Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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à dor crônica central ou 
neuropática, caso em que a primeira opção é muitas vezes um anticonvulsivante ou um 
antidepressivo tricíclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona são os opioides de escolha 
nas agudizações desse tipo de dor.
O tramadol é um opioide fraco que tem baixa afinidade por receptores opioides, sendo 
parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captação de noradre-
nalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitório descendente da dor. As apresen-
tações farmacêuticas podem ser em soluções de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimi-
dos de liberação imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a \ufffd horas, 
comprimidos de liberação lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 3\ufffd,5 mg associados ao 
paracetamol. A dose diária não deve exceder 400 mg. Também pode ser usado pela via SC 
de forma intermitente ou contínua. Não apresenta ação antitussígena, como a codeína, e 
é menos constipante e mais nauseante.
A metadona é considerada um opioide excelente para as dores resistentes à morfina 
e principalmente para o controle da dor neuropática. Compartilha com os outros opioides 
as mesmas propriedades, porém tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Além de 
ser agonista de receptores opioides, é antagonista de receptores n-metil-D-aspartato 
(NMDA), o que pode justificar sua maior eficácia no controle da dor neuropática e seu 
menor desenvolvimento de tolerância em comparação com a morfina. Apresenta meia-
vida longa e imprevisível (10 a \ufffd5 horas), o que dificulta sua avaliação. Ao contrário do 
que se faz com a morfina durante a titulação individual, as doses de metadona se suce-
dem de acordo com a dor do paciente, só havendo horários fixos, como recomendado pela 
OMS, depois da primeira semana de titulação(11).
No Brasil, a oxicodona é comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg 
administrados de12/12 horas, que não podem ser mastigados ou triturados. Com a in-
disponibilidade de comprimidos de ação imediata e formulação injetável, é necessário 
utilizar a morfina de liberação imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem 
o \u201cestigma\u201d da morfina, é frequentemente usada no tratamento de dores crônica não-
oncológicas e com a vantagem adicional de uma absorção bifásica pelo organismo, sendo 
o primeiro pico plasmático com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com 
seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a mor-
fina, parece ter menor incidência de tolerância e efeitos adversos, o que leva essa droga 
a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgésica, como ocorre 
na nossa prática à frente do Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação 
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).
Rodízio entre os opioides
Rotineiramente, somente 10% a 30% dos pacientes demonstram resposta pobre aos 
opioides durante uma administração de rotina, e esse é um fenômeno complexo que pode 
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estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreen-
didos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intoleráveis, mesmo antes de al-
cançar a analgesia adequada, já que o incremento da dose é impraticável, devem receber 
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa 
intervenção falhar, deve-se considerar o rodízio de opioides (Quadro \ufffd).
Alucinações, falha cognitiva, mioclonias e náuseas são outras indicações para o ro-
dízio de opioides, além da dor não-controlada e a mudança de via de administração. No 
rodízio de opioides, o objetivo é alcançar uma ótima analgesia com o mínimo de efeitos 
tóxicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de 
subdose.
Uso preferencial da via oral sem esquecer as vias alternativas
Os opioides podem ser empregados pelas vias oral (VO), retal (VR), sublingual (SL), 
intramuscular (IM), intraventricular (IV), subcutânea (SC), transdérmica (TD), epidural, in-
tratecal, intra-articular e nos troncos nervosos.
Em Cuidados Paliativos, o objetivo de conforto prevalece também na escolha da via de 
administração dos fármacos. Recomenda-se simplificar a prescrição e evitar vias endoveno-
sas que agregam desconforto, dependência, riscos e custos geralmente desnecessários.
À exceção de alguns tumores de vias digestivas altas e de situações clínicas, como 
vômitos, disfagia, intolerância, obstrução intestinal, caquexia e necessidade de sedar o 
paciente, que justificam uma via alternativa, a VO, além de ser a recomendada pela OMS, 
aparece como a preferida em mais de \ufffd5% dos pacientes, podendo ser mantida até os 
últimos dias de vida. No entanto, essa via exerce influência sobre a incidência de meta-
bólitos tóxicos da morfina no SNC (morfina-3-glicurônio/M-3-G e morfina-\ufffd-glicurônio/ 
M-\ufffd-G) quando em comparação com a administração endovenosa. Os pacientes que re-
cebem morfina VO apresentam prevalência três vezes maior de mioclonias em compra-
ração àqueles que tomam a droga por via parenteral. A diminuição da dose de morfina 
em 25% a 30%, a troca de via de administração e a hidratação podem reverter o quadro 
de neurotoxicidade, caracterizado por sintomas neuropsiquiátricos (confusão, déficit de 
atenção, perda de memória, delírios e alucinações)(5).
Quando a VO não é possível, a mais utilizada é a SC (hipodermóclise) por sua efetivi-
dade e facilidade de uso. Proporciona o mínimo de desconforto para o paciente, eliminan-
do a necessidade de injeções frequentes, sendo confortável e segura para uso domiciliar. 
As regiões peitoral, deltoide, mesogástrica e coxofemoral são as zonas de punção mais 
utilizadas, podendo permanecer somente por dois a três dias, mesmo que não se identifi-
quem complicações da técnica: inflamação, hematomas e infecção. Midazolam, morfina, 
haloperidol, tramadol, metroclopramida e dexametasona são alguns dos medicamentos 
mais frequentemente infundidos por esta via, pois não são irritantes. Essa administração 
pode ser em bolo ou infusão contínua, diluída preferencialmente em solução salina ou 
soro glicosado a 5%, combinados ou não, com o cuidado de não exceder o volume limite 
de 10 ml/h, diminuindo, assim, a possibilidade de irritação local e má absorção. A equi-
valência da dose de morfina oral/subcutânea é de 2:1, ou seja, a dose oral de morfina 
é reduzida em 50% para ser administrada por via SC. A infusão exclusiva de morfina 
permite a manutenção do mesmo local de punção por até duas semanas, podendo ser 
interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose.
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A VR pode ser uma alternativa à VO, porém se associa a menor adesão de doentes e a 
irregularidade na absorção. As doses empregadas VO e VR são bem semelhantes.
As formas de apresentação transdérmica, em que o fármaco é incorporado a um pa-
tch para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pré-sistêmico 
e a consequente diminuição da biodisponibilidade, inerente à VO, só são apropriadas para 
fármacos altamente lipossolúveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibi-
lidade em torno de 92%, mantendo uma concentração sistêmica estável por \ufffd2 horas. Os 
adesivos possuem superfície coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam 
a frequência de liberação do fentanil em aproximadamente 25, 50, \ufffd5 e 100 µg/h, que pro-
movem crescentes concentrações plasmáticas da droga. É importante lembrar que a derme 
funciona como um reservatório secundário, de forma que, depois da remoção do adesivo, 
pode haver manutenção da concentração plasmática da droga com efeitos colaterais tardios 
(8 a 12 horas). A adoção dessa via deve ser precedida da administração de morfina oral ou 
parenteral, a fim de aferir eficácia e tolerância aos opioides, bem como para determinação 
da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de conversão