Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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do receptor \u3bc de ação restrita 
à periferia (metilnaltrexona e alvimopam). Naloxona pode reverter a constipação induzida 
por opioides, porém predispõe a reversão da analgesia e presença de sintomas de absti-
nência, mesmo em doses insuficientes para promover evacuação(3).
Metilnaltrexona, por sua vez, não atravessa a barreira hematoencefálica, portanto 
não antagoniza os efeitos centrais da morfina ou precipita síndrome de abstinência. Sua 
administração por via subcutânea (SC) rapidamente induz evacuação em pacientes com 
doença avançada e constipação induzida por opioides, na dose de 0,15 mg/kg(4).
Alvimopam é um antagonista seletivo do receptor opioide \u3bc que não sofre absorção 
gastrointestinal ou cruza a barreira hematoencefálica. Seu uso está aprovado especifica-
mente para acelerar a recuperação gastrointestinal após ressecção intestinal. Sua dispo-
nibilidade é restrita devido a aumento da incidência de infartos do miocárdio em estudo 
de longo prazo envolvendo pacientes em terapia crônica com opioides(1).
O Quadro 4 especifica o tempo para início da ação de alguns laxantes. 
Laxante estimulante
Sem resposta
Manter laxante em uso regular
Boa resposta
Boa resposta Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Constipação induzida por opioides
(ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)
Aumentar a dose
(ex.: sene até 22,5 mg a
cada 4/12 horas)
Adicionar laxante osmótico
(ex.: lactulose 3,3 g/5 ml,
15 a 30 ml a cada
12/24 horas)
Adicionar supositório de bisacodil 
(10 a 20 mg) seguido, após
2 horas, por enema salino. Repetir 
em até três dias, se necessário
Manter laxante em uso regular
Manter laxante em uso regular
Figura 2 \u2013 Tratamento da constipação induzida por opioides
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Quadro 4 - Início de ação de alguns laxantes
Bisacodil comprimido 10 a 12 horas
Bisacodil supositório 20 a \ufffd0 minutos
Dantron \ufffd a 12 horas
Docusato 24 a 48 horas
Glicerina supositório 1 a \ufffd horas
Lactulose 48 horas
Sene 8 a 12 horas
O tratamento da obstipação em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em inadequada evi-
dência, com poucos estudos controlados e randomizados disponíveis, incluindo estudos que 
permitam comparações diretas entre classes distintas de laxantes. Persistem, portanto, dúvi-
das acerca do melhor manuseio terapêutico da constipação nesse grupo de pacientes(5).
Diarreia
Define-se pela passagem de três ou mais fezes não formadas em um período de 24 
horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos(9). 
Quadro 5 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos
Desequilíbrio da terapia laxativa
Drogas (antibióticos, antiácidos, AINH ou preparados contendo ferro)
Impactação fecal com diarreia por transbordamento
Radioterapia abdominal ou pélvica
Má absorção (carcinoma da cabeça do pâncreas, gastrectomia, ressecção ileal, 
colectomia)
Tumores colônicos ou retais
Tumores endócrinos raros (ex.: tumor carcinoide)
Doenças concorrentes (ex.: infecção do trato gastrointestinal)
Hábitos alimentares prévios
AINH: anti-inflamatório não-hormonal.
O tratamento da diarreia deverá focar-se inicialmente na busca de causa específica 
que justifique o quadro, permitindo-se, assim, direcioná-lo de maneira mais apropriada. 
No caso de diarreia persistente, agentes não-específicos, incluindo agentes absorventes, 
adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, poderão ser iniciados. 
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Agentes absorventes
Incluindo substâncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo 
água, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece às fezes maior consistência. 
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular moléculas em sua superfície, sendo 
tal capacidade tanto maior quanto a superfície disponível para adsorção. Encontram-se 
disponíveis para uso em combinação com outros agentes antidiarreicos, recomendando-
se as doses de caolin, 2 a \ufffd g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g 
a cada nova evacuação, até a dose máxima de 8,4 g/dia. 
Inibidores de prostaglandinas
Sua ação reside na redução da secreção de água e eletrólitos pela mucosa. O subsa-
licilato de bismuto apresenta ação adicional antibacteriana e está indicado para trata-
mento de diarreia não-específica (525 mg a cada 30 minutos até 5 mg/dia), enquanto a 
mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, estão 
indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiação. Há de se 
pesar sempre a relação risco-benefício do uso de doses altas de aspirina com relação aos 
efeitos colaterais potenciais.
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes 
opioides aumentam as contrações tônicas e diminuem as peristálticas, com redução sub-
sequente de água e eletrólitos nas fezes. 
Desses, a loperamida é a droga antidiarreica de eleição, sendo seu uso recomendado 
em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuação, não 
ultrapassando a dose de 1\ufffd mg/dia).
Considerações finais
Alterações do hábito intestinal imprimem mudanças significativas no cotidiano de 
pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenções frequentes em unidades de 
pronto-atendimento, com prejuízo e desvio da atenção concernente a questionamentos 
psíquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continência dessas queixas 
exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obs-
táculos adicionais.
Referências 
1. CADA, D.; LEVIEN, T. L.; BAKER, D. E. Alvimopan. Hospital Pharmacy, v. 43, n. 10, p. 819-29, 2008.
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J of General Practice, v. 48, p. 1599-\ufffd00, 1998.
3. CULPEPPER-MORGAN, J. A. et al. Treatment of opioid-induced constipation with oral naloxone: a 
pilot study. Clin Pharmacol Ther, v. 52, p. 90-5, 1992.
4. KEVIN, C. et al. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. NEJM, v. 358, 
n. 22, p. 2332-43, 2008.
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5. MILES, C. L. et al. Laxatives for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane 
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\ufffd. REDDY, S. K.; RAJAGOPAL, A.; GOVIDRAJ, N. Pain Practice, v. 2, n. 1, p. 5\ufffd-\ufffd4, 2002.
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8. SKYPES, N. P. Constipation and diarrhea. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W.; MAC DONALD, N. (eds.). Oxford 
Textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford: University Press, 2001. p. 513-2\ufffd.
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10. WHO. Symptom Relief in Terminal Illness. Geneve, 1998.
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Fadiga, sudorese e prurido
toshio ChibA
luCiAnA reGinA bertini CAbrAl
Os sintomas fadiga, sudorese e prurido têm em comum o fato de serem pouco reco-
nhecidos, valorizados ou tratados pelos médicos. De fato, sintomas como dor, náuseas e 
vômitos ou dispneia, quando não controlados, em geral são mais dramáticos e necessitam 
ser paliados prioritariamente. Mas após o controle inicial desses sintomas, as queixas 
de fadiga, sudorese ou prurido muitas vezes assumem grande proporção do sofrimento 
sentido pelos pacientes sob Cuidados Paliativos, por isso devem receber a mesma atenção 
por parte dos médicos e de toda a equipe multidisciplinar, ainda que as opções terapêu-
ticas sejam mais escassas ou menos efetivas. A maioria das publicações sobre o assunto 
é relativa a pacientes oncológicos. São necessários mais estudos para definir se existem 
condutas específicas