastados, preparo para 
colonoscopia, grandes cirurgias;
Não suspender, rotineiramente, se TFG < 30 
ml/min.
Betabloqueadores Reduzir a dose em 50% nos pacientes com TFG 
< 30 ml/min.
Digoxina Reduzir a dose baseada em nível sérico.
2. Analgésicos
Anti-inflamatórios não hormonais Evitar em pacientes com TFG < 30 ml/min;
Terapia prolongada não é recomendada em 
pacientes com TFG < 60 ml/min;
Não devem ser usadas em pacientes utilizando 
litium;
Evitar em pacientes usando IECA / BRA.
Opioides Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
Uso com cautela se TFG < 15 ml/min.
34
3. Antibióticos
Penicilina
Risco de cristalúria com altas doses se TFG < 
15 ml/min;
Risco de neurotoxicidade com altas doses de 
benzilpenicilina se TFG < 15 ml/min.
Aminoglicosídeos
Reduzir a dose ou aumentar os intervalos se 
TFG < 60 ml/min;
Nesses casos, monitorar o nível sérico;
Evitar uso concomitante com furosemida.
Macrolídeo Reduzir a dose em 50% se TFG < 30 ml/min.
Fluorquinolona Reduzir a dose em 50% se TFG < 15 ml/min.
Tetraciclinas Reduzir a dose quando TFG < 45 ml/min.
Antifúngicos
Evitar anfotericina, a menos que não haja outra 
opção, quando TFG < 60 ml/min;
Reduzir dose de manutenção de fluconazol em 
50% se TFG < 50 ml/min.
4. Agentes para tratamento de diabetes
Sulfoniluréias
Evitar glibenclamida se TFG < 30ml/min;
Reduzir a dose em 50% da glicazida se TFG < 
30 ml/min.
Insulinas Pode necessitar de redução de dose quando 
TFG < 30 ml/min.
Metformina Evitar quando TFG < 30 ml/min;
Rever o uso quando TFG < 45 ml/min.
5. Redutores de colesterol
Estatinas Não há recomendação de ajuste de dose.
Fenofibrato Pode aumentar o nível de creatinina sérica 
após o seu início. Deve-se ter cautela quando 
introduzido em pacientes com TFG < 30 ml/
min.
6. Quimioterápicos
Cisplatina Reduzir a dose quando TFG < 60 ml/min;
Evitar se TFG < 30ml/min.
Melfalan Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min.
Metotrexate Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
Evitar, se possível, se TFG < 15 ml/min.
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso 
molecular
Considerar heparina convencional (não 
fracionada) se TFG < 30 ml/min.
Warfarina
Aumenta o risco de sangramento se TFG < 30 
ml/min;
Utilizar baixas doses e monitorizar mais 
frequentemente se TFG < 30 ml/min.
8. Radiocontraste
Iônicos / Alta osmolaridade / 
Monoméricos:
Diatrizoato, Ioxitamalato
Não iônicos / Baixa 
osmolaridade / Monoméricos
Iopamidol, Iohexol, Ioxilan, 
Iopromide,
Ioversol
Iônico / Baixa osmolaridade / 
Dimérico
Ioxaglato
Não iônico / Iso-osmolar / 
Dimérico
Iodixanol
Contraste não-iodado
Gadolíneo
Pacientes com TFG < 60 ml/min devem: 
Evitar agentes com alta osmolaridade;
Usar baixas doses, se possível;
Descontinuar outros agentes nefrotóxicos 
antes do exame contrastado, se possível;
Adequar hidratação antes e após a exposição 
ao contraste;
Medir a TFG após o contraste.
Adaptado de: KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation 
and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 
Supplements, v.3, n. 5-14, jan. 2013.
36
ANEXO B - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
MDRD para Homens.
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da 
Filtração Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
34
ANEXO B - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
MDRD para Homens.
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da 
Filtração Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
35
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXO C - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
MDRD para Mulheres. 
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da 
Filtração Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
37
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXO C - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
MDRD para Mulheres. 
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da 
Filtração Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
35
Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXO C - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
MDRD para Mulheres. 
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Cálculo Imediato da 
Filtração Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
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ANEXO D - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
CKD-EPI para Homens.
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimação da taxa de 
filtração glomerular baseado na Fórmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34, 
p.313-315, 2012.
36
CKD-EPI para Homens.
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimação da taxa de 
J Bras Nefrol, v.34, 
p.313-315, 2012.
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXO E - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
CKD-EPI para Mulheres. 
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimação da taxa de 
filtração glomerular baseado na Fórmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34, 
p.313-315, 2
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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar
ANEXO E - Tabela Validada para Identificação de TFG através da Fórmula 
CKD-EPI para Mulheres. 
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimação da taxa de 
filtração glomerular baseado na Fórmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34, 
p.313-315, 2