Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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Manual de Cuidados Paliativos ANCP


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1. Enfermidade 
degenerativa discal
Infiltração de nervos
1. Plexo braquial
2. Plexo lombar
3. Plexo sacral
4. Epidural
5. Meníngea
Manejo da dor
Implica a consideração de três aspectos, que podem estar combinados:
\u2022 identificar e tratar a causa da dor quando possível(3) (Quadro 2);
\u2022 medidas não-farmacológicas(12) (Quadro 3);
\u2022 medidas farmacológicas.
Quadro 3 \u2013 Exemplos de abordagens de tratamento não-farmacológico(12)
\u2022 Técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida
\u2022 Terapia física por aplicação de calor em casos de espasmos musculares e artralgias
\u2022 Terapia física por aplicação de frio em casos de dor musculoesquelética, contusão e torção
\u2022 Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias
\u2022 Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensação de 
conforto
\u2022 Neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) em casos de dor por compressões 
tumoral nervosa, óssea e em região de cabeça e pescoço
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Tratamentos paliativos modificadores de doença podem ser indicados para controle 
da dor. Por exemplo, em pacientes com dor localizada por fratura patológica, a fixação 
cirúrgica dessa fratura controla satisfatoriamente os sintomas dolorosos. Na paliação de 
doenças não-oncológicas, esses princípios são igualmente aplicados.
Já a terapia medicamentosa refere-se à arte e à ciência no uso combinado de três 
grupos farmacológicos: analgésicos não-opioides, analgésicos opioides, sendo a morfina 
a droga de eleição, e drogas adjuvantes ou coanalgésicos. Nesse sentido, a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) publicou, em 198\ufffd, um modelo clínico eficaz para o tratamento 
da dor oncológica que serve até os dias atuais, validado e aceito mundialmente, com base 
em seis princípios básicos(23):
\u2022 pela boca \u2013 usar a via oral sempre que possível;
\u2022 pelo relógio \u2013 horário regular, e não apenas em doses \u201cse necessário\u201d;
\u2022 para o indivíduo \u2013 de acordo com as necessidades específicas do doente;
\u2022 uso de coanalgésicos ou adjuvantes;
\u2022 atenção aos detalhes;
\u2022 pela \u201cescada analgésica\u201d.
Segundo esse algoritmo, a dor deve ser tratada de acordo com uma escala ascenden-
te de potência medicamentosa relacionada com sua intensidade. As drogas analgésicas 
aumentam sua potência, começando com os analgésicos não-opioides, englobando os 
analgésicos antipiréticos (dipirona, paracetamol), os anti-inflamatórios não-hormonais 
(AINHs) e coxibes na dor leve, passando pelos opioides fracos na dor moderada e opioides 
fortes, como a morfina, nas dores severas. Todos esses medicamentos podem estar acom-
panhados de drogas adjuvantes, que concedem o alívio da dor neuropática e controlam 
os efeitos adversos dos opioides, favorecendo, assim, uma terapêutica com menor risco 
de toxicidade. Adicionalmente, a prescrição de fármacos profiláticos para sintomas per-
sistentes deve ser observada.
A eficácia desse modelo de escada analgésica foi avaliada em trabalho recente com 
pacientes terminais, o qual evidenciou maior alívio da dor quando se utilizaram opioides 
potentes em dores com escores inferiores a \ufffd na EVA. O resultado sugere que esses 
opioides, como a morfina, podem ser iniciados nas dores leves e moderados, em baixas 
doses, em substituição aos opioides fracos(13). Já outros autores sugerem que deve ser 
acrescido um quarto degrau à escada analgésica da OMS(15).
Em 2003, com base em uma revisão Cochrane(22) e nas recomendações da Associação 
Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC)(9) sobre os analgésicos opioides e seus efeitos indesejá-
veis, foram associados ao escalonamento opiáceo os procedimentos anestésicos, neurolíticos e 
neuroaxiais, representados no quarto degrau da escada analgésica da OMS (Figura 3).
Entre os analgésicos não-opioides, os AINHs (Quadro 4) são os agentes terapêuti-
cos mais utilizados, sendo prescritos para o controle da dor e do edema nas artropatias 
crônicas (osteoartrite e artrite reumatoide) e nas anormalidades musculoesqueléticas 
(traumatismo, fraturas e lesões de partes moles), além de proporcionarem alívio das do-
res pós-operatória, dental, bem como de cefaleias e dismenorreia. Geralmente são bem 
tolerados em curto prazo, mas preferencialmente deve-se escolher um analgésico com 
mecanismos adicionais sinérgicos, como o caso da dipirona, que ativa a via L-arginina/
óxido nítrico (NO)/monofosfato de guanosina cíclico (GMPc)/canal de potássio sensível 
ao trifosfato de adenosina (KATP) e, ao mesmo tempo, interage com o sistema glutama-
térgico, resultando numa analgesia inquestionável(19).
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ESCADA ANALGÉSICA DA OMS (1986)
Modificada
3º degrau: DOR SEVERA
Opioides fortes: morfina,
oxicodona, metadora, fentanil.
Drogas adjuntes
ATENÇÃO FAMILIAR + SUPORTE EMOCIONAL E COMUNICAÇÃO
1º degrau: DOR LEVE
Analgésicos não-opiodes.
Drogas adjuvantes
e técnicas anestésicas e
neurocirúrgicas
4º degrau: OPIOIDES por outras
vias (EV, SC, espinal, intratecal)
2º degrau: DOR MODERADA
Opioides fracos: codeína,
tramadol, propoxifeno.
Drogas adjuvantes
Figura 3 \u2013 Escada analgésica da OMS modificada(9, 22) 
OMS: Organização Mundial da Saúde; EV: via endovenosa; SC: via subcutânea.
Quadro 4 \u2013 Doses recomendadas de analgésicos não-opioides disponíveis no Brasil(18)
Droga Doses recomendadas para crianças e adultos (> 50 kg) DMD
Dipirona 500 a 1.000 mg \u2013 \ufffd/\ufffd h \ufffd g
Paracetamol 500 a 1.000 mg \u2013 4/\ufffd h \ufffd g
Diclofenaco
50 a 100 mg \u2013 \ufffd/8 h
Retard: \ufffd/12 h
200 mg
Tenoxicam 20 a 40 mg \u2013 24 h 40 mg
Cetoprofeno 50 a 100 mg \u2013 8 h 400 mg
Piroxicam 20 a 40 mg \u2013 24 h \u2013
Nimesulida 50 a 100 mg \u2013 12 h \u2013
Meloxicam \ufffd,5 a 15 mg \u2013 12/24 h \u2013
Eterocoxib \ufffd0 a 90 mg \u2013 24 h \u2013
DMD: dose máxima diária.
Esse fato, somado ao perfil físico-químico e às diferentes formas farmacêuticas dis-
poníveis, torna seu uso mais tolerável do que o dos AINHs ácidos no que diz respeito à 
toxicidade gástrica com uso prolongado.
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Na escolha de um AINH clássico ou um coxibe (AINHs altamente seletivos para ciclo-
oxigenase 2 [COX-2]), deve ser priorizada a história clínica dos pacientes, e os seus efeitos 
colaterais, criteriosamente monitorados.
Monitorização do tratamento
É necessário o seguimento não só para avaliação da eficácia terapêutica mediante 
escalas, mas também para identificar progressão da doença, tipo e padrão temporal de 
dor, desenvolvimento de tolerância medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos 
intratáveis e necessidade de rodízio dos opioides.
As respostas aos fármacos que o paciente recebeu previamente são avaliadas, procu-
rando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se fármacos adjuvantes quan-
do necessário, modificando-se os fármacos prescritos ou adaptando-se a via de admi-
nistração dos medicamentos, já que mais da metade dos doentes com câncer avançado 
necessita de duas ou mais vias de administração de analgésicos antes do óbito.
Atenção aos detalhes
O controle da dor tem uma base científica, mas existem também aspectos de ordem 
prática, como a adoção de uma postura detalhista para evoluir, e não presumir, associada 
a uma boa dose de atitude humanitária, o que contribui para a eficácia da terapêutica 
analgésica.
As recomendações médicas assistenciais, por exemplo, devem ser escritas e exausti-
vamente orientadas verbalmente. A melhor prescrição para controlar uma dor severa pode 
falhar porque as receitas foram escritas com letras ilegíveis ou porque o paciente não 
recebeu a adequada orientação. Quanto mais fácil for o regimento terapêutico, maior a 
possibilidade de seu cumprimento. Alguns fármacos são de diferentes cores, o que ajuda 
comunicação e orientação diárias com alguns pacientes. Diversificar a forma de apre-
sentação de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas, cápsulas, soluções, gotas) 
pode fazer com que o doente tenha