5.1. Exame do Paciente   Anamnese e Exame Físico do Coração
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5.1. Exame do Paciente Anamnese e Exame Físico do Coração


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decorrendo daí tal movimento, ou cor-
responder, em geral, a seque las de pericardites.4 
AuSCultA
Deve ser realizada em ambiente silencioso, 
com o médico à direita do paciente, que deve se 
posicionar em decúbito dorsal, ou para manobras 
propedêuticas, em diferentes decúbitos e apnéia 
expiratória e inspi ratória. 
O receptor do estetoscópio deve ser aplicado 
em toda região precordial, com especial atenção 
aos focos (Figura 5.1.1), e, em seguida, regiões 
vizinhas: axila, pescoço e epigás trio. 
Os clássicos focos de ausculta ou os locais 
de me lhor audibilidade dos ruídos valvares não 
correspon dem à projeção anatômica, porém cor-
respondem aos locais de maior intensidade desses 
ruídos. Suas respec tivas localizações são: 
 \u25a0 foco mitral: situado na região da ponta, habi- 
tu almente na intersecção do quinto espaço in-
tercostal, com a linha hemiclavicular esquerda;
 \u25a0 foco aórtico: situado no segundo espaço inter-
costal direito, junto ao esterno; 
 \u25a0 foco pulmonar: situado no segundo espaço in-
tercostal esquerdo, junto ao esterno;
 \u25a0 foco tricúspide: situado na base do apêndice 
xi fóide, ou segundo alguns autores, no quinto 
espaço intercostal, à direita do esterno;2
 \u25a0 foco aórtico acessório: situado no terceiro espa-
ço intercostal na linha justa-esternal esquerda.
Os ruídos e sons audíveis no coração e vasos são 
propedeuticamente classificados em: 
 \u25a0 bulhas cardíacas, e alterações de intensidade, 
timbre, dissociação no corpo da bulha ou alte-
rações no ritmo normal;
 \u25a0 estalidos e cliques;
 \u25a0 ruído de moinho; 
 \u25a0 sopros.
Define-se como valva um dispositivo que man-
tenha um fluxo unidirecional em um circuito 
hidráulico. As valvas cardíacas podem apresentar 
dois tipos de disfunções, respectivamente relacio-
nados à fase de abertura ou de fechamento. Esses 
defeitos são conhecidos como estenose e insufi-
ciência. Existem também as lesões mistas, com 
componentes variáveis de estenose e insuficiência. 
iC1
Aórtico Pulmonar
Mitraltricúspide
iC2
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iC5
A
t M
P
50 Cardiologia Clínica 
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A estenose valvar impõe uma restrição ao fluxo 
unidirecional na direção apropriada. Nessa si-
tuação, a abertura se faz de maneira incompleta 
ou menor que a necessária para a passagem do 
sangue. A insuficiência valvar permite o refluxo 
através da valva e se manifesta-se na fase de fe-
chamento, que será incompleto. Dessa maneira, 
ocorre a persistência de um orifício valvar e o 
consequente aparecimento de um fluxo retró-
grado. Nos dois casos, a deformação geométrica 
do orifício e a velocidade de fluxo determinam 
turbulência no trânsito do sangue pela valva, que 
se traduz por sons anormais, os sopros cardíacos, 
audíveis através da parede torácica.4
Bulhas cardíacas
São clássicas as expressões onomatopaicas \u201ctum 
\u2013 tá\u201d, em que \u201ctum\u201d se refere à primeira bulha e \u201ctá\u201d 
à segunda, correspondendo aos sons auscultados. 
Em qualquer região de ausculta do coração são 
ou vidos sempre a primeira e a segunda bulha, a 
partir da sístole ventricular. 
A primeira bulha é mais intensa, mais dura-
doura e mais grave que a segunda, sendo melhor 
audível na re gião da ponta. 
A segunda bulha é menos intensa, mais curta e 
mais aguda que a primeira, além de melhor per-
ceptível nos segundos espaços intercostais junto 
ao esterno. 
1. Os componentes vibratórios da primeira bulha 
são: 
 \u2013 contração de ambos os ventrículos;
 \u2013 tensão de fechamento das válvulas 
atrioventri culares, mitral e tricúspide;
 \u2013 vibração da porção inicial da parede e das 
valvas da aorta e da pulmonar, no período 
de ejeção das sísto les ventriculares;
 \u2013 contração da musculatura dos átrios na 
sístole atrial. 
2. Os componentes vibratórios da segunda bulha 
são: 
 \u2013 posição das válvulas sigmoides da aorta e da 
ar téria pulmonar no início de seu fechamen-
to (principal componente);
 \u2013 condições anatômicas valvulares;
 \u2013 níveis tensionais na circulação sistêmica e 
pul monar;
 \u2013 condições relacionadas com a transmissão 
do ruído.
Normalmente, além dessas duas bulhas 
fundamen tais, que são sempre audíveis, poderão 
ser audíveis também a terceira e quarta bulhas. 
A terceira bulha é menos intensa que a pri-
meira e a segunda bulha, e pode ser perceptível 
também em indivíduos normais, principalmente 
nos focos mitral, tricúspide e aórtico acessório, em 
indivíduos jo vens, magros, longilíneos, e depois 
de exercício provo cado. O componente vibratório 
da terceira bulha é de corrente da passagem brusca 
de sangue dos átrios para os ventrículos, na fase de 
enchimento rápido da diásto le ventricular, provo-
cando a vibração do próprio mio cárdio. 
A quarta bulha é de muito pequena intensidade 
e precede o final da primeira bulha, corresponden-
do à pré-sístole ventricular, podendo ser ouvida 
em condi ções normais nas crianças e em adultos 
jovens. Origina-se pela brusca desaceleração do 
fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, 
de encontro com a massa sanguínea existente no 
interior dos ventrículos, no final da diástole. 
Alterações da intensidade das bulhas cardíacas
A hiperfonese e a hipofonese das duas bulhas se 
es tabelecem pela comparação da intensidade para 
a pri meira bulha nos focos mitral e tricúspide, e 
para a se gunda bulha nos focos aórtico e pulmo-
nar no próprio paciente. 
Para a Primeira Bulha, as condições que levam 
à diminuição do enchimento ventricular, tais 
como ta quicardia, hipertiroidismo e extrassístoles, 
acompanham-se de hiperfonese da primeira bulha 
em virtude de a contração ventricular se iniciar no 
momento em que as válvulas se encontram baixas. 
A posição dos fo lhetos das valvas mitral e tricúspi-
de, no instante da con tração ventricular, constitui 
o fator principal da intensi dade da primeira bulha. 
Quanto mais baixos estiverem, maior será o tra-
jeto a percorrer ao se fecharem e mais intenso o 
ruído por eles originado. 
51Capítulo 5.1 » Exame do Paciente: Anamnese e Exame Físico do Coração
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Na fibrilação atrial, a intensidade da primeira 
bu lha varia de uma sístole para outra, ora hiperfo-
nética, ora hipofonética, na dependência do grau 
variável de enchimento dos ventrículos, decorren-
te das diferenças na duração das diástoles. 
No caso da estenose mitral, as cúspides se afas-
tam mais amplamente e ao se fecharem, durante 
a contração ventricular, determinam mais um 
ruído. Este fato se deve à dificuldade de enchi-
mento do ventrículo esquer do devido à estenose 
valvar, causando dife rença pressórica entre o átrio 
e o ventrículo esquerdo, ou seja, devido à pressão 
intraventricular baixa não ocorre à impulsão para 
cima da face ventricular da valva mitral como 
ocorre em condições normais. Quando a valva mi-
tral está lesada, com fibrose do aparelho orovalvar 
e fu são das comissuras, mas ainda com folhetos 
valvares li vres, há aumento da intensidade da 
primeira bulha, que adquire tonalidade aguda e 
timbre metálico. Já na este nose mitral com intensa 
calcificação da valva esta bulha pode diminuir de 
intensidade em consequência de os fo lhetos per-
manecerem praticamente imobilizados, inca pazes, 
portanto, de produzirem qualquer ruído. 
Para a Segunda Bulha, quando decresce o débi-
to ventricular, as válvulas sigmoides se mantêm 
próxi mas umas das outras no momento em que se 
inicia seu fechamento, e o ruído resultante será de 
menor intensi dade. É o que ocorre nas extrassís-
toles, na estenose aór tica, na estenose pulmonar e 
nas miocardiopatias. Con tudo, em situações como 
persistência do canal arterial e comunicação inte-
ratrial, que constituem condições que aumentam 
o débito, pode ocorrer hiperfonese da segunda 
bulha na área pulmonar. 
Valvas calcificadas produzem ruído de pequena