Manual de Cuidados Paliativos ANCP
340 pág.

Manual de Cuidados Paliativos ANCP


DisciplinaLivros24.308 materiais100.208 seguidores
Pré-visualização50 páginas
do conceito comum de \u201cmorte 
por fome\u201d para o entendimento do real quadro de desequilíbrio metabólico (geralmente 
irreversível) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se é uma atividade social per se, 
portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apeti-
te ou saciedade precoce, o aconselhamento é importante para manter essa atividade du-
rante o maior tempo possível. Orientações gerais como evitar odores durante a elaboração 
das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferência do paciente, redução do 
tamanho das porções e realização de refeições mais frequentes podem melhorar o aporte 
nutricional, mas infelizmente não parecem influenciar os sintomas ou a sobrevida(49).
O tratamento deve ser orientado para as causas secundárias de caquexia, que são, em 
sua grande maioria, reversíveis ou controláveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade 
oral devem ser tratados de maneira sistemática e intensiva. Alterações do paladar, se 
relacionadas com deficiência comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposição 
deste mineral(\ufffd4) (25 mg, via oral [VO], três vezes ao dia, durante as refeições, por cerca 
158
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
de três a quatro semanas). Xerostomia, na ausência de desidratação, pode ser prevenida 
evitando-se cítricos, álcool e cafeína e tratada com preparações de \u201csaliva artificial\u201d, 
como carboximetilcelulose ou carmelose. A saciedade precoce pode ser tratada com o uso 
de procinéticos cerca de 30 minutos antes das refeições (metoclopramida 10 mg, VO, três 
a quatro vezes ao dia). Outros sintomas associados, como depressão ou delirium, devem 
ser tratados adequadamente.
Agentes estimulantes do apetite têm seu uso sustentado por sólidas evidências cien-
tíficas. O uso de progestógenos (acetato de megestrol, VO, iniciando com 1\ufffd0 mg/dia e 
progredindo de acordo com a resposta clínica até doses ao redor de 480-800 mg/dia, ou 
medroxiprogesterona iniciando com 1 g/dia até cerca de 5 g/dia, também de acordo com 
a progressão da resposta clínica) é recomendado, pois permite rápida melhora do apetite, 
da fadiga e do bem-estar geral(4, 3\ufffd, 5\ufffd). Os efeitos colaterais do uso de progestógenos são 
hipertensão, hiperglicemia, retenção hídrica, hipogonadismo e trombose. Seu uso está for-
malmente contraindicado a pacientes com histórico de trombose venosa profunda ou trom-
boembolismo pulmonar, devendo-se realizar o monitoramento dos níveis de testosterona.
Corticosteroides também podem ser utilizados pelo seu efeito estimulador do 
apetite(\ufffd, 43, 18, \ufffd\ufffd), mas seu uso é restrito a poucas semanas devido aos riscos associados 
a sua utilização prolongada (dexametasona 4 mg, VO, uma vez ao dia, pela manhã, por 
exemplo).
O suporte nutricional está indicado a pacientes com caquexia causada por obstruções 
do trato digestório ou por impedimentos à alimentação como graves sequelas neuroló-
gicas, grandes tumores de cabeça e pescoço ou mucosites graves, por exemplo. O uso de 
nutrição enteral ou parenteral em pacientes com caquexia por outras causas é contro-
verso e geralmente contraindicado. Em pacientes com câncer e caquexia, seu uso não é 
associado a resposta clínica relevante(33, 42).
A administração de talidomida em baixas doses (100 mg/dia, VO) gerou melhoras 
significativas no apetite, nas náuseas e na sensação de bem-estar geral depois de 10 dias 
de uso em pacientes com câncer avançado e caquexia(\ufffd). Um estudo posterior utilizando 
200 mg/dia por seis meses comprovou a tolerabilidade da droga e a sua eficácia como 
estabilizadora do peso e da massa magra, entretanto as melhoras sintomáticas não foram 
reproduzidas(25). Pacientes com AIDS e caquexia também foram estudados para o trata-
mento com talidomida, com resultados semelhantes(31).
O uso de testosterona ou derivados (oxandrolona, nandrolona) parece ser eficaz para 
o aumento de massa magra em pacientes com AIDS e DPOC que apresentam caquexia, e 
sua utilização pode ser recomendada a essas populações(44, 48, 53, \ufffd\ufffd).
O uso do hormônio de crescimento (GH) recombinante para o tratamento de caque-
xia já se mostrou eficaz em pacientes com AIDS e caquexia(24, \ufffd1), entretanto seu custo é 
geralmente proibitivo.
O ácido eicosapentaenoico (EPA) (óleo de peixe) apresentou resultados preliminares 
promissores que não foram completamente comprovados em estudos posteriores em pa-
cientes com câncer avançado(8, 19, 2\ufffd, \ufffd5). Entretanto efeitos positivos sobre a qualidade de 
vida e o apetite estão comprovados nesses pacientes(12).
Alguns psicotrópicos podem ter efeito indireto sobre a caquexia, seja no tratamento 
de quadros depressivos que podem levar à anorexia, seja pelo efeito orexígeno direto 
(antidepressivos tricíclicos), ou, ainda, pelo efeito sobre outros sintomas como as náuseas 
(mirtazapina e olanzapina)(15).
159
Potenciais futuros tratamentos
A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porém, nos estudos 
realizados até hoje, apenas um efeito estabilizador do peso foi notado(35, 50). Novos estudos 
com desenho aprimorado estão em andamento.
O hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRH), o peptídeo grelina, vem 
sendo testado em pacientes com caquexia associada a insuficiência cardíaca ou DPOC(45, 4\ufffd). 
Em pacientes com câncer, um estudo recente comprovou sua segurança e tolerabilidade, 
gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova modalidade terapêu-
tica para a caquexia(5\ufffd).
Anticorpos monoclonais contra interleucina-\ufffd (IL-\ufffd) vêm sendo estudados para o tra-
tamento de câncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibição desse 
importante fator da cascata inflamatória tem potencial para ser o primeiro tratamento 
eficaz para a caquexia primária(\ufffd3, \ufffd8).
Referências
1. ANKER, S. D. et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of 
treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet, v. 3\ufffd1, n. 93\ufffd3, 
p. 10\ufffd\ufffd-83, 2003.
2. ANKER, S. D. et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet, v. 349, 
n. 9058, p. 1050-3, 199\ufffd.
3. BILLINGSLEY, K.; ALEXANDER, H. The pathophysiology of cachexia in advanced cancer and AIDS. In: 
BRUERA, E.; HIGGINSON, I. (eds.). Cachexia-anorexia in cancer patients. New York: Oxford University Press, 
199\ufffd. p. 1-22.
4. BRUERA, E. et al. Effectiveness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a randomized, 
double-blind, crossover study. Cancer Prev Control, v. 2, n. 2, p. \ufffd4-8, 1998.
5. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment 
of palliative care patients. J Palliat Care, v. \ufffd, n. 2, p. \ufffd-9, 1991.
\ufffd. BRUERA, E. et al. Thalidomide in patients with cachexia due to terminal cancer: preliminary report. Ann 
Oncol, v. 10, n. \ufffd, p. 85\ufffd-9, 1999.
\ufffd. BRUERA, E. et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized 
double-blind study. Cancer Treat Rep, v. \ufffd9, n. \ufffd-8, p. \ufffd51-4, 1985.
8. BRUERA, E. et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and 
anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol, v. 21, n. 1, p. 129-34, 2003.
9. BRUERA, E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia and nutrition. BMJ, v. 315, n. \ufffd11\ufffd, p. 1219-22, 199\ufffd.
10. CELLA, D. et al. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park), v. 
12, n. 11A, p. 3\ufffd9-\ufffd\ufffd, 1998.
11. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; FEUERMAN, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. 
Cancer, v. 88, n. 9, p. 21\ufffd4-\ufffd1, 2000.
12. COLOMER, R. et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Nutr, 
v. 9\ufffd, n. 5, p. 823-31, 200\ufffd.
13. CONLISK, E. A. et al. Predicting body composition from anthropometry and bioimpedance in marginally