Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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É um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos 
pacientes com câncer com ou sem envolvimento pulmonar(12). É importante ter em mente 
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia não possuem patologia cardiopulmonar. 
Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias, 
além do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado.
Como princípio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primei-
ra preocupação do profissional de saúde deve ser a minuciosa avaliação da situação.
Nesse contexto, a avaliação da dispneia apresenta uma particularidade: não existe 
uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos: 
físico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliação apropriada 
e a conduta a ser tomada dependem de uma percepção muito acurada de toda equipe e, 
principalmente, do médico que acompanha o paciente. 
Existem 33 escalas diferentes para avaliação de dispneia, mas nenhuma delas é ade-
quada para uso isolado, porque elas avaliam características unidimensionais do sinto-
ma(3) ou somente a intensidade física ou apenas o componente emocional etc. Aspectos 
diferentes e importantes a serem avaliados são o impacto na funcionalidade de vida e a 
resposta à terapêutica.
Quando se faz uma avaliação dos sintomas respiratórios, é fundamental que se ava-
liem não só a intensidade (pequena, média ou grande), mas também as suas característi-
cas, como desencadeantes, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora, além da doença 
que leva ao sintoma (Figura 1).
Quando se quer explicar, e essa é a próxima etapa da abordagem desses pacientes em 
Cuidados Paliativos, é necessário que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele 
seja parceiro do médico e da equipe no controle dos sintomas, pois é ele quem nos sinaliza 
se o sintoma está sendo adequadamente abordado ou não. 
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É fundamental que entendamos que dispneia e síndromes respiratórias não são algo 
a se temer ou muito difícil de abordar e que sempre teremos de fazer as mesmas coisas 
para todos os tipos de pacientes. Tornou-se comum julgar que há \u201ctão pouco a fazer\u201d. Um 
conjunto de sintomas comuns a várias doenças não deve ser sempre abordado de forma 
padronizada. 
A fisiopatologia da dispneia se caracteriza por uma interação bastante complexa entre 
receptores sensíveis a estímulos químicos, como as pressões parciais de gás carbônico e 
oxigênio no sangue, e mecanoreceptores sensíveis ao grau de expansão da caixa torácica. 
Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se no sistema nervoso central 
(SNC), sofrem influência de estruturas pontinas e geram resposta eferente que se traduz 
em expansibilidade torácica e aumento da frequência respiratória. 
Realizada a insuflação pulmonar, existe o reflexo Hering Breuer, que faz um feedback 
negativo com o centro respiratório, enviando sinais para que se interrompam os estí-
mulos à musculatura respiratória. Isso tem também influência direta do córtex cerebral, 
demonstrando que as questões emocionais são importantes componentes dessa sintoma-
tologia(\ufffd) (Figura 2).
Outra forma de entender a ocorrência da dispneia é, didaticamente, dividir suas cau-
sas de acordo com o estímulo que leva à ativação do centro respiratório e gera o drive 
ventilatório aumentado e a sensação desconfortável ao respirar (Figura 3).
A próxima etapa do processo, depois de tentar avaliá-lo e explicá-lo de forma apro-
priada e conhecer a fisiopatologia, é tentar abordar o que é passível de ser corrigido. 
Havendo causas corrigíveis, é possível controlar a dispneia de forma mais fácil e rá-
pida. Quando há derrame pleural, por exemplo, punção, drenagem e eventualmente pleu-
rodese (em caso de derrame pleural de repetição) podem ser condutas extremamente 
úteis. Além disso, pode-se lançar mão de anticoagulação no caso de tromboembolismo 
pulmonar, radioterapia, laser, stents de vias aéreas no caso de obstrução mecânica não-
Figura 1 \u2013 Avaliação da dispneia 
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
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Figura 2 \u2013 Fisiopatologia da dispneia
Figura 3 \u2013 Mecanismos de gênese da dispneia
removível, corticosteroides no caso de linfangite carcinomatosa, diuréticos em caso de 
edema pulmonar etc. (Figura 4).
O último princípio na abordagem aos sintomas em Cuidados Paliativos deve ser a atenção 
aos detalhes. 
10\ufffd
Figura 4 \u2013 Algumas causas corrigíveis e possíveis condutas
VNI: ventilação não-invasiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Os detalhes são sempre o diferencial que evidencia, na prática, quem é a equipe e 
quem é, principalmente, o médico que está cuidando do paciente. Nesse sentido, é impor-
tante também, como princípio em Cuidados Paliativos, a lembrança de que cada paciente 
é único. Além disso, deve-se atentar para qual etapa da doença o paciente se encontra, 
tentar entender o que podemos e devemos fazer para que nossa atitude seja pertinente 
com diagnóstico e prognóstico e sempre observar necessidades individuais. Nesse senti-
do, é importante perceber que a história natural de diferentes doenças é variável, como 
o câncer, por exemplo, que apresenta uma evolução bastante previsível, com a fase final 
mais bem marcada.
Para quem se destina a fazer esse tipo de assistência, são muito mais difíceis os 
pacientes com doenças crônicas que evoluem com descompensações repetidas, como 
cardiopatas e pneumopatas. Nesses casos, nunca se sabe se a agudização atual culminará 
com a morte ou se irá ocorrer recuperação. Além disso, existe a possibilidade de morte 
súbita posteriormente, o que é um evento relativamente frequente nessa população.
De qualquer forma, é importante que se tenha em mente, por exemplo, que se a dispneia 
ou insuficiência respiratória ocorre após esforço físico, isso provavelmente denota uma fase 
mais inicial, na qual é possível corrigir uma série de distúrbios lançando mão de tratamentos 
farmacológicos, com diuréticos, broncodilatadores e medicações que tendam a reverter a 
causa de base da insuficiência respiratória. Assim, nessa fase em que isso é factível, não 
devemos nos prender apenas aos aspectos meramente relacionados com o controle de sin-
tomas, mas também pensar na intervenção, para tentar conter a evolução da doença. À 
medida que os sintomas passam a surgir em repouso, o tratamento sintomático toma um 
papel mais importante, ficando muito mais evidente na fase final(13) (Figura 5).
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Figura 5 \u2013 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evolução temporal da doença, do início 
dos sintomas até a fase final (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)(13)
Assim, a American College of Chest Physicians redefiniu em 200\ufffd(\ufffd) diretrizes para 
o tratamento da dispneia sob o ponto de vista paliativo, envolvendo o uso de opioides, 
ansiolíticos, oxigênio e também tratamento não-farmacológico. 
As questões relativas à ventilação não-invasiva são controversas e relacionam-se com 
o balanço entre benefício real e desconforto ocasionado pelo dispositivo. Isso, sem dúvida 
alguma, é um detalhe importante que precisa ser lembrado.
Opioides 
O mecanismo de ação dos opioides no controle da dispneia é relativamente desco-
nhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda árvore respiratória e 
principalmente nos alvéolos. Existe um potencial efeito de depressão respiratória advinda 
dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito é infrequente, 
apresenta desenvolvimento rápido de tolerância quando a droga é usada de forma apropria-
da e tende a ocorrer somente em pacientes que não são usuários crônicos de opioides.
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alteração da sensibilidade 
dos receptores