Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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centrais a hipercapnia e hipóxia, além de alteração da sensibilidade do 
mecanoceptores da caixa torácica. Um contraponto importante nesse contexto é que 
frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avançada 
da doença, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se beneficia também do 
uso do opioide. A dor é um estímulo excitatório, contribuindo para minimizar a eventual 
depressão respiratória.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pa-
cientes virgens de tratamento é o uso de codeína na dose de 30 mg via oral (VO) a cada 
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4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a poso-
logia do horário para que o paciente não fique períodos sem a ação do medicamento. A 
prescrição em intervalo posológico diferente é inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes são 
extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morfina (5 mg VO de 4/4 h) ou outros 
opioides(12). Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a 
oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberação lenta e pode ser usada a cada 
12 horas. A ressalva é que ela é uma medicação cara e acaba por não ser vantajosa, prin-
cipalmente em serviços públicos. 
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas 
programadas e devem-se titular as doses totais diárias cuidadosamente, com aumen-
tos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas são mais 
sensíveis e devem ter o início do seu tratamento com metade da dose usual(12) também 
é importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais 
liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente 
é um detalhe relevante (Figura 6).
Do acordo com as evidências na literatura, os opioides por VO ou parenteral são 
medicações de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratórios. 
O uso de opioides por via inalatória é controverso na literatura, bem como seu uso para 
dispneia de esforço.
Com relação aos efeitos adversos, há a tendência de serem iguais àqueles observados 
no tratamento de dor, mas não existe uma evidência forte (muito pelo contrário) de que o 
uso de opioides possa trazer algum tipo de alteração na saturação de oxigênio por conta 
do potencial efeito de depressão respiratória. Isso demonstra que os opioides não são, 
VO: via oral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Fonte: Thomas R. The Lancet Oncology 2002, 3: 223-8.
Figura 6 \u2013 Uso de opioides na dispneia
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portanto, uma medicação perigosa para o controle de dispneia, mesmo em pacientes em 
fase avançada de doença(2).
A crítica que se faz sempre aos estudos relativos aos opioides é a de que são extrema-
mente heterogêneos quanto às populações estudadas, aos diferentes tipos de doenças em 
fases de evolução diferentes, além de ao uso de doses e às vias de administração variadas. 
Tudo isso torna a comparação entre os estudos extremamente problemática. 
Benzodiazepínicos
O uso desse tipo de medicações é justificado pela presença de componente emocional 
importante nos sintomas de natureza respiratória. Nesse contexto, o uso de benzodiaze-
píniocos tem papel definido.
A droga mais estudada para esse fim, nesse contexto, é o midazolan e as doses 
utilizadas são baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. É frequente o uso em 
associação ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutânea (SC). Apesar de 
alguns estudos mostrarem que o efeito da associação no controle da dispneia é se-
melhante ao uso do opioide isolado, a experiência mostra que, quando o componente 
emocional/afetivo é marcante, existe melhora adicional expressiva. Além do uso do 
midazolan, descreve-se também o uso de lorazepan, em doses de até 0,5 a 1 mg VO 
por hora, e diazepan. A manutenção se faz com doses tituladas, ministradas a cada 
seis ou oito horas(9). 
Oxigênio 
O uso de oxigênio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemática 
apenas mais recentemente. Entretanto, na prática, é um recurso bastante comum. 
Nesse sentido, existe uma preocupação em se identificar um ponto de equilíbrio para 
a indicação de um artefato que por um lado nem sempre é benéfico e, por outro, possui 
custo bastante elevado.
Em revisão bibliográfica sobre o uso de oxigênio em Cuidados Paliativos(1) (199\ufffd a 
200\ufffd), classificando somente artigos envolvendo população adulta, de língua inglesa, e 
estudos randomizados e placebo controlados, identificamos 29 artigos. 
Em cinco artigos relacionados com câncer, o número de pacientes estudado foi pe-
queno (14 a 51), e o que se observa é que em quatro estudos houve melhora na dispneia 
tanto com oxigênio como com ar comprimido. 
Isso pode ser explicado pela existência de receptores de estímulos mecânicos na 
região da face que respondem ao fluxo aéreo. Assim, não é necessário que muitas 
vezes se coloque oxigênio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado 
e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente têm efeito positivo que 
pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecânico do 
ar com o rosto, diminuindo a sensação subjetiva de dispneia. De qualquer maneira, 
alguns estudos também mostram que ocorre melhora só com oxigênio e que isso 
ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturação de oxigênio 
menor que 90%. 
Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da população analisada (21 
artigos), existem estudos em situações diferentes (repouso e durante atividade física) e 
com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que já apresentem indicação clara 
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Figura 7 \u2013 Uso de oxigênio para paliação da dispneia
para oxigenioterapia contínua, o uso de oxigênio acaba sendo preconizado para as agu-
dizações não-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturação de oxigênio fica 
abaixo de 90%.
Na insuficiência cardíaca existem apenas três estudos, em pacientes em classe fun-
cional (CF) I \u2013 II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e 
dois com uso em exercício. A grande dúvida é se esses resultados são extrapoláveis para 
os pacientes com ICC CF IV. Os resultados são inconclusivos. 
Portanto, não há estudos que demonstrem que o uso de oxigênio para paliação da 
dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidência do benefício concreto do 
uso indiscriminado de oxigênio em Cuidados Paliativos. A indicação é precisa em subgru-
pos e situações especiais (Figura 7).
Ventilação não-invasiva e medidas não-farmacológicas
A grande polêmica da utilização da ventilação não-invasiva no contexto paliativo está no 
fato de que esse foi que um aparato terapêutico criado para tratamento de insuficiência res-
piratória aguda e com benefício comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com reversão 
do quadro agudo.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se esta-
belecer um equilíbrio entre alívio de sintomas e, eventualmente, prolongamento desconfor-
tável de sofrimento e processo de morte. É importante que se tenha em mente exatamente 
o que se deseja com esse procedimento, já que podemos estar levando pacientes em agonia 
final à condição de privação de um contato mais próximo com a família e de alguma forma de 
expressão, por causa da máscara de pressão positiva que é colocada no rosto, podendo piorar 
ainda mais os sintomas. 
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Dois interessantes estudos, em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que 
possuíam documentação de ordens de não-intubação, podem trazer uma visão um pouco 
diferente do assunto(8,11). 
Nesse tipo de