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Cirurgia de Michans espanhol - Cap6c

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quinirgico en este grupo de pacientes se 
acompafia de una mortalidad que excede del 50 %, especial­
mente par la condici6n crftica previa del enfermo y la elevada 
asociaci6n can perforaci6n debido a la necrosis vesicular. En 
la actualidad se aconseja realizar una colecistostomia 
percutanea transhepatica con guia ecografica a tornografica, 
que ha reducido sustancialmente la mortalidad operatoria. 
Colangitis aguda 
Definicion. La colangitis aguda es la infecci6n bacteriana 
de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo 
desencadenante un aumento de la presi6n coledociana, 
La primera descripci6n clinica fue efectuada en 1877 par 
Charcot, quien la asoci6 a obstrucciones de la via biliar par 
calculos, estenosis benignas a cancer. Puede desencadenarse . 
tambien como consecuencia de metodos de estudio de la via 
bihar (opacificaci6n radiol6gica endosc6pica a transparieto­
hepatica) a terapeuticos (cateteres de drenaje biliar a endo­
pr6tesis). 
En la mayorfa de los pacientes la existencia de pus franco 
en la via biliar es la expresi6n de una infecci6n severa, a me­
nudo asociada a obstrucci6n total a casi total de la 'via biliar, 
pero existen colangitis no supuradas cuya gravedad puede ser 
tan importante como la de las anteriores, por 10cual su clasifi­
caci6n en formas supuradas a no supuradas ha perdido vigen­
cia para correlacionarlas can su gravedad. 
Epidemiologia. En los paises occidentales la mitad de kls 
pacientes can colangitis tienen mas de 70 afios y la enferme-v­
dad es infrecuente antes de los 50. 
La incidencia de colangitis se ha modificado en los ulti­
mas tiempos, pues aumentaron las secundarias a intervencio-" 
nes quinirgicas biliares y a la colocaci6n de cateteres de dre­
naje biliar en farma percutanea a endosc6pica, a simplemente 
a la opacificaci6n de la vfa biliar par las mismas tecnicas, En 
la actualidad es una complicaci6n esperable en el 1 % de los 
c 
605 38. VIAS BILIARES 
pacientes sometidos a colangiograffa retr6grada endoscopica, 
en el 20 % de los enfermos con endopr6tesis y en el 30 % de 
los pacientes con drenajes percutaneos, En algunas series como 
la de Pitt la frecuencia por estas causas supera a la de la litiasis 
coledociana. 
Por otra parte, en pacientes con litiasis coiedociana la 
colangitis aguda es una complicacion que ocurre en el 10 % 
de los casos, sin dud a mucho mas frecuentemente que en las 
obstrucciones neoplasicas. 
Etiopatogenia. Excluyendo la colangiohepatitis oriental 
recurrente (colangitis piogena recurrente), que es propia de 
los parses asiaticos y se ve en pacientes jovenes con litiasis 
. intrahepatica, las causas mas frecuentes son la litiasis
 
coledociana, las estenosis benignas, en menor proporcion las
 
, rnalignas, y ~.as q\Js:.-ocru:r.elLdesp.ues.Jk_l2roceQl~E~
 
( I!2§Jico8.-Q..te.mpt.utic-QS~(~lldQ§S;2I1icQ~..o....Q~~c,llbtn~9~ g~ la.Y1JL., 
bilii!LLa.colangiti.s_129M.Qt)J!.<;.i.fi.c.acl.6lLdda.Yl;;J,bi!.@L~..l!!la 
.c~I!!Q!.j~~<j~~_~~mi~~_clE._e.~t~ eS!1!<iio.qll~"Q1:)Ii.g,'!.l!\JI}.Q[tepaj~.. 
jnmedia!.9. gld£LYia.j:lj1i~L.c.uandQ.-sedemllestra.una .obsrruc-. 
.. cion.parcial-o.total.Vennes (1984) observe una incidencia del 
15 % de colangitis en pacientes quelwian lli1clr~!1£li~J.etarda­
do de la sustancia de contra~ttOA£sJ21!.~~LQ~lJJ.l'1£()Ja,l1gi.2gr~fia 
retrogradllendosc6p"fca,"y-se han registrado muertes por esti'
mlsma"compllcacion:--· 
.1.os tllctoresJ;.I.!.le f!iy.Qrec~n.eLd.e~~;;J,Ir.QJl.o de una colangitis
 
_sonle.9bstruc.C.!211 (parcial 0 t~gt1.),JQ§..£1l_c;l]J2i::ti~IQ1illi.!.ll!-':
 
...mQ[,.cilc.u.lo.s,_tubos-=de::are·naje~1Jl!.s..1:)i!.£t~!La~ ~nl~pjJis .ya­
rios autores han observado que la colangitis es 6 a 7 veces 
menos frecuente en pacientes con obstruccion total que en 
aquellos con obstruccion parcial 0 intermitente. Como ejern­
1210, las obstrucciones neoplasicas estan asociadas con 
colangitis menos frecuentemente que las obstrucciones par­
ciales en la litiasis coledociana. 
Con respecto a la presencia de bacterias, se han esbozado 
varias teorfas para explicarla. Glenn y Moody (1961) propu­
sieron el reflujo duodenal. Por otra parte, la litiasis coledociana 
o la presencia de cuerpos extrafios en el caso de drenajes se 
asocia a germenes en mas del 80 % de los casos, posiblemente 
al facilitar su permanencia en la via biliar. De cualquier mane­
ra, si bien existe acuerdo en que las bacterias son esenciales 
para el desarrollo de la colangitis, no todos ~s pacientes con 
bacterias en la bilis desarrollan esta afeccion.tf.n.1as.c'oJ~J1£.itis, 
.,J;LOsti.illi1ruwent::J.sj.911~~Qtenc.t!ljJl.!rQ.g!l~ci6n£te_nl!!<YAsJ29.£~" 
"terias agrega otro factor de riesgri'] 
~~~Ya se1i.aexp1lcacroanfello~imente (bacteriologia de la via 
biliar) que los calculos estan vinculados con la presencia de 
bacterias (bacteriobilia) en una proporcion que aumenta con­
siderablemente cuando se encuentran en el coledoco, Estas 
pueden arribar a tra yes de los linfaticos gastrointestinales, la 
arteria hepatica 0 la vena porta, pero la mayoria de los autores 
estan de acuerdo en que el origen portal es el mas posible. La 
mayor parte de los germenes entericos son destruidos por el 
sistema reticuloendotelial del higado, y los restantes se excretan 
por la bilis. 
.;\~Luaud£u"w~c;<i1cl!l~, Y}11a~".~uIlSi~t?~!~E._~2Si~~0~s,a~ 
...~lilliL obgr.!!ccion~£~~f!ut(){)gi.ll!:.!a~{)<l.£!t:E~~_s_se-multiplic<ln~~, 
.J,a-hjlis,-¥~umentaJ>lL.LQ:nc:~.ntriiCl<in. Con-Ios"germenes 
anaerobios sucede 10 mismo, y aunque se ha demostrado que 
la£..s.ales.bil~ar"€s~ib€B~u ..desarmllo.,.e.Q1Lo.hs1ru~J;;jQDllili~r 
la disminucion de la secreci6n de sales podria explicar su fre­
cuencia y su papel en las colangitis. Los germenes responsa­
bles son habitualmente Escherichia coli, Klebsiella 
pneumoniae y Streptococcus [aec alis (enterococo), 
microorganismos similares a los hallados en el tracto digesti­
vo superior. Desde 1975 se ha documentado la presencia de 
germenes anaerobios (como Bacteroides fragilis) en cultivos 
de bilis de pacientes con coledocolitiasis y colangitis aguda. 
Pitt (1985) dernostro que la presencia de anaerobios predispo­
ne a colangitis en enfermos con coledocolitiasis. 
En el 60 % de los casos hay mas de un germen en la bilis, 
Klighley, en 1975, sobre 275 pacientes con colangitis aguda, 
ais16 Escherichia coli en el 39 %, S. faecalis en el 13,2 % Y 
Klebsiella en el 12 %, y en cuadros de sepsis biliar encontr6 
anaerobios en e140 % de los casos. Excepcionalmente pueden 
hallarse algunos otros germenes como Pseudomonas, Proteus 
y Staphylococcus aureus . 
Fisiopatologia. La presion normal dentro del arbol biliar 
es de alrededor de 10 cm HoO (7 a 14 ern) y no excede estos 
lfmites debido ala funcion del esffnter de Oddi. Una obstruc­
cion parcial 0 completa causada por calculos, estenosis benig­
nas 0 tumor determina un aumento progresivo de la presion 
biliar, y cuando esta supera la presion de secreci6n hepatica 
conduce a un reflujo de bacterias y endotoxinas desde los con­
ductos biliares y los espacios de Mall y Disse a los sinusoides 
hepaticos (fig. 38-65). 
En este mecanismo,).~G€iGB.,oilHu: ejerce un doble 
papel: ~hip,ertens.i.6n..cana1iallaf ~mas por la estasis, 
aumenta la concentraci.QILde.hac.terias. Flemma demostr6 que 
concentraciones bacterianas may ores de lOs/ml no son capa­
ces de producir colangitis si no existe obstaculo en la via biliar. 
El reflujo de bacterias ha sido demostrado mediante estudios 
de fluorescencia y microscopia electronica que revelaron co­
municaciones directas con los conductos y los sinusoides he­
paticos. La presi6n necesaria para el inicio del reflujo 
canaliculosinusoidal es de 20 cm H 0 . 2
.En.Ias.cclaagiti."-_110s.tins.trnm~ntaci6.1LJas altas presiones 
por inyeccion de contraste alteran los canalfculos biliares y 
causan reflujo colangiovenoso favorecido