FICHA DE AVALIAÇÃO INFANTIL

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FICHA DE AVALIAÇÃO INFANTIL - PSF
DATA DA AVALIAÇÃO: ____/____/_______ INÍCIO DO TRATAMENTO: ____/_____/________
AVALIADOR:___________________________________________________________________
ANAMNESE
NOME:______________________________________________________ Idade:___________
Data de Nascimento:_______________ Sexo:__________________ Cor: __________________
Endereço:__________________________________________________ Cidade:____________
Escolaridade:_______________________________________ Fone:______________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
Lista de Problemas:_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
Q.P:__________________________________________________________________________
HDA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Familiar:_______________________________________________________________
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Medicações em uso: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
Temperatura:____________________
FR: _________bpm. FC: ___________bpm. PA:_______________mmHg.
INSPEÇÃO
Pele: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Postura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Peso: ________________ Altura: _______________ IMC: ___________________
Classificação do IMC ( Para Crianças, segundo OMS) Idades entre 0 à 19 anos.
	MARCAR com X
	Pontos de Corte
	Classificação do Estado Nutricional
	
	< Percentil 3
	Baixo IMC para Idade
	
	>Percentil 3 e <Percentil 85
	IMC adequado ou Eutrófico
	
	>Percentil 85 e <Percentil 97
	Sobrepeso
	
	>Percentil 97
	Obesidade
PALPAÇÃO
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AVALIAÇÃO MOTORA
Tipo de Tônus: ( ) Normotonia ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Outros.
Força Muscular: ( ) Grau 0 
 ( ) Grau I 
 ( ) Grau II 
 ( ) Grau III 
 ( ) Grau IV 
 ( ) Grau V
Sensibilidade: ( ) Tátil
 ( ) Térmica
 ( ) Dolorosa
 ( ) Barestésica
DESCRIÇÃO DA MARCHA
Apoio do Calcanhar: ( ) SIM ( ) NÃO
Apoio Médio: ( ) SIM ( ) NÃO
Apoio Final: ( ) SIM ( ) NÃO
Pré – Balanço: ( ) SIM ( ) NÃO
Balanço Inicial: ( ) SIM ( ) NÃO
Balanço Médio: ( ) SIM ( ) NÃO
Balanço Final: ( ) SIM ( ) NÃO
LINGUAGEM
Distúrbio na Fala: ( ) Disfônia ( ) Dislalia ( ) Disartria
COORDENAÇÃO MOTORA
Prova gráfica: ( ) Macrografia ( ) Micrografia
Prova do Calcanhar-joelho: : ( ) Realiza 
 ( ) Não Realiza 
 ( ) Realiza com Dificuldade
 ( ) Hipometria
 ( ) Hipermetria
EXAMES COMPLEMENTARES
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PROPOSTO:
Objetivos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conduta:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PSF
Programa de Saúde da Família
FICHA DE EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Paciente: _____________________________________________________________________
Local:________________________________________________________________________