Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarínica e, possivelmente, o 
sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estímulo pode ser desencadeado na orofa-
ringe, na obstrução intestinal, no estímulo mecânico, na obstrução intestinal e na carci-
nomatose peritoneal;
\u2022 motilidade do TGI: esvaziamento gástrico lentificado e motilidade intestinal pre-
judicada por tumores (compressão extrínseca), distúrbio metabólico, drogas como opio-
ides e anticolinérgicos, distúrbio autonômico, gastrites, úlceras pépticas e ascite. Envolve 
como mediadores principalmente a dopamina e a serotonina(1-3, 5).
Manejo dos sintomas
Os princípios do controle de sintomas devem sempre ser aplicados(4): 
\u2022 investigação criteriosa;
\u2022 explicação do sintoma;
\u2022 tratamento de causas reversíveis;
\u2022 terapia medicamentosa criteriosa e individualizada;
\u2022 revaliação contínua dos resultados.
Investigação
Inclui conhecer o doente e a trajetória de sua doença, os tratamentos realizados e 
os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitância de outros sintomas. 
Performances anteriores ao quadro e atual são fundamentais para as decisões terapêuticas.
Cabe também avaliar início, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (prefe-
rencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desen-
cadeantes, características do vômito (fecaloide, biliar, alimentar, líquido de estase), 
presença ou não de sintomas prodrômicos. O vômito desencadeado por hipertensão 
intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem pródromos e tem característica 
de jato.
Vale verificar exame físico em busca de sinais como desidratação, distensão abdomi-
nal, presença de massas de topografia abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe, 
sinais de localização neurológica e meningismo.
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Avaliação complementar inicial deve constar de hemograma, urinálise e raios X (RX) 
de tórax para afastar foco infeccioso, avaliação bioquímica das funções hepática e renal e 
eletrólitos como cálcio, sódio e potássio.
Na suspeita de obstrução de TGI, os RX simples de abdome em pé e decúbito horizontal 
são exames importantes e acessíveis. Sinais de falência renal devem ser investigados com 
ultrassonografia (US) de vias urinárias, especialmente nos portadores de tumores pélvicos.
Explicação
O profissional de Cuidados Paliativos tem por obrigação explicar muito bem ao paciente 
e seu familiar, após primeiras investigações clínicas, usando linguagem acessível, o que 
acontece, qual ou quais as causas mais prováveis e quais as condutas possíveis neste mo-
mento. Compartilhar decisões sempre que possível é fundamental.
A equipe também deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expec-
tativa com relação ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas 
e propor novas intervenções, cada qual em sua área de conhecimento. 
Tratamento de causas reversíveis
Inclui qualquer medida que busque o controle da causa do vômito, como ajuste ou 
suspensão de medicamentos, uso de antimicrobianos para tratar uma causa infecciosa, 
hidratação para correção de distúrbio eletrolítico, uso de bifosfonatos na hipercalcemia e 
cirurgias, quando viáveis, nos quadros obstrutivos.
Intervenções por procedimentos requerem sempre compartilhamento de decisões en-
tre o cirurgião e o profissional de Cuidados Paliativos e entre esse e o paciente/a família.
Manejo medicamentoso
A instituição de terapia com antieméticos no controle de náusea/vômito deve ser bastante 
criteriosa e sempre pautada no mecanismo fisiopatológico mais provavelmente envolvido.
Náusea/vômito quimicamente induzida/o
\u2022 Metoclopramida por ação antidopaminérgica e gastrocinética, quando não houver quadro obs-
trutivo; 30 a 80 mg/dia em até quatro tomadas por via subcutânea (SC) ou infusão contínua;
\u2022 haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocinética: 1 a 2 mg SC em duas a três 
doses diárias;
\u2022 ondansetrona na falência de ambos. Tem ação mais específica no vômito desencadeado 
por quimioterapia e radioterapia. Usar 4 a 8 mg SC a cada 8 horas;
\u2022 outras opções como a levemopromazina e a clorpromazina têm indicação secundária 
pela potencial sonolência e frequente hipotensão postural, especialmente com a primeira.
Estase gástrica
\u2022 Considerar sondagem nasogástrica de alívio se distenção abdominal e sintoma muito 
intenso. Retirar a sonda após melhora identificável;
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\u2022 usar inibidores de bomba de próton ou antagonista H2;
\u2022 preferir gastrocinéticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritromicina nos 
casos não-responsivos.
Hipertensão intracraniana e meningismo
\u2022 Corticosteroides em dose elevada (1\ufffd a 20 mg/dia). Podem ser usados por via endove-
nosa (EV) ou SC;
\u2022 considerar dimenidrinato se alteração vestibular/discinesia se apresentar como sintoma 
associado.
Irritação peritoneal
\u2022 Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminérgicos;
\u2022 antisserotoninérgicos como a ondansetrona como segunda escolha;
\u2022 anti-histamínicos como o dimenidrinato: via SC a cada \ufffd a 8 horas e considerar a pro-
metazina na dose de 12,5 mg SC a cada \ufffd a 8 horas ou em infusão contínua. Evita-se a 
prometazina pela alta sonolência que provoca.
Obstrução intestinal
\u2022 Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de até 15 mg/24 horas;
\u2022 ondansetrona e dimenidrinato podem ser úteis como segunda opção;
\u2022 restringir volume de hidratação;
\u2022 usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida;
\u2022 usar sonda nasogástrica (SNG) até melhora da distensão e redução do volume de dre-
nagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum;
\u2022 corticosteroides podem diminuir edema de alça e de massa tumoral, reduzindo o fator 
de compressão, além de fatores inflamatórios locais.
Náusea associada a ansiedade/emoções
\u2022 Abordagem psicoterápica correta;
\u2022 tratar com benzodiazepínicos os casos refratários.
Reavaliação do sintoma e planejamento do cuidado
A abordagem ideal de náusea/vômito inclui reavaliação periódica do sintoma por 
meio da atribuição do valor de 0 a 10 desse sintoma e de outros associados, como pirose, 
boca seca, dor, perda do apetite, fadiga etc.
A princípio, além das medidas de controle da causa dos sintomas, apenas um antie-
mético deve ser usado. Dose de resgate com outro medicamento pode ser mantida na 
prescrição no caso de falência da primeira. Nesse caso, na avaliação subsequente, o ideal 
é substituir o primeiro medicamento pelo segundo antiemético, e assim sucessivamente, 
desde que se tenham utilizado dose otimizada e outras medidas de controle.
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A associação de medicamentos é possível desde que o mecanismo fisiopatológico 
sugira mais de um fator causal ou nos casos de difícil controle.
Deve-se evitar associar medicamentos a mecanismo de ação semelhante, como a 
metoclopramida e o haloperidol.
Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desencadeante, o 
objetivo é retornar progressivamente à dieta usual, voltar à prescrição prévia por via oral 
e avaliar a necessidade de manutenção do antiemético ou sua gradual suspensão.
Lembrar sempre que nenhum medicamento é isento de efeito adverso e que pres-
crições racionais devem conter apenas o que de fato é necessário ao doente. Reavaliar 
prescrições é tarefa de todas as consultas.
Referências
1. ELSAYEM, A.; DRIVER, L.; BRUERA, E. The MD Anderson Symptom Control and Palliative Care 
Handbook. MD Anderson Cancer Center. 2. Ed. Houston, 2003.
2. FALLON, M.; WELSH, J. Management of gastrointestinal symptoms. In: FAULL, C.; CARTER, Y.; WOOF, 
R. Handbook of palliative care. London: Blakweel Science, 1998.
3. PACE, V. Nausea and vomiting. In: SYKES, N.; EDMOND, P. Management of advanced disease. 4. ed. 
London: Arnold, 2004.
4. TWYCROSS, R. Cuidados paliativos. 2. Ed. Lisboa: Climepsi Editores, 2003.
5. WATSON, M. et al. Oxford Handbook