Cirurgia de Michans espanhol - Cap6a

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SECCION VI. ABDOMEN 
____------"(35)L-- _
 
Pared abdominal. Hernias y eventraciones 
HERNIAS 
Jorge M. Merello Lardies 
Introduccion. Como tribute a su posici6n erecta, el hom­
bre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de 
los intestinos moviles, poco adaptados por su fijacion dorsal 
mesenterica a los cambios de postura corporal. Las hernias no 
s610 son una de las enfermedades mas antiguas que afectan al 
hombre, sino tambien una de las primeras advcrtidas, par la 
claridad de sus manifestaciones y la nitidez de las molestias 
que provoca. Los descubrimientos arqueol6gicos con dibujos 
de hernias en las ofrend as nos hablan precisamente de esa an­
tigtiedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen 
siendo motivo de discusion muchos aspectos relacionados con 
este tema, principalmente en 10 referente a su tratamiento. 
Definicion. Se la define como la protrusi6n 0 salida, oca­
sional 0 perrnanente, de una viscera 0 tejido a traves de un 
orificio 0 defecto de la pared abdominal, anat6micamente cons­
tituido. 
Epidemiologia. ResuIta diffcil el calculo de la prevalencia 
de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los da­
tos obtenidos de disecciones anat6micas seran de una mayor 
frecuencia que los consignados a traves de las resuItantes de 
los examenes semiol6gicos. 
Independientemente del sexo, la mas frecuente es la her­
nia inguinal indirecta, en tanto que la direeta es la excepcion 
en el sexo femenino. No ocurre aSI con las crurales, que se 
observan en las mujeres mas asiduamente que en los hombres. 
En el mundo actual, y par distintos motivos, representan 
un problema socioecon6mico no despreciable: perdida de tiem­
po laboral util, inhabilitaci6n para eumplir con las exigencias 
ffsicas de un trabajo e incapacidad y limitaci6n de las aetivi­
dades por los riesgos que Ileva. 
Si bien en nuestro pais carecemos de eifras actuales de su 
incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la 
poblaci6n la padece, de las cuales el 80-85 % son inguino­
crurales, y se calcula que representan 4.000.000 de dias de 
internacion y 40.000.000 de dias de actividad restringida par 
afio. 
Anatomia. En la proyecci6n de la region inguinocrural, 
conocida como cuadrildtero de Fuchaud, es la zona donde se 
exteriorizan las hernias de la ingle. Sus lfmites son: arriba, 
una lfnea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas 
ilfacas anterosuperiores; abajo, una lfnea que pasa por la base 
de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes 
laterales, dos lfneas perpendiculares a las anteriores que pasan 
a I em por dentro de la espina ilfaca anterosuperior y a 1 em 
por fuera de la lfnea media (fig. 35-1). 
En esa zona, a nivel cutaneo, las lfneas de Langer­
Dupuytren, importantes para el emplazamiento estetico de las 
incisiones, tienen una direcci6n casi transversal. nacen en la 
regi6n del muslo por debajo de la espina ilfaca anterosuperior 
y terminan en la region suprapiibica. 
El tejido celular subcutaneo se distribuye en dos capas: 
fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda), 
que es la fascia vascular, ya que por ella transeurren los vasos 
subcutaneos, la eual se continua por debajo del pliegue inguinal 
con lafascia cribiforme. 
En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su cons­
tituci6n intervienen los rmisculos anchos: oblicuo mayor, obli­
cuo menor y transverso, de la superficie ala profundidad, y en 
situacion mas medial, el musculo recto anterior. Por debajo 
del plano musculoaponeur6tico se encuentra la fascia trans­
versalis y luego el peritoneo. 
Musculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente 
aponeur6tico; sus fascfculos inferiores siguen una direcci6n 
oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural 
o ligamenta inguinal y term ina por insertarse en la cresta 
pectfnea conformando el ligamenta de Gimbernart (fig. 
35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del 
pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial. 
Las fibras mas mediales se insertan en el angulo del pubis y 
forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la sinfisis 
Fig. 35-1. l , cuadrilarero de Fuchaud; 2, lineas de Langer-Dupuyrren. 
2 
418 SECCION VI. ABDOMEN 
pubiana e incluso hasta la cresta pectmea del lado opuesto, 
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formando asf el ligamenta de Colles 0 pilar posterior (no 
siempre identificable). Esta brecha entre los pilares intemo y 
externo del musculo oblieuo mayor es recubierta por su fascia 
superficial de envoltura 0 fascia innominada de Gallaudet, que 
origina lasfibras arciformes. A nivel del cord6n esperrnatico 
se une con la fascia profunda y forma lafascia espermatica 
externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeur6tico se 
encuentra representado por la aponeurosis femoral 0 fascia lata. 
Mtacuio oblicuo menor. Esta ubicado por debajo del obli­
cuo mayor. En esta regi6n es casi eompletamente muscular y 
va desde la espina iliaca anterosuperior hasta por debajo del 
orificio profundo del trayeeto inguinal. Sus fibras aponeurotic as 
mas altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del 
recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una 
altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una 
zona de debilidad, tanto mayor cuanto mas alta sea su insercion, 
conocida como tridngulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus 
fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le for­
man al cordon una cubierta, lafascia espermdtlca media, y 
mas profundamente transcurren los vasos funiculares. En de­
finitiva, este rmisculo no integra la pared posterior del trayec­
to inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y apare­
ce luego en la fascia crernasteriana, En su superficie y por 
encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio 
abdominogenital mayor. y siguiendo al cordon por la cara 
superoextema, al nervio abdominogenital menor. 
Tridngulo de Hesselbach: se describe este triangulo ana­
tomico cuya area central es coincidente con el patol6gico de 
Hessert. Sus limites son fijos y estan dados: hacia afuera por 
los vasos epigastricos inferiores, hacia adentro por el borde 
externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el 
ligamento inguinal (fig. 35-3). 
Triangulo de W Hessert: esta zona implica un trastorno 
dismorfoplasico de trascendencia en la patogenia de las her­
nias retroinguinales, ya que solo se encuentra tapizada por la 
fascia transversalis. Sus limites son: hacia arriba el borde in­
ferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el bor­
de externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. 
Pero como esta ultima estructura se encuentra en distinto pla­
no, anatomicamente result a mas apropiado tomar como limite 
inferior a la cresta pectfnea del pubis. constituyendose asf el 
agujero musculo-pectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se 
exteriorizan las hernias de la ingle. 
Musculo transversa. Parte de la fascia ilfaca y se haee ra­
pidamente aponeurotico: sus fibras mas altas forman parte de 
la vaina del rmisculo recto y las inferiores integran la pared 
posterior del trayecto inguinal, insertandose junto con la fascia 
7 
6 
5 
Fig. 35-2. I, transverso: 2, oblicuo menor; 3. oblieuo mayor (areo femoral): 
4, ligamento de Girnberrnat: 5, pilar posterior: 6, tendon conjunto: 7, liga­
mento de Hesselbach. DIS, orificio inguinal superficial: DIP. orificio 
inguinal profundo. 
transversalis (su lamina fascial profunda), que en csta region 
es mas densa y salida, en la cresta pectfnea unidas al ligarnen­
to de Cooper. 
A nivel de la pared posterior del trayecto inguinalla fascia 
transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que Ie dan soli­
dez y, por ende, son de capital importancia tanto en laetiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamien­
to quinirgico; asf, la hoz del transverso, forrnada por las fibras 
aponeuroticas mas bajas del musculo, al insertarse en la vaina 
de! recto en su extrema inferior 0 en la espina del pubis y 
hasta tambien en la cresta pectfnea 0 rama horizontal del pu­
bis, segun variantes pcrsonalcs, cs el limite superior de las 
hernias directas 0 retroinguinales: por detras de la arcada 
inguinalla pared posterior es reforzada en su extrema inferior 
por la cintilla iliopubiana de Thompson, que es una reflexi6n 
de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de 
los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del 
anillo crural, y como termina uniendose al pilar inferior del 
orificio inguinal profundo, no solo es el Iimite inferior de las 
hernias retroinguina!es, sino que tambien 10 es de las intrain­
guinales. 
En definitiva, la fascia transversalis, el musculo transverso 
y su aponeurosis forman un unico plano que constituye la pa­
red posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio 
Fig. 35-3. T\\X triangulo de 
Hessert: TH. tr i an g u lo de 
Hesselbaeh: t. zrcada inguinal: 
2. oblieuo menor: 3. transverso: 
4, recto abdominal: 5. comple­
JO muscular oblieua men or­
transverso: 6. arteria y ve na 
cpigastncas: 7, borde externo 
del recto y fibras aponeuroticas 
del transversa. 
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35. PARED ABDOMINAL 4]9 
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Fig. 35-4. amp, agujero musculo-pectfneo: I, oblicuo mayor; 2, oblicuo 
menor; 3, cresta pectinea; 4, rnuslo; 5, aponeurosis del transverso. 
inguinal profu ndo , los repliegues que presta la fascia 
transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, refor­
zandolos, detennina los pilares de ese orificio; desde allf vuel­
ve al cordon y sus elementos, continuandose como fibrosa 
comun 0 vaina espermatica interna. A nivel de su borde inter­
no present a un engrosamiento que fuc lIamado ligamento de 
Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia 
transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos 
epigastricos. Despues de transponer la arcada inguinal para 
adherirse alligamento de Cooper. la fascia transversalis pene­
tra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un 
canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural. 
Sus Ifmites son: hacia arras elligamento de Cooper, por del an­
te y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la 
fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A Y 
B). La existencia deillamado tendon conjunto, aponeurosis de 
insercion inferior cormin del musculo oblicuo menor y 
transverso, como hallazgo anat6mico es la excepcion, con una 
frecuencia de 3-8 % segun distintos autores. 
Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso 
de las gonadas y esta ocupado por el cord6n espermatico en el 
hombre y por elligamento redondo en la mujer. Une los orifi­
cios profundo y superficial, dirigiendose de arriba a abajo, de 
arras hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el 
adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de 
la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, for­
mado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y 
fibras arciformes, y por el pilar posterior del musculo 
contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 ern 
por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por 
una evaginaci6n de la fascia transversalis, reforzada por el 
borde inferior del transverso y el ligamenta de Hesselbach. 
Su pared anterior esta constituida por la aponeurosis del 
oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del 
oblicuo menor y el trans verso por fuera, miisculos que pueden 
unirse por dentro en un tendon; la pared inferior corresponde 
a la arcada crural reforzada por la cintilJa de Thompson; su 
pared posterior la podemos dividir en tres zonas: I) externa. 
constituida por la fascia transversalis y reforzada por una de­
pendencia del arco de Douglas, el ligamenta de Hesselbach; 
2) media, zona de debilidad, ya que esta formada solamente 
por la fascia transversalis (triangulo de Hessert-Hesselbach); 
3) interna, compuesta por el tendon conjunto, elligamento de 
ColJes y una dependencia de la vaina de los rectos, el Iiga­
mento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en intima 
relaci6n con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre 
arteria umbilical y vasos epigastricos) asi como el orificio pro­
fundo estan en relaci6n can la fosilla inguinal externa (por 
fuera de los vasos epigastricos); ambos sectores son suscepti­
bles a la formacion de hernias (fig. 35-5). 
Por dentro transcurre el cordon espermdtico 0 funiculo, 
envuelto por la vaina espermdtica interna derivada de la fascia 
transversalis y la vaina espermdtica media 0 cremasteriana, 
proveniente del oblicuo menor, y mas superficialmente, al de­
jar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermdtica 
externa dependiente del musculo oblicuo mayor. 
Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a) 
El saco presenta una boca que 10comunica con la cavidad del 
abdomen, una porcion mas estrecha a cuello, que 10 une con el 
cuerpo, el cual concluye distalmente en elfondo. b) EI conte­
nido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, 10 
habitual es que 10hagan las mas proximas y con mayor movi­
lidad (epiplon, fleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas 
posibilidades de contenido son mas para adultos que para ni­
nos, ya que en ellos el epiplon suele ser muy corto al igual que 
el mesenterio, razon por la cual en las hernias inguinocrurales 
s610pequefios bucles de intestino pueden penetrar en el saco. 
c) Su envoltura variara con la localizacion y el tipo de hernia. 
iW-rr--I----12 
~"--+-----A 
\'t.l'c------ 10 
~<-----__ 11 
'------9 
-------8 
_--------­ 7 
C --+J+1I+t, 
6 ---+-"Ioit'i'-"'-'-,,... 
EP ---h-'="lI!!lO"'-­
5 ---+-II++-I+ 
4 
2---tlHl 
3 
Fig. 35-5. Regi6n inguinal, cara profunda. EIAS: espina iliaca 
anterosuperior; EP, espina del pubis; I, arco de Douglas; 2, arteria umbilical: 
3, musculo recto derecho; 4, uraco; 5, ligamento de Henle; 6, ligamento de 
Gimbernat; 7, conducto deferente; 8, vena iliaca externa; 9, arteria ilfaca 
externa; 10, vasos esperrnaticos; II, bandeleta iliopectinea; 12, cintillade 
Thompson; 13, arteria epigastrica; 14, ligamento de Hesselbach; A, fosita 
inguinal externa (hernia intrainguinal); E, fosita inguinal media (hernia 
directa); C. fosita inguinal interna. 
420 
c 
SECCION VI. ABDOMEN 
Fig. 35-6. Partes de una hernia (saco herniario): I, boca; 2, cuello; 3. cuer­
po; 4, fondo. AE, arteria epigastrica. 
Anatomia funcional. Dada la existencia de una predispo­
sicion morfologica congenita, como areas de vulnerabilidad: 
orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared 
posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, 
la contraccion de los miisculos del abdomen representa un 
mecanismo dinarnico de defensa ante el empuje visceral. Asi, 
el musculo oblicuo menor desciende como una cortina por 
delante del orificio inguinal profunda y protege adcmas la zona 
de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan 
cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A 
su vez, el musculo transverso no solo estrecha ese orificio, 
sino que 10traslada hacia arriba y afuera para ocultarlo bajo el 
oblicuo menor. 
DIP 
2~~~:? 
....0::::::<.:;. ~ 
~ ~ 5 
y ~ -­ TP 
Derecha Izquierda 
Fig. 35-7. Derecha: disposici6n ideal del oblicuo menor y rransverso. Iz­
quierda: pared posterior debil del conducto inguinal. TP, tuberculo del pu­bis; OIP,orificio inguinal profundo; I, oblicuo menor; 2, ligarnento inguinal; 
3, fihras inferiores del oblicuo menor que van a inscrtarsc en el pubis; 4, 
aponeurosis del trans verso y fascias unidas en el Iigarnento de Cooper; 5, 
las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el liga­
menlo de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se 
insertan rnuy por encirna del TP. 
OM Om T
 
F
 
CD \'f,',"\I' 
\~b 
MP 
P r'XHEP. "'~ 
Pared debil 
Fig. 35-8. Corte de la pared interior del conducto ingumal. A. ap del 
transverso (n6tese que las fibras mas bajas del oblicuo menor estan por 
delante); b, ligamento de Cooper; c, fascia del transverso abdominal (las 
fibras del oblicuo menor se hallan dernasiado altas para ejercer accion de 
"cierre", OM, oblicuo mayor, Om, oblicuo menor; T, transverso: CD, cor­
d6n espennarico; F, fascia transversalis; mp, rmisculo pectineo 
Como proteccion ante el empuje visceral cumplen relativa 
importancia la oblicuidad del recorrido del cordon espermatico 
y la eontraeei6n del cremaster. 
En cuanto al orificio crural, no presenta ningun mecanis­
mo activo de proteccion y, por 10 tanto, la aparicion de una 
hernia crural dependera de la disposicion congenita de cada 
caso en particular y en relacion con la morfologfa de la pelvis 
segun el sexo, dado que el diametro de ese orificio esta en 
relacion con la extension lateral de la insercion de la fascia 
transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta 
pectfnea. 
Patogenia. Si consideramos al abdomen C0P.10 un cubo. 
entenderemos por que cualquier causa que genere un aumento 
de Ia presion de su contenido, no excesiva sino desproporcio­
nada respccto de la resistencia de sus paredes, sera transmiti­
da a las zonas congenitas de debilidad, factor determinante en 
la aparicion de las hernias de la ingle y sus rccidivas. 
En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la 
permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la 
alteracion anatomica (aumento del tamafio del orificio inguinal 
profundo, inconsistencia de sus pilares) 0 funcional (incoordi­
nacion en respuesta a la presion abdominal) son las responsa­
bles de su aparicion, 
En las hernias inguinales directas, la falta dc fibras de re­
fuerzo aponeurotico enla pared posterior del conducto inguinal 
(fascia transversalis) 0 la existencia de un arco del transverso 
muy alejado de la cintilla iliopubiana, mas una insercion alta 
del oblicuo menor sobre la vaina del recto (triangulo her­
niogeno) dejan sin apoyo en el momenta de la contraccion 
muscular a la pared posterior del trayecto inguinal. 
La aparici6n de las hernias crurales esta Iigada al diame­
tro de su anillo, el cual se hall a aumentado cuando la fijacion 
lateral del trayecto iliopribico esta mas alejado que 10 habitual 
de la vena femoral. situaci6n favorecida en el sexo femenino 
por la amplitud de la pelvis. 
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421 35. PARED ABDOMINAL 
A B 
Fig. 35-9. Semiologia de la hernia inguinal. Palpaci6n con el dedo indice de la mano correspondiente al Iado de la hernia (mano derecha palpa hernia 
inguinal derecha). Posici6n de pie y acostado. A, reconocimiento anat6mico del orificio inguinal superficial (OIS), rotaci6n de la mano para palpar sus 
pilares. Se asocia maniobra de VaIsalva. B, si eI OIS 10permite, se progresa con el indice y se explora eI trayecto inguinal y su pared posterior. 
Estos factores patogenicos predisponentes estan en reIa­
ci6n con variantes anat6micas 0 anomalias congenitas de sus 
elementos estructurales, que muchas veces con el correr de 
los afios se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las 
brechas de las hernias inguinocrurales se encuentran a nivel 
de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importan­
cia para el momento de su reparaci6n quinirgica, ya que esta 
debe respetar la anatomia local y preservar al maximo la 
fisiologia de la regi6n. 
Nomenclatura. De acuerdo con su localizaci6n, condicion, 
contenido y etiologfa, reciben las hernias distintas denomina­
ciones. 
Por su localizacion: hablaremos de hernia inguinal, crural, 
umbilical, de Spiegel, epigastrica, lumbar, obturatriz, isquiatica, 
diafragrnatica, etcetera. 
Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), 
cuando s610 una porci6n de la pared del intestino est a dentro 
del saco (enterocele parcial 0 hernia de Richter), del intestino 
grueso, epipl6n (epiplocele), del apendice, del diverticulo de 
Meckel (hernia de Littrei, etcetera. 
Por su condici6n: aquellas que pueden reintegrar su con­
tenido ala cavidad abdominal (reducibles), si una vez reduci­
das se mantienen espontanearnente por un tiempo (coercibles), 
si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez 
pueden asociarse con alteraci6n del transite intestinal (alas­
cadas) 0 con compromiso vascular del asa intestinal (estran­
guladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared 
del saco (hernias con deslizamiento). 
Por su etiologia: hernias por defecto del desarrollo (con­
genitasi y las que se manifiestan como consecuencia del ac­
cionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., so­
bre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es 
asi como el concepto de que todas las hernias son congenitas 
es correcto; sin embargo, el caracter congenito no quiere decir 
neonatal, y por ella muchas semanifiestan en lajuventud 0 en 
la edad adulta. 
Semiologia quinirgica. Resulta fundamental sistematizar 
la exploraci6n semiol6gica del paciente, independientemente 
del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los 
casos de bilateralidad, y algunas s610 se haran evidentes con 
la bipedestaci6n, el esfuerzo 0 la dearnbulacion, 0 incluso ha­
bra que recurrir a maniobras de aumento de la presi6n intra­
abdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifies­
to. 
De ahi que la palpaci6n debe comenzar con el paciente en 
posici6n de pie y desnudo, e incluso en diferentes deciibitos, 
tratando de observar, adernas de su existencia, su condici6n 
(reductible 0 irreductible, coercible 0 incoercible). No menos 
importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya 
que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaereos, gorgoteo) 
sera una hernia con posibilidades mayores de complicaci6n. 
Las maniobras de palpaci6n deb en ser suaves evitando la 
defensa ante el examen, 10 cuallo tornaria molesto y dificul­
toso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el 
anillo por el cual protruye el saco herniario, dado que si este 
es pequefio, de bordes inextensibles y filosos, y mas aun si la 
tumefacci6n herniaria es voluminosa, tendra entonces mayor 
posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A YB). 
Tanto para el diagn6stico como para evaluar las distintas 
tecnicas quinirgicas y la oportunidad operatoria, el examen 
general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, 
excretor bajo, etc.) y de su tumoraci6n herniaria (contenido, 
anillo, condicion, etc.) es imprescindible para evitar posibles 
causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta practica 
quinirgica, 
Hernia inguinal 
Clasificaci6n. Basada en la relaci6n entre el saco herniario 
y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describi6 tres varie­
dades de hernia inguinal: a) intra inguinal (indirecta u oblicua 
-- ,. __.'----­ -_._---~-------~~-
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422 SECCION VI ABDOMEN 
extema 0 anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna 
o posterior), y c) mixta (en pantaI6n). 
1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el 
trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profun­
do, 0 sea. por fuera de la arteria epigastrica, y pueden perma­
necer dentro del conducto 0 exteriorizarse a traves del orificio 
inguinal superficial; su saco esta envuelto por la fibrosa co­
rmin del cord6n esperrnaticoen el sexo masculino 0 junto con 
elligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia 
inguinal mas frecuente, tanto en el hombre como en la mujer. 
Segiin la extension del trayecto recorrido seran dcnominadas 
como (fig. 35-10): a) punta de hernia; b) hernia funicular; c) 
inguinoescrotal en el hombre 0 inguinolabial en la mujer. 
2. Hernias retroinguinales. Como su nombre 10 indica, 
empujan desde arras a la pared posterior del conducto y su 
saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo 
con su constituci6n, se pueden subdividir, segun predomine 
en la formaci6n de la tumoraci6n herniaria: a) el saco peritoneal 
(saculares), las mas frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipoma­
tosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales), 
tal como 10propusiera R. Finochietto (fig. 35-11). 
3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se pre­
sentan cltnicamente de acuerdo con el tipo de hernia dorni­
nante; es mas comun observarlas en toda hernia voluminosa. 
Fueron descriptas par vez primera por E. Finochietto y C. 
Squirm. 
Mas recientemente, en 1984, la clasificacion anatomoqui­
nirgica propuesta por Barroctavefia considera al conjunto 
rmisculo-fascio-aponeurotico inguinocrural como una unidad 
funcional, con tres puntos debiles capaces de producir una 
hernia: a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intra­
funicular 0 intrainguinal); b) pared alta del agujero rmisculo­
pectfneo, en la zona debil de la pared posterior del trayecto 
inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa 
alta. superior 0 directa p ropiamente dicha (reirofunicular): 
c) la parte baja del agujero musculo-pectineo (cinti lla de 
Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1). 
Tabla 35-1. Hernias inguinales* 
Zonas debiles Tipo de hernia 
a) Orificio inguinal profundo Indirecta 0 intrainguinal 
h) Agujero rmis. pectineo parte alta Directa superior a retroing. 
c) Agujero mus. pectineo parte baja Directa inferior 0 crural 
Hernias mixtas: { Tipo doble: (a-h) (b+c) (a--c) 
Tipo triple: (a+b+c) 
* Clasificacion anaromoquirurgica (de Barroetavena) 
Hernias por deslizamiento. Su porcentaje promedia es de 
alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las her­
nias voluminosas de la varicdad intrainguinal, y son la tromp a 
y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las 
visceras mas corminmente comprometidas; el deslizamiento 
colonico es cuatro veces mas cormin del lado izquierdo que 
7 
OM 
F 
2 A 
B 
5 o 
-------­-~~- -RA 
f ..... ~ ~ ;,.» .. ";.~~4 ~
. c 
..... -. 
3 
o~ 
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D 
o 
Fig. 35-10. A, regi6n inguinoabdominal (corte transversal; 1, peritoneo; 2, cord6n espermatico: 3, tendon conjunto: 4, lfnea alba: 5. uraco; 6, arteria 
umbilical; 7, arteria epigastrica: OM, ohlicuo mayor; am, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal, 
denominaci6n scgiin su recorrido; B. punta de hernia; C. hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal 0 inguinolabial, 
423 35. PARED ABDOMINAL 
.A-_~-;-,----- 7 
c 
8----'"':"'" 
2----~""'­
3----e~~~
 
----5 
5 
4---...;:Ii 
6 
Fig. 35·11. A. Region inguinoabdorninal (corte transversal): I, saco herniario: 2, peritoneo: 3, fascia transversalis; 4. musculos anchos del abdomen; 5. 
vejiga; 6, rmisculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8. colon. Hernia retroinguinal; B, varied ad sacular: C. varied ad lipomatosa: D, csplacnica. 
B D 
del dcrccho, con una frecuencia mayor entre la sexta y oetava 
decada de la vida. En las hernias retroinguinales puede a ve­
ces encontrarse deslizada la vejiga. 
Su mecanisrno de producci6n es debido a la tracci6n gra­
dual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno, 
de manera que la viscera deslizada 0 su meso termina forman­
do parte de la pared del saco; por 'eso es preferible hablar de 
hernia can y no por deslizamiento, ya que ella Ie precede en su 
formaci6n. 
Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 % 
pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso for­
man un sector del saco, generalmente en su parte posterior 
(fig. 35-12); b) extrasacular; muy rara, en la que el colon se 
desliza sin que 10acornpafie proyecci6n peritoneal. con la que 
sf contacta; c) intrasacular (visceromesenterica); s610el meso 
se desliza y queda la viscera libre en el saco. 
Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 % 
dentro de los 5 anos de operada, aunque algunos sugieren que 
deberfan considerarse hasta 10 anos despues de la interven­
ci6n. Hoy, con los conocimientos y tecnicas actuales en la re­
paraci6n primaria electi va del adulto, cl Indice de recidi va debe 
de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la 
regi6n inguinal operada es catalogada como recidivada, desde 
un punto de vista estricto, s610 10 serfa si presenta el mismo 
tipo anatomopatol6gico que la primaria, y unicamente la ciru­
gfa podra precisar esa diferenciaci6n. 
Etiopatogenia. La combinaci6n de factores predisponentes 
y desencadenantes es responsable de su aparici6n, pero sin 
lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco 
preformado. 
Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia 
familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre 
sus progenitores 0 abuelcs. 
Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en 
los nifios, no asf las indirectas, que en un 15 % se presentan 
durante el primer ano de vida; su frecuencia desciende hasta 
la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, co­
mienza a deseender despucs dc los 20 afics y llega a ser rara 
despues de los 65 afios. 
Sexo: la mujer presenta por sus caracteristicas anat6mieas 
una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en 
quien adernas y par causa del descenso embriologico del tes­
ticulo, la hernia inguinal es 9 veces mas frecuente que en el 
sexo femenino. 
Obesidad: influye por aumentar la presion intraabdominaI. 
por la formaci6n de lipomas preherniarios y par debilitar la 
pared abdominal debido a infiltracion grasa de sus musculos. 
Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque 
disnea, tos, constipacion, dificultades en la mieei6n, los traba­
jos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que 
genere un aumento de la presi6n intraabdominal creara una 
discordancia entre continente y contenido, y es esta la princi­
pal causa desencadenante. 
Semiologia herniaria. Puede ser descubieria en forma in­
cidental mediante un examen ffsico minucioso ya que, por 10 
general, es oligosintornatica 0 asintornatica cuando no esta 
cornplicada; puede aparecer dolor a nivel mesogastrico 0 del 
orificio inguinal profundo y sobrevcnir molestias con la bipe­
destacion, la marcha y los esfuerzos. 
Los antecedentes de la enfermedad actual, su relacion con 
los esfuerzos y su mejorfa con la relajaci6n, sumados a Ia 
objetivaci6n del tumor herniario, justifican su diagnostico, 
La exploracion del paciente debe considerar a este en su 
totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cual­
quier causa que pueda provocar incremento de la presion 
intraabdominaI. ya que estos factores deben ser subsanados 
SECCION VI. ABDOMEN 424 
A 
Fig. 35-12. Hernia por desli­
zamiento. A, lado derecho: J, 
ciego (variedad parasacular); E, 
deslizamiento ilcocolico ; 2, 
colon ascendente; 3, fleo termi­
nal. 
en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas di­
rectamente con la intervencion. 
El examen [isico debe cumplirse en forma sistematica y 
con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos, 
realizando la exploracion primero con la musculatura abdo­
minal relajada y luego contrafda. La inspeccion se efectuara 
tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequefias 
sondiagnosticadas mas con la vista que con el tacto; por 10 
tanto, la inspeccion debe ser de toda la pared abdominal yen 
especial de la regi6n inguinoescrotal bilateral. 
Se tratara de precisar su localizacion, observando si la 
tumefacci6n se encuentra por debajo 0 par encima del pliegue 
inguinal, a fin de determinar si corresponde ala regi6n crural 
o inguinal, y dentro de esta ultima si protruye sobre el trayecto 
inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al 
escroto (hernia indirecta), 0 si se encucntra pr6xima a la ratz 
del pene 0 pubis y es de forma redondeada (hernia directai. 
Con la maniobra de Valsalva la propulsi6n herniaria tiene 
una direccion similar a1 trayecto inguinal en las hernias indi­
rectas; en cambio, en las directas el relleno es mas rapido y en 
direcci6n posteroanterior. Se obscrvaran tambien las modifi­
caciones de forma y tamano de la hernia en relaci6n con los 
cambios de posicion. 
Despues de la inspecci6n en decubito dorsal, se pasa a la 
palpacion de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valo­
rani su condicion de coercible 0 no, finalizando el examen con 
la exploracion del cord6n y los resticulos, para luego conti­
nuar en la posicion de acostado, especialmente si la hernia es 
incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no 
causar dolor y proeurando individualizar las estructuras ana­
t6micas: anillo inguinal superficial, para 10cual se invaginara 
el dedo fndice a traves de la piel del escroto; si se encuentra 
dilatado y 10 permite, se introducira profundamente el dedo 
para explorar la pared posterior del conducto, se Ie pedira al 
pacicnte que puje para comprobar si existe 0 no propulsi6n y 
el sentido de esta, percibicndola en 1a punta del dedo en las 
hernias intrainguinales y por su eara palmar en las retro­
inguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se 
determinaran las caracteristicas de la turnefaccion herniaria: 
tamafio, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad. 
En posici6n de acostado y con la maxima relajacion mus­
cular. se cornpletara eJ examen en forma minuciosa y repitien­
do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse 
a palpar elligamento de Cooper si la pared posterior es sufi­
cientemente debil. La percusion y la auscultacion son aquf de 
escaso valor. 
Diagnostico diferencial. Debe plantearse: I) Entre her­
nia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan par encima 
dc11igamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y 
las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relaci6n 
externa con la espina del pubis. 
2) Entre variedad de hernia inguinal, indireeta y direct a, 
para 10cual puede ser iitil la maniobra del sentido de la impul­
si6n (maniobra de Andrews) 0 la cornpresion del orificio 
inguinal profundo (a 2 em por arriba y 0,5 em por dentro de la 
parte media de la arcada inguinal) despues de reducida la her­
nia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta 
manera, se lograra contener ante el esfuerzo de la tos la salida 
de una hernia intrainguinal, perc no la de una retroinguinal 
imaniobra de W Coley). Para diferenciar entre una y otra va­
riedad de hernia y tarnbien para comprobar la existeneia de 
una forma mixta 0 en pantal6n resulta uti! la exploraci6n 
bimanual, uniendo las dos maniobras anterionnente descriptas: 
reduccion herniaria, intoducci6n del indice en el trayecto 
inguinal, eomprobar si existe impulsion, oclusi6n del orificio 
inguinal profundo con los dedos Indicc y medio de la mano 
opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introduei­
do registra impulsion por su cara palmar, se tratara de una her­
nia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una 
hernia indirecta (procedimiemo de Lason). 
Con las maniobras deseriptas, se obtienen ademas datos 
de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Que­
da por ultimo el diagnostico diferencial con otras patologfas: 
a) hernias irreductibles con: hidrocele (translurninacion, pun­
cion), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis 
(flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de 
cordon (formacion redondeada en el mismo sitio e indiferente 
al esfuerzo), aneurismas (pulsatiles, muy raros); b) hernias 
reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se 
palpa reflujo al toser), hidrocele congenito (en la infancia puede 
reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero 
siempre 10 hace en forma lenta). 
Complicaciones. Por 10 general, quienes tienen una her­
nia se habinian facilmente a convivir con ella. Sin embargo, 
425 35, PARED ABDOMINAL 
en los pacientes atin no operados las hernias pueden compli­
carse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas 
a can una estrangulacion. Estas eventualidades pueden apare­
cer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, a en forma 
aislada sin aviso previa. 
I) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser total­
mente reintegrado a la cavidad abdominal; son mas frecuentes 
en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias 
inguinales es propia de la variedad indirecta. 
Par su posici6n, movilidad pasiva y capacidad de adheren­
cia. el epipl6n mayor es el elemento mas frecuentemente ha­
lIado en las hernias irreducibles, y par eso predisponen a esta 
eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas can anillo 
pequefio, 
Su instalaci6n es insidiosa, par 10cual carece de sintomas 
especificos, salvo la caracteristica de no poder reducirse. 
2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obs­
truccion intestinal; el intestino delgado es el6rgano involucrado 
can mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las mas frecuentes en 
presentar complicaciones son las hernias inguinales y las 
crurales: 50 % Y25 %, respectivamente. 
Su sintomatologia sera la falta de eliminaci6n de gases y 
materia fecal, v6mitos, distensi6n abdominal y dolores coli­
cos sin reacci6n peritoneal. Por eso. ante un paciente can un 
cuadro de ileo mecdnico, es importante descartar en primer 
lugar la presencia de una hernia atascada, mas aiin si es un 
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patologia 
herniaria. 
3) Hernia estrangulada. Es aquella en que esta perturba­
da la vascularizaci6n de la pared del intestino, can 10 cual se 
hall a enjuego su vitalidad: dependera del tiempo que transcu­
rra para que se asocien los sintomas de ilea y que el compro­
miso vascular sea irreversible. Es la mas frecuente y mas seria 
complicaci6n de las hernias inguinales, y es tambien una de 
las causas mas habituales de obstrucci6n del intestino delgado 
(fig. 35-13, B). 
Su mecanismo de produccion es debido a la penetraci6n 
de un asa intestinal par un orificio estrecho, que compromete 
la circulaci6n sangufnea del asa involucrada. En el comienzo, 
s610 se produce estasis venosa, responsable de la congestion, 
edema, cianosis y perdida de la impermeabilidad del asa, que 
da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco herniario, 
el cual posteriormente se tornara rojizo al producirse la mi­
graci6n de gl6bulos rajas. 
EI mismo fen6meno ocurre hacia la luz intestinal, y junto 
can la acumulaci6n de gases favorecera la progresi6n de la 
distensi6n y la isquemia en ese sector del intestino,hasta lle­
gar al punta de comprometer par cornpleto la circulaci6n 
arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal, 
proliferaci6n bacteriana, necrobiosis y esfacelo. 
Los sintomas suelen sobrevenir en forma brusca. La 
tumoraci6n herniaria se presenta tensa, dolorosa y can un cua­
dro de ileo asociado, para agregarsele en el caso de estrangu­
laci6n los sfntornas propios de esta: dolor de isquemia y de 
compromiso peritoneal. 
Dado que la mortalidad esta en relaci6n directa can el tiem­
po de evoluci6n (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12 
y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %),su tratamiento 
quirurgico sera can caracter de urgencia dentro de las prime­
ras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducci6n. 
Can respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometi­
da, si aun esta conservada, recuperara el color, la tonicidad y 
el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral re­
suIte irreversible, quedara como ultimo recursa la resecci6n 
del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialrnen­
te estrangulantes. a) Enterocele parcial (hernia de Richter): 
s610 una porcion de la pared antimesenterica del intestino esta 
herniada, y puede lIegar a la estrangulacion, la gangrena y la 
forrnacion de un absceso sin obstruccion intestinal completa. 
b) Hernia "en dabIe asa" (hernia en W de Maydl): se encuen­
tra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamando­
se par ella estrangulacion retrograda (fig. 35-14). 
Tratamiento. Salvo expresa contraindicaci6n, toda her­
nia debe ser tratada quin:irgicamente. Gran parte del exito de­
pendera del diagnostico rapido y la operacion temprana, ya 
que evitara trabajar sabre una anatomia y fisiologia muy alte­
radas por su causa, En las edades extremas de la vida y solo 
como medida de excepcion, se conternplara el usa de rnetodos 
externos de contencion (fajas, bragueros). 
Preoperatorio. En los casas de: a) hernias no complica-
Fig. 35-13. Complicaciones. A, hernia atas­
cada; I, asa aferente; 2, asa eferente. B, her­
nia estranguluda: 3, sitio de estrangulamicn­
to; 4, asa intrainguinal estrangulada. 
A 
426 SECClON VI. ABDOMEN 
Fig. 35-14. Estrangulaci6n retr6grada. A, 
saco con dos asas intramguinales: hernia en 
W.B, saco con tres asas intestinales: I. intes­
tine esfacelado. A 
das, estara orientado a subsanar los f'actores desencadenantes 
en cuesti6n (enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica, insu­
ficiencia cardfaca, obesidad, hipertrofia prostatica, etc.) y el 
estado general del enfenno (diabetes, anemia, etc.). En pre­
sencia de: b) hernia irreducible 0 con incarceracion, se pue­
den intentar maniobras suaves de reducci6n luego de haber 
colocado previamente al paciente en posicion de Trendelem­
burg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las ma­
niobras de taxis, se podra diferir la intcrvencion: en el caso 
contrario, se proseguira con el tratamiento quinirgico ala bre­
vedad. Existiendo repercusi6n del estado general y, por ende, 
con sospecha de: c) hernia estrangulada, la cirugfa sera de 
urgencia y estara contraindicado cualquier intento de reduc­
cion herniaria. 
Anestesia. Siempre que se tengan en cuenta los factores 
condicionados por los actores: el paciente, el cirujano y el 
anestesiologo, la cleccion del tipo de anestesia para el trata­
miento de la hernia inguinocrural del adulto permite tres posi­
bilidades: 
a) Analgesia local: con el advenimiento de la cirugfa 
ambulatoria en centros debidamente entrenados, es la aneste­
sia que mas se esta utilizando en la actualidad, pero se hall a 
contraindicada en las hernias complicadas. Tecnicamente con­
siste en bloquear, con una soluci6n anestesica, los nervi os 
abdominogenitales mayor y menor inmediatamente par arriba 
y hacia la parte medial de la espina ilfaca anterosuperior. Es 
aconsejable utilizar siempre una premedicaci6n anestesica con 
un sedante y un vagolftico. 
b I Bloqueo espinal. Brinda una excelente anestesia, sea 
por via intradural 0 peridural, esta ultima aun con mas venta­
jas. Es de eleccion en pacientes con procesos broncopulmo­
nares 0 cuando se requiera en algiin momento de la operaci6n 
que el enfermo colabore contrayendo la pared abdominal. 
c) Anestesia general. Mediante la utilizacion de hipnoticos, 
analgesicos y sedantes, da gran seguridad quinirgica, Su uso 
es de necesidad en nirios por razones obvias y ante la negativa 
del paciente a que se Ie haga una pun cion espinal. 
Tratamiento quirurgico, Las contraindicaciones practica­
mente no existen, ya que puede llevarse a cabo la intervenci6n 
bajo anestesia local. La edad por sf sola no es un obstaculo 
para la cirugia. 
Como cada tipo de hernia inguinocrural presenta su defec­
to anat6mico particular y su propia patologia, el cirujano esta­
ra obligado a conocer los distintos procedimientos de repara­
cion herniaria a fin de restablecer a la region su integridad 
anatomo-Iuncional perdida, por 10 cual no basta con conocer 
s610 la tecnica sino tarnbien la tactic a por emplear, orientadas 
ala luz de los hallazgos quinirgicos de cada caso especial (ta­
bla 35-2). La cirugfa en sf consta de dos tiempos esenciales: 
Tabla 35-2. Hernias de la region inguinocrural.
 
Prmcipios generales del tratamiento quirurgtco
 
• Reducci6n de su contenido 
• Tratamiento del saco hemiario 
• Reparaci6n de la pared abdominal 
1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido. Des­
pues de la liberaci6n del cordon espermatico, dejandolo redu­
cido a sus elementos nobles, se efectua, previa exploracion 
del contenido, la resecci6n alta del saco (hernia indirecta) 0 
simplemente su reducci6n (hernia directa) (fig. 35-15); en el 
caso de las hernias por desliiamiento, la vfscera que forma 
parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la 
cavidad abdominal para poder resecarlo. 
2) Reconstruccion de la pared 0 defecto aponeur6tico. 
Existen aquf distintas opciones de reparaci6n en funci6n de la 
alteracion anat6mica y funcional de la zona, y de acuerdo can 
la ubicacion en que quede el cordon esperrnatico se describen 
tres procedimientos clasicos de reconstrucci6n con multiples 
variantes que los actualizan, aunque a alguno de ellos s610 10 
mencionaremos con caracter historico. 
a) Reconstruccion mediofunicular 0 anatomica (Bassini): 
se suturan los miisculos oblicuo menor v transverso a la area­
da inguinal, par detras del cordon, cerrando par del ante de 
este la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 35-16, B). 
b) Reconstruccion prefunicular (Mugnai-Aguilar. An­
drews I): queda el Iunfculo 0 cordon en el plano peritoneal al 
suturar por delante los rmisculos oblicuo menor, transverso y 
oblicuo mayor a la arcada (fig. 35-16, C y D). 
c) Reconstruccion retrofunicular (Postempski-Squirru­
Finochietto, Andrews II): deja el cordon en el tejido celular 
subcutaneo al suturar por detras al oblicuo menor, transverso 
y oblicuo mayor (figs. 35-16, E, F Y G). 
427 35. PARED ABDOMINAL 
Hoy, con los conocirnientos fisiopatologicos de la zona, 
Fig. 35-15. Tratamiento del saco hcrniario (Iado dereeho). I, hernia 
intrainguinal: reseccion del saco: 2. hernia retroinguinal: jareta cxterna 
invaginante. 
las tecnicas quinirgicas conternporaneas proponen realizar la 
plastica en el plano transverso-fascia transversalis conservan­
do la anatomfa del trayecto y la ubicacion del cordon, es decir, 
actuar a nivel de la puerta hemiaria (Madden); tanto es asf que 
con el advenimiento de la cirugfa laparoscopica para el trata­
miento de las hernias inguinocruralcs (1990), se propone la 
reparacion en un plano mas profundo, Intirnamente preperi­
toneal y sin suturas, 0 sea, sin tension. 
Reconstruccion de fa pared posterior, Tecnica de 
Lotheissen-Mc Va)'. Se practica una incision de descarga sobre 
la hoja anterior de la vaina del recto anterior, y despues de 
resecar la pared posterior debilitada, se lIeva sin tension la 
aponeurosis del transversa can la fascia transversalis y parte 
de la vaina del recto, desplazada hacia abajo y afuera, alliga­
mento de Cooper y al borde anterior de la vaina de los vasos 
femorales, junto con la cintilla de Thompson (fig. 35-17). 
Tecnica de Madden. Una precisa diseccion anatcrnica 
permite identificar la brecha herniaria y sus dos hojas, una 
medial y otra lateral con respecto a ella. La aponeurosis del 
transverso forma la hoja medial, y es necesario disecar el es­
pacio virtual entre elligamento de Gimbernat y la cintillaa fin 
de dejar expuesta la fosa piriforrne de Madden, que permitira 
F 
G 
A 
OM ---lh'\'t-t 
Om --**-+q'~"B 
c 
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o E 
Fig. 35-16. Hernia inguinal: distintos mctodos de reconstruccion parietal, A. cone sagital: I, arcada inguinal; 2, cordon. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo 
menor; T, transverso; F, fascia transversalis. B, procedimiento de Bassini. C, Mugnai-Aguilar, D, Andrews I. E, Andrews II. P, Squirru-Finochietto. G, 
Postempski. 
44 Ii!\". 
-- - -- ----~-------------­
SECCION VI. ABDOMEN 428 
B 
Fig. 35-17. Procedirniento de Lotheissen-Mcvay. A, incision de descarga en lu vaina del recto: I. musculo recto abdominal; 2. oblicuo mayor; 3. ligamento 
de Cooper: 4. vasos illacos; 5. trans verso y fascia transversalis. B, plastica al Cooper; 6. sutura entre transverse y Cooper: 7, sutura entre transverse y 
cintilla de Thompson. 
tener acceso en su totalidad a la hoja lateral formada por la (rmisculo transverso, su aponeurosis y la fascia transversalis) 
fascia transversalis-cintilla de Thompson; despues de exponer para la reparaci6n; 10 original de este procedimiento es la 
ambas hojas, se suturan conformando Ja pared posterior (fig. fijaci6n del transverso y su aponeurosis en dos lfneas de sutura, 
35-18). una profunda al Cooper y fascia iliac a, y otra mas superficial a 
Tecnica de Copello. Liga sisternaticamente los vasos la cintilla de Thompson. Se logra as! una canaleta de concavi­
epigastricos a fin de dejar expuesto el agujero musculopec­ dad posterosuperior que sirve de apoyo y contenci6n a las 
tineo, y por disecci6n prepara un plano rnusculcaponeurotico visceras, logrando ademas la protecci6n del orificio inguinal 
~~.:J.~' Om 
2 
Fig. 35-18. Tecnica de Madden. A, diseccion de las hojas medial (HM) y lateral (HL) creadas por La brecha herniaria: l, vases epigastricos; 2, cordon; 3, 
preperitoneo. B, sutura de HM y HL cornenzando desde el pubis; 4. estrechamiento del orificio profundo; 5, cierre de Ia aponeurosis del oblicuo mayor por 
encima del cord6n. 
_>O"'''~_'~'P''~.~. _ S· J!&alI,lii! 
429 35. PARED ABDOMINAL 
profundo al quedar transformado en un trayecto con orificio 
sabre la fascia ilfaca y otro mas superficial (fig. 35-19). 
Tecnica de Lichtenstein. Con el prop6sito de disminuir la 
posibilidad de recidivas tardias en la reparacion de las hernias 
inguinalcs, se realiza una plastica a la arcada inguinal con la 
tecnica "libre de tension", utilizando una malla de material 
irreabsorbible (polipropileno). Cuando la herniorrafia es de 
primera intencion, se utiliza anestesia local, no asf en la ciru­
gfa de la hernia recidivada. En su experiencia personal, el au­
tor describe un fndice muy bajo de recurrencia (0,7 %) en mas 
de 6000 hemioplastias, can un seguimiento hasta de 14 anos, 
Su tecnica es la siguiente: despues de tratado el saco y su con­
tenido, se inicia la reparaci6n de la pared posterior, tomando 
la arcada de Poupart con el rmisculo transverso y su fascia 
transversalis y agregando como soporte adicional una protesis 
(malla) entre el borde del oblicuo menor y la arcada. Previa­
mente y a fin de evitar tension en las suturas, se confecciona 
una incision de descarga sobre el borde externo del rmisculo 
recto anterior; a nivel del orificio inguinal profundo, la malla 
es hendida, de manera tal que permite desplazarlo lateral men­
te, asegurando su proteccion y una libre salida del cord6n 
esperrnatico (fig. 35-20). 
Tecnica de Shouldice. Conocida tarnbien como "repara­
ci6n canadiense" y basada sobre los principios de Bassini, es 
la que tiene actualmente menos Indice de recidiva (0,5 %). 
Ademas, la mayorfa de las intervenciones (95 %) se realizan 
bajo anestesia local. Se secciona en su totalidad y longitudinal­
mente la fascia transversalis, para luego conformar la repara­
cion con cuatro pianos de sutura en la pared posterior: a) entre 
el borde del recto y el trans verso allabio inferior de la fascia 
transversalis, comenzando desde la espina del pubis hacia arri­
ba; b) con la misma sutura realizada en forma continua se re­
toma tomando el transverse-transversalis a la arcada; c) esta 
lfnea de sutura comienza desde el orificio inguinal profundo 
reconstituido tornando el oblicuo menor con el labio inferior 
de la aponeurosis del oblicuo mayor, tambien con una nueva 
sutura continua; d) con la que se regresa partiendo desde el 
pubis; por ultimo, se efectiia el cierre de la aponeurosis del 
oblicuo mayor en forma prefunicular, con sutura continua en 
dos pianos, reconstituyendo el orificio inguinal superficial (fig. 
35-21). 
Reparacion par via laparoscopica. Para la disecci6n con 
esta tecnica se requiere de un preciso conocimiento musculo­
fascial y neurovascular de la region inguinofemoral desde el 
interior de la cavidad abdominal, 10 cual no es muy familiar 
para muchos de los cirujanos, y con tar fundamentalmente con 
experiencia en cirugfa laparoscopica. 
Existen cuatro puntos de referencia anat6micos importan­
tes: los vasos epigastricos, el cordon fibroso de la arteria 
umbilical, los vasos esperrnaticos y el conducto deferente. La 
Fig. 35-19. Procedimiento de Copello. A, Seccion de la arteria epigastrica y disecci6n del transverso. B, primer plano de sutura: borde del transverso al 
ligamento de Cooper. C, segundo plano: cara anterior del transverso can el tracto iliopubiano: I, oblicuo menor: 2. oblicuo mayor; 3, transverso; 4, 
ligamento de Cooper; 5, vasos ilfacos (ligadura de la arteria epigastrical; 6, fascia ilfaca; 7, cintilla iliopubiana. 
SECClON VI. ABDOMEN430 
A 
Fig. 35-20. Tccnica de Lichtenstein. 
A, sutura del trans verso a la arcada 
2 Vi ..' inguinal. B, eoloeaci6n de rnalla en­
tre el borde del oblicuo menor y Ia 
arcada cubriendo Ia linea de sutura 
anterior. C, corte sagital: I, malla co­
locada; 2, cordon. OM, oblicua ma­
yor; Om, ablicuo mcnor; T, transver­
so; F, fascia transversalis; P,peritonea. 
uni6n de estos dos ultimos para entrar al conducto inguinal 
forma el vertice de un triangulo imaginario que se ha dado en 
Hamar "triangulo fatal", dado que en su interior se encuentran 
los vasos ilfacos extemos, par 10cual y para evitar Iesionarlos, 
ninguna disecci6n, sutura, ni colocaci6n de clips debe ser rea­
Iizada en esa zona. 
Existe tambien el lIamado "triangulo del dolor", que se 
encuentra en posicion posterolateral respecto del anterior. Su 
Ifmite medial son los vasos espermaticos y ellateral esta for­
mado por el borde inferior del Iigamento inguinal. Debe 
preservarse la integridad de esta zona, ya que es posiblc dafiar 
a ese nivel filetes nerviosos (nervio crural, femorocrural, etc.) 
responsables de importantes neuralgias en el postoperatario 
(fig. 35-22). 
Las ventajas de este procedimiento consisten en la reduc­
ci6n del dolor postoperatorio y del perfodo de convalecencia, 
que pasa a ser de 7 a 10 dfas en vez de 6 a 8 semanas cuando se 
opera por via transinguinal. 
Fuc descripta por vez primera en 1990 y actualmente se 
contimian desarroIlando nuevas tecnicas de hernioplastia 
laparoscopica, basadas en dos vfas de abordaje distintas: una 
preperitoneal y otra intraperitoneal 0 TAPP (transabdominal 
preperitoneal), que es la mas usada. 
Su indicacion mas precisa serfa la hernia bilateral y la her­
nia recidivada, ya que permite su rcparacion desde una zona 
no abardada; el punto mas controvertido de esta cirugfa es la 
t 
~' 
.,I 
necesidad de anestesia general y el costo. Consiste en colocar 
una malla, de material sintetico irreabsorbibJe, por detras del 
defecto en el plano inmediato preperitoneal, cubriendo no s610 
la zona herniaria sino toda la region inguinal y sus sitios de 
debilidad potencial; luego sc cubre la maIla con un Hap de 
peritoneo para evitar las posibles adherencias por contacto con 
el intestino. 
Hoy, gracias al avancede la tecnologfa, utilizando lin tro­
car-bal6n disefiado para tal fin parecerfa estar ganando terre­
no el abordaje totalmente extraperitoneal para la reparacion 
laparosc6pica, aunque tecnicamente es mas diffcil. En gene­
ral, se ace pta que par lo menos la mitad de las recurrencias 
herniarias ocurren despues de los 5 afios de su reparaci6n; al 
respecto, la eirugfa laparoscopica no ha demostrado, par el 
momenta, ser superior a los proccdimientos por via inguinal, 
si bien atin falta el paso del tiempo para determinar su real Ifndice de recidiva. 
Elecci6n del procedimiento para: J 
Reparacion de fa hernia intrainguinal (tabla 35-3). 
Tabla 35-3. Reparacton de Ia hernia inguinal indirecta 
• Ligadura alta del saco 
• Estreehamicnto del orificio inguinal profunda 
• Reparacion del conducto inguinal (en eJ adulto) I 
431 
35. PARED ABDOMINAL 
D 
IE 
Fig. 35-21. Tecnica de Shouldice. A, primer plano de sutura: musculo transverse con el borde inferior de la fascia transversalis. B, segundo piano: 
aponeurosis del trans verso y arcada. C. tercer plano: oblicuo menor Yborde inferior del oblicuo mayor. D, cuarto plano: surjet de retorno. E, sutura del 
oblicuo mayor per del ante del cordon. 
432 SECCION VI. ABDOMEN 
7 
6 
5 
4 
I 
.... I ............... 
<L>" B A 
Fig. 35-22. Tecnica laparoscopica. A, Anatomta de la pared abdominal anterior: I, vases epigastricos; 2, ligameuto inguinal; 3, vasos esperrnaticos: 4. 
vasos iliacos; 5, cordon; 6,ligamento de Cooper; 7, TP, triangulo del dolor; TD, triangulo del desastrc; l Il, fosa lateral extema (hernia indirecta); HD, fosa 
lateral media (hernia directa): HC, hernia crural. S, colocacion de malla (vision Iaparoscopica). 
3 I ........
....... 
.... .... ... -'" 
a) En niiios y adolescentes, cuyo iinico defecto es la pre­
sencia del saco peritoneal y escasa a nula alteraci6n fun cio­
nul, bastara con la extirpacion alta del saco y eventual mente 
estrechamiento del orificio inguinal profundo. 
b) En las hernias comunes de los adultos, con anatornfa 
alterada y fisioJogfa perturbada 0 destruida, ademas del estre­
chamiento del orificio inguinal profundo, habra que agregar 
una plastica tornando el trans verso-fascia transversalis con la 
cintilJa de Thompson en toda su extensi6n. 
c) En las hernias voluminosas 0 de pacientes mayores, 
donde el orificio inguinal profunda se halla francamente diIa­
tado, de mas de 3 ern, y con una pared posterior muy debil, 
con anatomia y fisiologfa practicamente destruidas, y en las 
hernias recidivadas can las mismas caractertsticas, es necesa­
rio utilizar incisiones de descarga sobre el borde del recta an­
terior. a fin de que, Iuego de resecar los tejidos debilitados, sc 
pueda confeceionar la plastica uniendo el trans verso al liga­
menta de Cooper (Lotheissen-Mcvay, Copello); en algunos 
casos sera necesaria la utilizaci6n de protesis 0 mallas de ma­
terial sintetico (fig. 35-23). 
Fig. 35-23. Plastica inguinal con material prorcsico, A, vision frontal: maUa fijada alligamento de Cooper y a los rmisculos anchos del abdomen; B, corte 
sagital. 
I 
433 35. PARED ABDOMINAL 
Reparacion de la hernia retroinguinal (tabla 35-4). 
Tabla 35-4. Reparaci6n de la hernia inguinal directa 
• Invaginaci6n del saco herniario 
• Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal 
a) Si los rmisculos conservan su tono y no existe mayor 
dafio de las estructuras, se pueden realizar las tecnicas antes 
descri ptas. 
b) Pero, dado que en general son patrimonio de personas 
mayores y ancianos, nos encontramos habitualmente con pa­
redes laxas, hipot6nicas y un gran anillo herniario; en esta si­
tuacion utilizamos tambien incisiones de descarga para relajar 
las estructuras que se van a descender y en casos especiales 
recurrimos a las pr6tesis. 
Tratamiento de la hernia por deslizamiento. Se trata ha­
bitualmente de hernias con gran deterioro de la pared abdomi­
nal, pero en general su reparaci6n no merece consideraciones 
especiales, salvo la correcta elecci6n del procedimiento por 
emplear (Me Yay, Madden, Copello), pero si en cuanto al saco 
y la reducci6n de su contenido. 
Despues de la apertura del saco por su cara anterior: 
I. La forma mas sencilla de tratamiento, en los des­
lizamientos moderados, consiste en realizar una reducci6n en 
masa mediante la confeccion de una jareta en el cuello del 
saco (Zimmerman y Laufman), para luego continuar con la 
plastica elegida. Si bien esta tecnica puede ser utilizada de 
ambos lados, es preferible su uso en el derecho. 
2. En otras oportunidades habra que recurrir a procedimien­
tos especiales: 
a) Lado derecho: en los deslizamientos de mayor magni­
tud. y despues de separado el cordon, se secciona el peritonea 
del saco a 2 em del ciego en todo su contorno, se suturan los 
colgajos peritoneales por detras del cecoascendente (Morris), 
a la altura del orificio inguinal profundo, y se prosigue por los 
bordes del saco pertenecientes a la incisi6n, 0 usandolo en su 
totalidad sin resecar creando un meso (Hotchkiss) (fig. 35­
24). 
b) Lado izquierdo: en los grandes deslizamientos del colon 
iliopelvico, se realiza por la misma incision cutanea una 
lapatoromia complementaria del tipo McBurney a unos 5 em 
del borde transverso; efectuada la reducci6n del saco-viscera, 
se 10 exterioriza por la laparotomia a fin de suturar sus bordes 
en la cara posterior y dejar reconstruido el mesosigma con 10 
que antes era el saco herniario (La Roque) (figs. 35-25 y 35­
26). 
Tratamiento de la hernia recidivada. Realizado el trata­
miento del saco y reconocido el tipo de recidiva, se elegira el 
modo de reconstruccion en funci6n de las siguientes situacio­
nes: 
a) Recidiva indirecta: con pared inguinal posterior en es­
tado aceptable, solo requiere resecar el saco bien alto y plicatura 
de fascia transversalis estrechando el orificio inguinal profun­
do. 
b) Recidiva directa 0 mixta: es decir, con debilidad de la 
pared posterior, se puede efectuar la reconstruccion con la tee­
nica de Lotheissen-Mc Yay. 
c) Recidivas muy grandes v/o con destiramiento: se utili­
zaran incisiones de descarga aincluso la colocacion de ma­
lias, fijandola al Cooper, a la cara posterior de la vaina del 
recto y del trans verso a la cintilla de Thompson. Si la pared 
posterior esta total mente destruida, se ernpleara la tecnica de 
Copello. 
d) Recidivas inguinocrurales: mas aiin si son iterativas, es 
muy uti! el abordaje preperitoneal de Nyhus (vease Hernia 
crural) y la cirugia laparosc6pica. 
Hernia inguinal infantil 
Tanto en los infantes como en los nirios, la variedad de 
hernia mas frecuente es la indirecta, dado que practicamente 
Flg. 35-24. Hernia por deslizamiento cecal (tecnica de Hotchkiss). A, cara posterior del ciego, diseccion del cordon y del piso del conducto inguinal; a. 
cordon. E, cierre peritoneal, reconstruccion del meso. sutura en jareta. 
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SECCION Vl. ABDOMEN434 
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los orificios inguinales superficial y profunda se encuentran 
casi en el mismo plano anteroposterior y queda como conse­
cuencia un trayecto inguinal de corta extensi6n por un lado, y 
por el otro. la falta 0 incompleta obliteracion del eonducto 
peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de 
los recien nacidos. sellandose par 10general despues del pri­
mer ano (fig, 35-27). 
Diagn6stico. Debido a que los sfntomas subjetivos son por 
10 genera] inespecfficos, el diagn6stico debe cstableccrse pOl' 
el relleno de] saco herniario, ayudado por la tos, el llanto 0 la 
presion sobre el abdomen. EI diagn6stico difercncial debe ha­
cerse con el hidrocele y el quiste del cord6n 0 del conducto de 
Nuck. 
Complicaciones. No difieren de las descriptas anterior-r, '.S> J 1-";':] 7 
8 
9 
Figs. 35-25 Y 35-26. Deshza­
ruiento del colon izquierdo (tee­
nica de La Roque). A, apertura 
del saco por su cara anteroin­
terna. E, iaparotomia cornple­
menraria tiro Me Burney: J. 
oblicuo mayor; 2. oblicuo me­
nor, transverso y fascia; 3, saco; 
4, incision en el peritonea; 5. 
puente muscular; 6, sigrnoide 
deslizado; 7, puntos de reparo 
(traccion). Peritonizacion de 
asas desnudas. C, primer tiern­
po: I, visceras y saco reducidos 
y vueltos a exteriorizar por nue­
va incision: 2,peritoneo parietal; 
3, puente muscular; 4, cordon: 
5. union peritonea sacular-pa­
rietal; 6, punto de traccion. D. 
segundo tiempo: 7, reconstruc­
cion del peritoneo (mesosigrna): 
8, cierre del peritonea parietal: 
9, aponeurosis del oblicuo ma­
yor. 
mente. EJ contenido herniario corresponde en su gran mayorfa 
al intestino delgado, y cI atascamiento es la complicaci6n mas 
frecuente. En las nifias suele verse deslizamiento del ovario 
COIl riesgo de estrangulacion, 
Tratarniento. Es siempre quinirgico. salvo en prernaturos 
de bajo peso 0 en lactantes con anemia ferropenica y valores 
de hemoglohina por debajo de 10 gil. 
Hernia crural 
Es aquella que hace procidencia a traves del anillo crural 
y, par 10 tanto, por debajo de la arcada inguinal, continuandose 
por el conducto 0 infundfbulo crural. Es mas frccucnte en la 
435 35. PARED ABDOMINAL 
2 
:3 
PF 
2 
PFV 
:3 
4 
A 8 
HPF 
Fig. 35-27. Conduclo peritoneovaginal. A, 
proceso de obliteracion normal (anillo de 
HPVRamonede): AI, anillo interne: AE, anillo 
externo; PF. porci6n funicular, tercio medio; 
PVF, union con la porci6n vaginal. B, nor­
mal: I. cavidad abdominal: 2. proceso vaginal 
obliterado; 3, testiculo: 4, cavidad de la tiini­
ca vaginal. C.hernia infantil: tipo I (variedad 
mas frecuente) 0 HPF (hernia peritoneofuni­
cular). D, hernia infantil: tipo II (rara) 0 HPV 
hernia peritoneovaginal. C y D. par falta de 
ob literacion. 
Dc 
mujer en una proporci6n de 5 a 1, y por 10general no antes de 
los 20 aries. Respecto de las inguinales, la proparci6n a favor 
de estas es de 13 a 1. 
Anatomia. Anillo crural. Es la base del conducto crural. 
Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran forma­
dos par: a) la arcada crural hacia arriba; b) elligamento de 
Cooper hacia arras y adentro: c) la cintilla iliopectinea hacia 
atras y afuera. Su dngulo interno es redondeado parque esta 
forrnado par el borde delligamento de Gimbernat; en elangu­
10 externo se eneuentran la arteria y vena femorales (fig. 35­
28, A YB). El resto del espaeio que queda entre los vasos y el 
borde interne del anillo esta cerrado parcialmente por una de­
pendencia de la fascia transversalis, el septum crural. 
Conducto crural. Es una dependencia de las aponeurosis 
del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los 
vasos femarales. Tiene forma de prisma y por 10 tanto presen­
ta tres caras y un vertice, el eual corresponde ala desernboca­
dura de la vena safena interna en la femoral. a) Su pared ante­
rior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del 
borde interno del sartorio al borde de los aductores: recibe el 
nombre defascia cribiformis debido a que esta multiperfarada 
por el pasaje de nervios, vasos y linfaticos de la regi6n. b) Su 
pared posterointerna esta formada por eI miisculo pectfneo y 
su aponeurosis. e) EI musculo psoas y su aponeurosis forman 
la pared posteroexterna. 
Infundibula crural. Corresponde al espacio del conducto 
crural que queda libre entre la vena femoral y elligamento de 
Gimbernal. Se encuentra ocupado par grasa, vasos y ganglios 
436 
_____~~_'_::--,--~.'-.,".~L.:--="~-'..:c:=d:J;:"~~~~iiilk' SII,. 51 
SECCION VI. ABDOMEN 
7 
4 I f.,\<,~'::>cG~fI 
2 
3 
4 
9 x 
B 
Fig. 35-28. Anatomia crural. .4., anillo crural: I, arcada inguinal; 2, cintilla 
iliopectinea; 3, ligamenta de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, lfnea 
blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilfaca; 8, vasos femorales: 9, pectineo; 
10, cordon; J L ligamenta de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B. her­
nia crural, vision frontal. C, hernia crural, corte sagitaL 
linfaticos. Es ellugar donde se alojaran la gran mayona de las 
hernias crurales. Presenta tarnbien forma de prisma y su verti­
ce es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuen­
tra la vena femoral y hacia adentro el pectineo, y su limite 
anterior es lafascia cribiformis. 
Septum crural. Le forma la base al infundfbulo y sus lfrni­
tes son: por delante la arcada crural, por detras elligamento 
de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamenta de 
Gimbernat por dentro (fig, 35-28, B), 
Etiopatogenia. Se acepta su origen congenito, por 10cual 
existirfa una bolsa 0 diverticulo preformado que no complet6 
su obliteraci6n normal (factor predisponentei, favorecido por 
el accionar de los distintos factores que causan aumento de la 
presion intraabdominal, como obesidad, partes, tos, disnea, 
constipacion. etc, (factor dcsencadenantey. 
Diagn6stico. Por ]0 general se presenta como una peque­
ria turnoracion globulosa por debajo de la arcada, pero cuando 
adquiere mayor volumen puede Ilegar a ser confundida con 
una hernia inguinal. 
Diagn6stico diferencial. Dcpcndera segun se trate de una 
hernia crural reducible 0 no, En el primer caso habra que dife­
renci ada de una: 
a) Hernia inguinal, Es en ocasiones muy dificultoso, es­
pecialrnente con la variedad retroinguinal, que suele presen­
tarse con una direcci6n oblicua y por encima de la arcada. 
Siendo las crurales mas pequefias y de forma redondeada, por 
10 general una inspecci6n cuidadosa permite observar en estas 
una localizaci6n mas lateral respecto de la espina del pubis, 
Una vez reducida la hernia, podemos taponar alternativamen­
te los orificios crural (espina del pubis hacia adentro, la arte­
ria femoral hacia afuera y la arcada crural por arriba) e inguinal 
superficial (pilar interno, pilar externo y espina del pubis) para 
comprobar la exteriorizaci6n 0 no de la hernia con el esfuerzo, 
segun sea el anillo que estemos cornprimiendo. 
b) Varice de la safena interna. Si bien ambas tumoraciones 
se hacen prominentes con la tos y desaparecen cuando el pa­
ciente se acuesta, su diferenciaci6n no suele ser diffciL por 
cuanto una varice es muy facil de colapsar, y por otro lado, se 
puede percibir un fremito 0 auscultar con estetoscopio un zum­
bido venoso con la maniobra de Valsalva, 
c) Absceso del psoas, Hoy en dia es muy poco frecuente, 
Son abscesos frios, consecuencia del mal de Pott que, cuando 
siguen el interior de la vaina del psoas, se pueden exteriorizar 
como una tumefacci6n en la zona crural. Se trata de abscesos 
osifluentes, y su diagn6stico estara sustentado por el estudio 
radiol6gico de la columna que evidenciara las Icsiones a ese 
nivel. 
Sin duda, el diagn6stico diferencial mas diffcil de realizar 
es cuando la hernia crural es irreducible, En tal caso habra que 
distinguirla de: 
a) Adenitis crural, A diferencia de la hernia, las adenopatfas 
no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco; habra que 
buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como ocu­
rre en el caso de adenopatfas inflamatorias, e investigar la po­
sibilidad de linfopatias sistemicas. 
b) Lipoma crural, No propulsa con la los y tiene mayor 
movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con 
los dedos junto con la piel, 
Clasificacion, Hernia incompleta: es aquella que, despues 
de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alo­
jada en el conducto crural y por 10 tanto no atraviesa la fascia 
cribiforrnis. 
Hernia completa: el crecimiento del saco herniario Ic per­
mite lIegar hasta ei tejido celular subcutaneo. 
La hernia crural comun es la descripta; no obstante, exis­
ten otras variedadesmenos frecuentes segun donde se siuie el 
saco: 
a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras delligamen­
to de Gimbernat (hernia de Laugierv. 
b) Hernia pectinea: perfora la aponeurosis del pectineo 
(hernia de Cloquet), 
c) Hernia retrovascular: por detras de los vasos fernorales. 
d) Hernia prevascular: tambien dentro de la vaina de los 
vasos femorales, pero por delante de estes. 
Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orifi­
cio de salida de Jas hernias crurales, su complicaci6n es un 
hecho mas frecuentes que en las hernias de otra localizacion, 
Segun Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas 
que lIegan ala operaci6n son irreducibles 0 estranguladas, Por 
10 tanto, la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangula­
cion son de preyer, y es esta ultima su complicaci6n mas fre­
cuente y ternida. 
Por distintos hechos, la estrangulaci6n de una hernia crural 
suele ser mas grave que la de una hernia inguinal a causa de: 
a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequefio tamafio 
o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortifica­
cion parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza 
del anillo crural; c) esjrecuente la hernia de Richter, por es­
trangulaci6n parcial en el borde libre del intestino; d) el diag­
nostico por 10 general se hace tardiamente. 
Tratamiento. Por 10 expuesto, consideramos que el pro­
437 35. PARED ABDOMINAL 
nostico de una hernia crural es grave si no se la somete opor­
tunamente al tratamiento quinirgico. Existen distintas vias de 
acceso para su reparacion (tabla 35-5): 
Tabla 35-5. Reparacion de la hernia crural 
I. Tratarniento del saco y su contenido 
2. Reparacion del defecto crural: 
a) VIa crural: Sutura de la arcada inguinalalliga­
menta de Cooper (no recomenda­
ole) 
b) Vla inguinal: Sutura de la aponeurosisdel trans­
versa y la fascia transversalis can 
el ligamenta de Cooper 
Del transversa can la cintilla de 
Thompson a nivel de los vasos fe­
morales 
c) Via preperitoneal: Sutura de la cintilla de Thompson 
al ligamenta de Cooper 
I. Via crural. Una vez ligado el saco y tratado su conteni­
do, se cerrara el orificio cruralllevando la arcada alligamento 
de Cooper, diffcil de alcanzar par su profundidad y par el campo 
estrecho que ofrece esta via. No es recomendable. 
2. Via inguinal. Abarda el saco desde el abdomen, es de­
cir, a traves del piso del conducto inguinal (fascia transversalis), 
10cual perrnite, par un lado, una excelente vision de los vasos, 
y par el otro, al reducir la hernia de crural a inguinal, brinda la 
posibilidad de liberar y explorar el intestino involucrado can 
mayor facilidad. Ademas, se logra una mejor exposici6n del 
ligamenta de Cooper y aislamiento y protecci6n de la vena 
femoral para realizar la plastica con mayor seguridad. 
La reconstrucci6n consiste en lIevar alligamento de Cooper 
el tendon conjunto y tam bien el ligamenta inguinal, cerrando 
el anillo crural itecnica de Ruggi-Parlovecchioy. 
3. Via preperitoneal. Despues de seccionar la piel, sea par 
incision mediana infraumbilical (Henry) a transversa, ados 
traveses de dedo par encima del pubis y hacia afuera (Nyhus), 
se abren los rmisculos de la pared y la fascia transversalis, 
despegando el peritonea de la pared abdominal y rechazando­
10 hacia arriba a fin de dejar cxpuesta la pared de la ingle por 
su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se observara 
el cuello del saco que pasa hacia abajo a traves de la abertura 
crural. El saco es reducido mediante su traccion, y la plastica 
se realizara suturando la cintilla de Thompson alligamento de 
Cooper hasta una distancia de 0,5 cm de la vena femoral (figs. 
35-29 y 35-30). 
Esta via preperitaneal es muy iitil en: a) el tratamiento de 
la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los pa­
cientes en que se sospeche la existencia de patologia abdomino­
pelviana que se quiera explorar: c) las recidivas de la hernias 
inguinales primariamente operadas par vfa convencional; y d) 
cuando se ha decidido la colocacion de mal/as. 
Hernia umbilical 
Es aquella que protruye a traves del arificio umbilical. Su 
frecuencia asciI a entre el 2 y ]8 % de todas las hernias. 
Anatomia, EI orificio umbilical constituye una zona de 
debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmcn­
te par estar sometido a una traccion divergente provocada par 
los musculos anchos del abdomen, sumada a Ja presion 
intraabdominal que empuja constantemente a las vfsceras, En 
esta regi6n confluyen elligamento redondo del higado (vena 
umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio 
dividiendose en dos ram as y farmando el arco superior; los 
Iigamentos eorrespondientes a ambas arterias umbilicales 
obliterada y el uraco estrechan su parte inferior (fig. 35-31, A). 
Fig. 35-29. Reparacion de la herniacrural por via preperitoneal. Traramienro del saco. A, rcducci6n del sacoherniario: 1, tracto iliopubico; 2, vases 
femorales. B, resecci6n: 3. suturaenjarera. 
438 
",-,..:;":.::i~~.'! ,.;. 
SECCION VI. ABDOMEN 
1 
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3 H de 
Fig. 35-30. Hernia crural. Plastic a al Cooper, .4, estrechamienro crural: sutura entre: 1, tracto iliopubiano; 2, Iigamento de Cooper. B, finalizaci6n de la 
sutura, 
De afuera hacia adentro, esta constituido por: a) la piel d) tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cor­
con su depresi6n cicatrizal en el centro; b) el tejido celular dones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y 
subcutaneo escaso en la periferia y nulo en el centro, donde la arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet), 
piel esta en contacto directo con la aponeurosis; c) cap a preperitoneal, que cuando existe sue le reforzar el cierre del 
aponeur6tica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical; anillo umbilical; f) peritoneo (fig, 35-31, B), 
Fig. 35-31. Hernia umbilical.A, Anatomia: I, ligamen­
ta redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4, 
uraco: 5, fibrosis, B, fascia cubre totalmente el anillo 
fibrose umbilicaL C. hernia indirecta tipo inferior; la 
fascia se adhiere s610al borde superior (situaci6n mas 
Irecuente). D, hernia indirecta tipo superior; la fascia 
se adhiere s610 al borde inferior, 
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439 15. PARED ABDOMINAL 
Clasificacion. Segun la etapa de la vida en que aparezca, 
se pueden distinguir tres variedades: 
1. Hernia umbilical congenita. Es conocida tambien como 
onfalocele congenito. 
Etiologia. Se debe a una anomalfa del desarrollo en la pa­
red anterior del abdomen, y su rnagnitud esta supeditada al 
momenta evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. 
Diagnostico. Es patrimonio del recien nacido, y se obser­
va una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es 
sencillo, ya que ala inspeccion se observara la brecha herniaria 
cubierta por el arnnios y por una membrana fina y transparen­
te que se continua con el peritoneo, Este tipo de hernias se 
acompafia por 10 general con otras anomalfas del desarrollo, 
como labio leporino, fi sura de paladar, espina bf'fid a, 
hipospadias, etcetera. 
Evolucion. Debido a la extrema delgadez del saco, la posi­
bilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intra­
uterina y Ileva en estos casos al recien nacido a una peritonitis 
fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento 
quinirgico debe ser inrnediato, y es irnprescindible cubrir la 
tumefacci6n con compresas humcdas hasta el momento de la 
cirugfa. 
Sea por su causa 0 por