Manual de Cuidados Paliativos ANCP
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intensiva (UTI) por exacerbação de DPOC pode ser elevada, che-
gando a 30% em cerca de 30 dias após a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento 
falecem em um ano(45). 
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram 
fortemente relacionadas com o comprometimento de outros órgãos e o aumento da gra-
vidade da doença pulmonar, mas não com a necessidade de ventilação mecânica(45). 
Na evolução de uma internação por exacerbação da DPOC em idosos, comorbi-
dades, depressão maior, estado civil e índice de qualidade de vida demonstraram ser 
fortes preditores de mortalidade(2). Mesmo assim, pode ser difícil identificar quando um 
paciente de DPOC está entrando na fase final da evolução da sua doença. Além disso, 
grande parte do tratamento habitual de DPOC é de baixo risco e relacionado com os 
sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distinção nítida entre os tratamen-
tos ativo e paliativo da doença, principalmente em pacientes que apresentam períodos 
de relativa estabilidade. 
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor, 
depressão, ansiedade e dispneia intensa no fim da vida(10, 1\ufffd, 30). A intervenção de Cuidados 
Paliativos pode oferecer a oportunidade de discussão de escolhas nesse momento, como 
renunciar à intubação e à ventilação mecânica, limitar a duração dessas intervenções, ou 
até mesmo recusar internação hospitalar. Porém, como são pouco referidas para Cuidados 
Paliativos, essas discussões são infrequentes.
Doença renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insuficiência renal sob tratamento dia-
lítico param a diálise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas es-
tão envolvidos nos cuidados de fim de vida desses pacientes com doença renal terminal 
(DRT)(23). No entanto, os médicos são mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas 
vezes, sentem-se desconfortáveis com o cuidado de pacientes que morrem(15, 22). Em um 
estudo com médicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos 
3\ufffd0 nefrologistas entrevistados afirmaram que se sentiam muito bem preparados para 
discutir decisões de fim de vida com seus pacientes(15).
No Brasil, essa tendência ainda é pior, pois ainda estamos longe das condições ideais 
de formação adequada na área de Cuidados Paliativos.
Com a progressão da doença renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importân-
cia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e à discussão 
sobre as diretrizes avançadas, considerando a possibilidade de interrupção do tratamento 
dialítico por escolha do paciente e de sua família. Os principais critérios de terminalidade 
para insuficiência renal são descritos no Quadro 2.
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 2 \u2013 Indicações de Cuidados Paliativos segundo as condições do paciente
Paciente não é candidato à terapia curativa
Paciente tem doença grave e prefere não ser submetido a tratamento de prolongamento 
da vida
Nível inaceitável de dor por mais de 24 horas
Sintomas não-controlados (náusea, dispneia, vômitos etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual não-controlado
Visitas frequentes ao atendimento de emergência (mais de uma vez no mês pelo mesmo 
diagnóstico)
Mais do que uma admissão hospitalar pelo mesmo diagnóstico nos últimos 30 dias
Internação prolongada sem evidência de melhora
Internação prolongada em UTI 
Prognóstico reservado documentado pela equipe médica
UTI: unidade de terapia intensiva.
Doença hepática 
Nos Estados Unidos, a doença hepática crônica (DHC) determina mais de um milhão 
de visitas médicas e mais de 300 mil internações por ano(28). A progressão da doença 
hepática leva os pacientes a experimentarem complicações clínicas, como encefalopatia, 
desnutrição, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogástricas, peritonite 
bacteriana espontânea, fadiga e depressão. 
O transplante de fígado, uma opção válida de tratamento, aumenta o tempo de vida e 
reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de órgãos, 10% a 15% desses pacientes 
morrem. Muitos também não são candidatos a transplante devido à presença de comor-
bidades. Além disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicações 
do transplante em si e enfrentam com suas famílias o dilema de uma doença potencial-
mente tratável, mas ainda frequentemente fatal(28). 
A atuação dos Cuidados Paliativos se propõe a oferecer ao paciente o controle dos sinto-
mas, tanto na espera do transplante como nos cuidados após o procedimento. Os critérios de 
indicação para Cuidados Paliativos são os mesmos da indicação do transplante, mas direcio-
nada para os pacientes que não podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apre-
senta na condição de falha do transplante ou detecção de condições mórbidas que agravem 
o quadro do paciente, como, por exemplo, o câncer hepático. Observa-se o compromisso de 
maximizar a qualidade e, se possível, o tempo de vida.
Indicações de Cuidados Paliativos em UTI
As UTIs fornecem tratamentos sofisticados a doentes graves. Os pacientes portadores 
de doenças crônicas que apresentam exacerbações ao longo da evolução da doença estão 
vivendo mais tempo por causa dos avanços oferecidos em seus tratamentos e, em geral, 
vivem mais, mas com piores condições de vida. 
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Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos eficazes 
nessa área da saúde. Porém, graças à boa prática médica, à medicina com base em evi-
dências e ao bom senso, a ciência está ao lado dos Cuidados Paliativos(12). 
Em 200\ufffd, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado 
ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor. 
Além da formação insuficiente do médico e de sua dificuldade em perceber que não pode 
mais atuar em direção à cura, temos ainda a dificuldade de encarar a própria finitude e a 
impotência diante da inevitabilidade da morte. Os problemas ético-legais que permeiam 
essas decisões também influenciam a vivência desses dilemas.
Entre os dilemas de comunicação temos(38, 39): 
\u2022 comunicação insuficiente sobre as decisões de fim de vida;
\u2022 incapacidade de pacientes de participar nas discussões sobre seu tratamento;
\u2022 expectativas não-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o prognós-
tico ou a eficácia do tratamento na UTI;
\u2022 falta de oportunidades para discussão sobre a forma como eles desejam receber os 
cuidados no final da vida.
Podemos considerar algumas situações encontradas em UTI que nos auxiliam a identificar 
pacientes que teriam benefício em receber atenção de Cuidados Paliativos (Quadro 3)(39).
Quadro 3 \u2013 Critérios de indicação para Cuidados Paliativos em UTI(39)
Admissão proveniente de instituição de longa permanência; portador de uma ou mais 
condições crônicas limitantes (por exemplo, demência)
Duas ou mais estadias na UTI na mesma internação 
Tempo prolongado de ventilação mecânica ou falha na tentativa de desmame 
Falência de múltiplos órgãos 
Paciente candidato à retirada de suporte ventilatório com possibilidade de óbito 
Câncer metastático
Encefalopatia anóxica
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decisões
UTI: unidade de terapia intensiva.
HIV/AIDS
Apesar dos avanços no tratamento do HIV/AIDS, ainda não existe cura conhecida. 
Ao contrário de outras doenças terminais como o câncer, não é fácil prever quando 
a morte é iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequência de sua pri-
meira manifestação do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenças capazes de 
abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas 
de saúde, até a fase de imunossupressão grave, ao longo de vários anos. À medida que a 
doença progride, a necessidade de alívio sintomático torna-se mais importante do que