Leucemia: Doença Maligna dos Glóbulos Brancos

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Conceito
A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida. Ela tem como principal característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais na medula óssea, que substituem as células sanguineas normais. A medula é o local de formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos (principalmente esterno e bacia) e é conhecida popularmente por tutano. Nela são encontradas as células mães ou precursoras, que originam os elementos figurados do sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas.
Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias). 
 Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia.
A leucemia é uma doença maligna originada na medula óssea, local onde as células do sangue são produzidas. Os glóbulos brancos (leucócitos) são as células acometidas e se reproduzem de forma descontrolada, gerando os sinais e sintomas da doença.
As leucemias se dividem nas categorias mielóide e linfóide, de acordo com a célula envolvida. No primeiro caso, deriva da célula-tronco mielóide, e pode ser o granulócito, o eosinófilo, o basófilo, o monócito ou o eritrócito. No segundo caso, o linfócito é a célula doente.
Há, ainda, uma classificação de acordo com a velocidade de divisão dessas células: leucemia crônica, quando essa divisão é mais lenta, e leucemia aguda, quando a velocidade é rápida. As leucemias crônicas se desenvolvem lentamente e as células envolvidas são mais parecidas com a célula normal (mais diferenciadas), permitindo que, mesmo doentes, mantenham algumas de suas funções normais no organismo da pessoa. Já as leucemias agudas são de progressão rápida e afeta as células jovens, ainda não completamente formadas (chamados blastos), que não preservam suas funções e afetam de forma importante a capacidade de defesa do organismo.
Há, então, quatro tipos principais de leucemias:
 
Leucemia mielóide aguda (LMA) é um câncer que se espalha rapidamente no sangue e medula óssea. Devido a origem das células leucêmicas, a medula óssea produz rapidamente um grande número de células, que na maioria das vezes não funcionam corretamente e substituem as células normais.
Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é um tipo de leucemia caracterizada pela produção de leucócitos anormais em grande quantidade, o que pode causar redução no número de células normais (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas). Geralmente apresenta crescimento lento. Tende a ocorrer em adultos e idosos, e o acometimento de crianças é raro. 
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é um câncer semelhante à leucemia mielóide aguda, mas que se origina de outro grupo de células, os precursores dos linfócitos. Linfócitos são glóbulos brancos que defendem o corpo contra infecções. A medula óssea cria inúmeras células subdesenvolvidas conhecidas como blastos, que em uma pessoa saudável tornar-se-iam linfócitos. Em uma pessoa com Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), porém, os blastos não se desenvolvem normalmente em células brancas do sangue. As células anormais então ocupam espaço na medula normalmente dedicado a células saudáveis, e dificultam a criação de novas células. Este processo pode levar a uma redução nos glóbulos vermelhos e no desenvolvimento de anemia, bem como uma redução de células brancas do sangue que leva a um sistema imunológico mais fraco.
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), assim como outros tipos de leucemia, desenvolve-se no sangue e medula óssea. A leucemia crônica progride a um ritmo mais lento do que leucemia aguda, mas ainda afeta linfócitos, que normalmente combatem as infecções. LLC cria muitos linfócitos subdesenvolvidos e sem função que tomaram o lugar das células saudáveis. Como as células cancerígenas continuam a multiplicar, elas dificultam a eficácia funcional de linfócitos, levando a um enfraquecimento do sistema imunologico. Anemia e sangramento também podem ocorrer em um paciente de LLC devido aos glóbulos vermelhos e plaquetas que são substituídos pelos linfócitos anormais.
O melhor conhecimento das células e de suas características levou a melhoria no diagnóstico e ao reconhecimento de vários subtipos dentro desses quatro grandes grupos, com diferenças de tratamento e sobrevida.
 
 Causas
As leucemias se originam de uma alteração genética adquirida, ou seja, não hereditária. A divisão e morte celular são controladas por informações contidas nos genes, dentro dos cromossomos. Erros que acontecem no processo de divisão da célula podem causar uma alteração genética que ativa os chamados oncogenes, que promovem a divisão celular, ou que desativam os genes supressores de tumor, responsáveis pela morte celular (apoptose). Em ambos os casos há, então, multiplicação exagerada de uma mesma célula, levando ao surgimento do clone (câncer).
Apesar de sabermos que existem alguns fatores de risco que propiciam o surgimento do câncer, a causa exata ainda é desconhecida. No caso das leucemias, os fatores de risco já identificados são:
Exposição a produtos químicos, principalmente os derivados de benzeno, que estão presentes, por exemplo, em indústrias petroquímicas e fábricas de produtos químicos (cola, tinta, entre outros).
Tratamento prévio com quimioterapia ou radioterapia.
Exposição a radiação ionizante, como observado em sobreviventes da bomba atômica ou em vazamento nuclear. A exposição a níveis mais baixos de radiação, como acontece em RX ou tomografia não é um fator predisponente bem definido.
Certas doenças genéticas, como anemia de Fanconi, síndrome de Down, neurofibromatose, entre outras.
Algumas doenças do sangue como mielodisplasia e neoplasias mieloproliferativas.
Ter um fator de risco ou mesmo vários fatores de risco não significa que a pessoa vai definitivamente ter aquela doença.
 
 
Prevenção
A única prevenção possível para leucemia é evitar os fatores de risco conhecidos.
Evitar exposição à radiação ionizante, evitar exposição ao benzeno sobretudo exposição ocupacional são princípios básicos de redução de risco das leucemias tanto agudas quanto crônicas.
Sinais e sintomas
Os sintomas das leucemias agudas estão relacionados à diminuição na produção de células normais da medula óssea. Com a queda na produção de glóbulos vermelhos (hemácias), o paciente pode apresentar anemia que, por sua vez, causa palidez, cansaço fácil e sonolência.
Já a diminuição na produção de plaquetas pode ocasionar manchas roxas em locais não relacionados a traumas, pequenos pontos vermelhos sob a pele (chamados de petequias) ou sangramentos prolongados após pequenos ferimentos.
O paciente que tem sua imunidade reduzida (queda na produção de glóbulos brancos) fica mais suscetível a infecções e pode apresentar febre.
Outros sintomas encontrados são: dores ósseas e nas juntas, causando dificuldade de andar; dores de cabeça e vômitos; aumento dos linfonodos (gânglios linfáticos), aumento do baço (esplenomegalia) ou do fígado (hepatomegalia).
As leucemias crônicas são menos sintomáticas e frequentemente são descobertas em exames realizados para outros fins (exames de rotina, pré-operatório, etc). Quando em estágios avançados, apresentam os mesmos sintomas descritos para as leucemias agudas. 
Um sintoma freqüente é o emagrecimento. Também pode-se observar aumento dos linfonodos, do fígado ou do baço, sendo este último um achado muito comum da LMC, com consequente desconforto no lado esquerdo do abdome e empachamento. Na LLC, quadros de infecções recorrentes de pele, pulmões, rins e em outros órgãos podem ser vistos, pois há queda na defesa natural do organsimo.
 
Diagnóstico
A leucemia é suspeitada quando há alterações no hemograma.
Para confirmação, é necessária coleta de medula óssea para exames:mielograma, biópsia, imunofenotipagem e cariótipo.
De acordo com a suspeita diagnóstica, podem ser necessários mais estudos para subclassificação e estratificação de risco, como exames de biologia molecular.
 
 
Tratamento
O tratamento varia com o tipo e subtipo de leucemia. Nos casos de LLC por exemplo, boa parte dos pacientes não necessita de tratamento logo que é feito o diagnóstico. Já a leucemia aguda deve ser tratada de forma emergencial com quimioterapia. Alguns pacientes serão encaminhados para transplante de medula óssea, de acordo com sua estratificação de risco e com sua resposta à quimioterapia inicial.
A grande arma terapêutica para tratamento das leucemias é a quimioterapia. Vários esquemas podem ser utilizados, desde os que envolvem apenas um tipo de droga até os que contam com dez ou mais quimioterápicos em combinação. A escolha do protocolo a ser usado depende do diagnóstico, da idade e da estratificação de risco de cada paciente. A aplicação pode ser oral, venosa, intra-muscular ou subcutânea. Alguns portadores de leucemia aguda precisarão, ainda, de quimioterapia intra-tecal, que é feita através de punção lombar e serve para tratar um possível acometimento do sistema nervoso pela doença.
A LMC em fase crônica é tratada com quimioterapia-alvo, um tratamento que age especificamente nas células leucêmicas. Esse tipo de leucemia possui uma característica única, que é a presença de uma alteração genética específica, o cromossomo Philadelphia, resultado da translocação entre dois cromossomos, o 9 e o 22. Essa alteração gera um gene chamado bcr-abl e uma proteína do tipo tirosino-quinase, que é o alvo desses quimioterápicos. São de uso oral (comprimidos) e seu desenvolvimento teve enorme impacto na qualidade de vida e sobrevida dos portadores de LMC.
O tratamento cirúrgico não é uma opção para a maioria dos casos de leucemia. Raramente é usada em portadores de LLC com aumento muito importante e sintomático do baço e que não responderam a outros tipos de tratamento.
Radioterapia é utilizada ocasionalmente, principalmente em portadores de LLC, para diminuir massas linfonodais que estejam comprimindo estruturas nobres ou causando sintomas importantes. A radioterapia craniana pode ser necessária em portadores de LLA ou alguns subtipos de LMA, onde há risco de acometimento do sistema nervoso. Finalmente, radioterapia corporal total pode ser usada para preparar o paciente para o transplante de medula óssea.
A decisão da realização do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) depende das características da leucemia, da idade do paciente e do balanço risco x benefício de um transplante. A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou a recidiva (recaída) da doença habitualmente leva a uma abordagem terapêutica mais agressiva, podendo incluir o TCTH. O transplante alogeneico é limitado pela presença ou não de doador na família ou no banco de medula óssea, enquanto o transplante autólogo só tem papel em alguns casos de LMA.
Principais Procedimentos Médicos no Tratamento da Leucemia
1. Mielograma: É um exame de grande importância para o diagnóstico (análise das células) e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (remissão completa medular). Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas.
2 - Punção lombar: A medula espinhal é parte do sistema nervoso, que tem a forma de cordão, e por isso é chamada de cordão espinhal. A medula é forrada pelas meninges (três membranas). Entre as meninges circula um líquido claro denominado líquor. A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de células leucêmicas no SNC ou para destruí-las quando existir doença (meningite leucêmica) nesse local. É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, é indicado em crianças que não cooperam com o exame.
3 - Cateter Venoso Central: Como o tratamento da leucemia aguda pode alcançar até três anos de duração e requer repetidas transfusões e internações, recomenda-se a implantação de um cateter de longa permanência em uma veia profunda, para facilitar a aplicação de medicamentos e derivados sangüíneos além das freqüentes coletas de sangue para exames, evitando com isso punções venosas repetidas e dolorosas.
4 - Transfusões: Durante o tratamento, principalmente na fase inicial, os pacientes recebem, quase diariamente, transfusões de hemáceas e de plaquetas, enquanto a medula óssea não recuperar a hemopoese (produção e maturação das células do sangue) normal.
Cuidados de enfermagem
justificar as técnicas de lavagem das mãos para qualquer pessoa que entre em contato com o cliente.
fazer uso de luvas e anti-sepsia rigorosa da pele para instalar infusões.
estabelecer uso de máscaras para pessoas que prestam cuidados direto ao cliente.
fazer e orientar higiene oral cuidadosa 3 a 6 vezes ao dia.
ajudar o cliente no banho diário, usando sabão bactericida.
colocar o cliente em quarto individual e orientar para que evite o contato com portadores de doenças con-tagiosas.
promover repouso no leito durante episódios de sangramento.
informar o cliente sobre a terapia, procedimentos diagnóstico e terapêuticos, explicando a finalidade e im-portância de cada um, antecipando possíveis reações e efeitos colaterais.
informar antecipadamente ao cliente, a possível ocorrência da perda do cabelo com a quimioterapia. Ex-plicar, que a alopécia é temporária;
procurar incluir familiares e pessoas significativas na atenção e cuidados ao cliente.
adotar cuidados especiais quando for necessário a administração de medicamentos por via IM e EV, e son-das;
oferecer dieta hipercalórica e hiperprotéica em intervalos regulares;
estimular ingesta hídrica;
adotar cuidados especiais na realização de tricotomias, lavagens intestinais, aplicação de calor;
observar e relatar freqüência e características da eliminações gastrintestinais e vesicais, atentando para pre-sença de sangue;
observar e registrar os efeitos colaterais dos quimioterápicos;
administrar medicações prescritas, obedecendo rigorosamente o horário;
realizar controle hídrico.
http://www.abrale.org.br/
http://www.hcancerbarretos.com.br/leucemia
http://www.enfermageme.com.br/artigo/leucemia
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=344