Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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de tempo de vida do 
paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado 
para indicação de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critério foi importado 
do Medicare americano(19), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos 
critérios de indicação para assistência de hospice. São critérios do Medicare:
\u2022 a expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses;
\u2022 o paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos trata-
mentos de prolongamento da vida;
\u2022 o paciente deve ser beneficiário do Medicare.
Avaliação de prognóstico
Nas raízes da prática da medicina, encontramos certa harmonia entre a ciência e o 
sacerdócio místico que envolvia os poderes do médico em avaliar e curar doenças. Apesar 
disso, a arte de prever o futuro ainda não se tornou suficientemente científica a pon-
to de especializar o médico no exercício de prognosticar. Essa avaliação busca reforços 
constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identificar o processo de morte em 
fases precoces, mas ainda envolve julgamentos fisiológicos e sociais bastante complexos. 
Mesmo que a morte seja um fenômeno biológico claramente identificado, as percepções 
de significado, tempo e circunstâncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem 
ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado. 
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Tabela 1 \u2013 Mortalidade no Brasil (2006)
Óbitos para residência por capítulo CID-10 e região
Capítulo CID-10 Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total
I. Algumas doenças 
infecciosas e 
parasitárias
3.2\ufffd1 12.\ufffd35 21.1\ufffd1 \ufffd1.58 3.1\ufffd3 4\ufffd.508
II. Neoplasias 
(tumores)
\ufffd.439 31.803 \ufffd\ufffd.2\ufffd0 31.238 9.05\ufffd 155.\ufffd9\ufffd
III. Doenças sangue 
órgãos hemat. e 
transt. imunit.
390 1.\ufffd\ufffd5 2.51\ufffd \ufffd24 300 5.49\ufffd
IV. Doenças endócrinas, 
nutricionais e 
metabólicas
2.\ufffd59 1\ufffd.923 2\ufffd.\ufffd90 8.3\ufffd4 3.158 58.904
V. Transtornos mentais 
e comportamentais
2\ufffd0 3.040 4.802 1.444 \ufffd00 10.25\ufffd
VI. Doenças do sistema 
nervoso
\ufffd8\ufffd 3.\ufffd20 10.2\ufffd2 3.448 1.150 19.1\ufffd\ufffd
VII. Doenças do olho e 
anexos
4 12 \ufffd 3 2 28
VIII. Doenças do 
ouvido e da apófise 
mastoide
9 43 \ufffd\ufffd 18 8 145
IX. Doenças do 
aparelho circulatório
11.\ufffd95 \ufffd5.\ufffd11 14\ufffd.933 490.\ufffd3 183.05 302.81\ufffd
X. Doenças do 
aparelho respiratório
4.\ufffd2\ufffd 20.1\ufffd\ufffd 53.983 18.215 5.8\ufffd5 102.8\ufffd\ufffd
XI. Doenças do 
aparelho digestivo
2.389 12.4\ufffd3 25.830 8.0\ufffd3 3.159 51.924
XII. Doenças da pele e 
do tecido subcutâneo
104 \ufffd29 1.401 21\ufffd 115 2.4\ufffd\ufffd
XIII. Doenças do 
sistema osteomuscular 
e tecido conjuntivo
199 \ufffd1\ufffd 1.851 5\ufffd9 252 3.59\ufffd
XIV. Doenças do 
aparelho geniturinário
\ufffd\ufffd4 3.\ufffd15 9.4\ufffd8 2.49\ufffd 9\ufffd\ufffd 1\ufffd.421
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Tabela 1 \u2013 Mortalidade no Brasil (2006)
Óbitos para residência por capítulo CID-10 e região
Capítulo CID-10 Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total
XV. Gravidez, parto
e puerpério
1\ufffd8 5\ufffd\ufffd 521 23\ufffd 134 1.\ufffd3\ufffd
XIV. Doenças do 
aparelho geniturinário
\ufffd\ufffd4 3.\ufffd15 9.4\ufffd8 2.49\ufffd 9\ufffd\ufffd 1\ufffd.421
XVI. Algumas afecções 
originadas no período 
perinatal
3.414 10.212 9.838 2.932 1.940 28.33\ufffd
XVII. Malformações 
congênitas, deformidades 
e anomalias 
cromossômicas
9\ufffd\ufffd 2.950 4.0\ufffd9 1.543 8\ufffd9 10.39\ufffd
XVIII. Sintomas, sinais 
e achados anormais 
em exames clínicos e 
laboratoriais
8.391 24.2\ufffd5 40.3\ufffd2 9.424 3.081 85.543
XX. Causas externas 
de morbidade e 
mortalidade
9.30\ufffd 33.884 55.\ufffd08 19.291 10.198 128.388
Total 55.8\ufffd2 25\ufffd.139 493.850 1\ufffd3.388 \ufffd2.442 1.031.\ufffd91
Tabela 2 \u2013 Mortalidade no Brasil (2006)
Local ocorrência Hospital Domicílio
Região Norte 33.\ufffd58 14.222
Região Nordeste 144.94\ufffd 82.\ufffd82
Região Sudeste 358.90\ufffd \ufffd8.\ufffd40
Região Sul 110.\ufffd\ufffd5 35.\ufffd48
Região Centro-Oeste 42.581 12.14\ufffd
Total \ufffd90.85\ufffd 223.439
CID-10: décima revisão da Classificação Internacional de Doenças.
(continuação)
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O maior perigo desse exercício de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa é deter-
minar a \u201cmorte social\u201d antes da morte física propriamente dita. Uma vez que se estabele-
ce que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos 
o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real 
dentro da avaliação do paciente e de sua família. 
Em geral, a avaliação prognóstica de pacientes em fases avançadas de doenças graves 
ainda apresenta erro otimista considerável, principalmente quando avaliamos pacientes 
com doenças não-neoplásicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.(9), demonstrou que 
a acurácia de prognóstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas 
20% dos médicos têm acurácia de prognóstico de 33% dos pacientes dentro do período 
atual de sobrevida, sendo que \ufffd3% são muito otimistas e 1\ufffd% subestimam o tempo de 
sobrevida. Uma conclusão interessante foi a de que, à medida que aumenta o tempo de 
relação médico-paciente, a acurácia de prognóstico diminui, demonstrando que o vínculo 
que se estabelece entre o médico e seu paciente determina um \u201cdesejo\u201d do médico de 
prever uma condição que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado 
nos permitiria iniciar uma discussão pertinente de o quanto os desejos e as expectativas 
do próprio médico não poderiam interferir na avaliação do prognóstico de seu paciente. 
Uma das ferramentas que temos disponíveis na avaliação de prognóstico diz respeito à 
capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode 
estar diretamente relacionada com uma condição de sofrimento intensa, não-avaliada ou 
não-tratada adequadamente e que deforma a avaliação de prognóstico. Por exemplo, um 
paciente com câncer de próstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por 
causa de uma dor óssea intensa não-tratada, e não por deterioração sistêmica causada 
por sua doença de base. Nesse caso, a deterioração sistêmica se deve ao sofrimento, e 
não ao avanço da doença para órgãos vitais. Quanto à avaliação de capacidade para as 
atividades da vida diária, temos as recomendações de Cuidados Paliativos para pacientes 
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimen-
tar-se e incontinências. (Quadro 1).
Quadro 1 \u2013 Principais dependências funcionais: ABVD
\u2022 Incontinências urinária e fecal
\u2022 Alimentação por tubos enterais ou incapacidade de alimentar-se/hidratar-se 
sem auxílio
\u2022 Imobilização permanente em leito ou poltrona
ABVD: atividades básicas de vida diária.
Como medir os declínios funcional e clínico
A escala de performance status de Karnofsky (Tabela 3) foi desenvolvida para pa-
cientes com câncer como um meio objetivo de documentar o declínio clínico do pacien-
te, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades básicas. A maioria dos 
pacientes com escala Karnofsky inferior a \ufffd0% tem indicação precoce de assistência de 
Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafirmando 
que esses são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho 
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previsivelmente benéfico em sustentar terapia para a doença de base, que seja simulta-
neamente disponível e possa ser tolerado. Outro instrumento útil para medir a condição 
clínica do paciente é a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desen-
volvida em 199\ufffd, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a dificuldade de avaliação prognóstica, foram estabelecidos alguns 
critérios clínicos para cada doença ou para cada condição clínica, que auxiliam na decisão 
de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critérios dizem respeito 
a condições mórbidas específicas, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer, esclerose lateral amiotrófica (ELA), demência 
e outras doenças degenerativas