Colo do Utero 9

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SAÚDE DA MULHER 
aula 9
Renata C. Velasque 
Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
COLO DE ÚTERO
O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica. A principal alteração que pode levar a esse tipo de câncer é a infecção pelo papilomavírus humano, o HPV, com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos.
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Saúde da Mulher
É o segundo tumor mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. 
Por ano, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 novos casos. 
 1990 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença.
 Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ.
 Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura. 
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Saúde da Mulher
Estimativas de novos casos: 17.540 número de mortes 4.986 (2012)
 
Prevenção
A infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento do câncer do colo do útero. Estudos demonstram que o vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer cervical. 
Os principais fatores de risco estão relacionados ao início precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros. Assim como o tabagismo (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados) e o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais, hábitos também associados ao maior risco de desenvolvimento deste tipo de câncer.
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Saúde da Mulher
Detecção Precoce
Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do câncer do colo do útero, em que a detecção de lesões precursoras (que antecedem o aparecimento da doença) pode ser feita por meio do exame preventivo (Papanicolaou). 
Quando diagnosticado na fase inicial, as chances de cura do câncer cervical são de 100%. Conforme a evolução da doença, aparecem sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor.
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Exame Preventivo
O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolaou) é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico da doença. 
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Saúde da Mulher
Resultado • Negativo para câncer: se esse for o primeiro resultado negativo deverá fazer um novo exame preventivo daqui a um ano. 
Se já tem um resultado negativo no ano anterior, deverá fazer o próximo exame preventivo daqui a três anos;
 • Alteração (NIC I): repitição do exame daqui a seis meses; • outras alterações (NIC II e NIC III): o médico decidirá a melhor conduta. outros exames, como a colposcopia;
• infecção pelo HPV: você deverá repetir o exame daqui a seis meses;  
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Vacinação
 Está em estudo no Ministério da Saúde o uso de vacina contra o HPV pelo Sistema Único de Saúde (SUS). As duas vacinas aprovadas para comercialização no Brasil protegem contra dois ou quatro subtipos do vírus: o 6 e o 11 (presentes em 90% dos casos de verrugas genitais) e o 16 e 18 (de alto risco para o câncer do colo o útero (presentes em 90% dos casos de câncer de colo uterino).  
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Citologia oncótica
 É o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca deve ser considerado como resultado definitivo.
 
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Colposcopia e biópsia dirigida
 São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico. A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm (microinvasão). 
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Sintomas
É uma doença de desenvolvimento lento que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.
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Tratamento
O tratamento para cada caso deve ser avaliado e orientado por um médico. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.
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HPV
É a sigla em inglês para papilomavírus humano. Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital.
A infecção é muito frequente, mas transitória, regredido espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, que se não forem identificadas e tratadas podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero, mas também na vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.
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Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções persistentes e estar associados a lesões precursoras.
Dentre os HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero.
Já os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e papilomas laríngeos, são considerados não oncogênicos.
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Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos. 
Comparando-se esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. 
 A infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
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Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer.
O tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações, o uso de pílula anticoncepcional e a imunossupressão são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. 
A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
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Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação.
A infecção pode se manifestar de duas formas: clínica e subclínica.
 As clínicas se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas, são tecnicamente denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas "crista de galo". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável. 
Nas mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal, perianal e ânus. Em homens podem surgir no pênis (normalmente na glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas lesões também podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos.
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As infecções subclínicas podem ser encontradas nos mesmos locais e não apresentam nenhum sintoma ou sinal.
 No colo do útero são chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presença do vírus,
 Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III (NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero.
O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é raro.
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Não há tratamento específico para eliminar o vírus.
O tratamento das lesões clínicas deve ser individualizado, dependendo da extensão, número e localização. Podem ser usados laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo.
As lesões de baixo grau não oferecem maiores riscos, tendendo a desaparecer mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A conduta recomendada é a repetição do exame preventivo em seis meses.
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O tratamento apropriado das lesões precursoras é imprescindível para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. 
As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia.
Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada.
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Saúde da Mulher
A infecção por HPV pode não induzir imunidade natural e, além disso, pode ocorrer contato com outro tipo viral.
A transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa　infectada.
A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.
Também pode haver transmissão durante o parto.
Não está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.
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Saúde da Mulher
Estudos no mundo comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Essa percentagem pode ser ainda maior em homens. 
Estima-se que entre 25% e 50% da população feminina e 50% da população masculina mundial esteja infectada pelo HPV. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres mais jovens.
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Não se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer inaparente e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. As manifestações da infecção podem só ocorrer meses ou até anos depois do contato. Por esse motivo não é possível determinar se o contágio foi recente ou antigo.
O fato de ter mantido relação sexual com uma pessoa infectada pelo HPV não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção. 
A ocorrência de infecção pelo HPV durante a gravidez não implica em má formação do feto.
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O parto normal não é contra-indicado, pois, apesar de ser possível a contaminação do bebê, o desenvolvimento de lesões é muito raro. Pode também ocorrer contaminação antes do trabalho de parto e a opção pela cesariana não garante a prevenção da transmissão da infecção. A via de parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após análise individual de cada caso.
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e que estão comercialmente disponíveis: a vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18.
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A vacina quadrivalente está aprovada no Brasil para prevenção de lesões genitais pré-cancerosas de colo do útero, vulva e vagina e câncer do colo do útero em mulheres e verrugas genitais em mulheres e homens, relacionados ao HPV 6, 11, 16 e 18.
A vacina bivalente está aprovada para prevenção de lesões genitais pré-cancerosas do colo do útero e câncer do colo do útero em mulheres, relacionados ao HPV 16 e 18.
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a vacina quadrivalente é indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e vacina bivalente é indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. 
Ambas as vacinas possuem maior indicação para meninas que ainda não iniciaram a vida sexual, uma vez que apresentam maior eficácia na proteção de indivíduos não expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Países que adotam a vacinação em programas nacionais de imunização utilizam a faixa etária de 9 a 13 anos.
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. No momento as clínicas de vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etárias superiores às estabelecidas pela ANVISA.
Ambas as vacinas possuem maior indicação para meninas que ainda não iniciaram a vida sexual, uma vez que apresentam maior eficácia na proteção de indivíduos não expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Países que adotam a vacinação em programas nacionais de imunização utilizam a faixa etária de 9 a 13 anos.
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A duração da eficácia foi comprovada até 8-9 anos, mas ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas à duração da imunidade　em longo prazo　(por quanto tempo as três doses recomendadas protegem contra o contágio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforço (aplicação de novas doses da vacina no futuro na população já vacinada).
A vacina está contra-indicada para gestantes, indivíduos acometidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes (princípios ativos ou excipientes) de imunobiológicos.
Há pouca informação disponível quanto à segurança e imunogenicidade em indivíduos imunocomprometidos.
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 É imprescindível manter a realização do exame preventivo, pois as vacinas protegem apenas contra dois tipos oncogênicos de HPV, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Ou seja, 30% dos casos de câncer causados pelos outros tipos oncogênicos de HPV vão continuar ocorrendo se não for realizada a prevenção secundária.
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Alguns tipos de cirurgias • Histerectomia - retirada do útero  • Ooferectomia - retirada do ovário  • Salpingectomia - retirada das trompas  • Cirurgia de Wertheim-Meigs - retirada do útero, ovário, trompas, linfonodos e biópsias  • Vulvectomia - retirada parcial da vulva (às vezes há retirada da rede linfática inguinal)  • Laparotomia exploradora - abertura do abdômen (necessária para o diagnóstico)
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Doenças Sexualmente Transmissíveis
Os principais agentes patogênicos são os vírus, as bactérias e os fungos. Essas doenças acometem principalmente o público jovem, tanto de países em desenvolvimento como industrializados.
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PRINCIPAIS DSTS:
Sífilis - Transmitida pela bactéria Treponema pallidum, é uma doença com evolução crônica com surgimento de um cancro duro nos órgãos genitais e posterior aparecimento de lesões espalhadas pelo corpo. Quando generalizada, causa complicações cardiovasculares e nervosas, desencadeando nas mulheres o aborto ou o parto prematuro.
Gonorréia - O contágio pela bactéria Neisseria gonorrheae, provoca a inflamação da uretra , pode alastrar-se para outros órgãos causando complicações como: artrite, meningite e problemas cardíacos.
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PRINCIPAIS DSTS:
Tricomona – Causada pelo protozoário do gênero Trichomonas Donne,
atinge, principalmente, o aparelho digestivo e genital, causando inflamação do canal vaginal, nas mulheres, e da uretra nos homens.
Clamídia - O contágio pela bactéria Chlamydia trachomatis provoca inflamação dos canais genitais e urinários. Nas mulheres, pode ocasionar a formação de abscessos, infertilidade e dores pélvicas. Nos homens pode provocar esterilidade.
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PRINCIPAIS DSTS:
AIDS – Síndrome da imunodeficiência humana (HIV), transmitida por um retrovírus que destrói as células de defesa (linfócito T), resultando na baixa imunidade do organismo que fica suscetível a outras infecções. Dentre os sintomas iniciais destaca-se: fadiga, febre, distúrbios do sistema nervosos central, inchaço crônico dos gânglios linfáticos e o surgimento de vesículas avermelhadas na derme.
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