Manual de Cuidados Paliativos ANCP
340 pág.

Manual de Cuidados Paliativos ANCP


DisciplinaLivros24.308 materiais100.208 seguidores
Pré-visualização50 páginas
paciente surgiu a dúvida sobre se seria efetivo e até mesmo ético incluir a 
ventilação não-invasiva como opção para controle de uma eventual agudização. Existia uma 
tendência a se achar que isso poderia ser útil para subgrupos de pacientes com DPOC e ICC, a 
exemplo do que já acontece em situações que não caracterizam terminalidade. A conclusão 
geral é de que tais pacientes, que apresentam condições clínicas gerais melhores (mais cons-
cientes, menos desnutridos, com escores de prognóstico melhores, que entendem e aceitam o 
procedimento etc.), têm uma mortalidade relacionada com o evento agudo, tratado com ven-
tilação não-invasiva, modalidade ventilação com pressão positiva contínua bifásica (BIPAP), 
bem menor que outros pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, como no caso do 
câncer, por exemplo. A taxa de complicações descrita foi relativamente pequena (5%).
A escolha do paciente a ser submetido ao procedimento deve ser muito criteriosa e, 
definitivamente, não é fácil, devendo ser compartilhada sempre com paciente e família.
Além disso, uma série de medidas não-farmacológicas pode ser instituída para pro-
porcionar conforto e bem-estar ao paciente e à família. Nesse sentido, o trabalho do 
fisioterapeuta pode ser de grande valor, por meio de técnicas e posicionamento que aju-
dem na manutenção da via aérea pérvia e no relaxamento da musculatura acessória, 
diminuindo o trabalho respiratório, além de exercícios para combater o imobilismo e o uso 
de técnicas de contenção de energia. 
A aspiração de vias aéreas é um procedimento doloroso e deve ser empregado com 
critério, sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
O uso de acupuntura e pressoacupuntura foi descrito como positivo na melhora da 
dispneia em pacientes com DPOC avançada, com impacto na melhora da qualidade de 
vida(10) (Figura 8).
VNI: ventilação não-invasiva. 
Figura 8 \u2013 Tratamento não-farmacológico da dispneia
113
Outro aspecto importante a ser lembrado é que, quando tomamos todas as medidas 
possíveis e pertinentes em cada situação, temos os elementos necessários para nos tran-
quilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, à família. Uma das coisas mais 
conflitantes para a família é notar que a equipe não está coesa ou se encontra tão ou 
mais ansiosa no controle da situação. A equipe e, fundamentalmente, o médico devem 
estar seguros para transmitir isso para a família e acolhê-la.
Tosse
A tosse afeta cerca de 3\ufffd% do pacientes com câncer avançado (principalmente de pul-
mão), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em 
cerca de dois terços dos pacientes, interferindo na respiração, no sono e às vezes dificultando 
a fala(5). Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos.
Além do câncer em si, das suas complicações e até mesmo do seu tratamento, o uso 
concomitante de outras drogas pode participar na gênese do sintoma(5) (Figuras 9 e 10).
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por 
via aérea superior, árvore brônquica, diafragma, membrana timpânica, seios paranasais, 
vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a condução do estímulo até o centro da tosse, 
no tronco cerebral.
Havendo uma doença cardíaca ou pulmonar, o uso de medicações específicas para esse 
fim deve ser tentado inicialmente. Caso contrário, não se espera que o uso dessas medicações 
tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenças neoplásicas. 
Os opioides são as drogas que apresentam melhor efeito antitussígeno no câncer. Porém, 
devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicações têm sido aventadas como de pri-
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficiência cardíaca 
congestiva.
Figura 9 \u2013 Causas de tosse relacionadas ao câncer e a outras doenças
114
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Fonte: Am J Hospice and Pall Care, v. 24, n. 2, p. 144-51, 2007.
Figura 11 \u2013 Tratamento da tosse \u2013 Fluxograma
meira linha para o tratamento(4) ( Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por não estarem disponí-
veis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle 
desse sintoma. Anestésicos locais podem também ser usados de forma inalatória.
Figura 10 \u2013 Drogas que podem causar tosse
115
NMDA: receptores n-metil-D-aspartato. 
Figura 12 \u2013 Opioides e não-opioides no tratamento da tosse
Figura 13 \u2013 Anestésicos locais no tratamento da tosse
Hipersecreção de vias aéreas
É importante lembrar que sempre há uma forma de trazer algum conforto.
Do ponto de vista não-farmacológico, é possível um trabalho integrado com o fisiotera-
peuta, utilizando técnicas para adequar o posicionamento da cabeça e da via aérea, de modo a 
facilitar a drenagem de secreções, evitando acúmulo e consequente piora do desconforto, além 
11\ufffd
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
de respiração ruidosa (\u201csororoca\u201d), muito angustiante para os familiares. O controle apropriado 
de secreções é importante, pesando sempre se o uso de aspiração de vias aéreas é apropriado, 
já que se trata de procedimento doloroso e que traz, em geral, um desconforto muito grande. 
Pode-se conseguir redução da quantidade de secreções com o uso de corticosteroides, cuja 
ação é melhor nos pacientes com asma do que com câncer, antibióticos macrolídeos como 
eritromicina (diminuição de secreção mediada por macrófagos), anticolinéticos como hioscina, 
na dose de 10 mg a cada 4 ou \ufffd horas (VO, IV ou SC), ou mesmo colírio de atropina na própria 
cavidade oral, na dose de duas gotas a cada \ufffd ou até 12 horas (conforme resposta). 
Em última instância, pode-se lançar mão de sedação paliativa. Esse recurso é reserva-
do como a última opção, quando as outras alternativas se mostraram ineficazes. 
Como perspectiva no controle de sintomas respiratórios em Cuidados Paliativos, é necessá-
rio que se façam mais estudos em pacientes não-portadores de câncer, para os quais os estudos 
são mais escassos.
A identificação do paciente que possa se beneficiar com cada um desses procedimentos e 
o momento correto para utilizá-los constituem-se grandes desafios do médico na paliação de 
sintomas respiratórios.
Referências
1. BOOTH, S. et al. Expert Working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. 
The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific 
Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med, v. 98, n. 1, p. \ufffd\ufffd-\ufffd\ufffd, 2004. Review. Erratum in: 
Respir Med, v. 98, n 5, p. 4\ufffd\ufffd, 2004. 
2. CLEMENS, K. E.; KLASCHIK, E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on 
ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage, v. 33, n. 4, p. 4\ufffd3-81, 200\ufffd.
3. DORMAN, S.; BYRNE, A.; EDWARDS, A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness 
in palliative care? A systematic review. Palliat Med, v. 21, n. 3, p. 1\ufffd\ufffd-91, 200\ufffd.
4. HAAS, A. R. Recent advances in the palliative management of respiratory symptoms in advanced-stage 
oncology patients. Am J Hosp Palliat Care, n. 24, v. 2, p. 144-51, 200\ufffd. 
5. HOMSI, J.; WALSH, D.; NELSON K. A. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer, 
v. 9, p. 5\ufffd5-\ufffd4, 2001.
\ufffd. KVALE, P. A.; SELECK, P. A.; PRAKASH U. B. S. Palliative care in lung cancer. ACCP evidence-based clinical 
practice guidelines. 2. ed. Chest, v. 132, p. 3\ufffd8S- 403S, 200\ufffd.
\ufffd. LE GRAND, S. B. Opioids, respiratory function, and dyspnea. Am J Hospice & Pallliat Care, v. 20, n. 1, 
p. 5\ufffd-\ufffd1, 2003.
8. LEVY, M. et al Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit 
Care Med, v. 32, p. 2002-\ufffd, 2004.
9. NAVIGANTE, A. H. et